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  • Evaluacion Prequirurgica

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    FORMATO DE EVALUACIÓN PRE QUIRÚRGICA

    FILIACIÓN

    1. Nombre

    2. Edad

    3. Sexo

    4. Estado Civil

    5. Ocupación.

    6. Lugar de nacimiento

    7. Domicilio

    8. Religión

    9. Teléfono

    10. Persona responsable y parentesco:

    11. Fecha:

    ANTECEDENTES

    1. Antecedentes Heredofamiliares:

    2. Antecedentes Personales Patológicos:

    3. Antecedentes Personales Oftalmológicos:

    ENFERMEDAD ACTUAL

    1. Tiempo e inicio de enfermedad

    2. Síntomas principales

    EXAMEN FISICO OFTAMLOLÓGICO

    EXÁMENES AUXILIARES

    DIAGNÓSTICO

    PLAN DE TRABAJO

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