“Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú 2007 - 2016”

"Año de la consolidación del Mar de Grau"

ANEXO N° 07
SOLICITUD UNIFICADA DE PAGO ADELANTADO DE SUBVENCIÓN
Yo, CARCAUSTO CHOQUE, RINA STELLA identificado con
Documento Nacional de Identidad N° 29410918 ,con domicilio en
Jirón Zorritos 1399 block 53 dep. 204 ,ciudad Lima ,país PERU
becario de la Universidad CENTRO DE REFERENCIA LATINOAMERICANO PARA LA EDUCACION ,en el
ESPECIAL - CELAEE
Programa de (Maestría [ ] o Doctorado [ ]) SEMINARIO PARA DOCENTES NOMBRADOS
DE CENTROS DE EDUCACION BASICA
ESPECIAL Y PROGRAMAS DE INTERVENCION
TEMPRANA
de la Convocatoria Beca de Especialización en Pedagogía para Docentes Nombrados de Centros de Educación
Básica Especial y Programas de Intervención Temprana 2016
me presento y digo:

Solicito al Ministerio de Educación - Programa Nacional de Becas y Crédito Educativo el deposito de la

subvención en mi cuenta bancaria No 04-059-553157 del Banco DE LA NACIÓN por los siguientes
conceptos:

(*)
N° SI /NO
CONCEPTO IMPORTE MONEDA

1 SI Pasaje aéreo de ida o retorno 895 DOLAR

AMERICANO
2 SI Seguro 83 DOLAR
AMERICANO
3 SI Pago por gastos consulares: 20 DOLAR
AMERICANO

Nota: El reembolso de becarios es la solicitud por pagos realizados y cuyos conceptos son considerados
por el PRONABEC.
(*) Marcar únicamente en lo que corresponda.

En la ciudad de Lima, a los 19 días de JULIO del 2016

FIRMA ELECTRONICA
Firmante: CARCAUSTO CHOQUE, RINA STELLA
DNI N°: 29410918
Fecha de Firma: 19/07/2016

FIRMA DIGITAL