Formato Autoreporte de Condiciones de trabajo FDAR-19

CIUDAD FECHA

AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE TRABAJO

INFORMACIÓN DEL TRABAJADOR

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES

SEXO F M EDAD (años) PUESTO O CARGO QUE DESEMPEÑA:

Jefe inmediato:
¿Qué equipos opera?

Señale con una X si esta expuesto a alguno de estos riesgos :

PELIGRO SI NO FUENTES DEL PELIGRO OBSERVACIONES

Disconfort térmico. (temperaturas extremas)

Ruido ( de impacto, intermitente y continuo)
Iluminación (Luz visible por exceso o deficiencia)
FÍSICO Vibración ( cuerpo entero o segmentaria)
Presion atmosferica ( normal y ajustada)
Radiaciones ionizantes ( Rayos X, gamma, Beta y
Alfa)
QUÍMICO Material particulado
Virus
Hongos
Parasitos
Mordeduras
BIOLÓGICO
Bacterias
Ricketsias
Picaduras
Fluidos o excrementos
Manipulación manual de cargas
Movimientos repetitivos
Esfuerzo
BIOMECANICO Postura (prolongada, mantenida, forzada,
antigravitacionales)
Esfuerzo vocal

Eléctrico (alta y baja tensión, estática)

 Formato Autoreporte de Condiciones de trabajo FDAR-19

Mecánico (elementos de máquinas, herramientas,

piezas a trabajar, materiales proyectados sólidos o
líquidos)
Locativo (sistemas y medios de almacenamiento)
superficies de trabajo (irregularidades, deslizantes,
con diferencia del nivel), condiciones de orden y
aseo (caídas de objeto)

DE SEGURIDAD Tecnólogico (derrame, fuga, explosión o incendio)

Accidentes de transito

Público ( robos, atracos, atentados, de orden

público)

Trabajo en alturas

Espacios confinados
Gestión organizacional (estilo de mando, pago,
contratación, participación, inducción y capacitación,
bienestar social, evaluación del desempeño, manejo
de cambios)

Caracterización de la Organización del trabajo

(comunicación, tecnología, organización del trabajo,
demandas cualitativas y cuantitativas de la labor)

Condiciones de la tarea (carga mental, contenido de

la tarea, demandas emocionales, sistemas de
PSICOSOCIAL control, definición de roles)
Características del grupo social del trabajo
(relaciones, cohesión, calidad de interacciones,
trabajo en equipo)
Interfase persona tarea (conocimientos, habilidades
con relación a la demanda de la tarea, iniciativa,
autonomía y reconocimiento, identificación de la
persona con la tarea y la organización)

Jornada de trabajo (pausas, trabajo nocturno,

rotación, horas extras, descansos)

Usa elementos de protección personal SI ___ NO ___ Cuales?:

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO

 FDAR-19-07

FECHA dd mm AAAA

BRES DNI

EÑA:

OBSERVACIONES
 FDAR-19-07

APROBADO POR: