Caso clínico 1 – Farmacología Básica

Paciente mujer de 45 años que sufre de Diabetes mellitus tipo 2 e hipotiroidismo,

tiene además hipertensión arterial y sufrió hace 1 año de un Infarto de miocardio.
Actualmente se le he encontrado perdida de proteínas en la orina por lo que está en
riesgo de llegar a necesitar a hemodiálisis. En su medicación habitual usa
Atorvastatina 40 mg, Metformina 850 mg, Aspirina 100 mg, levotiroxina 25 mcg, y
losartan 50 mg. Estos medicamentos los toma a diversas horas: la Metformina la
toma media hora antes de las comidas, la levotiroxina en ayunas al levantarse, la
atorvastatina en las noches, la aspirina en el almuerzo y el losartan cada 12 horas.
Tiene problemas de tolerancia gástrica con la metformina. Sufre de un proceso
respiratorio y le ha prescrito Claritromicina de 500 mg cada 12 horas por 1 semana.
Durante el tratamiento nota dolor muscular y debilidad y la orina cambia de color,
llegando un día a no levantarse por dolor por lo cual es hospitalizada encontrándose
elevación de enzimas musculares como la Creatinfosfoquinasa (CPK) y se le
cataloga de rabdomiólisis.
Durante su hospitalización se le cambia la medicación, se suspende metformina
debido a la caída de la función renal, y se observa también que tiene elevación de
enzimas hepáticas en forma persistente como transaminasas. Sale de alta dos
semanas después. Meses después del alta, la paciente le indican elevar la dosis de
levotiroxina porque en su control se halla elevado el TSH (mal control del
hipotiroidismo) y se le da 100 mcg desde ese día. Días después cursa con angina y
es hospitalizada, se complica cursando con un nuevo infarto de miocardio por lo que
deciden iniciar trombólisis con Alteplase, durante el tratamiento desarrolla shock
anafiláctico, falleciendo.
Biodisponibilidad: Losartán (33%), metformina (50-60%), Alteplasa (100%),
claritromicina (37-50%), Levotiroxina (50-75%), Atorvastatina (12%) y Aspirina (68%
+/-3)
1. ¿Expliquen el porqué de las recomendaciones de horas y como tomar todos los
medicamentos, efectos sobre la absorción de estos horarios e indicaciones, si todos
los medicamentos están bien indicados en sus horas y forma, porque tiene mala
tolerancia a la metformina? ¿Cuál es la biodisponibilidad de los fármacos usados y
que influye y puede influir en esta?
R- Respecto a la metformina. se recomienda su administración vía oral de 500 u
850 mg durante y después del almuerzo para que su efectividad no se reduzca,
atorvastatina vía oral debe darse de 10-80 mg. 1 dosis diaria porque su exceso
podría reducir los niveles de glicemia por debajo de sus valores normales,
levotiroxina vía oral se administran 25 mg, pero se aumenta la dosis para regular
niveles de TSH lo que sería contraproducente porque en su lugar debería reducirse
la dosis, cloritromizina vía endovenosa se recomienda administrarlo en una dosis
de 500 mg porque cursa por una infección respiratoria severa, losartán se da 50 mg
vía oral en las mañanas para la hipertensión del paciente la cual a primera hora del
día es menor que en la tarde y noche, se busca monitorear si el paciente presenta
una complicación renal por esta droga y la aspirina de 40 mg vía oral en el almuerzo
porque se busca evitar algún daño a nivel gástrico que suele ocasionar este
medicamento en ayunas.
La metformina es mal tolerada debido a que la Levotiroxina es un fármaco inductor
para esta droga, va a disminuir su efectividad y por tanto no ejercerá su efecto
adecuadamente.
La biodisponilidad de los fármacos utilizados son: Losartán (33%), metformina (50-
60%), Alteplasa (100%), claritromicina (37-50%), Levotiroxina (50-75%),
Atorvastatina (12%) y Aspirina (68% +/-3). Lo que puede influir en estos es la vía de
administración la cual puede ser enteral o parenteral, está última ofrece mayor
biodisponibilidad de hasta el casi 100% como es la vía endovenosa, por ejemplo.
2. ¿Cuál es el riesgo de usar claritromicina en general en un paciente que usa
varios medicamentos desde el punto de vista del metabolismo, con que drogas
tenía riesgo alto de interactuar, porque hizo rabdomiólisis y que pudo elevar este
riesgo, qué relación tiene el hipotiroidismo y que estudios farmacogenéticos
sugiere?
R- El riesgo suele ser que puede antagonizar otros fármacos al interaccionar con
ellos, al ser un macrólido incrementa los niveles de la concentración de estatinas
como la Atorvastatina, pasando el límite de la concentración máxima efectiva,
produciendo reacciones adversas como la miopatía, que de forma subyacente
deriva en la rabdomiólisis, este riesgo pudo elevarse al administrar ambos
fármacos en el mismo día. El hipotiroidismo se relaciona porque es un factor de
riesgo para la rabdomiólisis. Sugiere prueba de gammagrafía de supresión y THR.
3. ¿Respecto a la función renal, que drogas tiene problemas en la eliminación
renal y porque de la elevación de enzimas hepáticas? ¿en este caso que cuidados
hay que tener y en general como se maneja las dosis de acuerdo a la función
renal, revise los métodos y recomendaciones para ajuste a dosis renal?
R- La metformina, atorvastatina, losartán y claritromicina, se da la elevación de
enzimas hepáticas producto de la proteinuria secundaria a la rabdomiólisis
originada por los fármacos mencionados previamente. En cuanto a los cuidados
tenemos la suspensión del fármaco que origina esta reacción adversa
4. ¿Por qué hizo angina la paciente, fue correcta la forma de elevar la levotiroxina?
¿Qué produce la levotiroxina que provocó un nuevo infarto? ¿ante el tratamiento
con el trombolítico alteplase, que tipo de reacción es la que provoco el shock y la
muerte final de la paciente? Revisen el tipo de reacciones adversas producidas.
R-Por una reacción adversa de la Levotiroxina, no fue correcta porque había
antecedentes de infarto al miocardio y se sugiere reducir gradualmente hasta
encontrar la concentración efectiva de la dosis. La levotiroxina produjo angina,
taquicardia y arritmia cardiaca. Reacción Tipo B de hipersensibilidad Tipo I:
anafilaxia.