UNIVERSIDAD CATÓLICA DE TRUJILLO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD.

BENEDICTO XVI

ESTUDIO DE CASO

I. DATOS GENERALES
Nombre del evaluado :
Sexo :
Edad :
Fecha de nacimiento :
Lugar de nacimiento :
Numero de hermanos :
Lugar entre hermanos : 1/2
Grado de instrucción : Superior Incompleta
Ocupación : Estudiante
Estado Civil :
Números de Hijos :
Lugar de residencia :
Informante : La evaluada
Fecha de evaluación :
Evaluadores :
Supervisor :

II. MOTIVO DE EVALUACIÓN

III. PROBLEMA ACTUAL

IV. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN

IV.1. Observación:
a. Del ambiente:
b. Del examinado:
IV.2. Entrevista:
IV.3. Instrumentos
V. ANTECEDENTES RELEVANTES

VI. RESULTADOS
ÁREA INTELECTUAL.
ÁREA SOCIO EMOCIONAL

ÁREA FAMILIAR

VII. DIAGNOSTICO MULTIAXIAL

VIII. DIAGNOSTICO FUNCIONAL
IX. MARCO TEÓRICO

X. CONCLUSIONES.

XI. RECOMENDACIONES.