iii . mN e | A EVALUACION Y REEDUCACION DE LOS TRASTORNOS DE LA DEGLUCION ae Ce Bel ote a a Con la colabor HSE aga aig al e CRO calcu gem a Deny WME LLY at owGlosario Acalasia: falta de relajacién de un esfinter a la llegada de las ‘ondas contractiles proximales. Acinesia: trastomo caracterizado por la disminucién o desa- paricién de los movimientos espontineos y automaticos y la lentitud del movimiento voluntario en ausencia de lesion de la via motora principal. Aerosol: sistema que efectiia la dispersién, en particulas muy finas, de un liquido o de una solucién en un gas. Afasiazalteraciones del lenguaje oral y escrito, debidas a le- siones del hemisierio dominante que atectan al lobulo temporal o a la tercera circunvolucién frontal, y sin rela- ion con fenomenos de paralisis, esiones cerebelosas 0 extrapiramidales, alteraciones sensoriales o estados de demencia. Ageusia: pérdida de la funcién sensorial del gusto. Alineamiento dental: relacion de uno © varios dientes con sus antagonistas durante la oclusién. Alzheimer (enfermedad de): atrofia cerebral generalizada, progresiva y presenil que lleva consigo la aparicion de una demencia lentamente evolutiva con afasia, agnosia y apraxia Anillo de Schatzki: repliegue mucoso situado en la unién esolagogistrica, a menudo encima de una hernia de hiato. ‘Anosmia: pérdida parcial, temporal 0 definitiva del olfato. Anoxia: interrupcién del aporte de oxigeno a los tejidos, de- bido a anoxemia 0 a falta de circulaci6n. Apes lingual: ‘Aroma: sensaciGn gustativa y olorosa que proporciona un alimento. wunta de la lengua. Aspiracién: paso de los alimentos bajo el plano de la glotis. Atresia: jalta parcial o total de la luz de un érgano. Atofia: ‘educcién de volumen de origen nutricional. Biopsia: extraccién, en vivo, de un trozo de érgano 0 de tejido con el fin de someterlo a un examen histol6gico, bioquimico, microbiolégico o inmunol6gico Bronconeumopatia: cualquier proceso patologico que afec- te simultaneamente a los bronquios y al parénquima pul- monar. Bruxismo: costumbre que consiste en hacer rechinar los dientes. Campanilla: prolongacién posterior cénica del velo del pa- ladar, que sobresale en la faringe. Coanas: orificios posteriores de las fosas nasales, por los que ‘6stas se comunican con la nasofaringe. Convulsién: contraccién muscular involuntaria, t6nica 0 clonica. Curieterapia: radioterapia con la ayuda de fuentes que con- tienen un isétopo radiactivo. Desnutrici6n: estado patolégico secundario a un proceso de. consumo de intensidad superior a la del proceso de asi- milacién, Puede deberse a una disminucidn de la ingesta 0. a.un aumento del gasto de calorias. : movimiento lateral de a mandiibula : trastorno articulatorio, ste término comprende cualquier alteracién de os movimientos (voluntarios, de postura o de reposo).. Disfagia: molestia con el paso de los alimentos que se pro- duce durante © inmediatamente después de la deglu- cién, Disioni la voz teracién del timbre, la intensidad y el tono de Dismetria: alteracién motora ligada a un trastorno de los sis- temas de control del movimiento que se suele manifestar por una hipermetria, Disnea: percepcidn consciente de una dificultad respirato- ria. Distonia: contraccién t6nica, involuntaria ¢ incoercible, de aparici6n intermitente y localizada en determinados gru- pos musculaves, sin ninguna sistematizaciGn funcional Esclerosis en placas: afeccin del sistema nervioso central que se caracteriza por un proceso de desmielinizacién localizado en la sustancia blanca que termina en la for- macién de placas de esclerosis y que evoluciona por brotes sucesivos, mis 0 menos regresivos, que aparecen a intervalos irregulares y cuya duracién es imprevisible. Esclerosis lateral amiotréfica: enfermedad de Charcot, En- fermedad degenerativa de causa desconocida, de evolu- Gi6n rapidamente mortal, que se caracteriza por la lesion electiva, en proporciones variables, de las células motri- ces de la médula espinal, del tronco encefilico y de las conticoespinales. 115Eséfago de Barrett: es una complicacién de la enfermedad por reflujo gastroesofagico que origina una modificacién del epitelio del es6fago. Evoluciona hacia el adenocarci- Espasmo: contraccién muscular involuntaria, stbita, intensa ¥ pasajera. Estado confusional: quiebra temporal, fallo agudo del cere- bro de origen somético o psicoldgico. Estertor faringeo: ruido intermitente que se oye en la faringe debido a la presencia de una estasis salival o de secreci nes bronquiales. Estridor laringeo: ruido inspiratorio, de tipo cornaje, varia- ble ¢ intermitente, a menudo asociado a trastornos de la deglucion y a disnea a veces muy intensos. Falsa via: se dice de todo proceso que acaba en la inhala~ idm de sustancias, sdlidas liquidas, realmente destin das a ser deglutidas 0 voritadas. Fasciculacién: contraccién simultanea de varias unidades motoras de un fasciculo muscular, visible a través de la piel, pero que no provoca un desplazamiento. Fauces (istmo de las): espacio situado entre los pilares pos: teriores del velo del paladar. Fibroscopia: técnica de examen endoscopico que recurre al ‘empleo de aparatos flexibles que utilizan fibras de vidrio como conductores de luz Fibrosis: lesion inespecifica que se caracteriza por una hi- pperplasia del tejido conjuntivo con proliferacion de los fibroblastos o fibrocitos que elaboran coligeno. Fistula: trayecto anormal congénito, espontineo, traumatico (© quirurgico, que hace que se comuniquen entre ellos 0 con el exterior dos cavidades u drganos normales 0 neo- formados, y que da paso a un liquido, fisiolégico o pato- légico, cuyo flujo persistente mantiene la permeabi- lidad Gammagrafia: método que permite visualizar un drgano tras la introduccién de un is6topo radiactivo que se fija en dicho érgano, Gastrscopia: examen endoscopico de la cavidad gastrica con la ayuda de un gastroscopio introducido en el es6- fago. Gastrostomia: abertura per-endoscépica y quirtrgica de la pared anterior del est6mago con abocamiento en la pa- red abdominal anterior, que permite el aporte directo de alimento. Glosectomia: exéresis mas 0 menos amplia de la lengua y de la base de la lengua. Glosoptosis: rotacién de la lengua hacia atras, alrededor del eje transversal del hueso hioides. Glotis: porcidn de la zona media de la laringe, comprendida ‘entre los bordes libres de las cuerdas vocales inferiores y las apofisis vacales de los cartilagos aritenoides. 460—~—~” Hernia diafragmatica: variedad de hernia congénita 0 ad- quirida cuyo trayecto atraviesa el diafragma, Hipersialorrea Intubacién: introduccidn en la traquea, por la boca o la nariz, de una sonda que permite mantener la permeabi lidad de las vias respiratorias superiores y aplicar, me- diante su conexién con un respirador, ventilacién a ficial Labio leporino: hendidura labiopalatina, Laringoscopia: examen dle la laringe realizado con la ayuda de un laringoscopio. Macroglosia: hipertrofia con, ‘Malnutricién: estado patokigico general 0 especifico que re- sulta de una deficiencia, absoluta o relativa, 0 de un ex: ceso de uno 0 varios alimentos. Mandibula: maxilar inferior. exceso de produccion de saliva ita 0 adquirida de la lengua Mioclonia: contraccién breve e involuntaria de uno o varios masculos. Morbilidad: estado de enfermedad Mortalidad: niimero total de muertes por aio en una pobla- cidn de 100 000 habitantes Neumopatia: té:mino general que designa cualquier afec- ccién pulmonar. Nissen (operacién de): operacién antireflujo efectuada en ‘caso de hemia de hiato consistente en plicatura en man guito de la ctipula géstrica alrededor del es6fago abdo- minal. Odinofagia: deglucién dolorosa. Onicofagias tic caracterizado por el impulso de morderse las ufas. Opérculo rolandico: parte inferior de las circunvoluciones frontal y parietal ascendentes situada por encima de la cisura de Silvio. Osteofito: produccién ésea anormal que resulta de una reaccidn de la osificacién subperidstica 0 de la osifica- ion endocondral.. Osteorradionecrosis: necrosis osea debida a las radi ionizantes, por regla general, posradioterapica. ‘ones Parkinson (enfermedad de): afeccién degenerativa del siste- ‘ma extrapiramidal que afecta generalmente al vat6n des- ppués de los 50 altos y que se manifiesta por temblor en reposo, trastornos del tono y acinesia, en asociacién vax riable Percepcién: representacion mental de una sensacién. Peristaltismo: movimiento constituido por una sucesidn de contracciones que se propagan de arriba abajo, que per- mite a algunos organos huecos asegurar la propulsién de su contenido.Piloro: orticio inferior del estomago, por el cual éste se abre al duodeno. Praxis: conjunto de movimientos coordinadas con un fin 6 tuna intencién dados. Prognatismo: inclinacién anormal de las regiones incisivas de los maxilares con relacion al plano horizontal de Frankfort. Propioceptiva (sensibilidad): sensibilidad profunda que res- ponde a las estimulaciones musculares, tendinosas, 6seas 0 articulares, Quimioterapia: término general para cualquier tratamiento mediante sustancias quimicas. La palabra se aplica espe- cialmente a algunos tratamientos antineoplasicos y an- tlinfecciosos. Regurgitacién: llegada repentina y espontanea de una parte del contenido gastrico 0 esofagico a la cavidad bucal, sin esiuerzo de vomito. Respirador: aparato destinado a asegurar la ventilacién arti- ficial Retrognatia: posicion demasiado posterior de la mandibula ‘del hueso maxilar superior. Rinofaringe: porcion superior de la faringe situada por eny ‘ma del velo del paladar y por detras de las fosas nasales. Rinolalia: trastomno de la voz ligado a la obstruccién de las fosas nasales, Rombencéfalo: parte del tronco encefalico que comprende el bulbo, la protuberancia y el cerebelo. ‘Seno piriforme: especie de canal por donde se desliza ef alimento, situado a ambos lados de la epiglotis. Sindrome de demencia: estado de alteracion progresiva e imeversible de las funciones cognitivas. Sinergia muscular: concurso de acciones 0 asociacién de varios elementos para obtener 0 mejorar una respuesta Somatotopia: estructura caracteristica de los centros ner= Viosos que hace que, en un drea cerebral dada, una zona precisa asegure la representacion de una parte del cuerpo, Talamo: el mas interno y voluminoso de los niicleos grises centvales, situado a cada lado del tercer ventriculo. Se trata de una importante estacién de enlace en el trayecto de las vias sensitivas. Textura: determina las propiedades de paso de un producto en la boca. Timbre: cualidad especifica de los sonidos, independiente de su intensidad y duracion. Traqueotomia: iniervencion quintrgica que consiste en la apertura de la traquea a nivel de la tegién cervical ante- rior, para establecer, con la ayuda de una cénula, una cortiente respiratoria broncopulmonar directa, sin atra~ wea y faringo-buco-nasal. Trismo: contractura espastica de los mésculos masticadores, Ultrasonogratia: registro grafico de ecos ultrasénicos obte- niidos por reflexidn de las sefiales por las interfaces entre medios de impedancia actistica diferente que atraviesa un haz de ultrasonidos, Valécula: espacio formado por la raiz de la lengua y la epi- slotis. ‘Vémito: expulsidn violenta por la boca de la totalidad o de una parte del contenido del estémago, debido a una fuerte contraccién del diairagma y de los musculos ab- dominales. Xerostomia: estado de sequedad de la cavidad bucal, ligado una importante disminucién o a la desaparicién de la ‘secrecion salival, como resultado de una lesién de todas, las glandulas salivales principales y accesorias. Yeyunostomia: abocamiento temporal o definitivo de un asa yeyunal en la pared abdominal que permite alimentar a tun enfermo por via digestiva en caso de obstruccién de. las vias suprayacentes. Zenker (diverticulo de): diverticulo adquirido de la union faringoesofagica que provoca disfagia y regurgitaciones, 417eon, Figura 4.41 La transmisién de las informaciones ‘ustativas. Este esquema muestra las sonsaciones gustatvas y su representacion en ‘sno de la masa lingual. Ei organismo percibe cuatro qustos diferente: amargo (1), dcido (2), salado (3) y dulce (4). Las paplas gustativas, si tuadas sobve la lengua, pueden reconocerios en estrecha relacion con el ato, ya que las sustancas introducidas en la boca se difunden hacia las fosas nasales. Las informaciones sansorals se dirigen hacia los centros superiores de integracin utlizindo diversos nervios craneales, que se smuestran en la Figura 1.12 {59} En el adulto, e| contacto bilabial es pasivo, los masticado- tes (principalmente el masetero) permiten a los incisivos cortar y a los molares desgarrar. La lengua forma el bolo y segura a continuacién su propulsi6n. Las mandibulas estan fen contacto con oclusién de las arcadas dentarias. La fase oral y la faringea duran, respectivamente, un segundo, se igi la composicién del bolo alimenticio. Hasta los cinco afos aproximadamente, muchos ninios presentan una deglucién con un fuerte componente labial y ausencia de oclusién completa. Se trata de la deglucion de transicién conocida como satipicas. A esta edad esta situa- Gi6n no se considera patolégica, pero si se mantiene des- pues de los seis afios, existe el peligro de que persista una Jengua baja interdental (posicionamiento de la lengua entre los dientes), lo que provoca trastomos de la pronunciacion y tuna separacién interdental 117, 72, 811 Las relaciones de la faringe con la columna cervical se modifican a lo largo del desarrollo posnatal. En el recién nacido, la parte oral de la faringe y el vestibulo esofagico son adyacentes a las tres primeras vértebras cervicales. El tamafo del bolo o la densidad que el nito puede ingerit, sin 42 Figuro 4.12 Inervacién sensitiva de tas vias rodigestivas superiores. Diversos nervios craneales inervenen a nivel sensitivo: ‘A. Elnervio lingual, rama del mazar inferior, inerva ls dos tercios ante- riores dela lengua B. E! glosofaringeo inerva el tercio posterior, es deci, la regin situada detrés del V lingual. Se completa en la extremidad posterior de la lengua con e! nervio vago. Por el contrario, i inervacén gustativa tutliza una rama del facial para los dos tercis anteriores dal lengua; 4a parte posterior no cambia de inervacién.E| nervio glsofaringeo inerva una parte de la aso y orofaringe. . En cuanto al nervio vago, se divide en dos ramas (nervio laringeo superior y nervio laringeo inferior o recurrente) que inervan fa laringe yy faringe en su parte interior. que en ello participen la cabeza y el cuello, son mas impor- tantes, Y al sevés, en el adulto, la movilidad de la parte oral de la faringe y del vestibulo esofagico condicionan una de- glucién normal (12, 17). 1.5. El sentido del gusto El gusto es un sentido llamado «quimico». Sus receptores ‘son sensibles a este tipo de estimulos [48] Fl corpiisculo del gusto esi compuesto por células gusta~ tivas que presentan microvellosidades en la superficie de los poros. Estas microvellosidades constituyen la superficie sen- sorial del gusto, La alimentacién aporta informaciones gustativas,tActiles, té:micas y olfativas que constituyen el aronra, El alimento es disuelto y absorbido en las microvellosidades a fin de ser reconocido [651 El organismo percibe cuatro modalidades del gusto: sala- do, dulce, amargo y Acido. Existe una estrecha relacion en- tre el gusto y el olfato debido a que las sustancias se diindice analitico (Vease el significado de las abreviaturas en la pagina XIX.) A Acinesia gastrica, 21 Actividades de la vida diaria, 58 ‘Adaptaciones, 78 ayudas en la alimentacién, 78 Afasia, 32 ‘Alimentacién agua, 74 selificada, 35, complements orales, 73 cuadro, 74 y disfagia, 62 liquidos, 74 medidas de proteccion, 71 del nino adaptaciones, 105 y.del adulto, diferencias, 11 alimentacién, 103 modo, 103 liquidos, 111 posicién, 104 proceso de maduracién, 25 rnutriciOn enteral, 71 paso de enteral a oral, 73 regimenes adaptados al paciente dists- ico, 64 tabla de vigilancia, 63 Alineamiento dental, 33 Analisis de la funcidn de alimentarse, 35 de los rellejos, 34 Anoxia, 36 Apertura bucal, 35 Arbol de decisién terapéutica, 72 ‘Aroma, 12 Aspecto cognitivo, 32 Aspiracién, 20, 22, 26, 41, 43, 49, 79, 93,97 ATM, 32, 82 ‘Auscultacion cervical interés y limites, 50 trazado, 50 pulmonar, 49) Ayudas técnicas, 58 Babeo, 20, 26, 32, 38, 83 Bolo alimenticio preparacién, 5 propulsion, 5, 7 Bradicardia, 110 Buecinador, 88 c Campanilla vula palatina, 6 Cancer de boca, 21 crioterapia, 22 de la esfera bucal, 22 de laringe, 21, 22 {quimioterapia, 22 radioterapia, 21 terapia fotodinsimica, 22 tipo de reconstruceién, 21 tratamiento quircrgico, 21 Cénula, 32 de balén, 23, 99 sin balon, 23 tipos, 23 Cépsula interna, 16 Coanas, 22 Comandos neurolégicos, 15 Coordinacion de la deglucion, 35 de la respiracién, 35 de la respiracién y la deglucién, 34 CPAP. mascarilla facial, 100 ventilacién espontinea con presion po- sitiva continua (VEPPC), 100) Deficit ligados a la edad y al envejeci- imiento de las estructuras, 24 Deglucion alipica, 12 del lactante ‘evaluacién, 40, mandos neuroligicos, 15 miltiple, 34 papel del control cortical, 16 de los nervios craneales, 15, de los niicleos grises centtales, 17 dl sistema cerebeloso, 17 del tronco encetalico, 15 patron, 18 Yy tespiracion en el nino que deglute, 11 sintomas y quejas, 25 de tipo adulto, 18 trastornos de las funciones superiores, 20, trastornos neuroléigicos, 17 Demencia degenerativa, 20 vascular, 20 Desaturacion, 110 Desnutricién, 59, 73 Desobstruccion bronquial, 97 Diabetes, 74 Disfagia, 20, 24 consecuencias de la disfagia sobre el sistema respiratorio, 95 del nino, 103 sintomas, 56 Disnea, 26, Doss, 51 EPOG, 24, 32 Ecografia. Véase Ultrasonogratla Edema laringeo, 21, 32, 99 linfatico, 22 FED, 41 EMG, 50 Epiglotis, 26 ‘genuflexion, 8 Escintigrafia, 51 sclerosis lateral amiotréfica, 20 cen placas, 20 ESE, 9, 26 dilatacion, 92 estimulacién de la apertura, 92 miotomia, 92 ‘ono, 9 Esfinter bucal anterior, 5, 83 eficacia, 35 bucal posterior, 8, 35, 89 Esofago de Barrett, 24 Espasmo de cierre bucal, 107 129den hacia las fosas nasales. Cada bot6n gustativo es capaz de reconocer las cuatro modalidades del gusto, pero tiene una sensibilidad dominante por una de ellas. La informacién se transforma en potenciales de accién nervioses captados por: * el nervio facial (VII) para los dos tercios anteriores de la lengua a nivel del gusto. El nervio lingual (rama del tr- ygémino = V) transmite la sensibilidad tacti * el nervio glosofaringeo (IX) para el tercio posterior de la lengua en lo que se refiere al gusto y al tacto; # el nervio neumogastrico (X) inerva los botones de la pa- red faringea posterior, de la epiglotis y de la faringe. Las diversas informaciones van a parar al fasciculo solita- rio, al télamo y después la corteza primaria del gusto (insu- la). El earécter agradable de un sabor puede tener su origen nel estado nutricional momentaneo del individuo (48)Dssaca Estasis faringea, 20 valecular, 27 Estertorfaringeo, 34 Eximenes paraclinicos, 41 Exploracién clinica del adulto, 31 clinica del nino, 36 funcional del adulto, 32 funcional del nfo, 32 médica del adulto, 31 médica del nino, 36 Falsas vias, 20, 26, 43, 79 ‘medidas de precaucion, 27 silenciosas, 26 tipos, 26 Fasciculaciones, 20 Fasciculo corticogeniculado, 16 Fase esohigica, 11 faringea, 8 cevaluacion, 34 oral, 5 evaluacién, 32 FEES, 49 Fibroscopia pulmonar, 51 Fibrosis, 22 Fistula, 21 traquevesolagica, 24 Fosa amigdalina, 6 Gastroscopia, 51 Glosectomia parcial, 22 total, 22 Glotis, 9 Gusto, 12, 87 ccorpasculo del gusto, 12 evolucion, 33 olfato, 12 papilaslinguales, 12 transmisién de las informaciones, 12 Hemia diaragmstica, 47 de halo, 97 1 Indice de Destky, 62 Inervacion auténoma de la faringe y de la laringe, 18 430 Instalacion del paciente disfagico, 58 Insula, 13 Intubacién, 21, 99 Inyeceién de teflén, 93 Inyeceiones de glicerina, 93 Isimo de las fauces, 6 L Laringe ‘estanguidad, 9 Laringoscopia indirecta, 49 interés y limites de la laringoscopia di recta, 50, modo de ejecucién de la laringoscopia directa, 49 Legrado ganglionar, 82 Lesiones cerebelosas, 20 egenerativas, 20 eoplisicas, 21 pediatricas, 24 periféricas, 20, seudobulbares, 20 subcorticales, 20 supranucleares, 19 del tronco encetilico, 19 Lanto calidad, 38 Maneibula movimientos, 32 posicién de la mandibula, 32 Maniobra de Heimlich, 79, 80, 97 Manometria, 47 ‘ejemplo de trazado, 48 modo de realizacién, 47 sineronizacién con la videofluorasco- ia, 48 ventajas ¢ inconvenientes, 47 Mantenimiento de la cabeza, 32 Masticacion, 87 evaluacién, 39 reeducacién en el nido, 110 Material de aspiracidn, 98 MIF, 51 Mimica cevaluacién, 37 MNA (minivaloracién nutricional, 59, 60 Modo de nutricion, 37 ventilator, 97 Myofeedback, 93, 94 aparato de biofeedback, 96 barofecdback, 86,94 utilizacion, 95, negative, 94 positive, 94 cn el refuerzo, 94 en la relajacion, 95 Necesidaces energéticas, 62 Newio espinal, 15 facial, 13, 15, 18 lesion, 19) slosofaringeo 13, 15, 18, 34 lesion, 19 hipogloso mayor, 15, 18 lesion, 19) lingual, 13 neumopastrica, 13, 15 trigémino, 15, 18 lesion, 19) vago, 12, 18 lesion, 19) Neumopatia, 21 de inhalacion, 98 localizacion, 49 NIDCAP, 105 Nilo pequeso, 103 Nissen, 25, 103 Nacleo ambiguo, 16 del tracto solitario, 16, 18 ° Oralidad adulio, 12 del lactante, 11 evolucién, 24 Oseofitos cervicales, 24 Pai, 87 Pardlisis facial, 32, 83 Penetraciones, 20, 41, 43, 79, 98 laringea, 24 Peristatismo faringeo, 8, 26 Plano de fa glotis, 26 Plasticidad cerebral, 16 Posicién de la cabeza, 74 flexién sobre el esternén, 75 inclinacién, 92 lateral, 74 fen relacién con los problemas halla- dos, 75 rolacién, 74, 91 Potenciales evocados del ironeo eneetli- £0, 25 Praxis linguales, 33 reeducacién en el nifio, 109Premature, 103 Proceso de informacié aviso mural, 59 consejos de alimentacién, 58 instruceiones, 78 Protrusién lingual, 111 79 Q Quejas del paci Radiogratia de trax, 49 Reedlucacién, 81. Véase también Técnicas de reeducacion fase aguda, 81 fase ambulatoria, 81 fase esofigica, 93 fase faringea, 91 fase oral, 82 cen el local de reeducacién, 81 del nino, 107 respiratoria ausenca o retraso de la inhibicidn res piratotia, 98 blow bottle, 89 ‘caudalimetto de punta, 90 CPAP, 91 ejercicio de aduccion de las cuerdas vocales, 93 iercicios de gasto inspiratorio con- twolado, 90 incapacidad de realizar una accion respiratoria voluntaria, 98 paso de la fase oral a fa fase farine ea, 89 soplar por una paja, 99 traqueotomia, 99) Retlejois) arcaicos, 19, 24, 32, 34 desaparicién, 36 de busqueda, 38 reeducacién, 107 de deglucién 5, 26, 34, 35, 38 ceonsecuencias, 8 estimulacién, 76, 89 retardado, 19 tusigeno, 22, 39 dl velo del paladar, 34 Retlujo. 9, 94, 96 gastroesofagico, 24, 27, 39, 93, 97, 103, €en el nino, 26 nasal, 26 Regurgitaciones, 26 Relaciones de la faringe con la columna cervical, 12 Reprogramacion neuromotora, 82 Residuos, 35 RGE. Vase Reilujo, gastroesofigico Risas y llantos espasmodicos, 19 Rombencéialo, 16 Saliva, 33, 38 slindulas salivales, 6 SDRA, 26 Senos faringeos, 91 senos piriormes 8, 24 valeculas epighéticas, 8 Signos anormales, 35 onda de gastrostomia, 32, 57, 71 nasogistrica, 32, 57, 71 panticularidades, 57 tipos, 57 de yeyunostomia, 21, 57, 71 Succién coordinacién con la deglucion, 11, 10 y con la respiracién, 110 y desaturacién, 11 estimulacién, 109 evaluacién, 39 cextraprandial, 11 y frecuencia respiratoria, 11 inmadura 24, 108 madura, 24, 108 y maduracién del tronco encefalico, 16 rmecanismo, 11 de tipo intermedio, 24 de teansiciin, 108 T ‘Tabla de evaluacién de Brocker, 61 Talamo, 13 Técnicas de facilitacién, 74 deglucién forzada, 77 deplucién supraglotica, 77, 91 clevacién activa asistida dela laringe, 76 de Logemann, 74 maniobra de Mendelsohn, 76, 91 otras, 74 resistencia frontal asociada a la dest cid, 76 Teenicas de reedueacion apoyo lingual, 88 deglucion supraglatica, 93 disociacién de los movimientos de la rmandibula y de fa lengua, 86 celevacion de la laringe, 93 ‘estimulactén(es) ustativa, 88 exteroceptivas, B4 propioceptivas, 84 ‘masajes con hielo, 84 ‘material, 87 refuerzo muscular, 88 téenica de Mendelsohn, 93 vibraciones, 84, 92 Técnicas de seguridad, 35 Terapeuta de la deglucidn, 55 Tetina, 108 Tos, 26, 27, 35, 97 ‘ausencia, 47° Cronica postprandial, 97 inhibida o retardada, 27 papel, 27, recepiores, 27 refleo, 20, Transito de bario modificado, 41 Traqueotomta, 22, 32 Tratamiento multidiseiplinatio, 55 anilisis del paciente por el equipo, 67 ccélula de nutricion, 67 cen centro de diagnéstico rapido, 68 conclusion, 64 enfermera, 55 fisioterapeuta, 56 logopeda, 57 médico, 55 de referencia, 55 mode de funcionamiento, 67 nutricionista, 59 paciente hospitalizado, 68 psicélogo, 63 reeducador de la deglucion, 55 terapeuta ocupacional, 58 tratamiento amiulatorio, 68, Tronco enceialico corte sagital, 17, Tumores de la boca, 22 de la laringe, 22 Ultrasonogeatia, 51 LUvula palatina (campanilla), 6 posicion, 34 7 Vaso “patos, 78 ‘con un recorte para la natiz, 46 Velo del paladar arco palatogloso, 6 hiipocinesia velar, 20 movilidad, 34 pilares posteriores, 6 teeducacién, 89, 100 amano, 38 194Videotluoroscopia, 41, 48 frontal (AP), 44 productos de contraste, 41 bascula de Ia epiglotis, 10 con inclinacién de la €abeza hacia la propulsién lingual, 7 deglucion del sujeto normal, 41 derecha, 47 Vomitos, 26 diventiculo de Zenker, 24 ‘con rotacién de la cabeza hacia lade- Voz elevacién del velo del paladar, 9 techa, 46 calidad, 34 fase esofaigica, 43 interés de la tecnica, 45 fase faringea, 43 lateral, 41, 42 fase oral, 42 material utlizado, 44 x formula de adaptacién de las soluciones modo de realizacién, 45 de contraste, 45 posicion del sujeto, 42 Xerostomia, 33Tabla de materias Prdlogo Prdlogo a la edicién espafiola ‘Agradecimientos Contenido Prefacio Principales abreviaturas Introducci6n Capitulo 1 Fisiologia de la alimentacion 4.4. Le fase oral 1.4.4. Inroduccién de las alimentos en la esfera oral 4.4.2, Fo . Lo fase foringea . Le fase esofagica . La olimentacién del nifio y del adulro: diferencias 1.5. El sentido del gusto 2 O10! Capitulo 2 Mando neurolégico de la degluclén 2.1, El tronco encefélico 2.2. El control cortical 2.3, Los nlicleos grises centrales 2.4, El sstema ceredeloso 2.5. Inervacién auténoma de la foringe y de la laringe 2.6. éCémo fundonan estos meconismos? x x Xill xv xv XX Parte | LA DEGLUCION NORMAL Y PATOLOGICA 3 Capitulo 3 Los trastomos de la deglucién 19 3.4. Los trastoinos neurolégicos 19 5 94.4. Los datos del tronco encefslico 19 5 3.1.2. Los lesones supranucleares 19 5 3.4.3. Las lesiones suscomcales 20 5 3.1.4. Las lesiones cerebelosas 20 a 3.15. Los lesiones pentéicas 20 " 3.1.6. Las lesiones degenerativas 20 3.2. Los trastornes de las funciones superiores 20 " 3.2.1. Las cemencies degeneramvas o vesculares.. 20 12 3.22. Los lesones frontoies 21 3.20. Los lesiones psiquiamcas 21 3.3. Afecciones neopldsicas de la esfera ORL 21 15 313.1, Generaidodes a i 9.32, En lo esfero bucol 2 16 3.3.3. EI concer de lannge 22 3.4, Déficit relacionados con la edad 7 y con el envejecimiento de las estructuras.. 24 17 3.5. Particuloridades de las lesiones pediatricas 24 3.6, Sintomas y quejas 5 18 3.7. Los «folsas vias» 26 18 3.8, La tos a Parte Il EVALUACION DE LOS TRASTORNOS DE LA DEGLUCION Copitulo 4 La exploracién clinica 4.1, Lo exploracién clinica del adulro 4.1.1. Lo exploracion med 4.4.2. La exploracion funcional ot 3 3 on J BPLORACION OF LA FASE ORAL DELA DEGLUCION. 92. EVALUACION EA FAS FAPINGEA (VDE LAS FUNCIONES LAANGEAS ASOGADAS ALLY a Anu E LO RERLEICS 4 35 Aides DE LA suNGDW Oe Amae Desacia 4.2. La exploracién clinica del nitio 421. La exploroctin médica 422. La explorocién funcional EVAWACEN Bek MOO OF MUMIA 4 wov0 «icons MOO «WASTKACON ERLE DEGLLCION ¥i5 COMECLENCS Capitulo 5 Los examenes complementarios 5.1. El examen radiolégico 5.141, Lo visto kaera! 5.1.2. Lo visto frontal 5.1.9. El motetial urilzedo. 5.1.4, Modo de reclizacién del excmen radiclogico 51.5, Interés de la técnica TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO DEL PACIENTE DISFAGICO Copitulo & El equipo interdisciplinario Generalidades 6.4. El médico 6.2. El steeducador de la deglucién» 6.3. La enfermero 6.4. El fisiorerapeura 6.5. El logopeda 6.6. El reropeuta ocypacional 6.7. El oumicionisto 3 5.2, Los ottos modos de evaluacién 36 5.21, Lo manomertia 26 Desracion as (MOO 06 REMRACON oo VENAIASE NCOMVEMEWES 0. SEMA a 5.2.2. Le rediogratio de térax 7 5.2.5. Lo loringoscopio ence |MOOO DE ERCLOGN DE LA LAANGOSCOPK DRECTA a INTERES YLMTES DE LA ARINGOSCOPL OECTA a 5.2.4. Lo elecnomiogretio (EMG) 45 eRMOEN S INTERES DE LA TEOWCA.. a 5.2.5. Lo ouscutocién cencol perwcy c 45 TERE UNTES DE LA AUSCULIACGON CERVIAL 45 5.2.6. Ontos métodos Parte Ill 6.8. El psiclogo 6.9. Conclusion 55 55 Capitulo 7 55 ‘Modo de funcionamiento del equipo <5 interdisciplinario i 7.4, Qué lazos unen 0 estos teropeutos? S 7.4.4, Lo sunidad de nunicions 7.2. Andlisis del paciente por el equipo 58 inrerdisciplinano 5 7.2.1. nervo lingual Sensibidad de los dos tercios anteriores de a lengua, Wi = FACIAL * facial superior Mosculo dela mimica + facial interior + vient posterior del digtstric,estono- eo, buceinado,platisma, + Wrsbera Sensibidad gustatva de los dos tercios anteriores de fa lengua a ang X= GLOSOFARINGED ‘Volo dol pala, fringe, parte posterior dela lengua. Estiofaringeo + eoniricores de a faring _Sensibidad gustativa vel tercio posterior del engua X= NEUMOGASTRICO * nevi laringeo superior Esenclamente sensivo par a linge y la epiglatis. Nusculocricaticodeo ‘envio recurente Mucosa de la linge Motor para los otros misculos dea laringe, na ale une al recurrent Motor para los miseuos 6 a aringe Sato cricotioideo, stemoclidomastoideo + trapecio superior xclusivamente motor par ls mOsculos de la lengua, + genihioideo + tirohioide. 15Poi Larecuucdn| el Vit dacial) + el 1X (glosofaringeo) # eb X (vago). * una parte del X! (espinal) # el Xil (hipogloso mayor) Sus principales inervaciones sensitivas y motoras se des- criben en el Cuadro 2.1 En el tronco encefilico, los centros implicados en la de- agluci6n se sitdan en la parte media, en el rombencéfalo. Hay tun centro por hemibulbo, Los ndicleos de los nervios craneales relacionados se dis trubuyen en dos grupos bien diferenciados: + cl nticleo del tracto solitario (regién dorsal): esta zona es responsable de la iniciacion y de la organizacion de la secuencia motora de la deglucian. Recibe diversas afe- rencias, sobre todo de los centros superiores; + el ndcleo ambiguo (regién ventral), cuyos nicleos trans miten las 6rdenes motoras del tracto solitario, inerva las fibras motoras de los nervios IX, X y XI El tronco encefélico organiza los actos reflejos de la de- glucién. Figur 2.4 Esquema de las vias nerviosas motoras. Este esquema representa el trayecto de las vias nerviosas motoras uiliza- {do por el mando cortical de la deglucin. Se trata del fascicuo corticabul- bar, también llamado corticogeniculado, que acompafa al fascculo pira- midal. Su origen se sitda en el opéroulo rolindico, al pie de a frontal ascendente, Pasa por la rola de la cépsuia interna, representada en forma de media luna, para dirigirse a tronco encsflico, a los nicleos de los diferentes nervios craneales (de Waligora J, Periemuter L.) 4, Corteza cerebral 2, Fasciculo corticogeniculado derecho, 3. Capsuia interna 16 Figura 2.2 ‘Vista posterior del tronco encefalico. Los ncleos de ios nervios craneales que tanen importancia para la de- lucion se distriouyen en grupos en el troico encetalic: ‘A. Elncieo del tract soltario en la region dorsal es responsable de la ‘orgarizacon dela secuencia ce deglucign y de su iniciacion. Est bajo el control de los centros superiores a través del fascicul corticogeni- culado. B. E/ nucleo ambiguo, situado en la region ventral, agrupa os nucleos de los mervios IX, Xy Xly transmit as Grdenes motoras del tracto sota- rio, El conocimiento de todas estas estructuras evoluciona con los avan- ces en neutlisologi, por lo que es susceptible de perfeccionamien- 10 (65). 2.2. El control cortical El centro implicado en la deglucién estarfa situado al la frontal ascendente en el opérculo roléndico. Habria una discreta somatotopia en la corteza motora y premotora [51], La representacién de los misculos de la deglucion seria bilateral y asimétrica con un lado dominante para la deglu- cin que no esta necesariamente en relacién con la domi- nancia del individuo [85] De este espacio parte el fasciculo corticogeniculado que acompatia a las fibras del fasciculo piramidal, pasando por la rodilla de la cépsula interna pata dirigirse a los niicleos de los nervios craneales en el tronco encefalico. Cada uno de los fasciculos corticogeniculados inerva los niicleos de los nervios craneales de los dos lados del tronco encefalico. Fsta doble representacién es esencial, puesto que permite tuna compensacién por el fasciculo opuesto en caso de le- sién (nocién de plasticidad cerebral EI control cortical permite las actividades voluntarias: deglutir, controlar la respiracién, realizar una apnea o toser.Figura 2.9, El control cortical. Este esquema recoge algunas nociones consideradas en la Figura 2.1, Remarca la presencia de dos fasciculas corticogeniculados. Cada uno de ‘llos inotva los nicleos de los nervios craneales de los dos lados del tuonco enceflico, Esto significa que cuando se produce una lesion unila- tera, puede haber una compensacion gracias al fasciculo opuesto. Esta ‘ocion es fundamental para programar la reeducacion (de Waligora J Potlemuter L), Figuo 2.4 Corte frontal dela frontal ascendente, Esta repcesentacion de los misculos del cuerpo, a nivel de las areas cort- tales destinadas a la motrcidad, es objeto de controversia desde hace ya \atios afios, debida 2 los nuevos datos aportados por la investigacién eurfisioiégica. Otros abordajes, como los de C. Pertet que se basan tos trabajos de Merzenich y Kaas, por ejemplo, insisten en la nocin de siitiple»representatvidad de las funciones del indviduo. Sin embargo, hay que reconocer ts importancia que se aribu'a a los mésculos de la tara en este hominculo de Penfield con relacién a otras regiones del ‘werpo humano (de Bouchet A, Cuilret J). Mande ne Se destaca igualmente la importancia de las zonas frontales Y prefrontales en estos actos [80]. El volumen y la consistencia del alimento ingerido modi can la intervencién de los centros superiores. La influencia de estas estructuras se detiene al otro lado del tercio superior del es6fago, donde la musculatura estria~ da da paso a los masculos lisos. 2.3. Los nucleos grises centrales Su papel consiste en asegurar el aspecto automatico de la funcién, Esta es la razén por la cual actdan en estrecha cola~ boracién con el cerebelo y los otros niveles de mando, 2.4. El sistema cerebeloso El cerebelo tiene como funcién asumir la perfecta sineroni- zacién de las sinergias complejas; por ejemplo: «buccina- dor-masetero-lengua> durante la fase de preparacién del bolo alimenticio. De este modo se asegura la sinergia y una exacta crono- metria de la faringe y de la laringe: el ascenso de la laringe, Figure 2.5, Corte sagital del tranco encetalico y del cerebeto, Este esquema muestra fa disposicion de los diferentes elementos que constituyen el tronco encefélen. Una lsidn de estas estructura implica (eneralmente problemas importantes de la deplucén al productse un ‘lao en fos ncleos de los nervos craneales relacionados (de Bouchet A Cullret J) 1. Bulbo raquideo 2, Protuberancia anular. 3. Tubérculos cuadrigéminos, 47Figura 2.6 Corte sagital de cara y cuello. Esta figura permite observar ls eferencias motoras del tronco encetlico estinadas a la inervacién de los maisculos de la esfera buco-faringo- esotigica. Algunos nervios craneales estan representados con parte de Su inervacion (de Walgora J, Peclemuter L.). Trigémino = V Giosotaringeo Hipoglaso mayor = Yvago = X Facial = Vil el cierre de la glotis, el adecuado desencadenamiento del reflejo de deglucién. Durante la encefalizacién posnatal, las conexiones de los capiadores orales, de sus ndicleos y de sus enlaces internu- cleares se extienden hasta el nivel subcortical, el tilamo y la corteza 48 Cuando los tres dltimos niveles (2.2 a 2.4) llegan a ser preponderantes con relacién al tronco encetilico, el nino abandona su modo de alimentacién (la succién) en benef una deglucién de tipo adulto que comprende la mas- ticacién. Este periodo de transicién en lo que respecta a la alimentacién se desarrolla de forma progresiva a lo largo de su evolucion entre el 6.” mes y los 3 afos, momento en que la laringe y e! hueso hioides adoptan una posicién més cae dal en el cuello (89). 2.5. Inervacién auténoma de Ia faringe y de la laringe Esta inervacién, que comprende aferencias simpaticas y pa- rasimpaticas, s¢ realiza a través de los plexos nerviosos ad. yacentes al rafe faringeo. 2.6. gCémo funcionan estos mecanismos? Elaspecto neuroldgico de la alimentacién funciona como el resto del cuerpo humano por aferencias sensitivas respues- tas motoras adaptadas [4] La Figura 26 identifica las inervaciones motoras de los rganos implicados en esta funcidn. Tanto si se trata de estimulos sensitivos como sensoriales (gustativos), los captadores transmiten las informaciones a través de los nervios V, VI, IX y X al tracto solitario y des pués al talamo, que sirve de estacién de enlace hacia la cor- teza, Diversas respuestas activadoras o inhibidoras (inhibicién respiratoria) se desencadenan a partir del tronco encefalico (tracto solitario), Las ordenes se transmiten por las interneu- ronas ventrales (nticleo ambiguo) a los nervios craneales re- lacionados para acabar en los musculos requeridos. Este proceso se halla bajo el control de los centros supe: Flores (reas corticales y subcorticales) y funciona con bu: cles de regulacion. El patron de deglucion se modifica en funcién del volumen del bolo alimenticio, de su temperatu- ray de su viscosidad 1561.Los trastornos de la deglucién La descripeién de los trastornos funcionales de la deglucién segtin su etiologia tiene un interés mas practico que la evo- cacién detallada de cada patologia. Cualquiera que sea el origen del déficit, es la exploracién funcional del trastorno la que permite la elaboracion del plan terapéutico. El término edisfagia», muchas veces citado, designa cual- quier problema que surge desde el momento que los al mentos se introducen en la boca hasta que pasan al estoma- go. Puede tratarse de una molestia, un dolor, e incluso de un bloqueo completa de los alimentos 3.1. Los trastornes neurolégicos Las lesiones pueden situarse a cada nivel de mando. Los dé- ficit de la alimentacién aparecen en: + los dafos del tronco encefslica # las lesiones supranucleares * las patologias de los nucleos grises ‘* los sindromes cerebelosos + las lesiones periféricas de los nervios craneales relacio- nados con la alimentacién. 3.1.1, Los dafios del tronco encefélico Lalesi6n afecta a los nticleos de los nervios craneales y pro- voca un cuadro de patologia periférica con s{ntomas tales como atreflexia, parilisis e hipotonia. La causa puede estar en un accidente vascular cerebral (AVC) del tronco vertebro- basilar, o en una lesién tumoral, degenerativa o traumstica. He aqui algunos ejemplos: + el dano del nervio hipogloso mayor (XII) => una paralisis de la hemilengua ipsilateral con un déficit de control y de propulsion del bolo alimenticio; © una lesién del nervio vago (X) = una pardlisis de un hemivelo de! paladar (fugas alimentarias hacia las vias respiratorias superiores), una paralisis unilateral de la faringe (délicit de peristaltismo) ‘un deficit del nervio glosofaringeo (IX) = una ageusia del tercio posterior de la lengua, una hipoestesia de la faringe y una abolicién unilateral del reflejo de deglu- ‘el daiio del nervio facial (Vil) = una paralisis de los misculos orbicular de la boca (babeo), buccinador (es- 214. Los mostornos neutoisoicos 2.2 Los mostomos de los funciones supeniores tasis de los alimentos en 9.3. Afecciones los surcos gingivomala- neoplésicos res), ausencia de gestos. de lo esfero ORL 9.4. Déficir relacionados © un déficit del nervio tri- ‘con lo edad y con gémino (V) = un deficit ‘el envejecimiento sensitive de la cara y de de los estructuras, la mucosa bucal, una pa- 9.5. Porticuloridotes rlisis de los masculos de los lesiones masticadores, de algunos pediérricos, médsculos suprahivideos 9:6. Sinromas y quejos. y de una parte del velo 9.7. Los «falsas vies» del paladar(m. tensordel 9.8. Lo 10s velo del paladan) 3.1.2. Las lesiones supranucleares La via corticonuclear puede lesionarse en un punto cual- quiera de su trayecto: opérculo rolandico, capsula interna, pediinculos, protuberancia. La causa puede estar en_un AVC, un traumatismo craneal, 0 una afeccién degenerativa (esclerosis lateral amiottéfica, esclerosis en placas), Los re- flejos tusigeno y de deglucién suelen estar deprimidos du- rante las dos primeras semanas después de un AVC Los trastornos observados son los siguientes: * ciertos reflejos arcaicos (mordedura, succién) estan des- inhibidos debido a la falta de control cortical la mavilidad de la lengua esta reducida y a veces abo- lida; * en algunos casos, no hay activaci6n voluntaria de la de- glucion; * las informaciones propioceptivas que vienen de la len- gua son escasas, lo que puede ser la causa de un even- tual retraso en el desencadenamiento del reflejo de de- glucion; * aparicién de risas y llantos espasmédicos sin relacién con la situacién vivida por el paciente; * ciertas actividades respiratorias voluntarias se ven afec- tadas: la tos, la apnea, el flujo espiratorio lento o répi- do... Conviene desiacar que la tos refleja se suele con- servar, ya que su activacién depende del tronco encefallico, # alteracién del peristaltismo faringeo, causa de estasis alimentaria; * disminucién de la velocidad de degluci6n (58). 419En los daftos unilaterales, los déficit son difusos, debido a una posible compensacién por el hemisferio opuesto. Los pacientes que presentan trastornos disfagicos son aquellos ayo hemiteroitacte ese qua tiene ef minim de vepe- sentacién faringea (nocién de desigualdad entre los dos he- rests desta end Coptula Th La ecopetcin de ie mejor deglucion se corresponderia con un aumento de la. representacion en este hemisferio que ha quedado intacto [10, 28, 55, 58, 85, 100, 110). Mas del 30% de los pacientes que sufren lesiones neuro- logicas tienen problemas de disfagia 152, 53, 851, Segin estos autores, [os dafios del hemisferio derecho fa vorecerian una disfagia faringea, al contrario de lo que ocu- tre con los dafios del hemisferio izquierdo, que producirian problemas en la fase oral La cantidad de falsas vias no depende del tamano del vaso. relacionado con la lesién, y si dafios importantes tienen onsecuencias respiratorias graves, pequenas lesiones pue- den producir aspiraciones frecuentes 12, 58, 69, 71, 75, 112] Los datos bilaterales (las lesiones llamadas «pseudobul- bares») producen un cuadro de disfagia importante con un empeoramiento de los déficit senalados anteriormente. En la mayor parte de los casos, la alimentacién se hace casi impo- sible {6, 761 3.1.3. Las lesiones subcoriicales La enfermedad de Parkinson es un buen ejemplo de disfun- n evolutiva de las tres fases de la alimentacién (11, 95} «Fase oral: la punta de la lengua impulsa los alimentos, pero éstos se vuelven a enviar hacia delante por un mo- vVimiento inadecuado de la base de la lengua. demas, la fuerza de apoyo durante la propulsién suele ser insufi- ciente. La lengua puede presentar fasciculaciones que eentorpecen su funcién. Fl babeo es caracteristico de esta afeccién. La trituracién y la insalivacién pueden ser defi- Cientes y el reflejo de deglucién puede estar mal activado. ‘Fase faringea: una hipocinesia velar (la elevacién del velo del paladar es incompleta o demasiado lenta), una estasis faringea y una proteccién demasiado tardia de la laringe favorecen las penetraciones o una mala apertura del esfinter superior del es6fago. Fstas complicaciones son frecuentes, + Fase esofgica: problemas de perstaltsmo y de apertura de los esiinteres En resumen, los sintomas mas importantes del Parkinson, rigider, acinesia y temblores, se encuentran tanto en la fun- ion alimentaria como en las otras funciones y dificultan de ‘manera més 0 menos importante la toma de alimentos, 3.1.4. Las lesiones cerebelosas Las lesiones cerebelosas interfieren considerablemente en una alimentacién correcta: * imposibilidad de coger los alimentos del plato; 20 + dificultad para introducir el alimento en la boca por fal- ta de estabilidad de la cabeza y el cuello; + problemas de coordinacién masticatoria; ‘* hipertonia de los msculos suprahioideos e infrahioi- deos; * retraso del reflejo de deglucién: + lentitud en la elevaci6n de la laringe y en el cierre de la glotis. La dismetria dificulta considerablemente la funcién ali mentaria, lo mismo que la hipotonia de los misculos cerv ceales 0 los déficit de las sinergias faciobucolinguales [44], 9.1.5. Las lesiones periféricas Las lesiones periféricas afectan a cualquier nervio craneal que panicipa en la deglucién, lo que tiene coma consecuencia un déficit de los masculos relacionados o de los territorios iner- vados (véase Cuado de los nervios craneales 2.1,). 3.1.6. Las lesiones degenerativas En las afecciones degenerativas, como la esclerosis fateral amiotrofica, la esclerosis en placas u otras, los danos son difusos y dependen de la evolucién de la enfermedad. Las consecuencias funcionales varian en funcién de las com- pensaciones elaboradas por cada paciente. Estas patologias corresponden pues a varias categorias descritas anterior mente [36] 9.2. Los trastornos de los funciones superiores Los trastornos de las funciones superiores comprenden di versas afecciones. Los problemas de alimentacién pueden ser importantes en ciertas afecciones, como la desorienta ccién espaciotemporal, un traumatismo craneal, una demen cia degenerativa (enfermedad de Alzheimer...) 0 vascular, una afeccién psiquidtrica... 9.2.4. Las demencias degenerativas 0 vasculares En la enfermedad de Alzheimer, alos trastornos de la deglu: cién viene a afadirse una negativa a tomar alimento, res- ponsable de una degradacién progresiva del estado general de quien la padece. La hiperactividad de estos pacientes su pone un coste energético considerable. De ahi la necesidad ‘de un seguimiento por todas las personas involucradas y de una intervencién precoz del Servicio de dietética y nutricion para compensar los déficit y evitar las complicaciones, Las consecuencias de estas lesiones sobre Ia frecuencia de las degluciones nocturnas en este tipo de pacientes se han pod do objetivar y muestran un riesgo aumentado de falsas vias en estos sujetos en relacion con un grupo control sano. fs pues evidente que se han de adoptar medidas de precaucin en cuanto a la postura del paciente [93].3.2.2. Las lesiones frontales Hl importante papel desempefiado por las zonas frontales y prefrontales en la funcién alimentaria ya se ha seftalado en Lun capitulo anterior, al poder provocar cualquier lesion de estas estructuras un comportamiento alimentario inadecua- do. Una funcién correcta se encuentra bajo la dependencia de la atencién del paciente, La persona que ha sufrido un {raumatismo craneal rechaza a veces cualquier alimento por via oral o, por el contrario, ingiere todo lo que esta al alcan- ce de su mano si sus centros de saciedad estan alterados por la lesidn. La acinesia gastrica representa otro problema im- Portante en estos pacientes. Esta disfuncién aparece en mas, del 50% de los casos y se acomparia de un retraso en el yaciamiento gastrico. La solucién consiste en colocar una sonda de nutricién bajo el piloro (yeyunostomfa) ya que la funcién intestinal suele estar intacta. La nutricién correcta de la persona con un traumatismo craneal es esencial para su supervivencia y su reeducacién. La traqueostomia y una ventilacion mecanica prolongada son importantes factores, de riesgo de una neumopatia. La naturaleza de la lesidn, la duracién del tratamiento o la medicacién influyen en la ca~ pacidad de alimentarse (30, 66, 67, 82] La intubacién puede tener diversas consecuencias: edema laringeo, espasmo, lesién cuténea, parilisis de una cuerda vocal, estenosis... La traqueostomia puede favorecer la apa- ricién de una fistula traqueoesofigica debido al roce de la nulla, ala irritacién 0 a la utilizacion de sondas de aspira~ ion. A veces se observa una limitacién en el desplazamien- to de la laringe hacia delante y hacia arriba. Todos estos factores suponen un riesgo de aparicin de una neumopatia. Por ello se les debe prestar una especial atencién. 3.2.3. Las lesiones psiquiétricas Enel cuadro de las afecciones psiquistricas se encuentran dife- rentes ejemplos, que van de la impresion de tener una sbola en la gargantay al temor a comer por miedo a asfixiarse, pasan- do por las quejas «de alimentos que se quedan atascados».. Las quejas del paciente se han de tomar en serio, y si es evidente que algunos trastornos psiquiatricos pueden provo- car problemas alimentarios, en primer lugar hay que elimi- nar cualquier causa organica. Un tratamiento farmacol6gi co (con antidepresivos...) puede contribuir a resolver este tipo de afecciones. La psicoterapia y la relajacién son com- plementos interesantes. 3.3. Afecciones neoplasicas de la esfera ORL 3.3.1. Generalidades Tanto el cancer de boca como el de laringe suponen un destrozo, que va a depender de la extensién y localizacion del tumor, pero también de los diversos tratamientos prescri- tos, Entre ésios se pueden citar los siguientes: * La cirugia: su finalidad es curativa. Se aplica en los esta- dios 0 y 1. Su precisién es cada vez mayor. El cirujano romad covet ZT reconstruccién Tres técnicas diferentes pormiten reconstruir de manera més 0 menos efizaz 10s destrozos provocados por una cirugia indispensable para la supervivencia del pacient. En as afacciones mas reducids, es sufciene con una simple sutura. En otros pacientes la reconstruecién es mucho més pesada y dificil. La funcién se ve por ello alterada. La radioterapia que suole completar el tratamiento agrava sus secuoias, 1 Sutura pimaria, Los elementos restantes se suturan juntos. ‘Se reseca parcialmente un misculo ‘vecino para rellenar el espacio que ha aquedato vaco por la eingia. Dicho misculo mantiene su insercién de ori ‘gen con su vascularizacién inicial, ‘Se toma un trazo de misculo de otra parte del organismo para llevaro al ‘emplazamiento receptor. 2° Colgajo muscular ped cculado 3° Colgajo muscular ire retira el tumor con un margen de seguridad de 1 em, sin tener necesariamente en cuenta la funcién. En un segundo tiempo, se plantea la reconstruccién més adaptada para tuna alimentacién correcta (49). El Cuadro 3.1 muestra los posibles tipos de reconstruccion después de la citu- Bia. Esta técnica se suele asociar a la radioterapia realiza ‘da en el preoperatorio para circunscribir el tumor o en el posoperatorio para limpiar la region afectada. La cirugia se combina también con otros tratamientos ya citados. La radioterapia: utiliza radiaciones ionizantes (rayos gamma; RX). El fin perseguido es la destruccion de las Células danadas por deteriora de su material genético Esta técnica se utiliza para los tumores localizados. En algunos casos se aplica en el postoperatorio para evitar recidivas. En este caso, hay que esperar unas cuatro se- ‘manas pata comenzar el tratamiento, que provoca una desvascularizacién, la cual a su vez es la causa de un defecto de cicatrizacién. La accién se produce tanto en superficie como en profundidad segiin la energia indu: ida por los rayos. Este tratamiento disminuye el aporte de saliva por destrucciGn de las glandulas. El fendmeno favorece un pH dcido (<4), lo que produce la disolucion del esmalte de los dientes, Para evitar este inconvenien te, después de las irradiaciones se aconseja la aplica~ cién de férulas de flor, La radioterapia también altera el gusto y en algunos pacientes se observan fibrosis, musculares. Ello se sigue de una pérdida de apetito que puede ser causa de trastornos alimentarios, ¢ incluso de. luna desnutricién. Las investigaciones actuales buscan dirigir de forma muy precisa el impacto de la irradiacion utilizando una proteina presente en el organismo y que se produce en respuesta a la agresién de los antigenos. En algunos casos se utilizan implantes radiactivos. La curieterapia endoluminal de alta tasa de dosis permite la irradiacion del tumor por una fuente radiactiva que se desplaza en la luz esofégica. La radioterapia se utiliza sola 0 en asociacion con la quimioterapia, por ejemplo. 2Figura 9.4 Visién frontal de los tumores de Ia cavidad oral. Los tumores del area de la boca pueden localzarse en el paladar duro 0 blando (1), en la fosa amigdalina (2), sobre un pilar anterior (3) 0 pos- terior del velo del paladar, sobre le propa lengua (4) 0 en et suelo deta boca (5), Su descubrimiento puede ser fortuito, con mative de una visita al dentista 0 cualquier otra exploracin bucal (59, 75]. + La quimioterapia-esta técnica se dirige al tratamiento de! Cancer con la ayuda de sustancias que bloquean el crect- miento y la multiplicacién de las células. Las c6lulas sa- nas de multiplicacién rapida (células sanguineas, repro: ductoras...) también se ven afectadas. La quimioterapia se prescribe por ciclos para permitir una recuperacién entre éstos y la reconstruccién de células sanas. La via de entrada de los medicamentos es principalmente la intra venosa o la oral. Los efectos secundarios mas frecuentes son las néuseas y los vémitos junto con el cansancio, Tam- bién pueden aparecer trastornos del comportamiento. La crioterapia:elfrio es interesante en el tratamiento de tumores extemos, pero también en el de intemos. En el primer caso se aplica nitrogeno liquido sobre el tumor con la ayuda de un algodén o de un sistema de vapori zacién. En el segundo, el nitrogeno esta guiado por una sonda dirigida por ultrasonidos para que sea lo mas pre~ ciso posible. Esta técnica de cuidados esté en pleno de- sarrollo, pero sus efectos a largo plazo apenas se cono- cen, No requiere hospitalizacién, o sila precisa ésta es corta, y sus costes son bastante reducidos. La crioterapia se asocia también a otros tratamientos, 22 * La terapia fotodindmica: ciertas sustancias quimicas son conocidas como agentes fotosensibles. Su utilizacién ‘con una luz adecuada permite por ello la accién sobre determinados érganos. Para una accion localizada se recurre a un laser de frecuencia fia asociado a un agente fotosensible. Esta nueva técnica es también una via de inve Mn interesante en el tratamiento del céncer. En todos estos tratamientos, es importante tener en cuenta el estado general del paciente, su edad y sus sentimientos en relacion con la situacién. 3.3.2. En la esfera bucal El acto quirtngico puede recurrir a la ablacién de una parte (losectomia parcial) 0 de toda la lengua (glosectomia total, € incluso de una parte del suelo de la boca o del velo del pala dar. Las alteraciones producidas pueden ser de varios tipos: * Disminucién de la apertura bucal por fibrosis de los masculos masticadores. Algunos pacientes no pueden ingerir mas que lfquidos con ayuda de una paja debido al deficit de apertura. * Dolor con la movilizacion de la lengua, falta de materia con incapacidad de alcanzar 0 desplazar los alimentos. ‘ Trastomos sensitivos por exéresis quinirgica = retraso 0 ausencia del reflejo de deglucion, no estimulado por la reseccién de las zonas que lo desencadenan; el edema puede agravar atin mas este fenomeno.. ‘+ Tamano insuficiente del velo del paladar (parcialmente climinado) o falta de movilidad por parte de éste, lo que tiene como consecuencia bien una incompetencia es- finteriana posterior, desvidndose los alimentos hacia la faringe, bien un deficit en el cierre de las vias respirato- as superiores. En tal caso, el alimento entra en contac to-con las coanas, ++ Peristaltismo faringeo ralentizado 0 ineficaz = estasis va lecular, estasisfaringea y falsa via al volver a tomar aire. * Deficit en el cierre de la laringe por retraso 0 ausencia del reflejo de deglucion + penetraciones laringeas. Fidema linfatico (papada) consecutivo, que dificulta los movimiento laringeos [75] 3.3.3. £ cancer de laringe Los deficit dependen igualmente del acto quirdrgico. Las re secciones pueden no afectar mas que a una parte de la epi- slotis 0 a una cuerda vocal, o al contrario, eliminar varias estructuras, ¢ incluso una hemilaringe. Algunos pacientes sufren una traqueotomia con cierre detinitivo del vestibulo laringeo para evitar cualquier fuga imposible de controlar. Ante la dificultad de citar todos los ejemplos, se pueden se- fialar los deficit mas frecuentemente observados: * Falta de cierre de la laringe con falsas vias. * Insuficiente elevacién de la laringe, de lo que se sigue tuna mala proteccion de las vias respiratorias.‘* Ausencia de cierre de la glotis: la penetracién laringea se transforma en aspiracion debido a que los alimentos ppasan el nivel glotico y se dirigen hacia la traquea, con la posibilidad de complicaciones pulmonares (19, 681 * Dano a la integridad del hueso hioides, lo que crea un problema de elevaci6n de la laringe. * Sactificio de un nervio laringeo superior, lo que provo- ‘ca la ausencia del reflejo tusigeno (63, 82] * Afectacién de un seno piriforme y riesgo de falsa via. * Tejido cicatricial que disminuye el didmetro del eséta go, lo que hace dificil el paso de los alimentos. * Una fistula traqueoesofagica (los alimentos pasan a la traquea). * En los casos en que se coloque y segin el tipo de canula (riesgo de falsa via. 2 % C Les rrastornos de la degli Figura 9.9 Figura 0.2 ‘Aigunos ejemplos de tumores Ge la aringa Enlaavinge, ef tumor puede estar localiza en un pliegue vocal oen a épiglotis. Puede invade varias estrucuras y necesitar una crugla més compicada. Se toman algunos casos @ tuo de empl. Estos demuestran Iwimpertancia de clras lesions. Las dtcutodes encontadas en rin- (85 referen a a estanquidad de las ves respirators, por una parte, yal mmantenimento de una func fonatoriay respirator correcta, por ota 4, Tumor situado sobre un pliague vocal 2. Tuma de a epigotis 44 Tumor del cartilago tides. 4, Tumor dl carlagocricoies. Los tipos de cénula y sus implicaciones Cuando ia via natural no permite ya una uncién respirator adecuada, se utiliza diferentes modelos de cénula |. La cénula sin bal6n tiene ta ventaja de permite paso de are entre ta pared de la traquea y la cAnula. La funcion fonatoria se hace asi pos- ble. Estetipa de cénula puede sin embargo dejar un paso alos alimen- tos, que podrian hacer una flsa via yalcanzar la glt BB. La cénula de balén evita este riesgo. Sin embargo, un balén dema- siado hinchado puede causar lesiones por compresion de la pared laringea posterior. En este segundo caso, ta fonacion esta asegura- da por la presencia de una ventana en la cénula que deja pasar el aire por la gots, Una canula suplementaria (2) sa coloca en la cénula de base (1) durante las comidas 0 en caso de riesgo de penetracion tari ea. 239.4. Déficit relacionados con la edad y con el envejecimiento de las estructuras Se observa un claro aumento de las disfagias en funcién de a edad, al matgen de cualquier patologia (8, 38, 74]. El envejecimiento de las estructuras crea o favorece la dis fagia: * atrofia del hueso alveolar si se han perdido los dientes y se lleva una dentadura postiza muchas veces mal adap: tada: *# disminuci6n de la coordinacién en la parte oral de la faringe; * problemas de salivacién, de consistencia inadecuada o simplemente insuficiente; * ralentizacion de los mandos neurologicos (estado de alerta mas débil..); Figure 3.4 de un diverticulo de Zenker Este diverticulo aprovecha un punto débil de fa pared a nivel del esfinter| ‘superior del esfago para formarse entre ls fibras del constrictor inferior de a faringe, Se crea una especie de bolsa donde se estancan los amen tos antes de volver al circulto normal, Aparece una sensacion de malestar ‘0 Ge imposibldad de hacer pasar el alimento. El tratamiento es quidrgi- 0 y generalmente de buen pronestico, 24 * pérdida de gusto y desinterés por la comida, lo que fa- vorece el riesgo de malnutricién 157]; * disminucién de la eficacia en la propulsién del bolo ali menticio durante las tres fases; # masticacién incompleta; * osteofitos cervicales que reducen el dismetro faringeo y produicen una retencidn o una penetracién laringea en funcién del tamafio del ostedfito; * la posicién mas baja de la laringe en el cuello y el esta miento de los musculos faringeos que de ello se deriva i reflujo gatroesotigico y esofago de Barret, pérdida de elasticidad de las estructuras que participan en la alimentacién: por ejemplo, las paredes laterales de los senos piriformes pueden distenderse durante la segunda fase de la deglucién con riesgo de penetracion laringea antecedentes respiratorios que favorecen las falsas vias (enfermedad pulmonar obstructiva cr6nica = EPOC...) concepto de pluripatologia: los problemas sur con ottos deficit que los agravan; mala postura del sujeto; pérdida del aspecto social y del placer asociados a las comidas (921 anomalfas estructurales: diveniculo de Zenker, anillo de Schatzki, acalasia del esfinter superior de! es6fago. 9.5. Particularidades de las lesiones pediétricas Conviene recordar que desde las 32 semanas de gesta- i6n, la succién y la deglucién son funciones pero todavia muy descoordinadas. Se estima pues en 37 semanas el tiem- po de gestacién necesario para la maduracién de una fun Cidn adecuiada. Esto explica los episodios de apnea, los mo Vimientos descoordinados 0 la tetada incorrecta de los nifios prematuros [13, 79,103] Se pueden describir tres tipos de succién: # Inmadura: de 3 a 5 succiones sucesivas. La respiracién y la deglucion no coinciden con estas series de succiones, que se siguen de una pausa de igual duracion, * Madura: series de 10 a 30 succiones con pequefias pau- sas entre cada serie. Coordinacién entre la succién, la deglucion y la respiraciéon de tipo 1-1-1. La respiracion parece ininterrumpida + Eltipo intermedio se define como una succién transito- ria, desorganizada, debido a que el nifio no puede regu- lar los tres parametros. Las series de succién varian de 6 2 10 succiones, seguidas de apneas, Succién y apnea tienen la misma duracién, A lo largo del crecimiento el tipo de succién debe estruc- turarse para después dar paso a una deglucién de tipo adulto con la aparicién de los dientes [72, 81‘Son muchas las enfermedades que se hallan en el origen de diversos deficit en este proceso de maduracién, y asi, puede haber ninos con varios anos que presentan importan- tes déficit en la alimentacion. Por ejemplo (98, 101] ‘* Succi6n que persiste en detrimento de la masticacion. «¢ Falsas vias alimentarias '* Reflujo gastroesofagico (por incompetencia esfinteria- na, ropa demasiado apretada...) y sus consecuencias, * Lentitud de la digestién y del vaciamiento gastrico, + Falta de desarrollo de las praxis linguales. '* Descoordinacién de los diferentes parimetros con ap- eas... * Lentitud de la deglucién, + Obstruccién de la parte oral por la saliva, estridorinspi- ratorio, incompetencia del velo del paladar.. * Glosoptosis [26] Los potenciales provocados del tronco encefalico ponen de manifiesto este retraso en la maduracién de las «funcio- Cusoao 9.2 Evoluclon de 1a motricidad oral ‘en funcién de otras variables Los trosrorn nes de la encrucijada». La alimentacion por soncla nasogas: ttica es limitada, Las pruebas alimentarias resultan intere- santes en estos casos para estimular la maduracién de esta funcién: El tono del «esfinter esofagico» pasa de 5 mm Hg a las 27 semanas a 40 mm Hg a las 40 semanas [21] La longitud det eséfago pasa de 9 cm en el nifio, con una capacidad de unos 6 mL, a 30.cm en la edad adulta, con una capacidad de 180 mL. Estos dos elementos explican la pr sencia mas elevada de reflujo gastroesofagico en el nino, con consecuencias tan graves como muerte stbita, necesi dad de realizar una gastroplicatura (operacién de Nissen estridor laringeo, asma, tos crénica... (14, 46] Las causas de este retraso en la maduracién se resumen en el Cuadro 3.2, basado en los trabajos de P. Beelen y N. Du ‘mont [34] 3.6. Sintomas y quejas Debido a los muchos problemas que pueden influir en la capaciclad de deglutir, solo vamos a considerar los mas fre~ cuentes (Cuadro 3.3) La evolucién de la motrcidad oral debe considerarse en funciGn de la motricidad global del nifio y de sus aptitudes manuales. Estos tres elementos ‘volucionan al mismo tiempo y la detenci ‘el desarrollo de una de las tunciones repercute automsticamente sok las otras dos. La edad de ‘esaparicién de os refljos lamados «arcaicos» sirve de punto de referencia para la evolucion neurol6gica de un sujeto. Para evaluar con precision el nivel ‘el nifo y poder realizar un tratamiento adecuado hay que conocer las capacidades motoras que corresponden a cada edad, EDAD (MOTRICIOAD GLOBAL ‘MOTRICIOAD ORAL Macimiento Flexion Pronsién a2 meses Alternancia de tesion-extension 3.a5 meses El nifo se simetriza ‘ual 4aB meses Replar- a gatas - sentado. CComienzo de la rotaciones. 12 meses A galas - sentado - de pie con ayuda. ‘Marcha lateral ‘Apertura-cierre Subsiste la prension Coinienzo de coordinacién éculo-ma- Oposicién del pulgar Prensiones més precisas Se leva objetos ala boca CGierre bucal y nasal (gitos-toros) Refiejos orales primitivos ‘ bisqueda ( hacia las 3 meses) + suecién (> hacia los § meses) ' daglucin (tres tiempos reieos) = morder (% hacia los 5 meses) « nauseoso (se posteriorza hacia los 7 messs) * rechazo (haa los tres meses) ‘Automatismos primarios (bostezo, estornudo) CCapacidad de succién fuera de fa toma. Actividades reteias en provecho de ia capa Cidad de interumpir succién, deglucion. ‘Guctara(atraparla con la boca) '5 meses: mordisquea, Movimientos jateales dela lengua Movimientos setectivos dela mandibula inferior ‘Mastcacion: almentos soidos Normalizacién de la deglucion Posteriorizacion del refleo navseoso ‘Vaso con boquila 25Conon 9.9 Los sintomas de la distagia. Este cuadro muestra ls trastomas mas frecuentes asociados a algunas etiologias SiNTOMA OBJETIVADO POSIBLES CAUSAS Babeo Deficit del estinter bucal anterior (pardliss de! Vit) Ditieutad para abi a boca * Trastorno dela articulacién temporomaxiar (ATM) ipertonia de 1s mastcadores + Fibrosis postadacion Dispersion en la boca + Pardlisis facial y dict del buccinador ‘+ Apraxia lingual ‘Nimento expulsado de ta boca Retujo nasal, naiz suca, estornudos, fujo nasal Presencia de tos (antes, durante o después dela daglucién) Dolor o molestia: detrés de ta lengua en la garganta Ipresion de bloqueo de los alimentos + Pardlisis lingual (lesin el XI) + Thrusting = empuie posteroanterior de ta lengua ‘= Mal cite bucal Insuficiente elevacin del paladar > fugas alimentarias hacia la parte na- sal de la faringe Fevela una penetracion laringea 0 un absceso faringeo debido a una esta- sis, una descoordinacién del sistema, un estinter bucal posterior inade- cuado, una mala proteccin deta linge. '* Vaciamiento valecular dict ‘ Dificuttad de apertura del estinter superior del esbtago (ESE) + Trastornos del peistaftisma faringeo 0 esotégico, 0 de ambos. + Falta de apertura dal estinter superior dal esotaga (ESE) ‘Otros sintomas: tos, vox mojada,carraspera,disnea durante 0 despues de las comida, vémitos, deteriora del estado general, requrgtaciones cianosis, sindrome de difcultad respratoria del aduto (SORA)... La prolongacién de la duracién de la comida, el hecho de ear cierto alimentos dificles de ingerr 0 cualquier pérdia de peso anormal son elementos importantes a tener en cuenta, La observacién del paciente distégico aporta muchos datos cinicos. Convene estar atentos, ye que generaimente las queas permite loealizar los problemas. Estos sintomas deben hacer saspechar la presencia de una disfagia pero no permiten de- ‘mostrala, En el nifo se observan también diferentes sintomas. Los mas frecuentes son los siguientes: * apnea, taquipnea, dlesaturacién, obstruccién, nariz sucia; # cambio de color; * 105, estornudos, néuseas 186]; * bradicardia; 3.7. Las «falsas vias» Se entiende por penetracién cualquier entrada de alimento al vestibulo laringeo: el alimento utiliza vias normalmente reservadas al paso del aire y protegidas por la epiglotis. La aspiraci6n se define como el paso de residuos alimentarios bajo el plano de la glotis, En ese momento, tienen abierta la puerta hacia la trquea y los bronquios. Una serie de meca rnismos (Capitulo 1) evitan estos fendmenos, pero puecen es- tar parcial o totalmente deprimidos por las lesiones. La tos permite en algunos casos limitar la cantidad de alimento que penetra en las vias respiratorias superiores. Pero puede estar inhibida. La falsa via se define en funcién de su mo- mento de aparicién en relacién con el reflejo de deglucién. En la prictica: 26 + Si surge antes de que se manifieste el reflejo de deglu- ci6n, lo mas frecuente es que se deba a una dispersion intrabucal del bolo alimenticio. Estos restos de alimen- tos no son suficientes para desencadenar la deglucién y los que llegan a la faringe penetran en la laringe, que no esta protegida. Una parte del alimento pasa a las vias respiratorias abiertas: es la falsa via. En otros casos el reflejo de deglucién esta retrasado 0 ausente. + En otras circunstancias, la falsa via se produce durante la deglucién: el reflejo esta presente y sincronizado, pero la epiglotis bascula demasiado tarde o de forma incompleta de modo que queda un paso. Este cierre in- completo de la laringe es lo que produce el defecto. Desde ese momento, la penetracién puede transformar- se en aspiracién si pasa bajo el plano de la glotis, Si la falsa via se observa después de que el reflejo se haya producido correctamente, puede tratarse de un peristaltismo faringeo ralentizado (al volver a tomar aire algunas particulas alimentarias siguen ocupando la fa- ringe y penetran en la laringe) o de una estasis valecular que provoca el mismo fenémeno. Fn ausencia de aper- tura total 0 parcial del esfinter superior del es6iago, la acumulacién de los alimentos lleva a su desbordamien- toen a laringe.‘MOMENTO, : Los trastomos de la deglucin (MECANISMO CAUSANTE DE APARICION ‘DEL PROBLEMA ‘ANTES 1 Dispersion intrabuca,pévida de con al retlejo ‘rol del bolo alimenticio, de deglucion 0.2" | Reflejo de deglucién retardado 0 ausente 03° Insutleieneia det estinter bueal pos- terlary fuges en la taringe DURANTE X Por care incompleo o tara det a refeo singe ‘ deglucon ee ee Después 1 | Peristaitsmo faringeoralemtizad 0 in ‘el ret suficent, e deglucion | 02° | Estasis valecular con absceso. | 05° Problema de apertura de! estinter su- | perior dol estan. Figura 0.5 Los tipos de «falsas vias» 8 cuadro muestra las causas mis frecuentes de falsas vias alimentarias, asf como su momento de aparicén, en el transcurso de la alimentacién, en reacion con el refieo de deglueién. Una buena comprensién de estos mecanismas permite pues anticiparse a ellos mediante medidas de precaucidn y ‘erlcos apropiads. Estos ejemplos no agotan toda la casufstica y en algunos, «casos es el reflujo gastroesofagico el que va a penetrar en la laringe, lo que tiene como consecuencia las lesiones ya co- nocidas relacionadas con la acidez del liquid gastrico. Ast pues, estas falsas vfas pueden producirse por alimentos que Se dirigen al estémago 0, al contrario, que proceden de él {sta idea es muy importante y explica el hecho de que pa- Cientes que no han tomado alimento por via oral pero que se han alimentado por via enteral puedan presentar falsas vias, ‘Con consecuencias muy graves Gnicamente por reflujo del contenido gastrico, De abi el interés de incorporar a la per- sona durante y después de la administracién de alimento mediante sonda nasogastrica u otra 168, 69, 71, 75, 104, 105, 112) 9.8. La tos La fisiologia de la tos es muy compleja. Se trata de un fer meno reflejo que responde al estimulo de receptores sensiti vos repartidos por las vias respiratorias. Su presencia es mas acusada a nivel proximal (divisién traqueal) que a nivel dis- tal. Estos receptores son sensibles a estimulos mecdnicos, ‘quimicos y térmicos. Se distinguen receptores de adaptacién rapida (unidos a fibras del nervio vago) y receptores unidos a fibras C no mielinizadas. Las informaciones se dirigen hacia cl sistema nervioso central, que organiza la respuesta refleja ‘con el tronco encefilico y el nivel medular. La tos sirve, en’ primer lugar, para proteger las vias respiratorias de elemen: tos extrafios y para evacuar los productos del organismo. Es tos dos puntos tienen importancia para el paciente distgico ‘que cuenta con una tos eficaz para evitar las aspiraciones. La tos debe también permit la expulsion de las secreciones bronquiales fisiolégicas. En caso de lesidn del nervio vago, Ja tos tefleja se inhibe o se retrasa, Las falsas vias laringeas se hacen entonces silenciosas. Conviene pues analizar el reflejo tusigeno en los pacientes disfagicos e interpretar esta explora- cién con prudencia: la ausencia de tos no significa la ausen- ‘cia de falsa via: ésta puede ser silenciosa y pasar desaperci- bida al esiar alterado el reflejo tusigeno |2, 29, 47, 82, 104] 27La exploracién clinica La exploracién clinica constituye la base de todo tratamien- to médico © paramédico. La evaluacién de la funcién de deglucion no constituye una excepcién a esta regla, Sin me- ospreciarla importancia de los datos aportados por los ex menes paraclinicos, esta demostrado que una exploracién clinica detenida a veces puede ahorrar pruebas mas costo- sas y pesadas Para realizar este examen en las mejores condiciones, se pide al paciente que se siente con la espalda apoyada en el fespaldo de la silla o en la cabecera de la cama levantada, y on la cabeza colocada de tal modo que se pueda conseguir la maxima relajacion muscular. 4.1, La exploracion clinica del adulto 4.1.4. La exploracién médica La exploracién médica de la funcién alimentaria tiene im- portancia para muchas especialidades médicas: el otorrino- lnringologo (ORL), el neurdlogo o el gastroenterslogo, pero también para el internista, el intensivista o el médico de ur- gencias. Esta exploracién requiere un procedimiento siste- mitico: *# Fecha de la evaluacion. coro 4.4 Oiservaciones gonerales 4.1. La explorocién dlinico del odo, 4.2. Lo exploracién inica det nino, ‘+ Anamnesis: formulacién de las quejas por el paciente o sus familiares, * Antecedentes = episodio agudo o afeccion degenerativa (;desde hace cuanto tiempo?); presencia de diabetes: no; tipo de alimentacién: consistencia, frecuencia de las comidas, cantidades ingeridas, alimentos que evita e! paciente, ** Evaluacién de los mecanismos de control y de regula- Cidn: vias aferentes y eterentes, pares craneales, nticleos rises. * Analisis de los reflejos: nauseoso, de deglucién, del velo del paladar. * Diagndstico provisional 4.1.2. La exploracién funcional La exploracion funcional tiene importancia para todas las personas que pueden intervenir en la reeducacion: el logo- peda, el ergoterapeuta, el fisioterapeuta, el enfermero, el es- pecialista en dietética, el psicOlogo... El terapeuta de deglu- cin es la persona mas indicada para realizarla (cf. Parte Il). Etiqueta del pacienteCunono 4.2 ‘Exploracién funcional 101 OF LOS TRASTORNOS ELA OEGLUGON GeNERALIOADES: Pardliss facial... ‘Traqueotomia (tipo de canula). Este examen offece elementos de referencia iitiles para el sequimiento del paciente distigico. Dire segén se trate de tun sujeto adulto o de un nino pequeno. Se subdivide en 4 etapas (Cuadtos 4.2 a 4.5) La evaluacién se refiere a La comunicacién: se evaliia la calidad de la expresion oral, la presencia de una afasia sensitiva © motora, pars- lisis facial, trastornos de movilidad lingual y, en general, todo lo que pueda alterar 0 invalidar una evaluacion objetiva de las capacidades del suje + El aspecto cognitive condiciona la aptitud para alimen- tarse. La negativa a tomar alimento o la confusion son frecuentes y no pueden confundirse con una funcion deficitaria + El mantenimiento de la cabeza podri adaptarse en la reeducacién para favorecer un paso correcto de los ali- mentos (flexion, rotacién, inclinacién) (cf. Capitu- Jo 8.2), Se tiene en cuenta la estabilidad de la nuca. « La posicién sentada o semisentada condiciona una ali- mentacién correcta y una deglucién més segura (hay que evitar el decabito dorsal o lateral). + La obstruccién bronquial de origen diverso (falsas vias, bronconeumopatia...) se opone a la nutricién correcta del paciente. Se le deberd levantar antes de empezar cualquier comida. * La presencia de otro modo de alimentacién distinto del oral (sonda nasogastrica, gastrostomia o via central), ‘que cubre las necesidades del paciente, permite insist ‘en la calidad de la toma alimentaria mas que en su can- tidad, Se trata pues de restaurar una funcién de calidad, + La parilisis facial favorece la dispersi6n intrabucal y el babeo. Aumenta las dificultades del paciente disfagico yy se debe tener en cuenta. + La traqueotomia es una medida de seguridad que per- mite evaluar las falsas vias. Sin embargo, el tipo de ci- nla (de balén, de fonacion) exige una estrecha vigilan- cia, El paciente solo se alimenta si su estado respiratorio lo permite, Por otto lado, la traqueotomia dificulta la ascensién dela laringe y los movimientos de la lengua y aumenta el riesgo de falsas vi «# El edema laringeo es una complicacién frecuente de la desintubacion. Altera la dindmica de la deglucién. Se ha de contemplar de forma prioritaria un tratamiento es- pecial con aerosol (véase la Parte IV). LA EXPLORACION DE LA FASE ORAL DE LA DEGLUCION 5 LA MAS ACCESIBLE A LA EVALUACION + La apertura y el cierre de la boca se ven a menudo alte rados por un problema existente en la articulacién tem- poromaxilar(ATM), a causa de una fibrosis de los masti- adores como consecuencia de la radioterapia, debido una pardlisis facial 0 a un reilejo arcaico de morde- dura. El habeo se debe generalmente a una insuficiencia del esfinter bucal anterior, a un exceso de saliva o aun mal control de ésta. Algunos medicamentos pueden influir cn el exceso 0 en la falta de saliva, * La integridad, la sensibilidad y la motricidad labiales condicionan una introduccién correcta del alimento en. la boca. La motricidad se evaltia mediante muecas 0 s0- nidos: |= sonrisa, u = boca en forma de beso. * La posicién de la mandibula informa sobre la existencia de un trastorno articular 0 muscular, o incluso una des- viaci6n innata 0 adquirida (Cuademo 3a). Se aprecian los movimientos de la mandibula (diduc- cién, anteropulsion y retropulsién), ast como sus posi- bles repercusiones sobre la articulacién temporomaxilar (ATM). Se estudia la capacidad de realizar movimientos, con la lengua, con la boca abierta y sin mover la mandi- bula (Cuaderno 3b).Cunoro 4.9 ‘Andlisis de la fase oral Lo exploracion ¢ ‘Apertura-cerre Babeo {ntegridad labial Sensibilidad labial Motricidad labial Posicion de la mandibula Movimientos del maxitar interior * diduccidn * anteropuision + retropulsion ‘ATM (artculacin temporomaxitar) Posicionamiento dental-dentadura postiza, Forma del paladar Calidad de tas praxas linguales: * labial lent y ripida Kea. Sensibilidad lingual Sentido del gusto Sala ‘Actividades voluntarias relacionadas con la deglucién: * respiracionlenta * respracion rida apnea * deglucién voluntaria de saliva Se examina la flexibilidad de los movimientos de la mandibula; se debe observar el posicionamiento dental la presencia de dentadura postiza. Se comprueban la estabilidad y la fijacién de esta tltima + Un paladar duro ciemasiado profundo es responsable de una propulsién menos eficaz por |a ausencia de un apo- yo lingual suficiente + Algunas praxias linguales menos elaboradas son la cau sade que se forme un bolo alimenticio poco homogé- neo que dificulta la degluciéon + La sensibilidad de la lengua diferencia la parte anterior {nervio trigémino) de los dos tercios posteriores inervios glosofaringeo y vago). Se apreciara pues en estas dos regiones, + La sensibilidad de la mucosa bucal se contempla en las diferentes ramas del trigémino. * El sentido del gusto reconoce 4 sensaciones diferentes: amargo, Acido, dulce y salado. Estas sensaciones se est dlian pata los dos tercios anteriores de la lengua (nervio Vin) y para el tercio posterior (IX y X) con ta ayuda de diferentes sustancias apropiadas: la sacarosa para el gusto dulce, la urea para el amargo, el écido clothidrico para el Acido y, finalmente, el cloruro sédico para el salado [11]. La sali anormal. exceso de saliva, xerostom Su calidad y cantidad condi alimenticio fluido y homoxéneo. * Acciones voluntarias como la respiracién lenta 0 rapi- da, la apnea o la deglucién de saliva analiza el aspecto cortical del mando neurolégico. 33Cunono 4.4 ‘Analisis de ta fase faring Posicién de la dvua palatina (carpaila) ‘Movilidad det velo del paladar Calidad de ta vor Hacer la escola Presencia de un estertor faringeo Degluciones miliples ‘levactn taringea Coordinacinrespiracion-deglucion EVALUACION DE LA FASE FARINGEA (Y DE LAS FUNCIONES LARINGEAS ASOCIADAS AELLA) + Posicién de la Gvula palatina: la campanilla puede estar desviada hacia un lado, puede ser de un tamaio anor mal + La movilidad del velo del paladar se aprecia durante un «aaa» prolongado 0 cortas secuencias de ea-an», La simetria del movimiento es importante. Calidad de la voz: permite evaluar e! nervio laringeo superior a través del misculo cricotiroideo, Unica iner. vacién motora de este nervio craneal + cambiar de tono, hacer la escala forman parte de la evaluacién de la voz « presencia de un estertor faringeo: este estertor revela tuna estasis salival o alimentatia, una propulsion inade- cuada, una mandibula en retropulsi6n que reduce la luz faringea, una obstruccién de las vias respiratorias supe- « Degluciones miltiples: el paciente no llega a deglutir la saliva de forma suficiente, lo que le obliga a repetir la maniobra. Guapno 4.5 ‘Anélisis de los reflejos * Elevacién laringea, que esta unida al reflejo de deglu: ién (véase Pare |, Capitulo 1.2). El movimiento es len- to, dificil 0 incompleto (Cuaderno 3c). '* Coordinacién de la respiraciOn y la degluci6n: apnea mal sincronizada con relacion al reflejo de deglucién, nueva toma de aire inadecuada, fase espiratoria incom pleta. ANALISIS DE LOS REFLEJOS « El reflejo del velo det paladar explora la integridad del nervio glosofaringeo mediante una estimulacién en la base de la campanilla o en los arcos del velo del paladar. ‘+ El reflejo nauseoso se pone de manifiesto estimulando la base de la lengua o la pared posterior de la faringe. Infor- ‘ma sobre la integridad de los pares craneales IX, X y XII, * El reflejo de deglucidn no suele reaccionar al estimulo de los pilares del istmo de las fauces. Para desencade- narlo parece que se requiere una fase oral de prepara- cidn, Su observacion se efecttia en una situacién lo mas parecida posible a la realidad. + Se investiga la presencia de reflejos arcaicos (mordedu- ra, succién, protraccion lingual...) ‘OBSERVACIONES Rellejo del velo del paladar Refleo nauseoso Retleio de deolucion Presencia de retleos arcaioos | 34ANAUSIS DE LA FUNCION DE ALIMENTARSE Sila exploracién se revela positiva y sin riesgos, se somete al paciente a una prueba con alimentos. La prueba se efec ta con una textura homogénea y fluida con la consistencia de las natillas oel flan; a continuacién, con agua 0 cualquier otto liquido mas reflexégeno (anadir alm\bar para realzar el gusto y estimular los retlejos y espesante para que el paso sea mas lento). Se coloca al paciente en posicion sentada 0 semisentada, con la cabeza flexionada hacia delante; si se considera necesario, se le dan unas instrucciones previas so- bre técnicas de seguridad: deglucién supraglética u otra (para una informacion mas detallada, véase la Parte IV, Ca- pitulo 8.3), El agua gelificada es una textura interesante para la realizacion de esta prueba debido a su adaptabilidad (existe en diversas consistencias con diferentes gustos). To- das estas formas se muestran en un anexo. La observacién se refiere a * La apertura bucal: se mide la amplitud con un compas de cortedera y se observa la simetria, Se observa cual- quier desviacién lateral de la mandibula. * Laeficacia del esfinter bucal anterior: su integridad evi- ta el babeo y condiciona una deglucién correcta, © La lengua: la movilidad, la fuerza y la calidad de las praxis son indisociables ** La masticacién: esta funcién se analiza desde el punto de vista de la flexibilidad y coordinacién. Cunono 4.6 Andlisis de ta tunci6n de alimentarse Lo exploracién clinica op! * La calidad del bolo aliment salivacion, 1u homogeneidad e in- * Elesfinter bucal posterior (cir. Parte |, Capitulo 1.1.2): depende del movimiento de descenso del velo del pala- dar y del retroceso de la lengua. La eficacia de este es. finter permite el mantenimiento de los alimentos en la boca, Su incompetencia favorece las falsas vias antes de la deglucion. E reflejo de deglucién: vivacidad y fuerza son los facto: res asociados al reflejo. Se evalian: ~ la presencia de tas y el momento en que se desenca dena (antes, durante y después de la deglucion) per- miten deducir el tipo de falsa via (véase Parte |, Capi tulo 3.7); ~ la presencia de residuos intrabucales revela una mala funci6n lingual o un trastorno del tono de la mejilla por insuficiencia de los buccinadores; = la coordinacién respiracién-deglucién condiciona la seguridad de las vias respiratorias; ~ signos anormates como una voz mojada, carraspera, disnea, tos, dolor o molestia, vémitos, a impresion de sofocacién 0 de bloqueo de los alimentos (cf. Parte |, Capitulo 3.6) se investigan durante y despues de {a toma de Esta exploracién funcional se debe repetir con regularidad a fin de observar cualquier modificacion en las aptitudes del paciente disfagico y adaptar el contenido y la textura de las Consistencia de los alimentos: . Posicion del paciente: . Coordinacion respiracion-doglucién: .. ‘Signos anormal Observaciones: * necesidad de aprender la deglucién supragistica: * otros: . 35ccomidas. La frecuencia de estas evaluaciones depende de la recuperacién o del deterioro de la funcion, En algunos ca- 508, el aspecto funcional es correcto gracias a mecanismos de compensacién elaborados por el sujeto, mientras que la exploraci6n clinica revela la presencia de anomalias anato- ‘mofisiologicas. El examen debe ser completo para poder ob: tener del mismo las conclusiones mas adecuadas. Es impor- tante destacar que algunos pacientes tienen una recuperacién tardia, que puede producirse hasta tres alios después de la lesion; de ahi la necesidad de estas exploraciones diferidas, (4, 16, 23, 27, 28, 341 4.2. La exploracién clinica del nifio Este examen difiere considerablemente del que se realiza a la persona adulta debido al modo de alimentacion del lac- tante y del nile pequeno (cf. Parte |, Capitulo 1.4). El nifio pasa de una primera fase de succiOn-deglucion refleja a una fase oral voluntaria con una masticacién elaborada. 4.2.4. La exploracion médica La exploracion médica y sobre todo la anamnesis se orier tan hacia elementos mas especificamente pedidtricos: Cunono 4.7 La exploracién médica del niio * Estado de salud y edad de los padres, ntimero de herma- 1nos y hermanas, posibles abortos espontaneos. « Seguimiento de las incidencias de embarazo, del naci- miento (anoxia, cesarea, prematuridad, recién nacido de bajo peso...) © Enfermedad genética, trastornos de! metabolismo.. * Enfermedades neonatales (convulsiones, crisis de epi- lepsia...) [361 * Medicacién y posologia, intervenciones quirtrgicas. # Edad real y eronolégica; ‘* Maduracién del tronco encefalico. 4.2.2. La exploracion funcional La exploracion funcional se adapta a la edad: * La atencidn se centra directamente en la desaparicion progresiva de los reflejos arcaicos en beneficio de otros Etiqueta det paciente * estado de salud y edad de los padres + abortos esponténeos: + puesto que ocupa entre los hermanos ‘= sequimiento del embarazo * soguimiento del parto + afecciones del ninio + edad real y eronologica ‘+ maduracion del tronco encefalico 36Desaparicién de los reflejos arcaicos ‘Movimientos: tipo, calidad y tono Modo ventilatorio Capacidades alimentarias Modo de nutricién Calidad de las percepciones mecanismos mas elaborados, en funcién de las expe- riencias sensitivomotoras vividas por el nifio. Se observa la diferencia en el tiempo en relacién con la normali- dad # Se analizan el tipo, la calidad y el tono de los movi. mientos del lactante, ya que la motricidad global del nifio, es decir, la del conjunto del cuerpo, va a condi- Evaluacién de los gestos y de ta fase bucal * Modo ventilatorio: respiracién nasal o bucal, amplia- Cidn toracica, ritmo respiratorio, apneas, saturacién de oxigeno. * Examen de las capacidades alimentarias, que permite igualmente identificar a un nino con problemas (lesién cerebral). * Modo de nutricién: oral (pecho, biberdn, jeringuilla, cu- chara), sonda, perfusion Expresién de la cara-coloracin ono de las mejilas | Sensibiliad labial | Motriciad labial Concordancia de los maxilares Paladar duro Lengua: *longitud del frenillo * calidad de los movimientos. |» sensibiidad Disociacién de los movimientos maxiar-lengua E ‘Sensibilidad de la mucosa bucal [si | ennsitancin a7NOC LOS TRASTORNO LA OH Cunoro 4.40 [Analisis de la fase faringea y de ta funcién laringea EVALUACION DE LA FASE FARINGEA Y DE LAS FUNCIONES LARINGEAS RELACIONADAS COW ELLA Volo del paladar: + amano + movilidad ‘Gvulapalatina (campanila): = forma = posicion Calidad del tanto Estortor fringeo + Insuficiencia de! mando voluntario 0 automatico, 0 de ambos, estudio de la disociacién entre estos dos com: ponentes © Calidad de las percepciones, indispensables para unas praxis correctas. + Expresién de la cara: el nino puede expresar tristeza 0 satisfaccién, 0 permanecer con el rostro totalmente inexpresivo, Sigue com la vista y se interesa por su entor- 10 0 10 le presta ninguna atencién, * Babeo: etiologia: orbicular de la boca, exceso de saliva, ausencia de deglucion.. + Tono de las meillas: resistencia al apoyo, hipotonia. ‘Sensibilidad y motricidad labial: espasmo de ciemre, re- flojo de busqueda, reflejos arcaicos. # No concordancia de los maxilares: retrognatia, que duce el didmetro faringeo, prognatismo, + Paladar duro: profundidad, hendidura palatina, paladar ojival. + La lengua: tamafo, longitud del frenillo, glosoptosis. * Calidad de los movimientos de la lengua (sindrome la- bioglosofaringeo). * Disociaci6n entre los movimientos de! ma la lengua. ry los de Cunono 4.44 Los rellejos ® Sensibilidad lingual (reacciones a los estimulos tactiles © gustativos). * Sensibilidad de la mucosa bucal. « Saliva: cantidad, consistencia [21] Se ha recurrido a nociones ya explicitadas en la explora: cién del adulto, completindolas con aspectos propios del lactante: + El tamafio del velo del paladar: jpermite una funcion correcta? )Su movilidad es satisfactoria? + Gvula palatnas tamafo y centado, * La calidad del Ianto: tirmbre, intensidad y duracién son tres caracteristicas interesantes, * La presencia de estertor faringeo © de una obstruccion bronquial en las vias altas, « El reflejo de busqueda se visualiza durante la tetada o la toma del biberén. += Elreilejo de succi6n se desencadena mediante una esti mulacion tactil de la lengua, * Elreflejo de deglucién se debe probar en una situacién Jo mas parecida posible a la realidad (la simple estirmu- lacién tactil no basta para desencadenarlo, Hay que pe- dir al paciente que trague saliva 0 algin alimento). ‘AVALISIS DE LOS REFLEJOS Retlejo de busqueda Retlejo de suecion | Reflejo de deglucién Retief nauseoso Retieo tusigeno 98+ El reflejo nauseoso: se observa su presencia y su poste- riorizacién (en el nino, el reflejo nauseoso es mucho mas anterion, * El reflejo tusigeno revela generalmente un problema ‘que necesita una mayor reflexion para descubrir su ori- xen (reflujo gastroesolagico, falsa via...) La edad de aparicién o desaparicién de estos reflejos per- mite evaluar el nivel de evolucién del sistema nervioso cen- tal del nino. EVALUACION DEL MODO DE NUTRICION Si el nino parece que posee las capacidades necesarias, se realiza la prueba en una situacién lo mas parecida posible a la realidad, EL MODO «SUCCION» dla alimentacion es posible y correcta? * Los labios aprietan el pezdn o la tetina (con los maxila- res ligeramente entreabiertos) * La lengua se ahueca en forma de canal, * La fuerza de aspiracién es suiiciente. Cunono 4.42 ‘Anilisis de! modo de succién * Los buccinadores son eficaces. * Elnifio coordina succién-deglucién y respiracién (jo se trata de una deglucién inmadura2), ** La succi6n es normal o necesita un trabajo mas poste- * El nino se cansa enseguida. EL MODO «MASTICACION» © El nifio puede morder y a continuacién aflojar la pre- sién de los masticadores (movimiento vertical) * La lengua lleva los alimentos a los molares. Lamasticacién es de buena calidad (movimiento en va- rios planos) * Se forma y se propulsa un bolo homogéneo, EL REFLEIO DE DEGLUCION ‘Y SUS CONSECUENCIAS * Los labios estan juntos (al contrario que en la succién), '* Contraccién del suelo de la boca (suprahioideos), Movimiento de los labios Anwecamiento de la lengua Aspiracion Respiracién simulténea Cunono 4.19, La masticacion MASTICACION | Mordery aflojr (cortar los alimentos) Propulsion a fos dientes Mastcaconeficar | Bolo homagénen : ulsion correcta 39Regurgitaciones Retujo gastroestigio * Eficacia del vaciamiento (estasis bucal 0 faringea). + Vémitos. + Fuga nasal. * Regurgitaciones. + Elevacion laringea. + Reflujo gastroesofigico (RGE).Los ex4menes complementarios ee | Se ea 5.1. El examen radiolégico ta, el término radiocinema se utilizaba para detinir los elementos de una secuencia de deglucién salva- guarcados en una pelicula; actualmente la grabacién videogré- fica permite el andlisis detallado de estas imagenes y se utili zan mas los términos videorradioscopia 0 videofluorascopia. La objetivacion dindmica de la deglucién por videofluo- roscopia representa un término medio entre la cantidad de radiaciones tolerada y la visién precisa de los mecanismos alimentarios. El paso de seis imagenes por segundo permite a seleccién a baja velocidad en forma de ci de congelacién de imagen ara lenta o La duracién de la deglucién en un sujeto sano es del or den de 1 segundo. La descomposicion de las imagenes per- mite analizar de forma precisa lo que el ojo incluso acos- tumbrado no percibe a una velocidad de paso normal Esta sito de bario modificado», difiere considerablemente de los ex nes habituales realizados en las vias digestivas superiores, rabacién, llamada por los anglosajones «tra 5.1, Elexomen adiol6gico 5.2. Los ors mocos del clasico EED (eséfago-es. Seosees témago-duodeno), conocido como «transito de bari» En el primer caso, se hace hincapié en el andlisis de las tes fases de la deglucién utilizando una cantidad minima de producto de contraste, puesto que se trata de un paciente de riesgo. El fin del EED es poner de manifiesto problemas anatémicos o fisiolOgicos a partir de un nivel inferior, el es6- fago, lo que necesita habitualmente una cantidad de papilla de bario mucho mas importante. Generalmente, el EED ana: liza poco la fase bucal y la encrucijada aerodigestiva. La videofluoroscopia puede efectuarse en tres inciden: ias: cara, perfil y tres cuartos. Las dos primeras son las que mas ayudan y, por tanto, las mas utilizadas |7, 12, 18, 2 29, 31, 33, 371 Figura 5.4 Nideotluoroscopia: vista lateral A. Sujeto de perfil, B. Radiogratia correspondiente, {aineidencia de peril se realiza en primer lugar porque pone de manifesto cualquier flsa via alimentaria, En caso de aspiracn o de penetraciony segdin la. ‘mportancia de ésta, se puede tomar la dacisién de detener el examen, Esta proyeccidn estudia ls tes fases de la deglucion de forma dindmica y precisa 445.1.1. La vista lateral La vista de perfil se realiza en primer lugar porque pe rente cualquier falsa via e interrumpir el detectar inmedia examen. Fl sujeto se coloca sobre la mesa de rayos puesta ‘Al paciente que no puede dejar la cama se le coloca entre: la mesa del aparato puesta vertical y el tubo emisor. En este aso e! sujeto esta sentado en la cama 0 erguido al maximo ata reducir los riesgos de aspiracion, El sujeto deglute productos de cor ferentes elegidas en funcién de la sintomatologia observada. Figura 5.2 Posicién del paciente, sentado sobre la mesa de rayos. El paciente esté sentado sobre fa mesa de rayos puesta vertical. Esta posiciOn permite realza las places durante las pruebas de al rmentacién. El sujeto esta frente al técnica. E) mismo se leva el alimento a la boca, pero también se lo puede alcanzar una tercera persona, En la sala de examen esta presente tun médico para hacer frente a cualguier si tuacién de urgoncia, Las cantdades reco: smendadas al principio son reducias. _ En la mayoria de los casos, para comenzar el examen se prefiere un liquido espeso (los valores concretos se detallan ten la Parte IV). En caso de que esta deglucién tenga éxito, se reduce la densidad de la papilla de bario y se buscan posi bles falsas vias del producto. También se puede recurrir a la ‘administracion de una papilla de bario espesa a fin de consi derar una alimentacién s6lida por via oral. Los bizcochos empapados en papilla de bario permiten el estudio de la masticaci6n. Esta incidencia de perfil permite analizar las tres fases de la deglucion: © La fase oral en su conjunto: apertura bucal, mastica cién, formacién del bolo y propulsién, asi como el tiem Figura 5.9 Pacionte encamado, El examen utiliza el mismo protocol. El pa ciente est erquido para evtar los riesgos de una falsa via laringea, apoyando la espalday sosteniendo la cabeza, incluso en tlexén si es capaz de soportarlo, La dificultad esrb en poll analzar la encruciada aerocigest vay la region subyacente. Muchas veces hhombro de pacient u otros elementos inp ‘den una visién completa de las estrucurs TT IML JnFigura 5.4 La deglucién del sujeto normal A. 6 esquema propuesto muestra la deglucién de un sujeto normal, El bolo alimenticio es de color oscuro. Los tres tempos de la deglucién estén silerenciados. La presencia de alimentos en la rnofaringe es patoldgica (de Van Tilo JG., Zanivoort FA., Van Goo! AR. Aas del cuerpo humano. Nueva tmeiclopedia de Medicina. Ediciones Christophe Colomb: pagina 255). 8 La radiogratia representa los tres tiempos anteriormente etados en una vista lateral po de transito oral, es decir, el tiempo que transcurre observa también la traccién de los misculos su: desde la introduccién de los alimentos en la boca hasta prahioideos, que elevan la laringe por medio del hueso el paso del isimo de las fauces. hioides, facilitando ast la apertura del esfinter superior del eséfago. * La fase faringea: andlisis del desencadenamiento del re flujo de deglucién y de la eficacia de sus componentes, * La fase esofaigica y su peristaltismo. asaber: 1.° interrupcién de la respiracién, 2.” cierte del velo del paladar, 3." peristaltismo faringeo, 4.° cierre de los pliegues vocales (cuerdas vocales), 5.° «genufle- 5.4.2. La vista frontal xidn> de la epiglotis. La secuencia de cara utiliza las mismas densidades de papi La incompetencia de estos mecanismos puede provo- Hla de bario ¢ informa de la simeteia del flujo en los senos car una estasis en los senos faringeos (senos piriformes, piriformes, la divisién del bolo y su reagrupacion bajo el valéculas, falsas vias nasales o penetraciones en el ves- nivel de la epiglotis (1), De este modo se puede detectar una tibulo laringeo, ¢ incluso a veces aspiraciones subgléti-. _estasis en los pliegues glosoepigléticos (2), asi como una fal- cas 0 bronquiales ta de aclaramiento a nivel del esfinter superior del es6fago, 43Figura 5.5 Posicién del paciente en vista frontal [A Sujeto de cara, B. Radiogratia correspondiente. Cuando se a visto que el examen de perfil no tiene peligro, se puede continuar de cara para complelar la informacion. Se analiza la simetria del paso alos senos piritormes 0 una posible estass valecular. Esta incidencia permite ia identificacion de un dvertculo 0 de otras anomalias est les, La radiografia. reproduce una secuencia de tres imagenes, es decir, en el easo que nos ocupa, un segundo de deglucion. En ella se observa la dvsién del bolo a ambos lados de la epigitis y su reagrupacién antes de pasar el estinter superior del esofago, (ESE). Por el contrario, los movimientos linguales y las falsas vias son mas dificiles de analizar en esta vista 5.1.3. El material utilizado Generalmente, para este examen se emplea un simple vaso de plistico; sin embargo, puede ser preferible un vaso con 44 tun recorte para la nariz, que permite mantener la cabeza flexionada sobre el esternén mientras se bebe. Esta flexién garantiza la seguridad durante la deglucién. Un babeo cor. siderable justifica la utilizacién de una paja. En pediatria se utiliza un biberén, una tetina o una jeringuilla, Finalmente hay que mencionar la cuchara para la papilla de bario 0 cualquier otro alimento sélido.5.1.4. Modo de realizacién del examen radiolégico Una vez instalado, el paciente permanece inmovil para poder obiener un primer plano de las regiones bucal y faringea rientado hacia la encrucijada aerodigestiva y el esfinter su prior del es6fago. El examen comienza con la papilla de ba- rio, de la que el paciente toma un sorbo que mantiene en la boca. En el momento que se le ordena «trague el liquido», Ccomienza el analisis de las tres fases de la deglucion. En caso de que esta consistencia tenga éxito, lo normal es que se vaya reduciend la densidad. AI final del examen se puede probar con sédlidos. La presencia del cespecialista de la deglucién» durante el test permite adaptar la posicion de la cabeza (rota in, flexidn, inclinacién) ala que sea mejor para el paciente cf. Capitulo 6.2.) y defini la textura mas apropiada para co rmenzar el examen sin grandes riesgos. Desde la primera aspi- racién, la videofluoroscopia se puede parar o modificar para obtener informacién complementaria, y se puede realizar una fisioterapia de desobsiruccién bronquial. Puede ser de uiilidad cronometrar la duracién de las diferentes fases para localizar y medit las anomalias a este nivel. Conviene sefalar que en determinadas afecciones (p. ej rastornos del perista: tismo, déficit de apertura del esfinter superior de es6iago 0 diffcultad de propulsién) el examen comenzara con consisten- cias lquidas evolucionando hacia consistencias més s6lidas. 5.1.5. Interés de la técnica El interés de esta técnica reside tanto en la evaluacion preci say objetiva que se efectia en situacion de actividad como en la posibilidad de establecer una comparacién con los eximenes de control sucesivos. Se trata de un examen poco invasivo, ripido y sin riesgos si se realiza bien. Esta técnica permite igualmente adaptar la alimentacién del paciente a sus capacidades funcionales. Asi, se ha realizado un estudio. dirigido a evaluar la correspondencia entre los productos Uilizados en la videofluoroscopia y los alimentos recomen- dads al paciente, Todo ello con el fin de garantizar la segu- ridad del paciente disfagico. El Cuadro 5.1. recoge sus prin Este cuadro es el resultado de un estudio dirigido a proponer una adecuacion entre determinados productos alimenticios recomendados al paciente distigico y las texuras utlizadas en la videotlorascopia, Laperfecta correspondencia en lo que se reiere aia viscosidad garantiza la seguridad del paciente durante su alimentacion. En una primera fase, los productos utlizados para los exémenes videotluorosc6picos han sido analizados desde el punto de vista de velocidad de progresion. Con los alimentos se ha hecho lo mismo. En una segunda fase, los productos de contraste se han diuido para obtener una concordancia con los alimentos y las bebidas. La consecuencia en a préctica es que una vez finalizado el examen se pueden recomendar ls texturas que © paciente puede ingerr sin riesgo si se encuentra en las mismas condiciones (posicion del cuerpo y de la cabeza) que durante el test (Nestlé Cinical Nutrition 1999) [24} ‘VELOCIDAD DE PROGRESION Pasta de contraste 35 mm/s Liquido de contraste 205 mmis, iinutren 1.5 218 mmis Clinutren Soup 200 mis Clinutren Dessert 57 mms Clinutren Mix: denso 47 minis semilquido 69 mm/s liquido 140 mms FORMULA DE ADAPTACION DE LAS SOLUCIONES DE CONTRASTE Clinutren Dessert Clinutre Mix denso Clinuren Mix semiiquido Clinutren Mix quid hinuten 1,5 Clinutren Soup (40°) Pasta + 60% de agua Pasta + 30% de agua Pasta + 100% de agua Pasta + 300% de agua Liquido + 15% de agua Liguido + 0 Figura 5.6 El vaso de plistico elésico. El examen se suele realizar con un vaso de plastica desechable, lo que obliga al paciente a realizar una extensidin de la cabeza con re lacidn al ested. El riesgo de faisa via esté aumentado (véase Parte IV) a e 45Figura 5.7 Utiizacion del vaso con un recorte para la narlz voces es interesante recurrr aun vaso con estas caracteristicas para poder mantener la cabeza flxionada mientras se efectia el examen, lo que garantiza la seguridad de las vias respiratorias. En efecto, la finalidad del examen es objetivar las consistencis ideales para evtar ls falsas vas, Figura 5.8 Vista frontal con rotacién de la cabeza hacia Ia derecha. 1 examen de cara puede incluir algunas placas en ratacén de cabeza. La rotacin favorace el paso del bolo alimenticio preferentemente al seno piriforme {el ado opuesto ala rotacién. La fotogratia (A) muestra la posicion del sujeto. La radiogratia (B) indica el efecto de la maniobra, es decir, l paso preferente ‘el bolo alimenticio al sen piriform izquierdo, 46Agua 5.9 Vista frontal con inelinaciGn de la cabeza hacia la derecha, LainclinaciGn lateral produce el efecto contario, al provecar el paso hacia el lado de fa inclinacién. La fotografia (A) indica de nuevo la posicién a utilizar y la fadiografa(B) el efecto producido, es decir, e| paso preterene del producto de contraste al lado derecho. E! interés de estas maniobras puede ser de orden tiagndstico (para poner de manifesto un défct) 0, al contraro, paliaivo (para favorecer un paso corracto a pesar de la existencia de determinadas ipales resultados. Por otra parte, la incidencia oblicua se utiliza a veces para obtener una visiOn simultanea de las va- leculas, pero resulta poco stil [29] 5.2. Los otros modos de evaluacién. Se trata de exiimenes de segunda intenciGn, Se pueden citar los siguientes: 5.2.1. La manomenria [29] DEFINICION ste método permite medir las presiones a nivel del tubo digestivo y, sobre todo, de la parte oral hasta el esfinter infe- rior del esdiago. El examinador pone de manifiesto el peris- taltismo faringeo, el tono del estinter superior del es6iago (ESE) antes, durante y despugs de! paso de los alimentos 0 de los liquids, el peristaltismo del es6tago, el trabajo del estin ter inferior del esofago y el paso al estomago. La sonda de manometrfa esta provista de tres sensores como minimo, co- locados a cinco centimetros de distancia y perfundidos a bajo gasto (0,1 a 0,3 ml/min, a fin de no perturbar la fun cidn. Dicha sonda comprende una serie de marcas de lon gitud que indican la posicién exacta de los diferentes sen MODO DE REALIZACION Se coloca al paciente en dectbito lateral. Se coge la son: da, a la que se ha aplicado un poco de gel lubrificante, y se introduce por la nariz. Se pide al paciente que trague de forma sucesiva para hacer progresar la sonda y analizar las diferentes estructuras en situacién de actividad. El técnico inyecta agua en la boca con ayuda de una jeringuilla afin de estimular las degluciones, Estas degluciones, la tos u otras situaciones se localizan en el trazado. La comparacion de los trazados proporcionados por los sensores permite situar su posicion con precision y controlar el funcionamiento de los elementos constituyentes del aparato digestivo a ese nivel VENTAJAS E INCONVENIENTES DEL SISTEMA Por las curvas de presion se puede identificar un peristal- tismo insuficiente, asi como un problema de coordinacién muscular, una hipertonia esfinteriana que disminuye o anu la la luz del aparato digestivo, o incluso una hernia diairag ‘matica. Entre Sus inconvenientes podemos citar: |a perfusion de los sensores, posible causa de falsas vias (silenciosas en ausencia de tos), la necesidad de colaboracién por parte del paciente, lo incdmodo de la posici6n... La sincronizacién de Ja manometria y de la videofluoroscopia se muestra muy itil para precisar el diagndstico; por ejemplo: durante la eleva ion de la aringe, la presién del esfinter superior del esofago disminuye a causa de la traccién hacia arriba y no en fun- cin de la relajacién propia del esfinter [15] 47Figura 5.10 Ejemplo de trazado manométrico durante el pasa del bolo alimenticio y el aumento de su tono después de ésto. La figura muestra un ejemplo de trazado manométrico realizado con la ayuda de una sonda provista de res sensores. Este examen es muy til para medit las presiones ejercidas sobre e! bolo alimenticio por el perstaltismo faringeo esotigico, pero también para demostar a relaiacion de los esfinteres Figura 5.14 La manometria asociata 2 [a videotluoroscopia, Las técnicas da examen mas recientes asocian fa videofluoroscopia y la manometria. La sonda se introduce antes del examen dinémico en la sala do rayos, lo que permite situarla en cada momen to con una gran precision para obtener los datos necesatos.5.2.2. La radiogratia de térax Este examen permite objetivar una neumopatia de inha- lacién. Cuando el reflejo tusigeno se encuentra alterado © abolido, las falsas vias pueden pasar desapercibidas. La aspiracion de particulas alimenticias es responsable de la aparicién de neumopatias Hlamadas de inhalacion. Su in- cidencia preferente a nivel del segmento superior del Ibu: lo inferior derecho y del segmento inferior del l6bulo supe rior derecho resulta de la especial anatomia de! bronquio lobular derecho y de la posicién del sujeto durante la inges tidn, La resolucién del foco pulmonar da la seal de parti- dda para la reeducacion de la degluciGn con la ayuda de ali- mentos, La auscultacién pulmonar permite evaluar diariamente la funcién pulmonar del paciente y adaptar el tratamiento de desobstruccién broncopulmonar. Por atro lado, la radiogra- fia de torax forma parte de los examenes de control diarios efectuados en cuidados intensivos. Figura 5.12 jemplo de falsa via con penetracion 1 aspiracién laringe Radogratia de torax que muestra entre otras cosas la importanca de ‘alesin dela base derecha del pulmén a causa de una aspiraciin de ila de bario durante una videotluaroscopia. Es evidente que una situa fin como ésta no deberia darse, y que er un paciente de riesgo las (antdades recomendadas som minimas. En caso de que el examen fra- (se, se debe realizar inmediatamente una fisioterapia respratoria de esobstrucién bronquial para evacuar los residuos. La flecha indica ka fs va 5.2.9. La laringoscopia DEFINICION Existen dos clases: laringoscopia directa e indiecta * La laringoscopia directa se realiza con la ayuda de un espejo de poco diimetro, intraducido en la orofaringe, que proporciona una imagen invertida de la laringe. * La laringoscopia inditecta utiliza un nasolaringoscopio ‘como los utilizados en la endoscopia, introducidla hasta la laringe. Esta técnica también se llama FEES: fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing. MODO DE EIECUCION DE LA LARINGOSCOPIA DIRECTA, Después de anestesiar el orificio nasal, se pasa el laringosco- pio por la nariz. Mientras se introduce, se observan la anato- mia y el funcionamiento de diferentes estructuras: la eleva Ci6n del velo del paladar, el trabajo de los constrictores de la faringe y la presencia de una estasis después de la deglu ccién, la eficacia de los mecanismos de proteccion de la la- ringe, las penetraciones laringeas, el movimiento de los car tilagos aritenoides, la movilidad de los pliegues vocales, la presencia de una estasis salival... De este modo, se pueden apreciar las tres funciones faringeas: respiracién, vocaliza i6n y deglucién, y las dos funciones laringeas: respiracion y vocalizacién. Figura 5.13 El espejolaringeo. Este tipo de espajo es el que utlizan los otorrinolaringélogos. Los hay de diferentes diametros. No son caros; de ahi que resute interesante su ‘empleo en reeducacion (cf Parte IV}. Debido a su escaso tamafo, son ‘muy pricticos para et estudio dela fase oral 49Fisiologia de la alimentacién El paso de los alimentos de la boca al estémago se desarrolla en tres fases sucesivas. 41.1. La fase oral 1.4.4, Introduccién de los alimentos en Ia esfera oral Laaccién que consiste en coger los alimentos y Hlevarlos ala boca es un gesto adaptado, preciso, regular y automatico que precede a las tres fases representadas en la Figura 1.1, La posicién del cuerpo, igual que la integridad fisica y pst quica, condicionan este acto coordinado. Esta etapa permite depositar el alimento en la boca a condicién de que la aper- tura bucal sea correcta y suficiente y que el misculo orbicu- lar de la boca atrape la cuchara o el tenedor. Si los labios tienen un papel que desempefiar para coger los alimentos, también deben asegurar la continencia oral por su participa~ Cin en el esfinter oral anterior y evitar fugas, que se expre- san en forma de babeo (Cuaderno 1a). 1.1.2. Fase oral La fase oral es la primera de las tres grandes etapas que debe recorrer el bolo alimenticio antes de pasar al estémago. Hay 11. Lo fose oro 1.2. Lo fase foringeo. dos acciones cronol 1.2. Lo fase esofégica cadenadas: 41.4, Lo olmenracion del nite y det adutto: diferencias 1.5. Elsenride del gusto, * La preparacion del bolo alimenticio. “La. propulsion de este bolo alimenticio. La fase oral es una fase llamada voluntaria que el sujeto puede iniciar por su propia voluntad. Pero, una vez comen- zada, no se puede interrumpir: ©) Lo preparacién del bolo alimenticio Los alimentos llevados a la boca son cortados, desgarrados y triturados por los dientes: es la masticacién, realizada por cuatro misculos masticadores (Cuaderno b,c). La lengua, por su flexibilidad y agilidad, permite Mlevar el alimento a los dientes. Asegura igualmente la formacién del bolo alimenticio que se ha de deglutir. Solo los residuos suficientemente apro- piados para formar un bolo correcto se juntan y mezclan con la saliva. El resto de los alimentos se envian de nuevo a los dien- tes, Esta elaborada funcién de seleccién, asi como otras praxis, demuestran el nivel de precisin que poseen los mésculos linguales, que son diecisiete. La coordinacién entre el buccina- dor, que da volumen a la mejilla, yla lengua es indispensable para la limpieza de los surcos gingivomalares (Cuaderno 1d). Figura 1.4 Corte sagital esquematico ide a cabeza y el euello. Representacion de las tres fases de la deglucién mediante tres crculos. 'A. Fase oral, nica etapa voluntaria. & su vez, ésta se divide en dos tiem os sucesivos: = {a introducci6n de los alimentos en la boca. la fase oral propiamente dicha: a) proparacién de! bolo 1b) propulsion de éste Fase faringea, que es automético-reflja y comienza con el reejo de ‘deglucién, cuyas consecuencias son maitiples = elavacion del velo de paladar ~ apnea = retroceso dela raiz de la lengua = entrada en accion del peristaltismo faringeo = descenso de ia epigltis = cierre y ascensién de la laringe C. Fase esotagica, esencialmente refleja, que comienza con la apertura del estinter superior del es6tago y se sigue de un peristaltismo 1. Lengua 5, Faringe 2. Velo del paladar 6. Es6tago 3. Mandibula 7. Laringe 4, Epialotis 8, Cavidad nasalINTERES Y LIMITES DE LA LARINGOSCOPIA DIRECTA, Su interés reside sobre todo en el anslisis de las estructuras faringeas y laringeas, asi como de su funcionamiento duran te la fase faringea de la deglucién. Su capacidad para objeti- vae falas vias es equivalente a a de la videotluoroscopia. La laringoscopia directa se muestra interesante en caso de fra caso de otras técnicas, como el examen dinamico en la sala de radialogia, que es mas costoso y expone al paciente a la acci6n de los rayos X. Este ultimo es a veces dificil de reali- ar debido a la necesidad de trasladar al enfermo, mientras que la laringoscopia se puede efectuar sin moverlo de la cama, La indicacién de la laringoscopia directa debe estar bien establecida debido a su cardcter invasivo. Ademas, no permite la observacién del es6fago. En el momento en que se desencaclena el reflejo de deglucién aparece un tiempo muerto de 650 milisegundos debido al movimiento de as: censidn del velo det paladar, que tapa la vista de la parte oral de la faringe al laringoscopio (171. 5.2.4. La electromiografia (EMG) DEFINICION Se trata de un método de exploracién muscular basado en el analisis de los potenciales de accién y de reposo. La electro miografia permite evaluar la integridad de la conduccién nerviosa INTERES DE LA TECNICA, La electromiografia precisa la topogratfa de las lesiones: le sin peritérica 0 central, y fase de recuperacién. Pone de manifiesto los movimientos anormales, como: distonia, miocionia, discinesia y temblor. Los miisculos pueden ser cevaluados de manera individual, mientras que las otras téc- icas utilizadas a nivel digestivo o respiratorio superior eva- lan sinergias musculares. Si se quiere ser menos invasivo se utilizan electrodos intramusculares o de superficie. Los pri- imeros se colocan sobre los constrictores de la faringe o en el ricofaringeo, los segundos sobre los musculos suprahioi- deos, por ejemplo. Las medidas son capaces de diferenciar las degluciones cen seco» 0 «mojadas». Esta exploracion poco invasiva permite evaluar los trastormos funcionales. Este examen se puede realizar sin mover al paciente de la cama. En la pratica, la electromiografia con electrodos in- tramusculares se utiliza poco, porque su colocacién exacta ¢s dificil, Sin embargo, el empleo de electrodos de superti- Cie tiene un gran interés en reeducacién (véase Parte IV) {1 9, 14, 301 5.2.5. La auscultacion cervical DEFINICION La posibilidad de una auscultacién cervical de los ruidos re- lacionados con la deglucién ha sido objeto de algunos estu- digs. El tracto vocal contiene un conjunto de valvulas y de estructuras musculares vibratiles que producen sonidos, so- bre todo la parte nasal y oral de la faringe, la laringe, la mus- culatura superior del es6fago y la lengua 50 Figue 5.14 ‘Trazado de una auscultacién cervical de la deglucién. ‘A. La auscultacién cervical de la deglucién utiliza un mierétono colocado sobre la region laringea. Esta técnica no invasiva se utiiza con una finaidad diagnéstice, a menudo asociada a la videottuoroscopia, la ‘manometri, o ambas. También puede resultar interesante en reedu cacion para informar sobre el esfuerzo muscular realzado por el pa ciente, de la misma manera que la electromiogratia de superficie. B. Trazado de una auscultaciin cervical dela ceglucin. C. Detalle de esta onda INTERES Y LIMITES DE LA AUSCULTACION CERVICAL [6, 38] La auscultacién cervical es una técnica incruenta y permite: * Diferenciar el individuo sano del paciente disfagico.* Localizar el deficit, * Tratar la causa y no sélo la consecuencia. El trazado actistico de la deglucién se define en térmi- nos de: * Duracién de la senal (alrededor de 500 ms para un bolo liquid) + Frecuencia (el espectio se sila entre 400 y 1300 Hz). + Amplitud de las ondas. El emplazamiento del sensor, mictofono 0 acelerémetto, influye en la senal actstica, La localizacién ideal seria entre ¢! catilago tiroides y el cartilago cricoides o justo debajo de éste, Conviene ser prudentes en las conclusiones de una auscultacion, dado el desiase existente entre los fenmenos visuales y acdsticos. De ahi el interés de asociar esta técnica la videoiluoroscopia para comparar la imagen y los datos auditivos. 5.2.6. Otros métodos Sefialemos, a titulo indicativo: la gammagrafia, que informa sobre la onda del bolo pero necesita un especialista en me- dicina nuclear y un equipo especializadlo (esta técnica pro yoca cierta radiacién del paciente), la ultrasonografia y la acidimetria (0 pk+-metria, para detectar el reflujo gastroeso- figico en el nino). La gastrascopia, con o sin biopsia, pone de manifesto los problemas estructurales del aparato diges- tivo. Ademas de su interés diagndstico, la fibroscopia pul- monar permite la aspiracién pulmonar, la retirada de cuerpos ‘extrafios y la toma de muestras, Otra prueba frecuentemente utiizada es el «3-02 water swallow tests, que informa sobre los pacientes que presentan riesgo de aspiraciones. Esta prueba consiste en lo siguiente: se da al paciente una deter- iceomsorcrcco ESS aaa minada cantidad de agua, que debe beber sin interrupcién, Una voz mojada o la presencia de tos son sintomas de falsa via, EI «3-07 water swallow tests permite definir los sujetos de riesgo, cuyo diagndstico debera precisarse con otros ex menes |2, 5, 10, 171 Existe también una escala de gravedad de la disfagia lla- mada dysphagia outcome and severity scale (DOSS). Com- prende siete items y permite evaluar los deficit, aconsejar ‘compensaciones, hacer recomendaciones dietéticas... Esta ‘scala pretence completar la MIF (medida de independen ia funcional), que es el método clasico de evaluacion de la Calidad de vida de las personas con alguna minusvalia y que no comprende un tratamiento para la disfagia, La DOSS se realiza en paralelo con la videofluoroscopia. Mide tres ele- mentos: 41. El nivel de independencia del sujeto, que se gradkia de 7 a1 Wependencia total. 2. El tipo de nutricion que hay que favorecer: de 7 a 3: nutricién oral completa de 2.a 1: nutticién no oral. 9. El nivel dietético y las instrucciones: de 7 a 6: consistencia normal; 5: a veces con restricciones respecto a una consisten- cla; 4; a.veces con restricciones respecto a una o dos con- sistencias 3: a veces con restricciones respecto a dos o mas con: sistencias. A continuacién se observan las caracteristicas de la deglu- cin para encontrar soluciones. La velocidad de realizacion de este test es otra de sus ventajas [26] atPARTE III Tratamiento interdisciplinario del paciente disfagicoEl equipo interdisciplinario Generalidades La complejidad de los mecanismos involucrados en la ali- mentacién exige un enfoque interdisciplinario. EI tratamiento de una de las funciones basicas del organismo, que condicio- na nuestra vida social y profesional, necesita la intervencién de profesionales cualificadas cuyas especialidades. son complementarias. Un seguimiento, durante las 24 horas del dia, por profesionales competentes, garantiza un resultado duradero @ intervenciones libres de riesgos. sQuiénes son estos profesionales y de qué manera interactian? La Figura 6.1. muestra las relaciones que unen a los pro- fesionales con el paciente. Este debe ser considerado como tun colaborador, debe tomar parte activa en su teeducacién yse le ha de tener en cuenta en su entorno social y psicols- ico. 6.1, El médico Los trastornas de la deglucién son frecuentes e interesan a casi todas las especialidades médicas, entre las cuales se pueden citar las siguientes * Los facultativos llamados «de primera linea»: el genera- lista, el médico de urgencias y el intensivista, que reci- ben al paciente en consulta o en un estado critico Feicterapeuta Médico Enermero % A Psioiogo PACIENTE fz Dieisia Logopeda Famita \ e Figure 6.1 Protesionates que intervienen en el tratamiento. lorganigrama muestra los diferentes protesionales que pueden intarve ricer el seguimiento del paciente distagico. Algunos de ellos actan en situaciones concretas, a otros se les requiere alo largo dal tratamiento. Forman un equipo en el que cada uno tiene su funcion y su especificdad. El «teaducador de la deglucion» garantiza la coordinacién entre todos los, 6.4. B médica 6.2. B «reeducodot de la deglucion» © Algunas especialidades 0.2. Le enfermera. médicas que dependen de 6.4. B fisoterapeura la medicina interna (neu- 6.5, El logopeca. mélogo, geriatra, oncé- 66 Elrerapevta logo, gastroenterdlogo), ecupocional el otorrinolaringslogo, e! 6 7, él nuticionista. rneurdlogo, el pediatra,el 6 4. gi pgedlogo. neuropediatra, el esto- matélogo, el radiélogo, © Senetuslon el nutricionista, el psi- quiatra... Todos ellos se van a encontrar con trastornos de la deglucién en el curso de sus investigaciones. La medicina deportiva debe jgualmente hacer frente a pro- blemas de distagia El médico de referencia es e| que envia el paciente a ree- ducacién. Es é1 quien establece las primeras indicaciones que pueden orientar el tratamiento. La exploracién que se sigue (véase Parte Il) requiere otros especialistas, segin el tipo de trastomos encontrados 6.2. El «reeducador de la deglucién» Esta expresién es una traduccién de la locucién eswallow- ing therapist» utilizada por los autores anglosajones. El pa- pel de coordinador de la reeducacién puede atribuirse a di- ferentes protesionales especializados. Antes se recurria al logopeda, pero después de algtin tiempo el fisioterapeuta ha encontrado en esta forma de abordar el problema un campo de actuacién en relacién con sus competencias. Este campo acerca las dos funciones paramédicas, aunque manteniendo su especificidad propia. La funcidn del «swallowing, thera- pist» es organizar el tratamiento global del paciente disfagi- Co, tal y como se describe en la Parte IV de esta obra. Sirve de enlace entre los otros miembros de! equipo de cuidados médico, dietista, enfermero u otros reeducadores. Su com: petencia consiste en una gestion global de los trastornos, asi como en Ia realizacién de la exploracién y el seguimiento terapéutico. En efecto, 61 es también el que pasa mas tiempo con el paciente, garantizando un seguimiento diario de la funcién y de su evolucién. €! fisioterapeuta ha adquirido una ‘gran importancia en la evaluacién y la conducta reeducativa. 6.3. La enfermera Esté muy cerca del enfermo y por esta raz6n Es ella la que descubre e informa sobre los problemas que surgen en el curso de la alimentacion (Cuadro 6.1).Cuaono 6.4 Los sintomas de una distagia, 1 cuadro recoge Ios sintomas mas frecuentes observados en un episodio de cistagia. Estos elementos nos deben hacer pensar en ta posibiidad eum trastorno de la aimentacién. La lista no es exhaustiva y la retiexin ha de guia el procedimiento terapéutico. SiNTOMA OBJETIVADO. POSIBLE CAUSA ‘SOLUCION A PLANTEAR Pais (babeo) Parisi facial ‘ingin peligro, reeducaclon Faita de propuisidn del bolo Trastorno de las praxis lnguales ‘Semiiquido 0 quid, gestensin de i cabeza? Estormudos, nari suea, tuo Reflyjo nasal ‘Aumentar a viscosidad Tos: antes, durante y después de la deglucion Fala via Espesar + dar sabor Residuos en la boca después de la deglucién. Trastorno de las praxis inguaes ‘Nimento comacto,fuido Molestias on la garganta, carraspera Estasis, problema de peristatismo faringeo Deplucianes multiples Bloqueo en la garganta (= alto) idem Vomitos Bioquo oni laringe dom Cianosis, disnea, SDRA, desaturacién Aspiracion Vou mojada Penetracion Obstruccién bronquial a posteriori ‘Aspiraciones miitiples Semiliquidos 0 liquidos Feta de apertura del estinter superior del esbtago Idem ‘dem Espesar +++, realzar | sabor ‘dem Dieta absoluta hasta que fa situacion resprato- tia sea correcta Ella describe la frecuencia, la intensidad y la textura re- lacionadas con el trastorno. Considera con el terapeuta ‘ocupacional las ayudas técnicas necesarias (véase mas, adelante), * La enfermera coloca correctamente al paciente a fin de facilitar su alimentacion (véase Parte IV: posiciones de facilitacion), También tiene que alimentar al paciente, * Se asegura de la adecuada puesta en practica de las ins- trucciones dadas durante las sesiones de reeducacién e informa al terapeuta. * Verifica la adecuacion entre la textura de las comidas recomendada y las instrucciones en materia de alimen- lacion, * Observa lo que el paciente ha ingerido efectivamente, a fin de establecer un balance correcto de los aportes nu- tritivos. + En las casos mas graves, en los que la alimentacién oral esta parcial o incluso totalmente abolida, debe contro- lar la cantidad y el tipo de alimentacién por sonda naso- gastrica para garantizar una nutricién correcta (algunas bombas permiten adaptar el gasto y evitar inconvenien- tes tales como nduseas o diarrea). En el mercado se en- cuentran disponibles diferentes tipos de sonda. Todo el equipo de cuiclados de un servicio debe conocer las prescripciones concretas de cada paciente (consisten: cias, colocacién...). Una buena solucién consiste en dejar tun escrito en la historia de enfermeria para los equipos que se sucedan en un servicio de cuidados. La experiencia ha demostrado que las instrucciones orales con demasiada fre- 56 ‘cuencia se cambian o se olvidan. Se puede colocar en un sitio visible, al lado de la cama, un documento que recuerde las instrucciones esenciales, Un ejemplo de este tipo de do- Ccumento es el que se muestra en la Figura 6.3. La enfermera constituye pues, dentro del equipo de cuidados, una perso- ra esencial en la detecci6n precoz y el seguimiento del pa- Giente con un deficit de alimemacién. 6.4, El fisioterapeuta Desde hace varios afios, algunos fisioterapeutas optan por especializarse en la reeducacién de las disfagias. EI hecho de que los problemas se sitdien en la encrucijada de las digestivas y respiratorias no es ajeno al interés que estos te rapeutas les prestan. El acceso a este espacio anatomico co- min a la respiracion y a la deglucién (la orofaringe} y a la encrucijada aerodigestiva que le sigue requiere una doble ‘competencia. Asi pues, la fisioterapia ha ampliado su cam- po y tiene como papel la evaluacién precisa de los trastor nos y su reeducacién especializada. La capacidad del fisio terapeuta para controlar tanto'la funcién alimentaria como la funcién respiratoria le confiere un lugar preferente como. 2 sem) (sefala) {F Dninguno; [| nausoas; [| woritos [ Toiarea: [J anorexia 4 Capacidadies tunclonaos (sala) (normals; {J alteradas: uracion “Tipo (eefala): | J wabaja casi normalments |] mantiene algunas actividades || | permanece en cama casi todo ol tempo '5- Aleccion causal: especticar — Gasto de energiaprewsto (senaar): [ ]normal [Jun poco aumentado [muy aumentado EXAMEN CLINICO (normal: 0; moderado: 1; marcado: 2: grave: 3) pérdida muscular (cusdriceps, delicides) ‘edomas on los tobies fedemas Ksmbares ascii 2 no hay desruticion B: desnuticin moderada o potencia desnuten grave, {L Imadiieaciones; z desde hace cuanto tempo”: (semanas) [| sensblemente aumentado pérdida de masa grasa (plagues cutno0s triply torécico) Figueo 6.6 Indice de Detsky. ‘Se trata de otto tipo de tabla de evaluacion dela si- tuacién alimentaria del sujet. Se inicia con un inte- rrogatoro del pacente, seguido de un examen clinico ‘objetivo y tnaliza con una conclusion en términos de ‘esnutricion [18]. (eemanas) plo de documento previsto para la vigilancia de la ali ‘mentacién. Un aporte alimentario correcto permite evi- tar problemas de Glceras o de confusiGn. Asimismo, dis minuye la estancia hospitalaria, facilita la reeducacién yy contribuye al bienestar psicoldgico y social. Las nece- siclaces energéticas se expresan en relacion con el peso corporal y estan entre 30 y 40 kcal/kg de peso y dia (3, 5, 7, 14) Las necesidades de proteinas se evaliian en 10 1,5 g/kg, de peso y dia, Claro esta que estos aportes de- ben aumentarse en la persona de riesgo (por ejemplo, reanimacién, intervencién quirargica grave, politrau- matismo). El tipo de alimentacién constituye el resultado del inter- cambio de puntos de vista entre el servicio de dietética y el 62 reeducador de la deglucién. El régimen depend de las ins- trucciones del médico pero también de las capacidades y linitaciones del paciente, asi como de sus gustos, que a me- rnudo se ven modificados en funcién del trastorno (por ejem plo, por la radioterapia). Las instrucciones se definen sobre la base de la exploraci6n clinica, que se completa con ex ‘menes complementarios. De este modo se detallan la textu- ray la cantidad de alimentos. EI dietista debe pues verificar la concordancia entre el ré- gimen prescrito y la preparacién culinaria Una comida variada y apetitosa evita el desinterés del pa ciente. Es preciso pues idear mentis variados cuando las po- sibilidades del paciente son teducidas. EI aspecto de los ali- mentos también debe ser atractivo: presentacién y poca cantidad son dos elementos que permiten evitar la repugeFigura 6.7 Hospital de Apetidos: Nombre: Servicio del Dt sms VIGILANCIA DE LA ALIMENTACION Tabla de vigitancia de la alimentacion Laealuacion de las cantidades realmente inger das es indispensable para observa la evolucién ‘de un caso de desnutieién o de carencias alimen: tarias. Este seguimiento para ser eficaz necesita una taba laa, préctcay faci de completar. Toda persona que alimente al paciente cebe indicar el alimento dado. El documento se debe encontrar cerca del paciente. El nutricionista lo controla a dario para cuantiicar los aportes y adaptaros, Henerpls| _DESArUNO ; é i i | . “fete 0 compat = LLL B | tase trata compota ancia por los alimentos. Limitaciones presupuestarias vie- nen a veces a complicar este trabajo. El nuticionista representa un profesional importante du- rante su paso por la unidad 0 el domicitio del paciente, Su dislogo cotidiano con el eniermo es esencial para responder lomejor posible a sus deseos, sus necesidades y sus pregun: tas (161. A final de la reeducacién 0 con ocasién de la vuelta a casa ‘0 una casa de reposo, el papel det nutricionista consiste en ayudar al paciente y a su familia, © a cualquier otra de tas personas que intervienen en el tratamiento, en la basqueda de productos © material (bombas, circuitos), 0 en la utiliza: Gi6n de determinadas sustancias (espesantes, productos para alimentacién por sonda nasogéstrica.... Se puede establecer tun catilogo de consejos. Este comprende, adem, las sefias y la funcién de las personas que se ocupan del paciente du- rante su hospitalizaci6n, El nutricionista garantiza en determi- rnados casos la unién entre el equipo responsable en el servi- cio hospitalario y el personal que se ocupa del paciente a domicilio. 6.8. El psicélogo Su actuacién reviste diversas modalidades en funcién de la ppatologia 0 de la edad de las personas afectadas: 8Por y TraTaMouTO RTEROSCPUNAR DA * Un petiodo de hospitalizacién puede ser la causa de un estado de suftimiento psicol6gico o de dependencia que «el paciente soporta dificilmente. La frecuencia de las de- presiones en las personas mayores justifica su interven- ion, * Laaceptacién de una enfermedad 0 de una degeneracion debe estar guiada por un profesional cualificado y las dis- fagias no son una excepcidin a la regla. Un paciente que ya no puede comer o beber determinadas cosas se siente excluido o aislado. Surge la depresiGn ensombreciendo el prondstico. ‘© Ala familia del paciente se la debe involucrar en el trata- miento, + Algunos pacientes suften sensaciones especiales: impre- sion de una bola en la garganta, estrés en el momento de la comida, cficultad para comer en compania de otras personas. Guapio 6.9 Reegimenes adaptados al paciente distagico. # Lademencia, la enfermedad de Alzheimer u ottos proce: sos de degradacién de las funciones superiores alteran la dinamica alimentaria, Estos pocos ejemplos son bastante demostrativos de! inte- rés de una atencién psicol6gica, neuropsicoldgica 0 psiqui trica en el marco de algunas afecciones. El apoyo psicol6gico ¢ frecuentemente descuidaclo, y en este caso se le puede atr- buir el fracaso del tratamiento. El terapeuta de la deglucién puede ser la persona que sirva de lazo de unidn para hacer que se acepte esta atencién psicolégica, que todavia dema- siado a menudo inspira temor, sobre todo a las personas ma yores 6.9. Conclusion Cada paciente disfagico no requiere sistematicamente la in- tervencién de todos los miembros del equipo. El recurso a ‘uno u otro se hace puntualmente. Se trata pues de una estruc: tura especializada que se adapta a las necesidades de cada i Cuadro india fa evolucién de las texturas quo se han de emplear con un paciente de riesgo. 4. Alprincipio, la alimentacion es fuida. Se evita cualquier slid, La consistencia més adecuada es la dl flan, que permite que os alimentos se desicen ‘in que su paso sea demasiado répid. Los purés liquidos estan permitidos, 2. Cuando el pacente progresa en sus posibilidades almentaras, aalimentacion recomendada es més densa, en forma de aliment titurado, La carne, as verduas u otros ingredientes so presentan en el plato por saparado cara aumentar el placer de comer. ‘3. La evolucién se reliza hacia consistencias «normales» teniondo cuidado en a eleccidn de los alimentos (nada de wozos grandes o de alimentos con fibra) que se van introduciendo. Las bebidas se van adaptando a fo largo de estas diferentes tapas. El Cuadro muestra el ejemplo de un pactente que sue flsas vias para liquids © sblidos 41, Régimen de tipo tluido (natilas, tan) ‘Se admite cualquier alimento que respete esta consistencia La almentacion enteral completa estos aportes por via oral 2, Dieta batida de tipo puré ‘Gonsistencia de tipo pudin. Se admiten algunas futas, verduras y carne. En ningln caso debe haber trozos ni alimentos con fbra. La densidad se ha de precisa. Puré: denso, semiquido, liquid. 3. Dieta triturada ‘Carne, verduras y patatas se trturan y presentan en el plato por Separado. Las texturas son suaves, files de masticar. Estas permiten obtener ‘cimente un bolo homogéneo. Las mismas restricciones que en el punto 2. 4. Dieta restringida Régiman alinentario normal, a excepeién de los alimentos duros, fbrosos, crujientes 0 que se dispersan en la boca (arraz, ral.) 5. Dieta normal. Se admiten todos fos alimentos Respect a tas bebidas: | Liguidos por via ora: Sf NO guides espesos: SI_(NO Realzar elsabor: Si NO DIABETES: si NO ‘iquidos pronibidos: ; 7. Pan permitida: mojado ~ sin corteza- normal 4 8. Observaciones. 4sujeto. Con ocasién de su vuelta a casa sin que se haya cura- do de sus lesiones, se debe establecer un seguimiento para evitar cualquier peligro durante la ingestion de los alimentos. En algunas circunstancias los profesionales que intervienen en el tratamiento se ocupan de esta funcion con el médico de cabecera; en otros casos, la familia est en contacto con el personal hospitalario para atender lo mejor posible al segui- El equipo intercisciplinano miento: la posible oferta de una asistencia interdisciplinaria garantiza la vuelta a una nulticion optima a condicion de que se pueda ejercer en cualquier lugar: hospital, damicilio, casa de reposo... Asimismo, hay que tener en cuenta que puede arse una evolucién, positiva o negativa, que harla necesario tun reajuste del tratamiento [9, 10, 13, 15, 17] 65Modo de funcionamiento del equipo interdisciplinario 7.4. @Qué lazos unen a estos terapeutas? Estando claramente definida la funcion de cada una de las, personas que intervienen en el tratamiento del paciente, los Contactos entre ellas son indispensables para que se dé una buena cohesién terapéutica. Estos intercambios de parece- res pueden ser en forma de dislogo entre dos o algunas de estas personas, pero también se deen organizar reuniones mas amplias en los servicios de hospitalizacién o en las ca sas de reposo. La creacién de una cunidad de nutricion» contribuye a que los intercambios sean fructiferos, 7.4.4, La «unidad de nutricién» Esta estructura aparece progresivamente en los centros hos- pitalarios y su accion es maltiple: * Reunion de profesionales cualificados para responder lo mejor posible a los problemas cotidianes de nutricién, como son los consejos, la compra de alimentos, * Definicién de los productos alimenticios mas adecua- dos en funcion de la patologia [1, 9, 11, 131. * Reuniones de consenso en torno a temas tales camo tos regimenes, las evaluaciones, los equipos de nutricién, las necesidades del paciente, la elaboracién de un infor- me de alta adaptado... + Formacion permanente del personal relacionado con el paciente distagico Esta eunidad de nutricién> esta abierta a cualquier perso: ha interesada 0 relacionada con la funcién alimentaria. Las 7.4, PACIENTE ~«—— feeducacién intensiva, necesidades (tlceras, estado de nutricgn...) Figure 7.4 Aspectos que se han de tener en cuenta en un paciente distégieo. ‘Ante todo, se rata de un paciente como los otrs, con sus gustos, sus desaos y sus costumes. Es por elo interesante escuchar al pacente si se quiere cblener un resultado dptimo cuando se le da una comida o un tentempis. Si no se hace ast, se puede agravar la desnutriciGn 0 puede aparecer un ‘componente psicolégico que complique ol tratamiento. Parael servicio de diettica la iticuitadestnba en conjugar todas ls limitaciones con las necesida~ des y los gustos de la persona. 67Por RATAMEXTO NIEROSCOLNARI DA Las necesidades de una persona adulta son de alrede- dor de: © 30 a 40 keal/kg/dia (1500 keal para un sujeto de 50 ke, segiin la actividad de la persona); + 1.2.1,5 g de proteinayky/dia (50 g para un sujeto de 50 kg) Estos items se analizaran en la Parte IV, pero es importan- te recordarlos aqui para tomar conciencia de la complejiad de este tratamiento interdisciplinario que debe ademas adaptarse a una serie de limitaciones especiales. La dificul- tad consiste en conjugar los deseos, las capacidades y las rnecesidades de un paciente. Cada uno de los profesionales del equipo se muestra mas sensibilizado por uno w otro de estos aspectos, y la solucién no puede estar mas que en la complementariedad 7.2.4. éCémo funciona esta estructura? A continuacién se consideran varios ejemplos, pero no son los unicos, ©. El paciente hospitalizado El tratamiento del paciente, realizado a peticién del médi- co de referencia, comienza por la evaluacién. El fisiotera- peuta 0 el logopeda, o incluso los dos juntos, examinan al paciente, Se pueden solicitar examenes complementarios 0 Cconsultar a otros especialistas. Las enfermeras anotan sus propias observaciones, y las decisiones basicas relativas a la consistencia, a la colocacién y al régimen se toman en cola: boracion con el servicio de dietética, A continuacion se avi 2 a los otros miembros del equipo si su ayuda puede resul- {ar de ulilidad. Del seguimiento diario se ocupan diferentes miembros del equipo en funcién de las necesidades. La eva- luacién da paso a la reeducacion si ésta se puede contem- plar. El caso se revisa cada dia para controlar todos los pard- metros y no dejar nada al azar b. Eltratamiento ambularorio Algunos pacientes, cuya situacién no requiere hospitali- zacion, suffen trastornos graves de la alimentaci6n. Su trata~ paciTe DSFAG:CO miento se lleva a cabo durante un perlodo mas largo con varias consulias a especialistas en ef hospital, La existencia de un médico de referencia es sin embargo esencial para coordinar esta evaluacion y centralizar los datos. La even tual reeducacién se hace en régimen externo 0 con terapeu- tas ajenos al centro hospitalario. La disponibilidad de los miembros de! equipo es primordial c. Orgonizacién de une jomade en el centro hospitalario En este tercer caso, el paciente se presenta por la mafana en el «centro de diagndstico rapido», formula actualmente en pleno desarrollo en algunos paises europeos, donde es ev. luado por los médicos y el personal paramédico del equipo. ‘A continuacion se efecitian los exmenes complementarios. Los resultados permiten establecer un mend adaptado, tanto, en lo que se refiere al contenido como a la posicién del pa- ciente 0 a las posibles ayudas técnicas. El paciente es obser vado durante la comida para sacar las primeras conclusio- nes, que se han de discutir dentro det equipo antes de que salga del centro al final de la jornada, En ese momento el paciente debe disponer de las instrucciones necesarias para su seguimiento externo (en una casa de reposo, en un centro especializado, en su domicilio...), asi como de un folleto ex: plicativo o un resumen de las observaciones efectuadas. Los productos dificiles de conseguir bomba, sondas...) se le pro- porcionan. Conviene recordar que en dichos documentos se le indican las personas con las que tiene que contactar en caso de que se presente algin problema. En algunos casos, mas delicados, se llama personalmente a los miembros del equipo que actéan a domicilio. Algunas lesiones requieren evaluaciones iterativas, tanto si ha habido una recuperacién del sistema como si, por el contrario, se ha producido una degradacién debido a la ‘edad o a la propia patologia. Esta es la raz6n por la que es interesante que se den distintos tipos de tratamiento si se ‘desea responder lo mejor posible a todos los pacientes dista- gicos. Cada enfermo debe ser evaluado con detenimiento por todos los especialistas relacionados con su patologiaPARTE IV La reeducacién de los trastornos de la deglucion en el adultoConor 4.4 Las glindulas salivales. GLANDULA CONDUCTO EXCRETORIO Y LOCALIZACION ‘SITUACION 1, SUBMAXILAR ‘Conduoto de Wharton: se abre en la carineula Bajo el milohioideo lingual 2. PAROTIDA. CConducto de Stenon:se abre en el2.° molar su» Recubre el masetero, bajo el meato acistco ex peri. tema, 3. SUBLINGUAL Desemboce en la carincula sublingual. Bajo et sualo de la boca 4, Algunas pequefas plandulas orales Reparticas por ta cavidad oral. La produccin de saliva ws de 800 a 1500 m/l FUNCION: bactericida, digestiva, permite la cohesién del bolo alimenticio y facta el paso por ubrificacion del sistema digestivo. CONTROL: por el sistema nervioso auténomo, sobre tod el parasimpatico, através de los nicteos salivaesinferiors y superores(stuados en la unién onto-bulbar). oS C o | Figure 4.5 (1) La propulsion de los alimentos Cuando el bolo alimenticio est formado y listo para ser depltido, la lengua se eleva apayéndose en los musculos suprahioideos que la sstienen, y empula los alimentos con ayuda de su punta de delame hacia atrds hacia el istmo de las fauces. ‘A. Elbolo alimenticio, stuado en fa unidn del paladar duro y del velo del paladar es empujado hacia atras por la punta de ta lengua, que asegura al mismo tiempo una presién de abajo arriba, Los alimentos aleanzan el istma de is fauces, donde se desencadena el retijo de deglucion. Este ree induce una serle de actos coordinados a protegen las vias respiratrias y aseguran la progresion del bolo alimenticio, 6. Elalimento progresa en la faringe en direccion al estinter superior del esotago Figura 1.5 (2) Aadioratia lateral: la propulsién lingual. La secvencia muestra of movimiento de propuisin realizado por fa lengua que se ha podido observar durante una vdeotluoroscopia de la deglucion. La lla de bario es de consistencia esposa para analizar con detalle el movimiento y la fuerza de las praxis nquales.Instrucciones basicas para la alimentacion Después de las exploraciones clinicas y paraclinicas, y antes de elaborar el programa terapéutico, el terapeuta analiza al- {gunos puntos coneretos que se definen con la expres «medidas de proteccién»: jlos déficit son definitivos 0 no? En otros términos, ase trata de un problema accidental, en el que puede haber una mejoria, o es un fendmeno degene- rativo 0 una secuela? En estos dos ejemplos la mayoria de las veces se imponen medidas de «proteccién». El Cuadro 8.1 analiza las diferentes posibilidades. 8.1. ¢Qué modo de alimentacién e ha de elegir? * Siel paciente es incapaz de alimentarse, se debe conten plar la colocacién de una sonda nasogastrica, o la realiza Ci6n de una gastrostomia 0 una yeyunostomia. El Cuadro 8.4, (Qué modo se he de elegi? 6.2 la Figura 8.1 definen 9 oy Reeducacidn con arreglo a los objetives _Utlizacién de las técnicas necesarias _Adaptacién constante a los déficit. definidos durante la exploracién clinica. para estabilizar al paciente += E=) & Detraracin as neces calrias en unin Ge peo yen metibolene” Deteminacion eas meade ics en uncon el pes el metabo = —_= Figura 8.2 Paso progresivo de una alimentacién enteral a una alimentacién oral. Un andlsis realzado en colaboracin con Nestlé Clinical Nutrition ha permitio estableoer ls ineas de condueta de una welt de una alimentacign enteral "8. Protocole de resdapacan sa main ora por 1500 kel al allmentacion oral a partir Elcaloulo se retire a unas necesidades diarias de entre 1500 y 2500 Kcal répidamente defnidas gracias ala curva peso/metabolismo representada en (A), Los aportes en forma de bolsa dan paso poco a poco a productos de consumo corriente. Las texturas deseadas se precisan en la parte de abajo de cada cuadrt lente. Se muestran en la Figura 8.2. La colocacién de una sonda puede requerir reevaluaciones regulares para anali zar la recuperacion del paciente e ir retirandola progresi- vamente [12, 23, 46] En algunos casos, la recuperacién funcional del sistema puede producirse después de varios aiios [46 En caso de que sea posible un aporte oral pero éste re sulle insuficiente (ciertas texturas se degluten sin riesgos, otras —los liquidos, por ejemplo— provocan una falsa via), se completa con una nutricién por sonda. * Sila alimentacién oral es posible con cualquiera de las diferentes texturas, a veces modificadas con un espesante ‘un jarabe que realce el gusto de las bebidas, el servicio de dietética calcula los aportes energéticos del paciente fm de euitar cualquier riesgo de falsa via. Tambien se indica la curacién de cada tase. adaptandolos a sus necesidades y deseos. Una vigilan de las cantidades realmente ingeridas resulta indispensa ble, También puede estar indicado un aporte en forma de complemento oral, Actualmente se pueden encontrar en el mercado, entre otros, una serie de productos especificos hipercal6ricos 0 hiperproteicos. Estos permiten un aporte oral reducido en lo que se refiere a cantidad a ingerir, pero respetando las necesidades energeticas del paciente (véa~ se Cuadro 8.2) De entrada, lo primero que hay que investigar es la pre: sencia de una desnutricidn. Se estima en un 16% el numero de personas mayores desnuttidas que viven solas en su casa Esta cifra es superior si nos referimos a las personas ingresa {das en alguna insttucién, con las consecuencias ya conoci- das de riesgo de ulceras, de un estado de debilidad que dit 73Cusono 8.2 Ejemplos de complementos orales. Este cuadro muestra algunos de estos productos disponibles en e! mercado, LA REEDUCACION DE LOS FRASTORNOS DE LA DEGLUCION EN FL ADULT ISOCALORICO _ HIPERPROTEICO HIPERCALORICO HIPERCALORICO + FIBRA Clinutren Iso Cainaten HP linuron 1.5 Nutidink Fores Frésubin Clinutren Soup uti Enrich Pus Ensure ‘Glinutren Dessert Ensini Shak Iso Fortimel Frésubin Energy fortcréme Ensure + Fortesh Proten Pls Meritine NORMOPROTEICO SIN ‘AGUA GELIFICADA piasénico PROTEINAS LACTEAS DIETA HPC ‘AROMATIZADA ESPESANTE Ginuten 6 Clinutren Fruit ‘linutren Mic Ginutren Clinutren Glucerna Glinuten Cereal Eau Geile Poudre épassissante Gelodiod Nts Thick & Easy culta la reeducaciOn, deshidratacion y confusién. Antes de comenzar el tratamiento, un cuestionario abreviado det Mini Nutritional Assessment (MNA), 0 cualquier otro cues- tionario de evaluacién, puede dar una idea precisa y rapida del estado de nutricién de un paciente (véase Capitulo 6: EL rutricionista). Un andlisis de sangre completa estos datos iniciales. En algunas casos, s6lo hay problemas con los li quidos debido a la rapidez con que pasan a las vias digesti- Vas superiores, pero también a causa de la ralentizacién del reflejo de deglucién. La adicién de un espesante permite modificar la densidad del liquido y aumentar el tiempo de transito de la boca al es6fago, dejando mas tiempo al reflejo de deglucién para manifestarse. Esta gama de productos contiene azdcares, que habra que dosificar en caso de dia- betes. Si a esta técnica se le asocian otros métodos de facili- tacion (véase mas adelante), a veces se puede evitar tener {que recurtir a una sonda nasogastrica, de gastrostomia 6 de ‘yeyunostomia [25]. Actualmente se estan comercializando huevos productos cuya textura esta especialmente pensada para los pacientes disfagicos. Las aguas gelificadas son un ejemplo de ello. Conviene recordar que el agua, liquido insipido e inodo- 10, estimula poco el reflejo. Su fluidez hace que el paso sea muy rapido, Por estos motivos, ésta sera la tiltima textura {que se proponga al paciente disfagico y generalmente al fi- nal de la reeducacion. 8.2. eCudl es la mejor posicién para alimentar al paciente? Por lo general, el sujeto disfagico debe estar bien erguido y sentado en la cama 0 en el silldn. La cabeza esta flexionada sobre el esterndn para aumentar el espacio valecular y hacer 14 ims lento e! paso de los alimentos a este nivel. Esta posicién corresponde a la Figura 8.3B. También son de utilidad otras posturas © Larotaci6n favorece el paso del bolo al lado opuesto: la rotacién de la cabeza hacia la derecha favorece el paso, del bolo a la hemifaringe izquierda y viceversa (32,591. ‘La inclinacién lateral favorece el paso del bolo hacia el mismo lado: la inclinacién de la cabeza hacia la dere- ccha hace que el bolo pase preferentemente a la derecha. Fstas posiciones, asi como las imagenes radiolégicas co- rrespondientes, se han expuesto detalladamente en la Par- te Ils Figuras 5.8 y 5.9. Algunos deficit necesitan la extension de la cabeza (alejamiento del ment6n en relacién con el es- terén) 0 la asociacion de varias posiciones: por ejemplo, extensién e inclinaciGn derecha en el caso de un problema de propulsién asociado a un déficit del reflejo de deglucion enla izquierda. En las lesiones neurologicas centrales, como ‘en oncologia, esta combinacién de varias posiciones puede ser necesaria, E] Cuadro 8.3 presenta algunas posibles com- binaciones. 8.3. gCudles son las técnicas de facilitacion? El terapeuta puede facilitar la degluci6n mediante una serie de maniobras: 2) Estimulaciones sean la técnica de Logemann [51]. Esta técnica utiliza un espejo laringeo de escaso didmetro para estimular el reflejo de deglucion. Para aumentar la estimulacion, se puede enfriar el espejo con unos cubitos de hielo. Fstas estimulaciones se efecttian sobre los arcos palatoglosos (pilares anterio-Figuro 8.9, Flexi6n de ta cabeza sobre el esternén. LaFigura muestra el interés de la flexi6n de ta cabeza (8), es decir, una aproximacion del ment6n con retacién al estemOn, en el paciente distégico, Esta posicin permite aummentar el espacio valecular {véase la flea), lo que produce una ralentizacién del paso del bolo alimenticio a este nivel. El retiejo de Aeglucién dispone de més tiempo para manifestarse, lo que suele evita la falsa via. El esquema (A) pone de manifest la apertura de ls vas respiratorias durante la extension deta cabeza. El riesgo de penetracin laringea est por ello aumentado. Asi pues, en la mayor parte de los casos, se ha de evita esta posicion, Con la cabeza en extensi6n, las radiograias muestran el paso preferente hacia la larnge, asi como la compresion de las vias digestvas. En la flexion, coexist la apertura de los dos sistemas (54,66), Cunot0 8.9 Tipos de posicién en relacién con los déticit hallados ‘Algunos problemas concretos requleren la utilizacion de otra posicién que no sea la flexion anterior de la cabeza. A veces son necesaria una rotacién 0 incimacion lateral, e incluso una extensiGn de la cabeza, dependiendo del défct (cificultad de propulsin, hemiparesiafaringea..). En algunos pacientes puede ser indispensable la combinacién de varias posiciones. La eleccidn se ha de realizar teniendo en cuenta la necesidad de minimizar los riesgos. PROBLEMAS OBSERVADOS POSICION A UTILIZAR TIPO DE ALIMENTAGION ‘Ausencia ciicltad de propulsion ingual Extension de ta cabeza Somilquido 0 guido Incompetencia de estinter posterior Flexion de la cabeza Semiliquido 0 sido Fetraso del refijo de deglucion Flexién de la cabeza Semiiuido 0 sido Pardlsis de una hemifaringe Rolacién del lado de la lesién, inclinaci6n del Semiiquido o Nquido lado sano Aspracioneslaringeas Flexén dela cabeza ‘Ataptar seg etiologia bebidas espesas Falta de relajacin del estnter superior del es6- Liquid semiiquido ‘a0 Si se asocian varios problemas: ‘+ adapiar la posicion '* jugar con la textura En ningin caso se puede admit: + de 10 segundos para tragar una testura, 0 + del 10% haciendo falsa via. 75Figura 8.4 Las estimutaciones de Logemann Esta técnica tiene coma objetivo astimular el reflejo de deglucion con ayuda de un espelo laringeo de escaso didmetro. La maniobra se aplica sobre los arcos palatoglosos (ples anteriores de velo dal paladar). Fait fai ciaci6n de este retlejo, pero la mayora de as voces el pacite debe acompafar e! movi: mionto de una deglucion voluntaria resdel velo del paladar). Se repiten cuatro veces al dia a razon de 5 a 10 estimulaciones. De este modo se confirma la facilitacién de la iniciacién voluntaria del reflejo de deglucién, aunque la sola estimulacién no suele ser suficiente para desencadenarlo, Por esta razon se le pide al paciente que trague saliva después de cada serie de facilitaciones, A veces, se contintia con estas estimulaciones durante algunas semanas. La Figura 8.4 indica la localizacion concreta de la estimulacién. b Maniobra de Mendelsohn. El sujeto debe tragar tratando de prolongar al maxi- mo la elevacién de la laringe consecutiva al reflejo de. ¢ eglucién. Con este fin se le pide al paciente que co- loque un dedo sobre su cartilago tiroides para notar la elevacion de la laringe y trate de mantenerla durante ‘unos instantes, Esta elevacién garantiza la seguridad de la laringe al colocarse bajo la lengua, lo que dismi- nuye el riesgo de falsas vias. Esta ascensién prolonga: da del hueso hioides y de la laringe permite una aper- tura prolongada del esfinter superior del es6fago por traccién sobre los masculos que lo forman. Resistencia frontal asociada a la deglacién. Se pide al paciente que trague al tiempo que empuja con la frente hacia delante. E! terapeuta, con su mand, Figure 8.5 La maniobra de Mendelsohn, Elfin perseguido es el mantenimiento def laringe en elevacion, lo que protege al pie ciente dels flsas vias asegura una mayer apertura del estinter superior de esdfago. Lt dduracin de esta elevacidn se expresa end cimas de segundo, 76) ofrece resistencia a este empuje. Esta técnica provoca una acci6n sinérgica de contraccién de los masculos hioideos y una elevacién de la laringe que contribuye a tuna mayor proteccién de las vias respiratorias. Deglucién forzada El paciente fuerza el movimiento de deglucién a fin de estimular el retroceso de la raiz de la lengua y de aumentar la presion ejerci a se muestra ttl en el caso de debilidad de pro Ita de amplitud lingual. a sobre estas zonas, Esta pulsion o de Deglucién supraglética. Se le dan al sujeto una serie de érdenes: «Inspire — retenga el aire (apnea) — trague ~ espire (0 mejor aun. tosa) — vuelva a tomar aire». La maniobra proveca el Cietre de los pliegues vocales. El aire mantenido a pre~ sidn en los pulmones permite expulsar los residuos de las posibles falsas vias a nivel de la laringe espir. con fuerza 0 tosiendo antes de volver a tomar aire Este tipo de deglucién se utiliza en caso de problemas de estanquidad de la laringe 0 de un déficit faringeo, como estasis o ralentizacién. EL terapeuta favorece el movimiento del paciente acompaiando la elevacién de la laringe de un apoyo sobre los cartilagos laringeos, Esta técnica se utiliza poco, ya que suele ser molesta e incluso dolorosa. ‘Ademis, existe un riesgo real de lesién de determina: das estructuras laringeas si el movimiento se realiza con demasiada amplitud. tras téenicas de facilitacién: las bebidas frias, bur- bujeantes (que refuerzan la sensacidn en la boca) y de sabor fuerte constituyen una facilitacién del retlejo de deglucién. Disminuyen el riesgo de falsa via (38) Figura 8.6 Resistencia frontal sueto leva la frente hacia delante apoyén dose en fa mano dl terapeuta, Para asegurar este movimiento diversos misculos de la parte anterior del cuello se contraen de for. ma sinérgica. Estos masculos ejercen asi una lgera tracci6n de la laringe hacia arriba con un tono que mejor la calidad de [as to mas de alimento. La estimulacién se utliza durante la comiga en caso necesario. Figura 8.7 La dogluci6n torzada. Se pide al paciente que trague haciendo ol maximo de fuerza a fi {de desarrollar un tono importante que favorezca fa propulsin de bolo aiment id-de kz doglucion, En algunos casos, ‘sia deglucién puede ser ruidosa, lo que es signo de buen pronds tiea 77Figura 6.8 La doglucién supragitica El métoco tiene como finalidad limita la falsas vis y expulsar los posi- bles residuos de éstas. Para conseguir, ol sujeto debe: inspira, realizar tina apnea, degutiry expulsar el aie mantanido en los pulmones afin de cevacuar las ponetracioneslaringeas producidas durante esta deglucion, La descomposicion en érdenes sencilas asegura a coordinacién «respi raci6n-deglucions, que suele falta en el paciente distagico, Sin embargo, conviene senalar que la mejor solu- cidn para trabajar el reflejo de deglucién sigue siendo Ia estimulacién por el propio paciente y la repeticion Es pues necesario animar a los enfermos a tragar a me nuudo saliva y advertrles que puede producir babeo. 8.4. ¢Qué adaptaciones van @ ser necesarias? Fstas adaptaciones permiten, en algunos casos, una mejora considerable de las capacidades de un paciente para ali- mentarse. El terapeuta ocupacional decide cual es el material mas apropiado: un simple antideslizante para fijar el plato, unos cubiertos adecuados, un tipo de vaso 0 cualquier otra adap- tacién eequerida por el estado funcional. Generalmente, un vaso normal es suficiente para hidratar al paciente. Por el contrario, lo que se suele Hamar epato», que es un vaso de 78 Figure 8.9 La elovacidn activa asistida de la laringe. El movimiento de elevacin de ta laringe durante fa daglucion se facia 17a veces se induce pasivamente, Existe e riesgo de que al apoyar se sobre los carlagos aritenoides éstos se lesionen. Esta es la razén por la que este gestn debe ser preciso, reservindose a casos bien estu diados plistico con tapa y boquilla, no es apropiado ya que su uso. requiere una extensién del cuello. Esta posicidn abre las vias respiratorias. Esta es la raz6n por la cual se coloca al sujeto en hiperextensin cuando se procede a una reanimacién cardiorrespiratoria 0 a una intubacion. Para evitar que ciente vuelque el recipiente, se le afhade una p modo se mantiene la cabeza flexionada durante la absor cidn de liquidos. La Figura 8.10 muestra algunas posibles adaptaciones. 8.5. ZA quién se debe informar de estas medidas? Una ver establecicas las medidas encaminadas a proteger al paciente, conviene tener informados a los diferentes miem= bros del equipo de reeducacién, ya que el paciente puede tener hambre © sed durante las sesiones. Las instrucciones dadas al personal de enfermeria deben transmitirse a los di ferentes equipos y anotarse en las hojas de incidencias, En elproceso de informacién se debe integrar a la familia; de este modo se evitan los riesgos con ocasién de las visitas. A todas estas personas hay que reunirlas y explicarles la situacion. Como medida de seguridad se aconseja colocar en la pared de la habitaci6n del paciente un aviso qu concisa las instrucciones basicas (véase Parte Ill: Figuras 6.2 6.3). El contacto con el servicio de dietética y nutricién se establece desde ef momento en que comienza la reeduc cin para adaptar los aportes a las necesidades energéticas y alas capacidades del sujeto, pero también a sus gustos. Mas tarde, este contacto, que hay que seguir favoreciendo, debe evolucionar en funcion de la recuperacién 0 degradacién, Cuando el paciente abandona el hospital se le debe entregar un falleto que recoja las instrucciones basicas para una ali- mentacion adaptada. En este folleto se indican también las personas de referencia con las que tiene que contactar en caso de que se presente algun problen recoja de manera 8.6. La maniobra de Heimlich Enel curso del tratamiento del paciente disfigico puede su- ceder que el sujeto presente una falsa via en forma de aspira io Figura 8.10 Ejemplos de ayudas en ta alimentacién, A menudo, los trapeutas ocupacionales ti nen que adaptar la posicin o los utensilios indispensables para la independencia y se- Guridad de los pacientes. La ayuda puede Consistir en aumentar el grosor del mango {de los cubierios para que la prensicn sea co- rrecta, colocar una proteccién en el plato para evitar la dispersidn de los alimentos, elegir el vaso més conveniente segin la mi usa ibn 0 penetracién. Es vital poder reaccionar rapidamente permite despejar las vias tespirato cuando se obstruyen por restos de pequefio tamaiio, pero si las particulas inhaladas son mas grandes, la respira- Gi6n se puede bloquear totalmente. En este caso, se debe utilizar la maniobra de Heimlich. Esta difiere seg El material de aspiracié la posi ion del paciente en e! momento en que surge el problema, He aqui tres ejemplos: 41, Elsujeto esté cle pie: el terapeuta se coloca detras de rodedndole con sus brazos, y con el puro izquierdo dentro de la mano derecha situado a la altura del est mago del paciente. La finalidad de la técnica es com primir el abdomen con fuerza realizando un movi miento de abajo arriba para conse, forzada expulsiva, 2, El sujeto esta sentado: sila situacion lo permite, el te rapeuta se coloca detras de él para realizar la misma maniobra; sino, lo sittia en decibito supino y ca se realiza con las dos manos cruzadas sobre el ab- domen. a técni- 3. En decubito lateral o supino. 79a 4.2. La fase faringea [12, 27] 4) El peristaltismo faringeo se pone en marcha desde la parte proximal a la distal (Cuademo 2b), empujando asi el alimento hacia el esbiago. Esta etapa se conoce como cautomatico-refleja», Comienza por el mecanismo complejo e indispensable que constituye El bolo se presenta al nivel de las valéculas' epigls elreflejo de deglucién. Cuando se desencadena, este reflejo, ticas, que son una especie de pequefios sacos forma provoca miiltiples consecuencias: ddos por Ia base de la lengua y la epiglotis (Cuader no 20. A continuac piriformes, especie de toboganes laterales simétricos, antes de penetrar en el esfinter superior del eséfago (Cuademo 2d). N.B. En repos, el vestibulo esofagico ve su luz reducida en beneficio de las vas respiratorias. nse desliza por los senos (©) El velo del paladar abandona su posicién baja de uunién con la raiz de la lengua para elevarse y cerrar la parte nasal de la faringe, evitando de este modo los reflujos sobre el nivel suprayacente (Cuaderno 2a). ) La epiglotis desciende para asegurar la estanquidad de b) La funcién respiratoria se interrumpe. Esta apnea est la laringe. Dos mecanismos estarian en el origen de perfectamente sincronizada con la deglucién. Co- cesta genutflexidn de la epiglotis mienza con la entrada de! bolo en la parte oral de la eee : actA faringe y termina cuando éste ya ha penetrado en el BSN ltt Mastek aah radeeenl etn cas ejercidas a través del ligamento hioepigl6tico esofago. Es importante destacar que, en la mayoria de a liens, yrasnclodisa Gi feuceesede la lengua los casos, la deglucion va precedi yseguida por una {Tana compresion del tejidoadiposo existent en eeprecia ten tre el cartilago tiroides y la epiglotis. Este mecanis- mo horizonializa la epiglotis, ©) La taiz de la lengua retrocede para proteger mas la me laringe y propulsar los alimentos que han penetrado ——§ —________ en la parte oral de la faringe. Por rela general, las palabras en cusiva se recogen en el Glos Figure 1.6 Radiogratia lateral: 1 estinter bucal posterior. Ftd formado por laraiz de la lengua, por una pata, y el velo det paladar eolacado en posicién baja, por otra Estos das elementos permiten fa continencia pci durant a fase oral. Su papel es primordial para evitarfugasfaringeas, posible causa de falsas Vas al presentarse los alimentos frente a unalringe no protegida. 8ele ae oer La.maniobra de Heimlich ae haces Dee) En caso de flsa daglucén y de aspracion de un be alimento sélide, le respi puede bloqu totalmente. En esta situacion, la maniobra lec nrc conslituye un gesto que salva. Pees ad El pociente debe esor basculondo hocta dilente opoyode en ol brozo da la persona le opade,y co la cabeza fexignade, Cllequete dottes del pociente y rodsele Gon 0s brozos epreland el pt izquerdo Servo daar drach dl che da rtmogo. La moniobre conse en comprinie Tbahnen con fuerza meatante un movimiento que woya de abajo err fepetide varios veces, esa compresién temple fvrtomente el dokrogma hao mbes El eneresidva se expulsa entonces de es cavcedes pulmonoresarrasrando {Gs portelas alrentcos $i ql pociente est encomod, colaquelo sobre un lade échete usted delrés de el pore practcor la maniobra de Feimich 5 lo respirad no se restblece ensoqido, ‘acveste al pacionte an decdbito prono, alravesodo en la coma y con ks eobeza y el ronco eolgando en ol vaco, Golpee enérgicamente con el borde de |o mono sobre lo copia dal Boson vonzando desde lo cintura hasta fol oméploies, Retire Inmediatamente de la boca los alimentos expulsades. ‘Acvéselo en deetbite supino, con la cabeza rotade a un lado. ese usted encima ‘con una rodilla a cade lode. Con las dos sano cuados ng bre peas une ere preson ala alure del dighogme sDlerbo hos elessmon jee reslnades po Astrid Lembones ee Ce eS cet etree ko Figure 8.14 La mania! Tiene como finlidad la evacuacién de los residuos dels flsas vias alimentaias expulsanco de forma brusca el aire que queda eos pulmones. Este fe dd aire actia impulsando el cuerpo extrafio hacia la boca de donde, Hegado el caso, hay que exraerio. Esta técnice se puede realizar de pie, sentado y en ‘deciito supino 0 lateral El terapeuta coloca un pufio, que sujeta con la otra mano, bajo la horquila del esterndn. Gon un golperépido y seco se ejrce una presion de abajo ariba a fin de empujar el dafragma, que acta como un émbolo (tomado de un fasciculo del Centro Nacional de Esclerosis en Placas Melsbrozk, departamento de Logopedia). 80La reeducacién propiamente dicha El ipo de reeducacién varia en funcién de la patologia y de {os trastornos objetivados. Generalmente, se divide en una primera etapa (fase aguda), realizada cuando se acaba de producir la lesién, y una segunda etapa en la quel paciente puede ser atendido en la sala de reeducacién, cuando se le puede llevar 0 ha adquirido una cierta autonomia. Esto se hace asi por razones psicologicas, pero también pata lograr ‘una mayor atencién y concentracién. Mas tarde, cuando e! paciente abandona el centro hospitalario, el tratamiento se puede seguir en fase ambulatoria. Los objetivos se estable- cen gracias a la exploracién clinica y varian poco, segtin el lugar donde se atienda al paciente; s6lo difieren los medios que se utilizan, Por esta raz6n, la terapia reeducativa se for mula indistintamente en cualquiera de estos lugares. La atenci6n del paciente y su estado cognitive influyen en la reeducacién de la misma manera que una eventual obstruc- cin bronquial y pueden obligar a aplazar la sesion o a adaptarla, 0 incluso a interrumpirla momentineamente. 9.1. Caracteristicas de la sala de reeducacién La ergonomia y la situacién de la sala deben adaptarse a este tipo de pacientes: un espejo (Fig. 9.1.) permite al sujeto com: prender los ejercicios exigidos y trabajar adaptando su gesto 9.1. Coracrersticas de lo solo de teeducooén, 9.2. eCémo definirla reeducocién? al resultado obtenido. Tam- 4 AN dos ose bien le sirve al fisioterapeuta ota para controlar el movimiento realizado. La habitacion ha de tener un tamafo que permita 9 5 9.4, Paso dele fase orale la fase foringeo. Andis de la fase moverse por ella en silla de Rinnes ruedas. La luz debe ser sufi: 9.6. Enel plono de lo ciente, para que el paciente laninge. aiectado de un déficit visual 9.7. 16 tose esof6giea pueda percibir bien sus movi- 9.8. & myefeecback mientos y los del fisioterapeu- 9.9. (x consecuencios de ver el interior de la ta. Par 1 dstogia sobre et boca se requiere una buena ssiemo respicctotio, iluminacion. La sala debe ser tranquil El asiento reservado al paciente ha de ser conforta- bile, seguro y estar provisto de brazos para facilitar la relajacion dela cintura escapular y lograr una posicién sentada equilibra dda. Un reposacabezas, cuya altura e inelinacién sea regulable, también puede ser itil. Entre el material indispensable, se pue de citar el siguiente * Un negatoscopio. * Un aparato de video con camara lenta y posibilidad de congelar la imagen para visionar las videotluoroscopias © un sistema informstico potente. | Fguo 94 La sala de reeducacién Lacotrecta instaacion de paciente durante las sesiones de reeducacion es indispensable, Un espe facta al terapeuta las corracciones y permite al paciente una eventual cemostracion (© el contol de sus movimientos. La luz debe facta of trabajo y no ha de ser ni demasiado baja ni tampoco muy intensa, sino mas bie concentrada para poder realzar daterminadas observaciones, como la del volo del pala. El paciente debe estar preparado para verse en el speja, ya que una sonda nasogéstrca o una Daraisis facial son dificil de aceptar. 84© Un equipo de myofeedback «© Un sistema de aspiracién completo con sondas y guantes. ‘© Pequenos objetos para las estimulaciones, la reeduca cion (véase mas adela spiratoria asociada, © Una linterna, eu 1a superficie de trabajo de cara al espejo. Algunos aparatos combinan las funciones de retrocontrol tieedback) y de grabacién de los datos de! examen radiol6- ico dindmico de la deglucion. Al final de este capitulo se presenta un jemplo. 9.2. «Como definir la reeducacion? Por razones didacticas, los trastornas de la deglucién se con templan segtin el orden de aparicién durante una secuencia alimentaria normal. En las afecciones neuroligicas centra les, el tratamiento sensitivomotor tiene como objetivo la re- programacion neuromotora. Fsta se lleva a cabo mediante el empleo de estimulaciones tanto sensitivas como sensoriales, dadas las caracteristicas de la regién considerada, Por el contraria, en oncologia, la reeducacién va a intentar utilizar todas las posibilidades sensitivas y motoras restantes, y si es preciso, todas las compensaciones posibles. Tanto la cirugia como la radioterapia suelen dejar secuelas itreversibles \véase Parte 1). Asi pues, la patologia y el prondstico del paciente modifican considerablemente el tratamiento de la isfagia. Algunos autores han sefialado que la sensibilidad de la mucosa no es indispensable para una funcién alimen: taria correcta y que la nutricién mejora con compensacio- ‘es esponténeas © estimuladas mediante la reeducacin (3, 16, 20, 21, 30. 311 9.9, Anélisis de la fase oral 9.3.4. Dificultad para llegar a la boca Los pacientes hemipléjicos 0 con una lesién cerebelosa, por no citar mas que dos ejemplos, tienen dificultad para alcan- zar la esiera oral. Por ello, hay que recurrir a ayudas técni- cas. Para que la alimentacion sea correcta, se requiere la estabilizacion de la extremidad superior y de la cintura esca~ pular. Fisioterapeuta y terapeuta ocupacional actuan en este 19 acuerdo [34] ‘caso de com 9.3.2. Falta de estabilidad de la cabeza y del cuello Fn funcién del legrado ganglionar, los misculos estabiliza- ores de la cabeza se han podido extitpar o paralizar. Cor viene emprender el fortalecimiento de los masculos restan tes para que se pueda dar una posicién adecuada en el espacio. Un reposacabezas 0 una minerva flexible comple- tan esta tonificacién si resulta demasiado dificil mantener esta posicién sin ayuda [39] 82 Figure 9.2 Dificultad para Negar a ta boca Los paciantes con una lesion cerebelosa tienen dificultades para logar la boca debido alos temblores. Por esta razin sestabilizan el codo sto tienen que controlar una parte de la cadena muscular. De este modo se reduce el riesgo de que se caigan o derramen los alimentos y se tacit su {ntroduccidn en fa boca, gesto que ya resulta dificil a causa de la cise tria. Una cuchara de pdstico evita sensaciones desagradables 0 dolor a8 sie produce un espasio dela mandibula(retiejoarcaico de morte: ura). 9.3.3. Disminucién de la apertura bucal El motivo puede estar en la articulacion temporomandi: ular (ATM), Debe evaluarse con el fin de no daar esta re- sgidn, que es muy sensible. El déficit aparece también en la hipertonia post-radiaci6n o espastica de los miisculos mast cadlores. En estos casos esta indicado el masaje endo- 0 exo: bucal del masetero y de los pterigoideos. También va a ser de gran ayuda la realizacién de algunos ejercicios activos asist dos y la alternancia de posturas de apertura y de aperture cierre. Para los problemas de la ATM se utilizan los masculos, de sustitucién, representados por los masculos de la cara y de la lengua y los suprahioideos. La introduccién en la boca de ‘objetos cada vez mas grandes (botones de distinto tamano, balén poco o muy hinchado...) favorece la apertura bucal.Figure 9.9 Falta de estabilidad de la cabeza cuello. E legrado ganglionar, asociado al tratamiento de determinados tipos de cancer, asi como otras lesiones, pueden hacer afc el manteni miento de la eabeza con un tono suficiente. Al extirparse algunos miisculos se modifica la ‘estiticay la funcidn de toda i rogin. La ree ‘ducacién debe contempiar el fortalecimiento de las mésculos residuals o algunos medios de compensacién (minerva Lahipertonia espastica se puede tratar gracias al myofeed- back, que permite al paciente percibir su tono muscular. El myofeedback es objeto de una explicacién detallada mas adelante, Asi pues, en primer lugar, conviene definir la cau $9 del trastorno: problema mecanico 0 muscular (hipertonia, retracciOn), reflejo arcaico, 9.3.4. Falta de cierre labial Sila apertura es esencial, el cierre permite una deglucién eficaz y estabiliza la mandibula. EL esfinter bucal anterior debe poder garantizar la continencia bucal e impedir un Figura 9.4 Disminuei6n de la apertura bucal Present en problemas de ATM, en las fibrosis ost-radacion o en algunos poktraumatismas de cara, se debe tratar con urgencia para que le funcin alimentara sea dptima. De entrada hay que ir as causas para evitar que se prolongue ‘0e produzca una recdva, Silos mastiadores presentan un tono excesivo, el myoreedaack negativo permite al paciente visuaizaro u ot Jo, Laeleccin de los alimentos se ha de reali zat de forma que se puedan itsoducir cémo- ddamente en la boca, La nuttcion correcta del paciente queda asi asegurava. babeo excesivo, por ejemplo. Se debe prestar especial aten ci6na los pacientes que sufren una paralisis facial. La reedu- cacion se vale de los gestos: sonrelr, «poner mortitos», man dar un beso, silbar... También se utilizan ejercicios con material: apretar una espatula colocada, bien de forma transversal, bien cada vez de un solo lado; sujetar un tubo de plastico 0 una paja entre los labios; impedir la extraccion, de la boca por parte del terapeuta de objetos de diferentes, tamafos; ofrecer resistencia a la apertura de la boca; flexio ar la cabeza sobre el tronco con la boca Hlena de liquide evitando que se salga... Los logopedas utiliz. G0, U...) con el mismo fin 135) las vocales 83Figura 9.5 La continencia bucal anterior. Para que la deglucion sea correcta es neces: rio que la boca esté cerrada, lo cual se ve df cultado en aso de pardlsis facial La reeduca cidn debe contemplar ol trabajo de los masculos afectados mediante la realzacion de (estos 0 la utlizacién de paqueios objets. 9.9.5. Trastornos de fa movilidad y de la coordinacién lingual Se deben, entre otras razones, a una lesién del nervio hi- pogloso mayor (XII), una lesién cortical o a una particulari- dad anatémica del paladar duro. El objetivo de la reeduca- cin es aumentar e! control motor de la esfera bucolingual. Los medios utilizados consisten en (33, 35, 64, 671 + Estimulaciones propioceptivas: las movilizaciones pasi- vas del principio van a evolucionar hacia movimientos activos y activos contra resistencia. Son muy atiles los estiramientos suaves y las vibraciones de baja frecuen- cia, alrededor de 70 Hz (Fig, 9.6). * Estimulaciones exteroceptivas: 1.® realizacién de masajes suaves intrabucales, 0 mas: jes con hielo, teniendo cuidado con el tipo de cubitos (Fig. 9.7). En caso de falsa via, se utilizan cubitos de plastico, que no se dertiten, 22 activacién de los circuitos sensoriales con la ayuda de alimentos con un sabor fuerte, o de bebidas frias (0 calientes) 0 con burbujas, ‘La reeducacién de las praxis linguales: la lengua tiene diecisiete masculos que generalmente actaan de forma sinérgica. Se busca la funcionalidad (Fig. 9.8) Fuera de la estera oral « Sacar la lengua hacia delante, la izquierda o la derecha, hasta aleanzar con ella el depresor que muestra el tera peuta (Fig, 9-9) * Tocar el labio superior 0 inferior. © Recuperar una miga de pan © un poco de mermelada del borde de uno de los labios... 84 © Para trabajar el retroceso de la lengua, se pide al pa ciente que la saque. €! terapeuta la atrapa, con ayuda de tuna gasa para evitar que se le escape. El paciente debe volver a introducir la lengua en la boca en un movi- miento contra resistencia (Fig. 9.10) Figuro 9.6 Las vibraciones. Las estimulaciones proplaceptivas utlizan un pequeio vibrador con cabe- ‘73s Intercambiables, cuya frecuencia vibratora es de alrededor de 70 Re Se puede aplear sobre la cara anterior del cull, ala atura de tos carta ‘00s laringeos, para favorecer I elaiacion de estinter superior de edt (90, pero también sobre la lengua para estimular una sensiilidad cusenaJucaci6n propiax Figure 9.7 Las estimulaciones exteroceptvas ulilizan cubits de hielo. Debid al ies {0 defasa via, son preferibes los cubitos de pléstico ya que nose dariten en a boea. Sin embargo, conservan su accién analgésica y antinflamato- ria, Se emplean en el interior dela boca 0 sobre cicatrices externas. Figura 9.9 Sacar fa lengua, Ls amplitud de los movimientos linguales debe permit sacar la lengua do la boca. De este modo, la lengua puede recuperar los alimentos pega dos a lo labios... La weducacidn sefaa al paciente qué direccin ha de ‘seguir para lograr un gesto adaptado y preciso, La reeducacién de las praxis linguales es indispensable para que la fun dn alimentaria sea correcta. La capacidad de movilizacin de a lengua 8 poco funcional sino se dirige hacia un objetivo. Figura 9.40 EL retroceso lingual Sila anteropuisién de la lengua es importante, la vetropusion ain lo es ‘mds: asegura la continene'a bucal posterior con el velo del palada. Para lun ercicio contra resistencia, se tren el retroceso de la languasujetén ‘doia con una gasa. Este ejercicio se ha de realizar con cuidado para ‘evitar cualquier molestia 85© Tocar el interior de ambas mejillas con la punta de la « Elevar el apex de la lengua colocindola detras de los incisivos superiores y Hevarla hacia atrés en un movi miento de propulsion. Se puede colacar en el palada algo pastoso y pegajoso para comprobar sila elevacion ¥ [a fuerza de apoyo son correctas. La sonda de presion del myoteedback da una idea precisa de este apoyo lin- ual evaluandolo de manera objetiva (véase mas ade lante myofeedback, Fig. 9.11 Elevar la base de la lengua pegandola al paladar y ha: cerla chasquear. En algunos casos, en los que la eleva: cién lingual es insuficiente para una propulsion correc ta, se puede colocar una prétesis en el paladar para ar su volumen y disminuir la amplitud de! movi- miento requerido. Conviene hacer una observacién: este trabajo por separado de la raiz y el apex de la len- gua contribuye a la reeducacién del lenguaje que reali zan los logopedas. El terapeuta puede colocar el dedo en la boca del p ciente para percibir la localizacion precisa de la lengua » estimular una lengua inmévil (Fig. 9.12) El reconacimiento de pequenos abjetos colacados en boca del paciente es interesante porque estimula el aspecto sensitivo como la movilidad de la len que trata de obtener datos sobre ellos. Estos objetos son de tamano, forma y textura variables. Se colo ayuda de un hilo de nailon resistente que sujeta el te peuta para evitar accidentes por ingestién (Fig. 9.14) © El movimiento activo de seguir con el apex de la lengua la linea superior o inferior de los dientes se efectaa lle 86 Figura 9.14 El barotecdback Este sistoma utiliza una sonda de presin. Su amet vara en funcidn de fin que se pers 9a. Para favorecer la ampltud, se hincha poco €/ bak; para estimularl fuerza, se aumenita el didmetro. Esta técnica permite cuant €! trabajo realizado y objetiva los progresos del paciente. También son interesantes las tetinas de diferentes tamafios ya que sor menos frégles (riesgo de mordedura) and lo mas lejos posible, hacia la parte de boca. En posicién de salida, la lengua se coloca en los, incisivos superiores o inferiores. Durante Ia realizacién de ¢ cuidar la disociacion de los movimientos de la mandibula y de la lengua. El paciente suele acompanar los movimientos Figura 9.42 ‘La movilizacion de ta lengua En los casos de pardlisis total de la lengua, se realiza una moviacén pasiva con ayuda del dado de terapeuta. Después el movimiento se hace mas activa, contra resistencia, sila recuperacion fo permit.Figure 9.19, Utiizacién de material La Figura muastra el empleo de pequerios cepitios de textura diferente. £1 paciente debe distinguitlos. A veces, el objetivo es simplemente una in- ‘sersibilizacién linguales de una diducci6n, de una propulsion o de una re- ‘ropulsion. La solucion consiste pues en bloquear el movi miento de la mandibula durante los ejercicios linguales. Si se desea realizar desplazamientos de la mandibula, el tera~ peuta debe acompanarlos pero no forzarlos. Deben evitarse los reflejos nauseosos o de mordedura. EI gusto es un medio Lo teeducacién p de estimulacién muy til sobre todo en los pacientes ineapa ces de colaborar. Esta técnica, junto con la movilizacién p. siva intrabucal, son las Gnicas que se pueden emplear en este caso concreto, En los problemas graves de propulsion de liquidos se utiliza una paja siempre y cuando el rellejo de deglucién se desencadene correctamente. En aso contr rio, esta paja puede provocar falsas vias al llevar demasiado ripido los liquidos a una laringe poco o nada protegida. La extensién de la cabeza favorece el deslizamiento de los s6li- dos por la fuerza de la gravedad, pero esta posicidn favorece tuna posible penetracién laringea. Al principio se trabajan por separado la parte anterior y la parte posterior de la len- gua. Mas tarde, para conseguir una buena propulsion, hay que intentar su coordinacion 9.3.6. Dificultad de masticacién Conviene recordar la masticacién se acompatia de un mov! miento de apertura-cierre de la boca y de una diduccién. La acci6n transcurre pues simultineamente en un plang frontal ¥ horizontal, La masticacién se puede favorecer pero no se puede forzar pasivamente so pena de lesionar la ATM. La ttilizaci6n de chicle es habitual, aunque esté formalmente desaconsejada porque favorece la aparicion de una distur cién temporomandibular. En otros casos, se puede utilizar Un alimento que no se deshaga facilmente, como el beicon 0 el jamén serrano, ya que favorece la salivacion, lo que aumenta la frecuencia de las degluciones, sin riesgo de dis persin en la boca 9.3.7. Falta de estabilidad de la mandibula Se trabajan los musculos estabilizadores, masticadores o st prahioideos con la ayuda de los métodos clasicos de refuer- z0 0 de inhibicién (Fig. 9.15). Figura 9.14 Utiizacion de material Botones,figuitas, canicas... se sitian en la boca del pacinte para que éste los reconoz- ‘@ y los mueva, Se colocan con la ayuda de Lun hilo de nailon que sueta el terapeuta para ‘evita accidentes por ingestion 87Figure 9.45 ‘Tecnicas de retuerzo |Algunos masculos. necesitan un trabajo de reluerzo. Es el caso, so: bre todo, de los suprahioidens, El ejercicio de apertura bucal se ete ‘tina contra resistencia del terapeutaejercida bajo el mantén del pacient Sele puede asoclar el myofesaback para observar el tono muscular em: pleado, 9.9.8. Dispersion en los surcos gingivomalares Aparece en los casos de paralisis facial o de falta de movil dad lingual. En ellos se pueden aplicar las técnicas sefala das para las apraxias linguales. Se puede trabajar el buccina: dor pidiendo al paciente que inile alterativamente las ‘mejllas. Si la lengua es competente, compensard esta situa cién recuperando los alimentos del surco gingivomalar. La higiene bucal posprandial es indispensable para evitar cual: quier riesgo de infeccién a largo plazo. La coordinacion en- tre la lengua y el buccinador se empezara a trabajar cuanto antes para recuperar esta funciGn y permitir que los alime tos se rednan en la lengua con vistas a una propulsidn ef caz 9.8.9. Propulsién lingual deficitaria En este caso est indicado el myofeedback, que aporta tuna ayuda nada desdefable en la toma de conciencia del movimiento correcto y en su cuantificacion, o la colo: cacién de alimentos pastosos sobre el paladar. Otra pos bilidad es utilizar una sonda urinaria de balén pidiendo al paciente que aplaste este tltimo entre la lengua y el pala dar duro, Si el balén esta: muy hinchado, se favorece la {uerza; si esta poco hinchado, se estimula la amplitud dela lengua Finalmente, existe otro truco: ofrecer una gasa empapada en una solucién azucarada 0 en agua segdn las posibilida- des de deglucién. De este modo, se proporciona una estimu: lacién gustativa al sujeto, que debe aplastar la gasa con la lengua para liberar su contenido y tragarlo. También se pue- den utilizar con el mismo fin unas varillas cuyos extremos estan recubiertos de espuma (Fig. 9.17). Figura 9.16 1 apoyo tingual. Este apoyo del apex dela lengua que impulsa ‘1 bolo alimenticio se eerce también con mate ria! muy sencilo,existente en todos los serv clos hospitaaris. En este caso, se tala de tuna sonda urinaria provista de un balén, qu se utiliza dela misma manera que la sonda de barofeedback.Figura 9.17 Las estimulaciones gustativas La figura muestra unas varilas provistas de una contera de espuma ab sorbente que pueden empaparse en diferentes soluciones. El paciente debe apastaras con la lengua para recuperar su contenido. Su agradable sabor estimula al sueto 9.9.10. Insuficiencia del esfinter bucal posterior Conviene recordar que este esfinter esté formado por la nin del velo del paladar y de la raiz. de la lengua (véase Fig. 1.7). El sujeto no puede retener los alimentos en la boca. Estos se escapan antes de que se produzca el reflejo de deglucién, provocando una falsa via. Una primera solucion Consiste en evitar este problema realizando una flexién de la cabeza durante la formacién del bolo alimenticio, Esta ee- ducacién va también a estimular el retroceso de la ratz de la lengua, igualmente indispensable para ejercer una presién sabre el bolo alimenticio despues de su paso a la orofarin- ie y asegurar una propulsidn correcta, Se recomiendan al- unos ejercicios de traccién lingual contra resistencia (véase Fig, 9.10) y de elevacion de la raiz de la lengua, y se puede pedir al paciente que eve la lengua hacia atris, bostece © haga gargarismos. Esta altima técnica parece la més eficaz. Enel momento en que se produce una cierta recuperacién y elesfinter bucal posterior es competente, se introducen en la boca alimentos 0 liquidos pidiendo al paciente que haga una extensidn de la cabeza sin tragar 163). 9.4. Paso de la fase oral a la fase faringea 9.4.4. Retraso 0 ausencia del reflejo de deglucién El objetivo de las maniobras es ralentizar el paso del bolo alimenticio para hacer que, si se trata de un reflejo retarda- do, éste se pueda producir. Otras veces este reflejo esta ausente y el objetivo es estimular su recuperacion. Los medios utilizados son los siguientes: ‘ Estimulaciones segin la técnica de Logemann (véase Cap. 8). Estas estimulaciones se realizan varias veces al : Esta técnica refuerza el reflejo 0 & reecucacién propiomer di nula su reapa: * Ralentizacién del bolo mediante la adaptacién de las texturas con la adicién de un espesante. © Estimulacién del reflejo realzando el sabor (jarabe, zum de fruta...) (38) * Adaptacién de la posicién: la flexi6n de cabeza aumen ta la proteccién de la laringe por el retroceso lingual provocado. 9.4.2. Déficit funcional del velo del paladar La reeducacién va a estimular el movimiento del velo del paladar principalmente con ayuda de la tespiracion. Los ejercicios propuestos para mejorar esta falta de movilidad el velo del paladar consisten en lo siguiente: « Inspitar por la nariz, espirar por la boca, y al contrario. Realizar una apnea, * Soplar por un tubo introducido en una bot (blow bottle: Fig. 9.18) la con agua Figuro 9.18 Blow bottle La reeducacion respiratoriaesté estrechamente relacionada con a de la aint on tonya nin Po ane al pecan motos op ae fee nay knee ‘ya que algunos pacientes espira’’ of GOHALAUREGA 1d botella en lugar de Ssoplr, con ol consiguiente rasqbde fsa via 892. el segundo, activo, lleva el tercio superior de la epi glotis bajo la horizontal gracias a los mUsculos arie- Pisloticos y tiroepigléticos. EI mecanismo requiere Ta integridad de todas estas estructuras para un des- ccenso completo de la epiglotis (Cuaderno 2e). Se- tin algunos‘autores, la lengua no es indispensable para el descenso de la epiglotis, pero puede contri buir a ello hasta la posicion horizontal {1091 Al mismo tiempo, una serie de elementos intervie- asegurar la periecta estanquidad de la laringe 0 2: * los pliegues vestibulares (cuerdas vocales) se juntan para cerrar la glotis (Cuaderno 2g); * el hueso hioides (Cuaderno 3c), desplazado por la musculatura hioidea, se dirige hacia delante y hacia arriba, arrastrando consigo a la laringe (Cuaderno 2h) a laringe se eleva y ejerce un componente de trac n sobre las fibras del constrictor inferior de a fa 0 El tono de base del e: bolo; después aumenta bruscam superiores al tono de ale camente el aire y los gases conten franquea Fisiologia de a alimentaci6r Er ringe, masculo que constituye la mayor parte de nter superior del es6fago. La laringe participa por ello en la apertura del esfinter. El esfinter superior del es6fago (ESE) se dilata para dar paso a los alimentos. Diversos elementos participan en esta accién: la traccién la faringe; ngea sobre el constrictor inferior de la * la presién radial ejercida por los alimentos sobre el mismo esfinter; * la relajacién o inhibicién del esfinter y su propia clasticidad (96} ler se relaja durante el paso del inte para alcanzar valores ia, oponiéndose asi al reflujo. Uni dos en el estmago pueden este obstaculo y manifestarse en forma de eructo. Figura 1.7 Radiograta lateral: la del velo del paladar. Elrefieja de deglucion pone en marcha varios ‘mecanismos, entre ellos la elevacin del velo {el paladar. Este abandona su posicin baja de Union con la rae de fa lengua, que le permit asegurar la continencia bucl, para elevarse y cerrar el acceso hacia las vias respratoias suporiores, De este modo se evita el retijo por via nasal. Este movimiento del velo del paladar se puede encontrar iqualmente fuera {de a alimentacin, por ejemplo, durante ci tos eercicios respiratorios (véase Parte IV) (22, 113] levacion* Realizar un ejercicio de gasto inspiratorio controlado (espirometria de incentivo: Fig. 9.19):si el paciente ins- pira simultaneamente por la nariz, sus valores son ba- jos, Para que el resultado sea correcto debe pues cerrar el velo del paladar. Para probar, el ejercicio se realiza de antemano con una pinza en la nariz, lo que permite ‘obtener una referencia reproducible. Para mejorar este ejercicio, se puede proponer al paciente que inspire por la boca utilizando el aparato y sople por la nariz sin soltar la boquilla. Si el velo del paladar no se abre para dejar salir el aire por la nariz, el paciente espira por la boca y acelera el descenso del émbolo, efecto contrario al objetivo que se persigue. * Utilizar un caudalimetro de punta para que el sujeto se acostumbre de nuevo a retener el aire ya soltalo a con: tinuacion de golpe imitando el mecanismo de la tos Este ejercicio produce a veces un ruido caracteristico, Comparable a un cornaje laringeo, producido por los mo: vimientos incorrectos del velo del paladar (Fig. 9.20) * Apagar o hacer vacilar la llama de una vela Beber con una paja. * Esnifar, Figuro 9.20 El caucalimetro de punta El caugalimetro se utliza para reeducar la tos voluntaria. Permite obtener ‘un gastoespiratriorépido comparable al golpe de tos. La escala num ca indica los progresos realizado. * Inflar [as mejillas y mantener esta posiciGn mientras se efectda un empuje externo destinado a expulsar el aire (Fig, 9.21). La aplicacién de CPAP con mascarilla nasal y una pres sién de 5 cm de agua parece una via de investigacion interesante para un trabajo activo 0 pasivo del velo del paladar. Véase mas adelante, Seccién 9.9.5.; la venti ién espontanea con presién positiva continua (Fig. 9.22) (8, 10, 421 Figura 9.19 Ejercicias de gasto inspiratorio controlado objetivo sigue siendo controlar mejor la respiracidn. En este caso, el paciente inspira por la boca para hacer que suba et émbolo grande cen- tral, Dosifca su estuerzo para mantener el émbolo pequefo en los limites Impuestos por el cuadrado que tigura ala derecha del aparato, $i el velo el paladar no es estanco, se coloca una pinza en la nariz 90 Figura 9.24 {nflar tas mejilas El paciente infla las mejilas y mantiene esta posicin, que require e cierre dela vias respiratorias superiores por el volo del pala. El sf ter bucal anterior debe ser pertectamente estanco para evita las fuges@ este nivel. El terapeuta puede ejercer una presion sobre las melas pata hacer algo mas cif el ejericio,9.5. Analisis de la fase faringea 9.5.4. Trastomos del peristaltisme faringeo Estos trastornos se distioguen por una ralentizaci6n, una in tal de la funcién, de coordinacién a veces una ausenci bido a un problema muscular a nivel de los constrictores de Figure 9.22 La cPar, La teonica utiliza una presin positiva de 5 cm de agua producida por aire ‘comprimido, Esta presién se comprueba mediante un manometro (A) co locado sobre una mascarila facial estanca (8). Se pueden realizar ditren tes ejercicios de velo del paladar, tanto activos con ayuda ce la presion, ‘como activos contra la resistencia del sistema ev Copiule $ la faringe © a una alteracion del comando neuroldgico. La solucion consiste en * Adaptar las texturas alimentarias: el bolo debe ser mas ‘luido para que pueda resbalar por efecto de la grave dad. También se puede alternar sdlidos y liquid ducir los bocados para favorecer el peristaltismo. * Las degluciones «en seco» favorecen la propulsion. * El refuerzo de los masculos propulsores, la lengua, y de! reflejo de deglucion permitira compensar al menos par cialmente el deficit faringeo. * Laextensién de la nuca, entendida como un alejamien: 10 del mentén con relacién al esterndn, disminuye el, tamaio de las valéculas evitando la estasis a ese nivel Conviene recordar que esta posicion no suele ser buena para el paciente propenso a falsas vias La maniobra de Mendelsohn (véase Fig, 8.5) adquiere interés aqui, asi como la deglucién supraglética (véase Fig 8.8), que permite eliminar retenciones 0 residuos de las falsas ‘El refuerzo de los masculos suprahioideos se acompatia de una contraccién sinérgica de los miisculos de la fa ringe. Este ejercicio de apertura bucal contra resistencia se debe pues realizar en los problemas de propulsion faringea (Fig. 9.15) 9.5.2. Estasis en los senos faringeos A este nivel se observan los senos piriformes y los pliegues glosoepigléticos (Fig, 9.23), El riesgo de que se produzcan falsas vias al volver a tomar aite es importante, Para vaciar los senos antes de volver a respirar son igualmente necesa- rias la deglucion supraglotica, la extension de la cabeza y las degluciones en seco. £1 avance de la lengua facilita el vaciamiento valecular Figura 9.22 (continvacién) ”Figure 9.29, Radiograia de una estasis valecular, Esta fotografia, basada en una videotluoroscopia dela deglucién, muestra tuna estasis valecular del producto de contraste asociada a una falta de apertura del estinter superior del esbfago. Esta estasis puede provocar falsas vias al volver a respirar 9.5.9. Hemiparesia faringea La rotacion de la cabeza hacia el lado lesionado favor ce el paso a la hemifaringe sana [32, 59] La inelinacién de la cabeza hacia el lado sano tiene la misma finalidad, El objetivo sera pues evitar el lado paralizado para perm: tir que la funcién sea correcta, o en reeducacién hacer que funcione con texturas adaptadas para ayudar a su recupera ion si es que se puede pensar en ella 9.5.4. Falta de apertura del ESE La laringe, al elevarse, ejerce una traccién sobre las fi- bras del constrictor inferior; de ahi el interés de este tipo de maniobra para la apertura del esfinter. * La experiencia muestra que la utilizacién durante algu- ‘nos minutos de un pequeno vibrador de baja frecuencia 92 Figura 9.24 Utlizaci6n del vibrador sobre 1a laringe Ejemplo de utlizacén del minivibradar de 70 He sobre los carttagos lain 08. El objetivo dela maniobraeslarelajacién del tono del esfnter supe rior del esdfago para mejorar el paso de los alimentos. (alrededor de 70 H2) sobre los cartilagos tiroides y eri coides es interesante (Fig. 9.24). Los pacientes trat con esta técnica experimentan una mejorfa significativa, durante las comidas realizadas después del tratamiento, Se debe a un aumento de las aferencias sensitivas? Hasta el momento no se ha analizado el suficiente nd: mero de casos como para poder sacar conclusiones. = En caso de que estas técnicas fracasen o resulten insuti cientes, se puede plantear un tratamiento médico, que consiste en la dilatacién del esfinter 0 en la practica de una miotomia. En este diltimo caso, el tono del esfinter superior del es6fago se reduce alrededor del 50% sin aumente la frecuencia de las regurgitaciones dcidas ago-faringeas. Sin embargo, en las personas que ya padecen reflujo gastroesofigico esta miotomia esta to- talmente desacor 9.6. En el plano de la laringe 9.6.1. Problema de ciere de la laringe (3 * Por un movimiento de egenuflexion» incompleto o tar dio de la epiglotis. Para evitar las penetraciones larin geas la solucién consiste en ralentizar e bolo mediante Ia flexion de la cabeza y aumentar la densidad de las texturas recomendadas © Por un movimiento inadaptado a incampleto de los car: tilagos aritenoides, cuya funcién es ayudar a la epiglotisen Figura 9.25 Ejercicio de aduccién de las cuerdas vocales. El paciente tra con las dos manos de los bordes de su sila Esto produce por sinergia un ciere de la glatis con aduecidn de los plieques vocales. Este ceercicio se puede realizar también con una sola mano o haciendo presion con una mano sobre un plano situado delante del paciente. Sin embargo, la movlidad de las cuerdas vocales puede faltar en algunas atecciones neurolégicas. a conseguir el cierre hermético de la laringe. Se reco: miendan las mismas técnicas, * Por falta de aduceién de los plie plies Cidn, Se realizan ejercicios de aduccién: el paciente tira muy fuerte con las das manos (0 con una sola si no pue- de con las dos) de los bordes de su silla. Esto produce tuna apnea por cierre de la glotis (Fig. 9.25 A). E| mismo efecto se abtiene con la maniobra de Valsalva o empu jando con fuerza con una mano sobre una mesa o un plano (Fig. 9.25 B). Los logopedas asocian esta técnica a Ja emision de sonidos, que refuerzan el trabajo muscu- lar de la laringe. En algunas paralisis de los pliegues vo- cales, se puede plantear la inyeccién de teflon si el plic ue esti inmovilizado en abduccian. Ello permite una mejora cel lenguaje en detrimento de la respiracion, va que la abertura de la teaquea se reduce. En algunos a 505, las inyecciones de glicerina permiten comprobar la eficacia de esta intervenciGn antes de hacerla definitiva 117, 40, 56, 62, 651. gues vocales y de los s vestibulares, lo que supone un riesgo de aspira- 9.6.2. Elevacién insuficiente de la laringe # La solucién consiste en fortalecer los miisculos supra hioideos pidiendo al sujeto que efectée una apertura bucal contra resistencia del terapeuta, Este movimiento provoca la ascensién del hueso hioides y de los cartila- inserta (véase Fig 9.15). 80s laringeos en los que se * Aprendizaje de la deglucién supraglética (véase ante: fiormente) a fin de reducir las falsas vias y permitir a evacuacién de los alimentos que han Ilegado a lala. * Acompafar el movimiento de elevacién de la laringe: el terapeuta sostiene ligeramente el cartilago tiroides del paciente y guia su ascensién, pero esta maniobra no es td exenta de riesgos (Fig. 8.9) * Adaptacién de las posiciones y texturas para disminuir los riesgos de aspiracion. * El myofeedback permite darse cuenta de la contracci6n de los mdsculos suprahioideos, La medida de la contrac clon muscular permite objetivar los progresos realizados. 9.7. La fase esotagica + superior del es6lago, que ya se han sefialado, esta fase es poco accesible al tera peuta. Es posible variar la densidad de los productos reco- mendados en caso de que el peristalt lento. La posicién puede tener un papel sabre los reflujos; de ahi la importancia de enderezar al paciente durante y, sobre todo, después de las comidas. Si es cierto que se puede pro- ducir una aspiracién laringea durante el paso del bolo ali- ‘menticio, hay que tener en cuenta que el reflujo puede te- ner el mismo efecto. Ademas, en este tiltimo caso, |a acidez del reflujo agrava el pronéstico. Las maniobras de deglucion forzada, la técnica de Mendelsohn y los métodos de retroce- so lingual pueden influir favorablemente en el paso del bolo alimenticio a este nivel. £| hecho de seguir los sorbos de liquido permite igualmente «empujar» los alimentos. El tra Exceptuando los trastornos del estin no sea demasiado. 9tamiento médico utiliza la dilatacién o la colocacién de pro: tess metilicas (véase Parte 1) En otros casos son necesarias las intervenciones de descompresién del es6fago. 9.8. El myofeedback Esta técnica de reeducaci6n tiene importancia en varias fa ses de la deglucion, Este aparato transforma la respuesta electromiogratica del misculo en una representacién visual, en una seal actistica 0 en ambas cosas. Fllo permite, tanto al paciente como al terapeuta, apreciar el estado de tensién del masculo y efectuar Una evaluacién abjetiva de los pro. presos realizados. Mas tarde, esta senal debe suprimirse en provecho de un control automatico que sustituya al retro- control (feedback) para un nivel de integracién superior. En la reeducacion del paciente distagico se utilizan tres modali- dades de myoteedback (6 * La primera, el myofeedback positive, consiste en poner cde manifesto la percepcion de una contraccién muscular incluso muy débil, permitiendo asi al paciente ser cons ciente de su trabajo, Esta modalidad de ejercicio cores ponde al tefuerzo de los masculos que se muestran debiles © con paresia, por ejemplo, el buccinador, el orbicular de la boca o los suprahioideos. Los electrodos se colocan sobre los musculos que hay que reforzar, Situandolos bajo el mentn, en las musculas suprahioideos (digas 0, milohioideo y genihioideo), los ejercicios de refuerzo de estos musculos contribuyen a una mayor elevacién cle la laringe y, como consecuencia de ello, a. una mayor apertura del esfinter superior del esdtago (Fig. 9.26 A), ‘La segunda modalidad, el myofeedback negativo, esta mas relacionada con los misculos hipertonicos, que hay que ensenar al paciente a relajar. El objetivo es constatar la existencia de un estado de tensidn excesivo, que el sujeto debe controlar, para que se pueda recupe- rar el tono de base. Algunos miisculos, como los mast do de tensidn exces cadores, sufren a menudo un e vo, que conviene rebajar para que la funcién sea Cunono 9-4 Modos de ullizacién del myofeedback TIPO DE FEEDBACK —_DETALLE DEL MODO DE UTILIZACION Feedback positive — refuerzo de los masculos hipatonicos (su- Drahioideos) ~ cuzntficacin de los progresos del paciente ~ constataci6n del trabajo etectuado Feedback negativo _~ relajacion de los masculos hipertbnicos {(masticadores) ~ constatacion de esta relalacién Baroteedback = media de una presi6n (apoyo dela lengua en el paladar) cuantificacion de este apoyo ‘Tos modelos pevlecconads permiten registrar paritiossuplementaros, como os tudos de a degloion 94 Figure 9.26 A Utiizacion del myoleedback en el retwerzo. Ejamolo de utlizacion del sistema para reforzar los musculos suprahic- ‘deos, que paticipan en a elevacion dela laringe,y por ello en su protec idn, asi como en fa apertura del estinter superior del esctago. correcta. E! esfinter superior del esbtago a veces no se abre debido a una hipertonia de las fibras muscula- tes que lo componen (es el caso del Parkinson, por lo que resulia obligado aprender a relajar los masculos. Los electrodos se calocan también bajo el mentén, que el tono de los constrictores de la faringe correspon: de al de los suprahivideos (véase anteriormente). Los, electrodos también se pueden situar sobre el masetero,, maisculo que se puede palpar bien y es muy accesible. Esta vez el paciente debe tratar de relajatse para bajar la escala tepresentada en la pantalla del_ myofeedback (Fig, 9.26 B) La tercera modalidad, el barofeedback, utiliza una son- da de presién que permite cuantificar la fuerza de apoyo, de la lengua sobre el paladar o el movimiento de pro- pulsién si se colocan varios sensores. También se puede analizar la simetria derecha-izquierda (Fig. 9.26 ©) En este capitulo, dedicado a la reeducacién, se citan ots muchos ejemplos de utilizacion de este tipo de aparato, pero también se hace en la Parte Hl, reservada a la evalua cidn de los trastornas. Existen diferentes generaciones de myofeedback (Fig. 9.27 A\, de las cuales las mas sfisticadas utilizan sondas nasales Conectadas 0 no a una sefal electo- miografica de ciertos grupos musculares e incluso a veces a tun micr6fono que registra los ruidos de la auscultacion cer vical (Fig. 9.27 B). Todas estas sefales muestran la comple dad de la funcién de deglucion. En algunos casos, los paré metros son regulables, lo que permite al terapeuta elaborarFigure 9.26 8 Utiizacion del myoteeaback en \a rolajacin. Dependiendo de la lesién, los miisculos estin a veces hiparténicas. Al no percibir el paciente este estado de hipertonia, hay que conseguir que ‘ea consciente de para que pueda reproduc activamente esta rej cin tun esquema (una especie de pre-programacién) que el suje- to debe seguir mediante sus contracciones musculares. La complejidad del trabajo exigido varia en funcion de las ca- acidades iisicas e intelecivales del eniermo (Fig. 9.28) [2, 4-6, 9, 18, 22, 24, 57] Figura 9.26 C Utilizacion det barofeedback. Lautiizacion de una sonda hinchable de un diémetro considerable ya se ha mencionado. Existen pequenios sensores hinchables dispuestos, bien lateralmente para comparar la fuerza de apoyo de la parte derecha o i (qulerda oe 1a lengua, bien en fla para observar la propulsion. 9.9. Las consecuencias de la disfagia sobre el sistema respiratorio La estrecha relacién existente entre los sistemas digestivo y respiratorio, asf como la encrucijada estratégica que const: Figuio 9.27 A ‘Aparato de myofeedback. Anterior generacin: este aparato cispone de ‘una sel acustica y de una dob escala lu rminosa (EMG y barofeedback, El tiempo de trabajo y el tiempo de reposo son requables. 95TRASTORNOS DE LA DEGLLCION ABUL Figura 9.27 B ‘Aparato de myofeedback. ‘Aparato actual: este sistema comprende una sonda respratora, 4s canzles EMG, unm créfono para la auscultacion cervical y dos sensores de presion lingual. Dos canales avuiliares estan ademés disponibles Figure 9.27 ‘Trazado de myofeedback. En una misma pantalla es posible asociar d+ ferentes modalidades de trabajo. Estos dite rentes parémetros se pueden memorizar. En ‘esta Figura la seal EMG de los misculos su prahioideos (C) $2 asocia a la auscutacién ‘cervical (B) y @ la medida de flujo espirat- tio (A). tuye la parte oral de la faringe, son dos factores que deben hacer pensar a todo fisioterapeuta en las consecuencias de las disfagias sobre la funci6n respiratori 9.9.1. Nivel superior Se entiende que se hallan aqui comprendidas la parte nasal de la faringe y las fosas nasales, es decir, la region situada por encima del velo del paladar. Las complicaciones de esta region se deben a fenémenos de reflujo que tienen su origen fen-un velo del paladar incompetente que no proporciona la proteccién debida mediante ¢! movimiento fisioldgico de elevacion. Bien sea que el desplazamiento del velo hacia arriba se produce demasiado tarde, bien sea que la estan: quidad no es perfecta, ello tiene como consecuencia el paso de los liquidos o los sélidos a as estructuras reservadas tink: ‘camente a la funcién respiratoria. En algunos casos, la sada de alimento por la nariz 0 las fosas nasales confirma la exis tencia de esta lesién. Se observan las complicaciones hable tuales: irritacin, infeccién, sinusitis... Estos reflujos en las ‘vias respiratorias superiores no suelen camprometer el fue ro del paciente pero suponen una molestia considerable. 6. necesario mantener una perfecta higiene de las mismas, ldFigura 9.26 El ejerciio recomendado requiere un apoyo lingual anterior sobre el paladar. La paciente sostiene dos sensores que permitendiferen- ciar ol trabajo de la parte izquierda y de le parte derecha dela lengua con e fin de anal- za la simi. El trazado de la pantala indica la fuerza de apoyo realizada, que se consigue mediante su limpieza con una solucién sali- a presién (Stérimar @). Para paliar este déficit se realizan ejercicios del velo del paladar: el logopeda utiliza los sonidos yel fisioterapeuta recuirre a la respiracién (véase en este mis ‘mo Capitulo: «Déficit funcional del velo del paladar») [63] 9.9.2. Nivel de la laringe Las complicaciones que se derivan de las penetraciones y aspiraciones (atelectasia, neumonia, absceso...) dependen de la frecuencia, el tamafio y la naturaleza de los alimentos {que entran en las vias respiratorias a ese nivel. Generalmente, la tos es el elemento que primero sefiala la presencia de un {actor iritante en el vestibulo laringeo, pero este rellejo tus! geno a veces esta inhibido debido a Ia lesion neurol6gica ‘Cuando los restos de alimentos llegan a los pliegues vocales, la voz que se percibe despues de la deglucién esta «mojadav. Su timbre ¢ intensidad estan alterados. Las espiraciones for zadas 0 la tos permiten evacuar estos cuerpos extraiios. 9.9.3. Bajo la gloris as particulas pasan la glotis y alcanzan la tréquea, exis te el peligro de que Hleguen a los bronquios principales y después a las divisiones bronquiales siguientes. Las particu las mas grandes pueden provocar una crisis de atraganta~ miento que hay que tratar con fa maniobra de Heimlich ivéase Cap. 8.6). Las particulas distales pueden alcanzar las, vias respiratorias periféricas para formar infiltrados cuya lo- n depende de la posicién del sujeto. Las neumopatias de inhalacién se encuentran sobre todo a nivel: * Del bronquio lobular medio derecho en un paciente ambulatorio. * Del bronquio lobular superior derecho (sei cal o dorsal) en un paciente encamado. El hecho de que la lesién mas importante se produzca en el bronquio principal derecho se debe a su orientacion ana témica (Fig. 9.29). Otro factor que explica algunas localiza- Cones de las aspiraciones es la fluidez del bolo ingerido. Por estas razones, en el caso de un paciente que presente los siguientes sintomas: fiebre, esputos purulentos, disnea, sin- drome de dificultad respiratoria aguda, absceso pulmo- nar... la exploracién clinica debe orientarse sabre todo ha cia los trastomos de la deglucion. Estos deficit pueden producirse de forma silenciosa, sin que la familia se dé cuenta de ellos. Tampoco hay que descartar la posibilidad de un reflujo gastroesofagico, cuyo mecanismo a veces no se entiende bien: un contenido acido (pH < 4) reiluye del estémago hacia el eséiago, y estimula unos receptores cuyas aferencias son conducidas por el nervio vago, lo que produ- ‘ce una vasoconstriccién refleja de las vias respiratorias y tuna hipersecrecién, Estos reflujos pueden tener su origen en tuna presién intratoracica demasiado elevada (obesidad, compresion externa por un corsé, algunas patologias respi ratorias...), en un déficit funcional de los esfinteres, una her- nia de hiato 0 un problema de peristaltismo esotagico. En algtin caso, la tos crénica posprandial observada en un pa ciente se debe a la inhalacién de particulas acidas mas que a la reaccién vagal (11, 14, 53) 9.9.4. ¢Cémo resolver una obstruccién en el paciente disfagico? Cuando los residuos de las falsas vias han llegado a las vias respiratorias inferiores, lo primero que tiene que hacer el fsio- terapeuta es proceder a la desobstruccién de las bronquios, sin la cual no se puede realizar un tratamiento adecuado de 7Figure 9.29 Las neumopatias de inhalacién, En algunos casos las penetraciones alimen- tarias provocan aspiraciones. Estos residuos prosiguen su camino hacia los bronquios Drincpales, preferentemente el derecho, y ‘despues & las divsiones bronquiales siguen tes, Se muestra la papila de Dari, que race tuna falsavia para alojarse en el lobulo inte tior del pulmén derecho, ya que el paciente estaba sentada en el momento del exame Esta imagen no deberia existic después de una videotluoroscopia. Sin embargo, una f- sioterapia respiratoria correcta ha permitido constatar la absorcin del iquido aspirado, la deglucién. Las diter la localizaci6n de los in tes técnicas utilizadas dependen de rados. He aqui algunos ejemplos: * Para las vias respiratorias proximales: la tos, la aceleracion del flujo espiratorio y la aspiracién traqueobronquial. * Para las vias respiratorias distales: la espiraci6n lenta to tal con glotis abierta en decibito lateral del lado lesio- nado (ELTGOL), * Para las vias respiratorias periféricas: el ejercicio con gasto inspiratorio controlado en decibito lateral del lado sano (EDIO. Si no se puede realizar ninguna técnica debido al estado del paciente (confuso, intubado, traqueotomizado, con una obstruccién seria..J, hay que recurtir necesariamente a la aspiracién bronquial. En ningdin caso se ha de alimentar a tun paciente con una obstruccién importante. La ausculta- ci6n pulmonar sigue siendo la técnica de eleccién en la eva luacion del estado pulmonar [43, 44] Es importante recordar que el material de aspiracién bron quial debe estar disponible en cualquier momento de la eva- luacion o de la reeducacién del paciente distagico (Fig. 9.30). 9.9.5. Otras técnicas respiratorias utilizadas con una finalidad reeducativa Pueden aparecer diferentes problemas AUSENCIA O RETRASO DE LA INHIBICION RESPIRATORIA Los alimentos se presentan frente a una laringe que no se halla protegida por sus mecanismos de cierre habituales. La solucién consiste en procurar que el cierre sea lo mas com pleto posible. Esto se consigue mediante un ejercicio de ele~ vacién de la laringe (sinergia muscular). Por otta parte, se puede ralentizar el bolo (espesante, mayor densidad de los alimentos...) para favorecer la aparicion del reflejo de deglu- ion, La deglucion supraglética encuentra aqu/ su lugar. 9% Figura 9.90 El material de aspiracién. £1 material de aspiracin bronquial siempre debe estar al alcance de a mana evando se reeduca a un paciente distagico, ya sea para resolver tuna obstruccién bronquial que e!paciente no puede evacuar solo, ya sea para aspirar los residuos de falsas vas. La eleccin del didmetro de las sondas depende de fin que se persiga INCAPACIDAD DE REALIZAR UNA ACCON RESPIRATORIA VOLUNTARIA ‘* El paciente no puede regular la respiracion (lenta, rip da o fuerte): se contemplan las técnicas habituales de educaci6n respiratoria: hacer vacilar la llama de una vela, apagarla; soplar por una paja (Fig, 9.31) para hacerpor una Este paciente, aquejado de una pardisis facial derecna, tiene diticultaces ara sujetar la paja con los labios soplar en el recipient. El ejrcicio permite una reeducacion del estinter bucal anterior asociada a un ejerci- ‘io de control voluntario de la respracion, burbujas; soplar con fuerza para empujar una pelota de ping-pong; utilizar un aparato que favorezca los ejerci- ios de espirometria de incentive o un caudalimetro de punta El creaprendizajer de la respiracién diafragmatica es muchas veces necesario y representa la base del trata- miento respiratorio. © Latos voluntatia 6s dificil 0 imposible por falta de coor dinacién y de cierre de la glotis. En este caso, estan indi- caddos los ejercicios de aduccién de los pliegues vocales (wéase mas atris), asf como el caudalimetro de pun- ta 1201 LA TRAQUEOTOMIA, Fs una consecuencia frecuente de las patologias que provo- can trastonos de la deglucion, como el cancer de laringe, la enfermedad pulmonar crénica obstructiva, la degeneracién subcortical... Supone una dificultad para la alimentacion del paciente pero facilita la aspiraciOn de los residuos de las fal sas vias. La eleecién de la sonda, con baldn o fenestrada por ejemplo, condiciona el futuro del paciente: riesgo de fistula traqueoesofagica si la sonda roza la pared posterior de la tréquea o si el propio paciente realiza la aspiracién bron: quial y de forma demasiado brusca o intensiva; paso de los alimentos ala triqueea y los bronquios si el plano de la glotis no los detiene y si la sonda carece de balén, con los riesgos de infeccion inherentes. La sonda, por sf misma, no impide {a alimentacién pero la puede hacer dificil limitando el mo- Figure 9.92 La sonda de Este tipo de sonda se encuentra con bastante frecuencia en reeducacion La sonda de balin asegura la estanguidad dela vis respiratorias bao el plano dela gots. El problema que tene es que se produce una pérdida de la voz por desviacion del luo de aire espiratorio por la traqueotomia. Por esta raz6n, las sondas se componen de dos elementos: uno externa f2- nestrado, que permite lafonaciGn,y uno interno sin ventana que garantiza la seguridad de las vias respiratorias, por ejemplo, durante is comida, La sonda no impide la alimentacion aunque a veces la hace un poco di- fic vimiento de elevacién laringea. En cambio, la traqueotomia permite evacuar los residuos de las aspiraciones mediante tuna aspiracién endotraqueal y garantiza la correcta ventila cién del paciente. E! logopeda desempena un papel impor- tante en la educacién de la voz relacionada con ciertos tipos de sonda, mientras que el fisioterapeuta se interesa par la funcién respiratoria. Al mismo tiempo, pueden evaluar la funcién alimentaria. Durante tas pruebas de deglucién, en Un paciente que ha suffido una traqueotomia, a veces es itil atenerse a algunas reglas: 1.")aspirar por la boca o la natiz y por la traqueotomia; 2.°) legado el caso, desintlar el balén para permitir el movimiento de Ia laringe y evitar que se intite, aunque existe el riesgo de aspiraciones; 3.) hacer una inspiracion protunda para poder luego utilizar este aire para expulsar los residuos de las falsas vias |40, 561 EL EDEMA LARINGEO Y LA INTUDACION Este eclema es frecuente en un paciente que ha estado in- tubado, y requiere un tratamiento adecuado antes de proce der a su alimentacién para evitar penetraciones laringeas. E mejor tratamiento para que se reabsorba el edema es la ad ministracién de adrenalina en aerosolterapia (Lévorénine ®), Convene senalar que la duracién de la intubacién iniluye 99Cuademo 1a Figura 4 Vista anterior y lateral de ta cara 1. M orbicular dela boca, parte marginal (m. orbiculans ovis, pars marginal). 2. Morbeular dela boca, parte labial (m.orbiculri ors, pars labialis) IM, orbicular de la boca (m. orbicutaris oria Ey oss Cuaderno 1b ‘sup. ‘SUP. (oe Ee) as 47 ae as 4 43 42 Ay] Bs a2 33 8 0500 INF, INF. Féxmula detara det adulto,Cuaderno 1¢ > Se Figure 4 Vista lateral derecha de la cara 1, M. masetero, parte profunda (m. masseter), 2, M. masetero, parte superficial (m. masseter, Figure 5 Vista lateral derecha de la cara y el cvello 1. M. masetero, parte superficial (m. masseter) 2. A tacal (a. facials) 3, Platisma (platysmay, Figura 6 Vista lateral derecha de la car 1. ML. temporal (m. femporais) Figura 7 Vista lateral derecha de Ia cabeza. 1. M. plerigoideo lateral (m pterygoideus lateralis) 2. M. masetero, parte supeticial (m_ masseter). 3. M. pterigoideo medial (m. pterygoideus meatal),Cuaderno 1d Figura 8 Vista lateral de la cara 1. M. buccinador (m, buccinaton, Figura 9 M. buccinador (m1. buccinator).PARTE | La deglucion normal y patoldgicaPrincipales abreviaturas _ AB ATM: AVD: BIPAP: CPAP. Doss: eDIC: FED. EE: ELTGOL EMG: EPOC. ESE: FEES: MIF: MNA: MPE NIDCAP: RGE: SDRA: VEPPC: apertura bucal articulacion temporomandibular. actividades de la vida diaria. del inglés biphasic positive airway pressure (presiGn positiva bifasica en la via respi- ratoria) del inglés continuous positive airway pressure (presion positiva continua en la via respiratoria). del inglés dysphagia outcome and severity scale (escala de prondstico y gravedad de la disfagia). ejercicio con débito (gasto) inspiratorio controlado. es6fago-estémago-duodeno. esfinter inferior del es6fago. espiracién lenta total con glotis abierta en dectbito infralateral. electromiogratia. enfermedad pulmonar obstructiva erénica esfinter superior del es6fago. del inglés fibroscopic endoscopic evaluation of swallowing (evaluaci6n fibroendos- copica de la degluci6n) medida de la independencia funcional, del inglés mini nutritional assessment (minivaloracién nutricional). malnutricién proteico-energética, del inglés newborn developmental care andl assessment program (programa asisten- cial y evaluador del desarrollo neonatal). reflujo gastroesofigico. sindrome de dificultad respiratoria del adulto. ventilacion espontnea con presién positiva continua. XIXDisaca Figura 9 Senos faringeos. Vista posterior. 1. Epiglotis(epiotis). 2, Ralz dela lengua (acl linguae). 3, Seno piriforme (recessus piitor- mis) 4. Valécula epigiéica (vaflecuta epi- lotic). Cuaderno 2d 2 3a, 3b Cartlago cricoiies (carlago cx- coidea Cartago trodes (cartlago thyroi- ea), Misculo constrictor inferior dela faringe - parte crcotaringea (m ‘eonstrictor pharyngis inferior - pars cricopharyngea). Masculo constrictor inferior dela faringe - parte tirtaringea (m constrictor phawyngis inferior « ars thyropharyagea).Cuaderno 2e Figure 5 Laringe. Vista posterior, 1. Cartiago epigbtic (carttgo epiglottica) CCuerno superior (cornu superius). Cartiago aritenoides (cartiago arytzenoidea) Cuermo interior (camu infer), Traquea (trachea), Lamina del cartiago cricoides (damina cartaginis crcoigea) Figura 6 ‘Vista posterior de la laringe y de la trique 1. Masculos de la lringe (mm. fyngis) 2. Cuero superior (cornu superits) 3. Cartiago epigltico (cartiago appftia). 4, Cartiagoaritenoides (cartiago arytanoi ea}, 5. Giots (glottis). 6, Pligque vestibular -cuerda vocal superior {olica vestibulars). 7, Traquea (trachea,Figure 7 Vista anterior 1. Lig. criatiroideo (ig. ericomyroiseum) 2, Hueso hioides (0s hyoideum) 3, Escotaduratiraidea superior (incisura thyroidea superior) 4, Prominencialaringea (prominentia Jaryngea), 5, Lminas laterales (laminae dextra et sinistra, 6 7 a Lari Canttagotiroides (cartlago thyroid), ‘Arco de cartlago cicoides (arcus cartiagmis crcoiaea). Tréquea (iach). Figure 8 Laringe. Vista anterior y lateral derecha. 1. Hueso hioides (as hyoidewn). CCuorno superior (com superivs). ‘Tubérculo troideo superior (tuberculum thyroideum superius) Laminas laterles (laminae dextra et snistra), Linea oblicua (nea obtiqua). TTubérculo tiroideo inferior (tubercuftm thyroideum iterus. CCuesno inferior (cornu infrius) Cartago crieoides (cartiago crivoidea)Des Eo Figure 9 Palpacion de! cartlago erica Y de la escotadura tiroidea superior. 1. Cartilago trvides (cartlago thyroidea), 2, Aco del cartilago cricoides (arcus cartlaginiscrcoidea) Cuaderno 2g Figura 10 AM. Regiones bucotaringeas. Corte transversal (horizontal 1. Cartlago tiroiges (cartlago thy Glotis (tots 3. Masculos infrahioideos (ram. in trahyoie' 4. V. cervical (v. cervical 5. A vertebral (a. vertebra),Cuaderno 2h Figuro 11 ‘Masculos del vello. Vista anterior. M. escaleno posterior (m. scalenus posterior). 1M. amohiodeo (m. omohyoideus) 1M. esternaceidomastoideo (mm. stornocledomastoideus) M.digéstrea (m, aigastricus) WM. estlohiideo (in. styohiyoideus). M. milohjoideo (m, myonyoideus), Hueso hioides (os fyoideum). M.tiroioiaeo (m 9, M. esternohiaideo (m, strnonyaiaeus) 10. M. estematiroideo (m. sternothyroideus). Figura 13, Palpacién de los miseulos. suprahioideos. vi Misculos suprahioldeos. Tridngulo submentoniano, 1. Mm, suprahioideos (mm. suprahyoide), 2. Prominencia laringea (praminenta laryngea).‘Cuodemes de onatomia 21 os. SNE Cuaderno 2i ‘oa : , : Vista dorsal de la faringo. Parte laringea, 1. Epiglotis (enigiots) Apertura laringea (adits laryngs). Tubérculo epightico (tuberculum epiglotticum), Tubérculo cunetorme (tuberculum cuneiforme) Tudérculo corniculado (tuberculum comiculatum) Escatadura interaritenoigea(incisura nterarytaenoidea) Priegue ariepglatico (pica anyepigtontca. 10, 11 2 18 “4 Papas clrcunvaladas (papiie valatae) ‘Amigdala lingual (tonsa fnguals) Hueso hioides - asta mayor (as fy Seno piritorme (recessus piriformis) Pliegue del nervi laringeo superior (olica 2. laxynge! superior). Esétago (aesoptagus). Cartago trodes ( n - cornu maj lago thyroidea) vilFigura 15 Vista posterior de la taringe (la pared posterior esta resecada). 1 Cartilago cricodes (cartilage cricoideus). 2. Musculo cricoaritenoideo posterior (m. cricoarye noideus post.) Epiglotis(enigottis). Cartago aritenoides (cartlago arytaenoidea). Traquea (trachea, Misculo aritenoideo transverso (m. arytenoideus transversus), Pliegue vestibular (pica vestibular). 8. Plegue vocal (pica vocals) 9. Ventricula laringeo (ventrculus lrynais) 410. Cuemo superior del cartilago tiroides (comu sup. carilaginis thyroideae).. villFiguro 2 Mandibula. Vista anterior. 1. Agujero mentoniano (foramen mentale, 2, Protuberancia mentoniana (protuberantia mentals), 3. Tubérculo mentoniano (tuberculum mentale). 4, Yugos aiveolares (juga alveolaria) Figura 4 Vista lateral derecha del crineo Agdtsscondlea (processus condi Escotadura mandibular (insure mandibulae) Andtisis coronoides (processus coronoideus). Anglo mandioar (angus manda Linea oblicua (/#nea obliqua). Yugos alveolares (juga atveolaria), Agujero mentonino (foramen mentale) ‘Tubéroulo mentoniano (tuberculum mentale). Protuberancia mentoniana (potuberanta mental). Figura 9 Mandibula. Vista posterior @ interna. 1. Fosa digistrica (fossa algasirica) 2. Lingula mandibular - espina de Spix (ingula manchbulae). 3. Orificio mandibular loramen mandibule) 4, Fosita pterigoidea (fovea ptorygoriea)Cuodemos de anatomia 9b Cuaderno 3b Figure 4 ‘Articulacién temporomandibular, Cuello del céndilo, boca abierta Figura 5 Vista lateral izquierda del créneo 1. Apéfisis condilea (processus condylars). 2. Meato o conducto auatvo externa (meatus acusticus exlerus).Cuaderno Sc Figure 6 Hueso hioides, Vista superior al, Figura 7 Pe én del hueso hivides. cervical anterior Fuente de los cuademos de anatomia: documentos amablemente proporcionados por IP. Beauthier y Ph, Lefévre, Centro de Medicina Legal de Charleroi (Bélgica)Contenido Prologo Prdlogo a la edicién espaniola Agradecimientos Prefoio Principales abrevioruras. Parte | LA DEGLUCION NORMAL Y PATOLOGICA Copitulo t Fisiologia de lo alimentacion Copitulo 2 ‘Mando neurolégico de la deglucién Copiruio 3 Los trastomos de la deglucion Parte II EVALUACION DE LOS TRASTORNOS DE LA DEGLUCION Copituio 4 La exploracién clinica Capitulo 5 Los extimenes complementarios Parre Ill TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO DEL PACIENTE DISFAGICO Capirulo 6 El equipo intercisciplinario Capitulo 7 ‘Modo de funcionamiento del equipo interdisciplinario Parte IV LA REEDUCACION DE LOS TRASTORNOS DE LA DEGLUCION EN EL ADULTO Capitulo 8 Instrucciones bésicas para Ia alimenracion Copirulo 9 La reeducaci6n propiamente dicha x xill Xvi x0K 15 19 3 a 55 o7 nPARTE V LA REEDUCACION DE LOS TRASTORNOS DE LA DEGLUCION EN EL NIRO Copitulo 10 Instrucciones bsicas para lo alimenracién, Copinulo 11 Lo teeducacién propiamente dicha Glosario Bibliogratia Crécios Indice anatitico Tabla de materias Cuademos de anaromia (Al final del libro) 103 107 15 119 127 129 135,Cuaderno 2a 1 2 3 4 Dssaga See Figura 4 Velo del paladar. Vista posteroinerior. Coanas (chaonee). Masculo elevador del velo del paladar(m, levator vel patatin’, Mésculo paletogloso (m. patatogiossus). Mésculo palatoaringeo (m. ptopha- ‘yngeus). Misculo tensor del velo dl paladar (rm. tensor vel paltin’ ‘Amigdala palatina (tonsil patna). ‘Gvula patatna (campanlla) (rule pata 1a) Cuaderno 2b Figura 2 Masculos constrictores de ringe, Vista lateral derecha, 1, Gartlago ericoides (cartiago cncovdea), Carilago tiroides (cartlago thyroidea. Cuerpo de la mandibule (corpus manedbulse), ‘Maisculo constrictor inferior de la fainge (m. constrictor ppharyngis inferior Masculo constrictor medio de la faringe (m. constrictor pharyngis medius) Masculo constrictor superior de fa faringe (mm. constrictor pharyngis superior) Hueso hioides (os fyoidewmn) 8. Apdtisis estiloides (pracessus siyfodeus}DISFAGIA EVALUACIONY REEDUCACION DE LOS TRASTORNOS DE UA DEGLUCION e Didier BLEECKX e Con Ia colaboracién cientifica de Guy Postiaux (Clinique Reine Fabiola, Charleroi; Université René Descartes, Paris V y Ecole des Cadres en Kinésithérapie de Bois-Larris) Prdlogo del Profesor Hervé Reychler Ht arauioteca \ => \ McGRAW-HILL + INTERAMERICANA’\ °° MADRID + BUENOS AIRES + GARACAS + GUATEMALA * LISBOA + Maaco" 0 NUEVA YORK + PANAMA * SANJUAN = SANTAFE DE BOGOTA SANTIAGO=*-SAO PAULO AUCKLAND.» HAMBURGO. * LONDAES + MILAN. * MONTREAL * NUEVA DELHI * PARIS, SAN FRANCISCO * SYDNEY * SINGAPUR * ST LOUIS © TOKIO + TORONTO @®EVALUACION Y REEDUCACION DE LOS TRASTORNOS DE LA DEGLUCION BS zh a eee Te eetPARTE II Evaluacién de los trastornos de la deglucionDISFAGIA 7 fay NUNC aaUele0 ae OSU SOS aU Scag C84 -141.0 Ga] Primer enfoque interdisciplinario de los trastornos de la deglucién, esto obra se centra en la evaluacién y la reeducacién del paciente disfagico en funcian de su diverse etiologia Peete Me ene RA Ree Ree ee RC Ueno ck cles eRe Cd Sen nt eel icra tapes net ee eee ates eared eee re eee ee eee ea ec) Pe eu ae eet Re kee ice merc eet eee uk eet ae ea} (gastroentéfélogia, medicina interna, otorrinolaringologia, neurologia, radiologia, estomaiologia. .) y paramédica [fisioterapia, ergoterapia, logopedia, dietética te eres eo c Se expone c6n todo detalle el papel de cada una de las personas que intervienen, y un SR eC ero mee eee ee ce lee Sia ee ee Ie Coe ena int Toei RRM ea Nortel uu Ma eed eco ets eum Leite Meola eee RE aoe Pra oti’ eee ge ee a a aad TEA ee ite coe eo) eee eared Tg ca ea cea en reeducacién), Francia, Es asimismo encargado de formacién en el CIFORAP (Centro Internacional ON ee eee a ee RS aac a eal es epee ee ea il 9 Maaaes | MeGraw:-Hill Interame de Espana, S.A. ee