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PLANILLAS DE ENTREGA DE AYUDA HUMANITARIA

REGION PROVINCIA DISTRITO LOCALIDAD BARRIO

ENTREGADO POR: GORE: MUNICIP. PROV. MUNICIP. DIST. EVENTO: FECHA DE ENTREGA

UBICACIÓN COMPOSICION FAMILIAR TECHO ABRIGO ENSERES ALIMENTO Firmo en señal de


Nº Racion conformidad con lo
Módulo Plancha Camas Frazada
Dirección Jefe de Familia Doc. Ident. Adultos Niños Carpa Calamina Plastico Ropa Mosquit otros Bidón Baldes Fria Rac.Aliment Ollas Cucharon Cuchillo Agua (lts) otros
Viv. Triplay Colchon Colcha Alim entregado

Responsable de Entrega: Organización:

Alcalde Dist/ Prov/ Gobernador Reg. Encargado del Almacén Representante Comunal