Está en la página 1de 6

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL REGIONAL N°1 “LIC. IGNACIO GARCIA TÉLLEZ”.


SERVICIO DE MEDICINA DE REHABILITACIÓN.

PRESENTAN: Dra. Ana Duarte R4 / Dr. Denis Gonzáles R2/ Dra. Paloma Olivares R1
MOTIVO DE LA SESIÓN: Revisión del tema de neurona motora superior.
FECHA DE ELABORACIÓN: 24 de agosto 2019.
FECHA Y HORA DE PRESENTACIÓN: 10 de octubre 2019, 14:00h.
TIPO DE INTERROGATORIO: Directo.
SERVICIO QUE ENVÍA: Neurología.
DIAGNÓSTICO DE ENVÍO: Mielitis transversa.
MOTIVO DE ENVÍO: Valoración y tratamiento especializado.
EXPECTATIVAS DEL PACIENTE:

FICHA DE IDENTIFICACIÓN.
Nombre: RGMY
NSS: ********** 1M1974OR
Edad: 45 años
Género: Masculino
Originario de: Mérida, Yucatán
Residente de: Mérida, Yucatán
Estado civil: Casado
Escolaridad: Carrera técnica
Ocupación: Vendedor de escritorio
Lateralidad: Diestro

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.

Habitación:
Higiene personal:
Actividades físicas y recreativas:
Alimentación:

BARRERAS ARQUITECTÓNICAS.
-Transporte:
-Edificación:
-Urbanísticas:
-Comunicación:

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA.


ABVD:
AIVD:
AAVD:

ANTECEDENTES LABORALES:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:


Crónico-degenerativos:
Quirúrgicos:
Traumáticos:
Alérgicos:
Hemo transfusiones:
Toxicomanías:

INICIO, EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS


Síntomas generales:
Aparato cardiorrespiratorio:
Aparato digestivo:
Aparato reproductor:
Aparato urinario:
Sistema circulatorio:

EXPLORACIÓN FISICA.

SIGNOS VITALES SOMATOMETRIA


TA: 110/70 mmHg. Peso: kilogramos.
FC: lpm. Talla: 1. metros.
FR: 18 rpm. IMC:
Temperatura: 37°C.

Habitus exterior: Paciente masculino, con edad similar a la cronológica, tipo orgánico ectomorfo, palidez de tegumentos ++, sin facies característica,
adecuada hidratación de tegumentos, actitud postural libremente escogida, con uso de andadera.

Funciones mentales superiores: Orientado en espacio, tiempo y persona, obedece ordenes sencillas, calculo, juicio, raciocinio, denominación de
objetos, memoria a corto y largo plazo conservadas.

Pares craneales
I Olfatorio Percibe e identifica olores en ambas fosas nasales de forma adecuada
II Óptico
Movimientos oculares conservados y simétricos. Reflejo fotomotor y consensual
III, IV, VI Motor ocular común, patético y abducens
presentes
Porción motora fuerza de los maseteros conservada de forma bilateral. Porción sensitiva
V Trigémino
conservada bilateral.
Simetría facial en reposo y al movimiento, examen manual muscular de músculos de la
VII Facial
expresión facial 3/3. Oclusión palpebral completa. Sensibilidad conservada
VIII Auditivo
IX Glosofaríngeo Úvula central, reflejo nauseoso presente.
X Vago
XI Accesorio espinal Examen manual muscular de trapecio y Esternocleidomastoideo
XII Hipogloso Movimientos linguales presentes y adecuados

Marcha:

Determinantes de la marcha: Braceo, disociación de cinturas, flexión de cadera, flexión de rodilla y tobillo bilateral deficiente.
Constantes de la marcha (derecho/izquierdo): Cadencia pasos/min, longitud de paso corto / cm, longitud de paso largo / cm, base de sustentación
cm, Angulo de Fick / °.

Postura:
Vista posterior:
Vista lateral derecha:
Vista anterior:
Vista lateral izquierda:

Extremidades superiores
A la inspección. Perimetrías. A la palpación.

Arcos de movilidad
Hombro Derecho activo Izquierdo activo Derecho pasivo Izquierdo pasivo
Flexión
Extensión
Rotación interna
Rotación externa
Abducción
Aducción

Codo Derecho activo Izquierdo activo Derecho pasivo Izquierdo pasivo


Extensión
Flexión
Pronación
Supinación

Muñeca Derecho activo Izquierdo activo Derecho pasivo Izquierdo pasivo


Extensión
Flexión
Desviación cubital
Desviación radial

Realiza puño, oponencia de pulgar, pinza fina termino-terminal y pinza gruesa completa en activo; así como funciones básicas de mano bilateral.

Examen manual muscular por


Músculo Derecho Izquierdo Músculo Derecho Izquierdo
Esternocleidomastoideo Primer radial
Trapecio fibras superiores Segundo radial
Trapecio fibras medias Cubital posterior
Trapecio fibras inferiores Flexor común superficial de los dedos
Romboides Flexor común profundo de los dedos
Pectoral menor Extensor común de los dedos
Serrato mayor Extensor propio del índice
Deltoides anterior y coracobraquial Extensor propio del meñique
Deltoides medio y supraespinoso Flexor largo del pulgar
Deltoides posterior Abductor largo del pulgar
Subescapular Extensor corto del pulgar
Infraespinoso y redondo menor Extensor lago del pulgar
Pectoral mayor Abductor corto del pulgar
Redondo mayor Oponente del pulgar
Dorsal ancho Flexor corto del pulgar
Bíceps braquial Interóseos palmares y dorsales
Braquial anterior Aductor del pulgar
Supinador largo Oponente del pulgar
Tríceps braquial y ancóneo Flexor corto del pulgar
Supinador corto Interóseos palmares y dorsales
Pronador redondo y cuadrado Aductor del pulgar
Cubital anterior Lumbricales
Palmar mayor Oponente del meñique
Palmar menor Abductor del meñique

Examen manual muscular por miotomas

Miotoma Derecho Izquierdo


C5
C6
C7
C8
T1

Reflejos de estiramiento muscular (derecho/izquierdo): bicipital ++/++, tricipital ++/++ y estiloradial ++/++.
Sensibilidad por territorios:
Superficial: tacto y termoalgesia, conservada bilateral.
Sensibilidad profunda: palestesia (diapasón 128 Hz), batiestesia y artrocinesia conservada bilateral.
Sensibilidad mixta: grafiestesia, conservada bilateral.
Reflejos patológicos:
Dismetrías y disdiadococinesia:

Columna vertebral
A la inspección. A la palpación.

Columna cervical Derecho activo Izquierdo activo Derecho pasivo Izquierdo pasivo
Flexión
Extensión
Rotación derecha
Rotación izquierda
Inclinación derecha
Inclinación izquierda

Columna dorsolumbar Derecho activo Izquierdo activo Derecho pasivo Izquierdo pasivo
Flexión
Extensión
Rotación derecha
Rotación izquierda
Inclinación derecha
Inclinación izquierda

Extremidades inferiores
A la inspección. Perimetrías. A la palpación.

Cadera Derecho activo Izquierdo activo Derecho pasivo Izquierdo pasivo


Flexión
Extensión
Rotación interna
Rotación externa
Abducción
Aducción

Rodilla Derecho activo Izquierdo activo Derecho pasivo Izquierdo pasivo


Flexión
Extensión

Tobillo Derecho activo Izquierdo activo Derecho pasivo Izquierdo pasivo


Flexión
Extensión
Inversión
Eversión
Examen manual muscular

Músculo Derecho Izquierdo


Iliopsoas
Isquiotibiales
Sartorio
Pelvitrocantéreos
Rotadores internos
Glúteo medio
Glúteo mayor
Aductor mayor
Cuádriceps
Tríceps sural
Tibial anterior
Tibial posterior
Peroneo largo
Peroneo corto
Extensor de los dedos
Extensor propio del Hallux
Flexor del Hallux
Flexor de los dedos del pie

Electroneuromiografía 09/08/2019

Sensory side-to-side comparison


Dist (mm) LatNPk (ms) B-Pamp (um) CV (m/s)
Nerve Stimulus Recording
L R L R L R L R
1st toe 140 3.15 65.1
Sural Ankle
MidCalf 140 2.63 30.23 69.4
Peroneal Lower leg Dors ft 120 120 308 3.15 6.76 11.12 58.5 53.7

Motor side-to-side comparison table


LatOa (ms) B-Pamp (mV) Dist (mm) CV (m/s) Tot Area (mVms)
Nerve Stimulus Recording
L R L R L R L R L R
Ankle 14.3 14.33 0.55 0.23 N/A N/A 1.7 3.3
Tibial AH
Pop. Fos 31 31 0.28 0.24 430 430 25.7 25.8 2.1 1.8
Ankle 5.3 6.07 0.93 0.96 N/A N/A 6.7 9.3
Peroneal EDB
Fib Head 22 22.08 0.15 0.49 320 320 19.2 20 0 3.6

F wave Summary Table


M-Wave F-Waves
Norm
Nerve Stimulus Recording Side Wave F-M
NormLat NormAmp Lat NormLat F-M
Lat(ms) Amp(mV) Lat
(ms) (mV) (ms) (ms) Lat
(ms)
(ms)
Right 7.33 0.56 NR N/A
Ankle AH
Left 15.33 0.53 NR N/A
Tibial All
Right 10 4 NR N/A
Pop. Fos Soleus
Left 10 4 NR N/A

Needle EMG Summary


MU
Side Muscle Root Ins. Act. Fibs. PSW Fascics Polyph MU Amp Pattern
Dur
Tibialis ant Deep Peron L4-L5 Nor 0 3+ 0
Left
Gastroc. Med. H. Tibial S1-S2 Nor 1+ 2+ 0
Iliopsoas Femoral L1-L3 Normal
Vastus lat Femoral L2-L4 Normal
Peroneus Ln Sup Peron L5-S1 Nor 1+ 3+ 0 +++ +++
Right
Gastroc. Med. H. Tibial S1-S2 Nor 0 3+ 0 +++ +++
Mod-
Biceps S. H. Nor 1+ 3+ 0
Var
Paraspinalis Nor 0 2+ 0 SMU

H réflex Summary Table


M-Wave H-Reflexes
Nerve Stimul Record Side Lat Amp NormLa NormA Amp( H-M Lat NormLa Norm H-M
Lat (ms)
(ms) (mV) t (ms) mp (mV) mV) (ms) t (ms) Lat (ms).

Right
Ankle AH
Left
Tibial
Right
Pop Fos Soleus
Left

También podría gustarte