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ENCUESTA DE SÍNTOMAS DE DESORDENES MUSCULO ESQUELÉTICOS

Esta encuesta tiene como objetivo recolectar información relacionada con los síntomas de Desordenes
Musculo Esqueléticos que presentan los trabajadores, lo cual contribuirá al diagnóstico de las condiciones de
salud de la población. Los datos consignados serán utilizados exclusivamente para el Programa de
Prevención de Desordenes Musculo Esqueléticos de la institución, garantizándose la estricta confidencialidad
de la información

Fecha:

A. INFORMACIÓN PERSONAL

Nombres y Apellidos
No. C.C. Fecha de Nacimiento DD MM AA
Genero M F Peso (kg) Estatura (cm) IMC
¿Usted es? Diestro Zurdo Ambidiestro Cargo que desempeña

B. HABITOS

Realiza algún tipo de actividad fisica : Si No


Genero M F Peso (kg) Estatura (cm) IMC
¿Usted es? Diestro Zurdo Ambidiestro Cargo que desempeña
Fuma: Si No Si fuma cuantos cigarillos al dia
Realiza algún tipo de actividad fisica : Si No Tiempo utilizado en actividad fisica
Frecuencia: Dos veces por Semana Tres veces por semana Fines de semana

C. ESTADO DE SALUD ACTUAL

Realiza algún tipo de actividad fisica : Si No


Genero M F Peso (kg) Estatura (cm) IMC
¿Usted es? Diestro Zurdo Ambidiestro Cargo que desempeña
Fuma: Si No Si fuma cuantos cigarillos al dia
Realiza algún tipo de actividad fisica : Si No Tiempo utilizado en actividad fisica
Frecuencia: Dos veces por Semana Tres veces por semana Fines de semana