1; 1 I

1\ ti.11 ' ( J ,,, ,,1,11. t, J¡ , , 1 t .

ldd•IL~).h ' l! t -.11.~\ .. ,

-~· 1•t1, l• t· ,, • "•11,i tt f.1 1r ,l+1Jn,lr1 O•~l.ll'~4 ·JJIUf'A t} ok,..-!

,bi•nil,\li <'1 y,1 1\r, 11.,,¡'\n 111¡, 1 dir«r,,,o ·I ,rM,;,·,;K<~.

,~: h, l ~ \1 1 "">-lll ',\ (_> 1 hll,1•.wh " " 1.. , ,d ~-• •)! ,,,,;.l;;j;ir ,a r ,,
· \'1 111., 1,~~\.1 <t..· \lt\ \\;>cJ.,/ttf"' :•rt<..<vr, =J
ll lt-Y'-.Y yo, 1(~...1'/:s l)uc, '' ~""'" .ü , (J/1 t•uv..ta ,y,
k>.'llil,l,1 t ll\3 /3$ JS I pu.o q , , V1, 1, . ~11 1L, t11t f '1.•11:i t i : llrl ,J<Jul1, , LJ'Jf, W,
$l~)(1t,,1tv:,.111.IK",'->U1tJS
Luy,lf de clesl1ro d,,1
-'V"' l 1,:-C'u r _ _ _ _ _ __
- -=-¡::..::::..:..._ _ _ __
A'OP,:,srto de v.~ d8I rresn ,
_J)~ 19-enc12,.. QoCur,"lfn+ac Íón
Feeha e~ salua
---
N::rrb'es ap;lhcbs y l\b 1 06-'5.61'tbMde ckx;urrE<lto oo 1dentifK::<OOO de:
quier¡ re E,"l.."ar ga-a del ,n .50' al éKXJída' al lt.gar oo oost1no
~,JI f.....:
L ~ e' r rno ,q,., e2 -,r: I /e 1,, \(A j¿ d'f?4 v - - - -
Por el pr~:i.: d:n~re<'!O ::J.:da,o t:era1a a la ex¡xesa tra;is;xxtro-=ra ::r.:
roda resp:f":'xt'< <.100 c,,111 p::-ml y ,d11rnSlíativa y n-e ra;¡o res¡:onsat·e ~
lc.ó.JS los x,nrot ,:l'1 p:;,s per¡u,oos e 1rxx:,nvo11errtes que p.dle<a \,egar a t~'
e~ rret'1Cf en e ,~e ro, cx:as,eri re su traslaclo sin al corrµ ania de un ac..r.:::

OTORGANTE:
Normrcs, a¡::ellidos corrl)letos: ko !0 /. n~ -- f'.., '2 "''
f-·:,!ci..::.,.::::,
l'b CC: <! q.:. ! :. r:.,o o --

Fi/'T11cl /:e ·.-,l.,. , Pva / ', !" , C)

Huella:

Fctocopta O:d tda de ciucladaru;i

Registro 01111<Jflginal del rn:,nor.