FICHE D’INTERVENTION DE

MAINTENANCE
TYPE D’INTERVENTION

INTERNE

PAR UNE SOCIETE EXTERIEURE

PLAN DE PREVENTION ANNUEL ETABLI
ETABLI ANNUELLEMENT
NECESSAIRE
NON NECESSAIRE

DEMANDE D’INTERVENTION

Date de demande d’intervention Demandeur de l’intervention Intervenant

SD / DM / CK / HM SD / DM / CK / HM

Type d’intervention demandée et cause(s) de l’intervention

PREVENTIF OU POCHES MACHINE FROID
CURATIF
CORRECTIF
AMELIORATION

Intervention nécessitant un permis de feu Intervention nécessitant une consignation

Non Oui (complétez le permis de feu) Non Oui (complétez la fiche de consignation)

PLAN DU SITE : Ce plan permet de localiser les locaux sociaux et les zones de stockage des déchets et permettra au besoin de
localiser l’intervention.

VALIDATION FINALE DE L’INTERVENTION

VALIDATION DE L’INTERVENTION PAR LE DEMANDEUR

Date : Signature :

LOCMAT/MAI-EN02-rev 4 du 21/03/17
EXEXUTION DE L’INTERVENTION

Nom de la personne ayant en Date(s) d’exécution

Durée de l’intervention
charge l’intervention de l’intervention
Intervention réalisée sur une journée
SD / DM / CK / HM Heure de début :
Heure de fin :
Intervention réalisée sur plusieurs jours
Temps estimé d’intervention :

Détails de l’intervention (étapes, matériel utilisé, modifications engendrées, etc.)

VERIFICATION ABSENCE DE FUITE

VERIFICATION QUE LES VANNES D EAU SOIT BIEN FERMEE

VERIFICATION ABSENCE BRUIT ANORMALE POMPE

VERIFICATION BON ETAT SONDE DE NIVEAU NETTOYAGE SI BESOINS

NETTOYAGE BIDONS D EAU DU LASER

Matériel à recommander suite à l’intervention :

Validation de fin d’intervention par la personne en charge de l’intervention

Date : Signature :

LOCMAT/MAI-EN02-rev 4 du 21/03/17
QUALITE / HYGIENE

Intervention hors zone de production et de stockage (locaux techniques, extérieurs, etc.)

Assurez-vous à la fin de vos travaux que la zone est propre (balayée), rangée et sans déchet.

OU
Intervention en zone de production ou de stockage

Lors d’une
Signature : intervention dans une de ces zones, je m’engage à porter une blouse, une charlotte, à mettre lavées et désinfectées
les mains, à être passé au lave-bottes ou à porter des sur-chaussures.
De plus, pour tout contact direct avec le produit (type réglage) ou avec un équipement en contact direct avec le produit
après cuisson (convoyeurs, démouleuse, etc.), je m’engage à porter les équipements suivants : GANTS DESINFECTES et
MASQUE.

Signature :

Intervention engendrant de faibles souillures (réglages, modification sans risque chimique, physique ou
microbiologique)
- Désinfection avec spray désinfectant

OU
Intervention avec souillures engendrant des risques pour le produit fini (meulage/ponçage, utilisation de produits
chimiques pouvant entrer en contact avec le produit, etc.)
- Ramasser l’ensemble des souillures
- Prélavage à l’eau
- Mousser au AMC (nettoyant et desinfectant) (Temps de contact : 10 min)
- Rincer

Intervention nécessitant un démontage et/ou remontage

- Comptage des pièces démontées Nombre : ……. ….. ….. ….. ….

- Comptage des pièces remontées Nombre : ……. …... ….. ….. …..

- Nombre de pièces démontées = Nombre de pièces remontées

Oui (passez à l’étape suivante) Non (recherchez la ou les pièce(s) manquantes)

* Si la pièce est détectable (matière et taille) et que vous ne la retrouvez pas, regardez au niveau du détecteur et
prévenez le service qualité dès que possible.
* Si la pièce n’est pas détectable, prévenez le service qualité (qui réalisera une analyse des risques) et en son
absence bloquez la production en cours.

L’intervention engendre telle une modification quelconque dans le process de fabrication ?

OUI NON

Si OUI, détaillez la modification engendrée : ………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

ENVIRONNEMENT

Personne interne à l’entreprise Intervenant extérieur

Je m’engage à avoir trié les déchets provoqués par J’ai repris l’intégralité des déchets engendrés par
l’intervention (chiffons souillés, cartons, plastiques, l’intervention.
ferraille, etc.)
Signature :
Signature :

Commentaires : Commentaires :

LOCMAT/MAI-EN02-rev 4 du 21/03/17
SECURITE

Pour toute intervention, je m’engage à porter les EPI mis à disposition, pour garantir ma sécurité et celle de mes collaborateurs.

Signature :

Attestation de consignation pour travaux

AVIS DE TRAVAUX :

Le chargé de travaux, M. ……………………………………habilitation : ……………………………..

De l’établissement ou service :……………………………………………………………………………
Est chargé de l’exécution des travaux suivants :………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Sur l’équipement suivant :………………………………………………………………………………………………………………………….

Le chargé de consignation, M. ……………………………. atteste qu’en vue de l’exécution de ces travaux, il a consigné : …………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Le chargé de travaux doit considérer comme étant sous tension tout ouvrage électrique autre que ceux dont la consignation lui est certifiée par
la présente attestation.

Dispositions particulières : …………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Date :……………………………..
Signature du chargé de travaux : Signature du chargé de consignation :

AVIS DE FIN DE TRAVAUX :

Le chargé de travaux, M. ………………………………………… avise le chargé de consignation M. …………………………………..

que les travaux désignés ci-dessus sont terminés.
Les travaux ont eu lieu du … / … / … à … h … min au … / … / … à … h … min.

Date : ………………………………
Signature du chargé de travaux : Signature du chargé de consignation :

Permis de feu
DEMANDE DE TRAVAUX :

Ordre de travail donné par M……………………......... Poste occupé :………………………………………..

EXECUTION DES TRAVAUX :

Travaux exécutés par M. ……………………………… Personnel interne Poste occupé : ………………………………..

Société extérieure Raison sociale de la société : ……………….

Lieu précis des travaux : ……………………………………………………………………………………………………………………….

Nature des travaux :

SOUDAGE TRONCONNAGE MEULAGE

Autre, précisez : …………………………………………………….

Mesure de prévention :
L’exécutant a reçu et s’engage à respecter l’ensemble des mesures générales de prévention et de protection définies dans la fiche
« Travaux par points chauds, Précautions indispensables ».

Mesures particulières liées au travail à effectuer : ……………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

LE DEMANDEUR DES TRAVAUX L’EXECUTANT DES TRAVAUX CONTROLE

Accord pour la réalisation des travaux mentionnés
ci-dessus sous réserve que toutes les mesures de
prévention soient prises par la personne appelée à
intervenir.
Signature :
Devant effectuer les travaux énoncés ci-dessus, je J’ai effectué une ronde 2h après la fin des travaux
m’engage à prendre toutes les mesures de pour contrôler qu’il n’y a aucun risque de départ
sécurité propres à éviter la naissance et la d’incendie.
propagation d’un incendie. Nom : ……………………….
Signature : Signature :

LOCMAT/MAI-EN02-rev 4 du 21/03/17