“ AÑO DEL DIÁLOGO Y LA RECONCILIACIÓN NACIONAL ”

ACUERDO MUTUO

Yo, FRANKLIN IVAN ALVAREZ CUBAS, de 38 años de edad, identificado con DNI 40806124,

padre de LUCAS FABRICIO ALVAREZ MONTOYA, de 04 años de edad, identificado con DNI

78236747, domiciliado en Avda Salaverry N° 650. Torre “B” Dpto 105 .Urb Patazca. Chiclayo,

manifiesto por el presente Acuerdo, que he solicitado a la madre de mi hijo ROSARIO

ELIZABETH MONTOYA SALAZAR, de 28 años de edad, identificada con DNI 46109833, que

se sirva realizar mi desafiliación como Derechohabiente del sistema de Seguridad Social del

Peru. EsSALUD.

Dejo constancia, que esta solicitud la he realizado en forma libre y voluntaria.

Chiclayo, 09 de Junio del 2018

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FRANKLIN IVAN ALVAREZ CUBAS ROSARIO ELIZABETH MONTOYA SALAZAR

DNI 40806124 DNI 46109833