TELESECUNDARIA NÚM.

270
C.C.T. 11ETV0263K ZONA 530 SECTOR 08
REGIÓN VII CENTRO SUR
SAN JOSÉ DEL CERRITO DE CAMARGO, MPIO. JARAL DEL PROGRESO, GTO.
TEL: (411) 156 2143

EXPEDIENTE MÉDICO DEL ALUMNO

IDENTIFICACION:

Nombre del alumno (a) _____________________________________________________________

Edad_____________años Fecha de nacimiento: día______ mes_______________ año_________

Domicilio: ________________________________________________________________________

Entre las calles__________________________y_________________________________________

Teléfono de casa____________________________Teléfono celular_________________________

DATOS FAMILIARES:

Nombre del padre_________________________________________________________________

Ocupación: ______________________________________________________________________

Domicilio del trabajo_______________________________________________________________

Teléfono__________________________________Tel.celular_______________________________

Nombre de la mamá: ______________________________________________________________

Domicilio del Trabajo___________________________________Teléfono____________________

Nombre de tutor_____________________________________Teléfono_____________________

ANTECEDENTES MÉDICOS:

Problemas de salud________________________________________________________________

Tratamiento: ____________________________________________________________________

Algo que quisiera agregar sobre la salud de su hijo (a)

______________________________________________________________________________

Servicio médico con el que cuenta____________________________________________________

Tipo sanguíneo: _______________________________________________

En caso de emergencia LLAMAR a: ____________________________________________________

____________________________
Docente frente a grupo