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ÍNDICE

EPIDEMIOLOGÍA

Ocupa el segundo lugar como defecto más común en el nacimiento, su prevalencia


es de 0.8 a 1.6 casos por cada 1,000 nacidos vivos registrados, , el 37% de los
neonatos con labio y paladar hendido padecen una patología sistémica y el resto
padece únicamente esta anomalía orofacial, se reporta que el 50% de las fisuras
orales son combinadas con labio y paladar hendido, siendo el 25% de estas
bilaterales. (Gutiérrez-Rodríguez, Peregrino-Mendoza, Borbolla-Sala, & Bulnes-
López, 2012) El labio hendido (con o sin paladar hendido) es más común en el sexo
masculino mientras el paladar hendido es más común en el sexo femenino. (BEDÓN
RODRÍGUEZ & VILLOTA GONZÁLEZ, 2012) 21% de frecuencia en el labio hendido
aislado, 33% de fisura palatina aislada y 46%, ambas fisuras simultáneas; es más
frecuente el labio hendido unilateral del lado izquierdo. (Velázque, 2011)

De los pacientes que padecen labio y paladar hendido en el 25% de los casos, se
conoce la causa. En el 75% de los casos la causa es multifactorial y en el 20 al 25%
de los casos existe algún antecedente familiar. (BEDÓN RODRÍGUEZ & VILLOTA
GONZÁLEZ, 2012)En México el labio y paladar hendido, ocupa el primer lugar en
malformaciones congénitas, reportando 1.39 casos por cada 1,000 nacidos vivos
registrados, es decir un caso por cada 740 nacidos vivos, hay 9.6 casos nuevos por
día, lo que representa en México 3,521 casos nuevos al año incidencia anual de
labio paladar hendido a nivel nacional. (Gutiérrez-Rodríguez, Peregrino-Mendoza,
Borbolla-Sala, & Bulnes-López, 2012)

DX

El ultrasonido de tercera dimensión (3D) dista mucho de ser una herramienta de


tamizaje, pero supera al 2D en la visualización del labio y sus imágenes son mejor
comprendidas por los padres y los médicos no especialista.

Posteriormente, se envía al paciente, ya con las valoraciones previas del pediatra y


genetista, con el Odontopediatra, quien explica a los padres la manera de alimentar
al paciente. Después se envía al Cirujano Maxilofacial, quien realiza la valoración
quirúrgica. (Maynor Alfonso García-López, Ginecologia y abstria de México , 2010)

TRATAMIENTO

El tratamiento integral de las fisuras labiomaxilo-palatinas debe ser conducido por


un equipo multidisciplinario formado por: cirujanos, otorrinolaringólogos,
odontólogos, psicólogos, foniatras. Se debe programar cada paso del tratamiento y
donde el paciente ingrese prácticamente al nacer (Tabla 1 y Tabla 2 ). (BEDÓN
RODRÍGUEZ & VILLOTA GONZÁLEZ, 2012)

TABLA 1
Edad del paciente(TABLA 1) Medidas terapeuticas
Dentro de los primeros 4 meses. Presentacion del niño. Historia clinica integral.
4 meses de edad Tratamientp ortopedico maxilofacial temprano, si fuese
necesario
4 a 6 meses Cierre quirurgico de la fisura y alveolar,eventualmente con
osteoplastia(paladar).
Control ORL si fuse necesario.
Control de los padres por psicologico
2 años En fisuras dobles, intervencion de la 2da fisura maxilar y
labial restante.
15 a 20 años Extafilorrafia solo una veloplastia.
Control ORL,intervencion si fuese necesario.
Control de los padres por psicologo.
A partir de los 2 años Control de la erupcion dental.Si es necesario , primeras
medidas de ortopedia funcional.
Control de caries de dentadura decidua.
Control ORL, intervencion si fuese necesario.
Control de los padres por psicologico.

A partir de los 3 años. Comienza terapia del lenguaje.


Indicaciones de los padres al respecto.
Entre los 5 a 6 años Cierre quirurgico de fisuras residuales y otras correcciones
(comienzo de la escolaridad ) secundarias (si estas persisten ) intervencion foniatrica
intensa.
Control del niño por el psicologico.

8 a 12 años Correciones quirurgicas paraa mejorar el lenguaje (


velofaringoplastia)
Comienzo el tratamiento de ortopedia funcinal o de
ortodoncia de ser necesario.
Hasta los 14 años o mas Correciones secundarios en labias
Despues de los 12 años hasta la adultez Correciones secundarias en labios
Despues de los 15 años Correciones de la nariz
Correcciones de hipoplasias maxilares
Medidad protesicas y ortodoncia.
Tabla 2

La Ortopedia Pre-quirúrgica es un tratamiento que consiste en el uso de aparatos


que permiten la estimulación y remodelación ósea de los segmentos nasales,
alveolares y palatinos fisurados, disminuyendo el tamaño de las fisuras, durante los
3 primeros meses de vida, conformándolo lo más próximo a la anatomía normal
antes de la cirugía de labio y paladar hendido (LPH). Esto mejorara la calidad de
vida del neonato con labio y paladar hendido en el aspecto funcional, social y
psicológico, así como la reducción de cirugías secundarias. (Gutiérrez-Rodríguez,
Peregrino-Mendoza, Borbolla-Sala, & Bulnes-López, 2012)

Este tratamiento se debe de empezar los primeros días de vida; por los estrógenos
que hay en el neonato, que dan la elasticidad a los procesos alveolares, permitiendo
a que los tejidos fisurados se puedan mover con facilidad. (Gutiérrez-Rodríguez,
Peregrino-Mendoza, Borbolla-Sala, & Bulnes-López, 2012)
A continuación se describirán diferentes opciones disponibles para el Tratamiento
ortopédico pre-quirúrgico . (Gutiérrez-Rodríguez, Peregrino-Mendoza, Borbolla-
Sala, & Bulnes-López, 2012)

PLACA OBTURADORA- ESTIMULADORA:

Crea un paladar artificial que ayuda a impedir que la lengua se introduzca en la


cavidad nasal y separa los segmentos palatinos, eliminando malos hábitos y
direccionándola a colocarse en una posición correcta en el paladar, para el lenguaje
y correcta deglución. Crea un sellado en el paladar que sirve como barrera entre las
cavidades nasal y oral, previniendo infecciones y lesiones, facilitando la
alimentación y la respiración normal equilibrando la presión aérea intrabucal con
extrabucal provocando durante la succión y deglución la comprensión del aire a
través de la trompa de Eustaquio. Disminuye el tamaño de la fisura del componente
palatino primario 4.59 mm y el componente palatino secundario con 2.32 mm,
ayudando al desarrollo. (Gutiérrez-Rodríguez, Peregrino-Mendoza, Borbolla-Sala,
& Bulnes-López, 2012)

AORTÓTICOS ACTIVOS

Corregir el desplazamiento de los segmentos, la deformación , prevenir la acción


nociva de la lengua, facilitar la deglución y estimular el crecimiento de las apófisis
palatanas,su función es moldear el cartílago nasal. (C. Juarez . L.M Gil-Carcedo,
2008)

Técnicas a utilizar en las distintas alteraciones.(TABLA 3)


Labio unilateral, completo o incompleto(4-5 meses ) Técnica de Millard II+ periosteoplaasia del alveolo( si la
aproximación de los segmentos lo permite) + rinoplasia de la
punta nasal
Labio bilateral, completo o incompleto Técnica de Veau III
Paladar y alveolo unilateral(si no se ha hecho periosteoplasia Técnica de dos colgajos de Bardach + ( periosteoplasia)
primaria )(8-14 meses )
Paladar y alveolo bilateral(8-14 meses ) Técnica de dos colgajos de Bardach (volgajo del vómer si es
posible )
Colgajo faríngeo si es necesario (4-10 años ) Base superior técnica de Hogan.
Reconstrucción del alveolar . Injerto de hueso de la cresta ileaca.
Cirugía ortognatica ( mas de 14 años ) Técnica de posnick de avance de los segementos
posteriores,Bimaxilar frecuente.
Rinoplastia definitiva. Técnica abierta
MODELADOR NASAL TIPO GANCHO

Es un sistema simple y efectivo que modela y corrige la mala posición del cartílago
nasal y la base alar de la nariz, del lado afectado, dando una buena simetría a la
nariz (Gutiérrez-Rodríguez, Peregrino-Mendoza, Borbolla-Sala, & Bulnes-López,
2012), esta basado en la condición natural de elasticidad y plasticidad de sus
estructuras anatómicas (BEDÓN RODRÍGUEZ & VILLOTA GONZÁLEZ, 2012); los
conformadores nasales pueden ir adheridos en la placa en la parte anterior, o
pueden ir de forma individual, algunos son usados de manera prequirúrgica mientras
que otros de manera post-quirúrgica a la queiloplastía; como el modelador naso-
alveolar (NAM), el levantador nasal tipo gancho, el distractor nasal elástico, el
conformador de resina acrílica, y el conformador nasal. (Gutiérrez-Rodríguez,
Peregrino-Mendoza, Borbolla-Sala, & Bulnes-López, 2012)(figura 1 ,2 y 3 )

El tiempo del tratamiento con ortopedia pre-quirúrgica es de 5 a 12 meses, y que


con la combinación de la placa obturadora-estimuladora y modelador nasal, en los
primero 3 meses de vida ofrece grandes beneficios. (Gutiérrez-Rodríguez,
Peregrino-Mendoza, Borbolla-Sala, & Bulnes-López, 2012)

Fig .1
Fig 3
Fig 2

PRESIONES DIRIGIDAS

Inducen la corrección vertical de la porción anterior de los segmentos, logrando


formas de arco correctas en el sentido vertical y erupciones dentarias adecuadas
en las etapas tardías. (BEDÓN RODRÍGUEZ & VILLOTA GONZÁLEZ, 2012)(fig 4)

Fig 4 Aparato con el cual se logra la corrección vertical de los segmentos por
medio de presiones dirigidas.

LA EXPANSIÓN MAXILAR SELECTIVA Y REMODELACIÓN

Permite obtener adecuadas formas de arco, al establecerse la dentición primaria,


continuando posteriormente con la estimulación constante del crecimiento para
preparar la posible futura necesidad de colocar el injerto óseo alveolar que estabilice
definitivamente el arco alveolar. Se utiliza con mayor frecuencia en los casos
unilaterales. Los inductores de la fuerza son tornillos de expansión en paralelo, o en
V. (BEDÓN RODRÍGUEZ & VILLOTA GONZÁLEZ, 2012)

La frecuencia de activación del tornillo es lenta, permitiendo que se efectúe una


adecuada remodelación de la base ósea y con ello se evite la importante recidiva
que sigue a un procedimiento de expansión. Se ha venido utilizando un aparato
denominado MPA (mini-expander posteroanterior), es removible y tiene una doble
función: un movimiento simultáneo de retroposición en el cuerpo de la premaxila,
con un desplazamiento anterior de los segmentos laterales; mecánica que no se
contrapone al crecimiento facial natural . (BEDÓN RODRÍGUEZ & VILLOTA
GONZÁLEZ, 2012)(Fig 5 )

Fig 5 .Vista basal de los MPA B)Vista basal del MPA


colocado en la boca.

DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA ALVEOLAR

Es un método alternativo para la reconstrucción de rebordes alveolares atróficos. El


procedimiento se realiza de forma ambulatoria, bajo anestesia local y sedación
consciente con la inserción de un dispositivo yuxtaoseo ,comenzando la activación
del dispositivo a los 7 días posteriores a la instalación, con un patrón de activación
de 1mm diarios hasta alcanzar la altura ósea deseada .Posteriormente se aguardan
10 semanas como parte del periodo de consolidación ósea y se realiza el retiro del
dispositivo de distracción, pudiéndose comprobar clínica y radiográficamente la
ganancia de la altura y volumen óseo necesario promoviendo la neoformación ósea
.(Fig 6 y7 )

Distractor alveolar ya adaptado y listo para su


colocación Fig 6 Activación del distractor para comprobar el desplazamiento del
segmento de transporte, así como la ausencia de puntos de
Traba.Fig 7

ORTOPEDIA TRIDIMENSIONAL

Involucra la adecuada valoración de la fisura y de la posición de los segmentos en


los tres planos del espacio. Se implementa el diseño del aparato ortopédico que
ejercerá presiones dirigidas y/o expansión maxilar selectiva y de remodelación, para
la cual se consideran los principios de crecimiento y desarrollo del maxilar al realizar
la conformación del arco, y/o en la retroposición de la premaxila cuando así se
requiera. (BEDÓN RODRÍGUEZ & VILLOTA GONZÁLEZ, 2012)

EL PLASMA RICO EN FACTORES DE CRECIMIENTO (PRGF).

El (PRGF) es un hemoderivado autólogo con altas concentraciones plaquetarias,


que se utiliza para dirigir y maximizar la reparación de heridas tanto quirúrgicas
como no quirúrgicas. Los principales componentes del PRGF son el factor de
crecimiento derivado de plaquetas, factor de crecimiento endotelial vascular, factor
de crecimiento transformador tipo beta, factores de crecimiento epidérmico, factor
de crecimiento fibroblástico y factores de crecimiento insulínico tipo I. (BEDÓN
RODRÍGUEZ & VILLOTA GONZÁLEZ, 2012)

Estos factores promueven las síntesis de matriz extracelular, estimulan la síntesis


de colágeno tipo I, fibronectina y osteonectina, sedimentación de matriz extracelular
y quimiotaxis, disminuyen la síntesis de metaloproteínas y de factor activador de
plasminógeno, con lo cual disminuye la destrucción de matriz extracelular.

Se inhibe la formación de osteoclastos, pero se promueve la resorción ósea por el


mecanismo de las prostaglandinas. Se promueve la reparación y regeneración
celular estimulando la mitosis y migración celular, así como promoviendo la síntesis
de proteínas como la fibronectina. Contiene también agentes quimiotácticos para
células vasculares endoteliales, promoviendo así la neovascularización de la herida.
Se ha observado acción proangiogénica por acción quimiotáctica sobre células
endoteliales. (BEDÓN RODRÍGUEZ & VILLOTA GONZÁLEZ, 2012)

TRATAMIENTO QUIRURGICO.

El tratamiento quirúrgico primario, busca lograr un cierre óptimo, una perfecta


función y al mismo tiempo obtener un buen resultado estético. (BEDÓN
RODRÍGUEZ & VILLOTA GONZÁLEZ, 2012)

Millard, en 1980, describió una estrategia terapéutica acompañada por un


dispositivo ortopédico dinámico que permite reorientar los segmentos maxilares en
forma activa acompañado de la gingivoperiostioplastia (GPP). (BEDÓN
RODRÍGUEZ & VILLOTA GONZÁLEZ, 2012)

Se realiza entre los tres - cuatro meses de vida, consiste en el diseño y la


movilización de colgajos gingivoperiósticos desde los márgenes laterales de la
hendidura, cerrando la fisura a manera de túnel, favoreciendo el crecimiento y
desarrollo facial, restaurando la integridad del componente maxilar como resultado
de la neoformación ósea. (BEDÓN RODRÍGUEZ & VILLOTA GONZÁLEZ, 2012)

Como consecuencia del tratamiento quirúrgico en épocas tempranas de la vida del


paciente con labio y paladar hendido . Proponen el tratamiento ortodóntico después
de la erupción de los segundos molares temporales, también el tratamiento
ortopédico precoz antes y después de la palatorrafia para impedir el costreñimiento.
(BEDÓN RODRÍGUEZ & VILLOTA GONZÁLEZ, 2012)

Injertos primarios y secundarios ,cirujanos maxilofaciales utilizan el injerto óseo en


dos tiempos para conseguir la integridad anatómica del arco alveolar y así facilitar
su desarrollo, la erupción dentaria y las funciones intermaxilares; en el primero,
practican el cierre de la hendidura y en el segundo colocan el injerto. (BEDÓN
RODRÍGUEZ & VILLOTA GONZÁLEZ, 2012)

TÉCNICA DE MILLARD

Se emplea por lo general para tratar la fisura unilateral y la técnica de Millard y la de


Mulliken para corregir la fisura bilateral. La técnica de Millard tiene, en nuestra
consideración, una serie de limitaciones; a) Utilización de la incisión subnasal, la
cual es innecesaria. b)Utilización del tejido labial para reparar la nariz. Los tejidos
labiales deben ser aprovechados al máximo para corregir las deficiencias en los
segmentos labiales. (Rossell-Perry & Gavino-Gutierrez, 2013)

c) Asimetría del filtro nasal reparado. d)Incapacidad para corregir adecuadamente


casos de fisura unilateral con segmento lateral corto, debido a que el segmento
lateral avanza pasivamente sin ser alargado de acuerdo a los conceptos propuestos
por Millard de rotación medial y avance lateral.

Las técnicas derivadas del Millard, como la de Reichert-Millard , son útiles para
corregir casos de fisura unilateral con segmento lateral de altura adecuada. El
resultado de operar una fisura labial unilateral de segmento lateral corto (deficiencia
mayor de 3 mm. en su altura) con una técnica de tipo Millard, es el acortamiento del
ancho del segmento labial lateral y/o la posición más baja del ala nasal. Estas
técnicas corrigen la asimetría acortando el segmento lateral más largo y creando
un labio más corto en altura. Otro tipo de mal resultado asociado a estas técnicas
en el manejo de la fisura bilateral asimétrica, es la asimetría labial. (Rossell-Perry &
Gavino-Gutierrez, 2013)
QUEILORRAFIA

La operación se comprende entre las 3 semanas y los 3 meses de edad , cuando


el peso se aproxima a 4.5 Kg.La corrección quirúrgica del labio fisurado se preocupa
por lograr un labio simétrico y bien contorneado, con preservación de todos los
reparos funcionales y mínimo tejidos atróficos deben ser preparados para proveer
capas musculares adecuadas y una definición estructural en todo el espesor .(FIG
21.8) (KRUGER, 2002)(Fig 8 y 9 )

Fig 8 Diagrama de la quelorrafia de Hagedora, modificada por LeMesurier1 diseño de las incisiones marginales
empleando como guía el lado no afectado. 2 bordes preparados con colgajo de todo un lado para ser insertado
en la escotadura del lado defectuoso. 3 cierre de los bordes en tres segmentos. No te muestra la sutura de la
mucosa y del musculo del labio hendido incompleta antes de la operación. Observe la asimetría nasal del surco
en el piso de la nariz. 5 aspecto de los 12 meses después de la operación mostrada en el diagrama.
Fig 9

Palatorrafia

Es la corrección de defecto embrionario para restaurar la función palatina para la


fonación y la deglución normal y realizar esta restauración con mínima perturbación
del crecimiento y el desarrollo del maxilar superior. (KRUGER, 2002)

La cirugía de la fisura palatina es siempre electiva, y el niño debe estar libre de


infección y en óptimo estado físico antes de realizarla. Debido a que el tejido
cicatricial se opone al objetivo funcional de lograr un paladar blando y y, además,
se contrae deformando las partes en desarrollo del maxilar superior, debe hacerse
todo esfuerzo posible por minimizar este tipo de tejido y por establecer las cinchas
musculares funcionales del mecanismo velo faríngeo. Para la operación se
requieren tejidos sanos y un mini trauma quirúrgico. (KRUGER, 2002)

No se logra una unión ósea de la zona del paladar duro .Los márgenes de la fisura
se preparan y se movilizan los tejidos para la aproximación en la línea me dia. La
preservación de la longitud y la función paladar blando es de fundamental
importancia. El cierre de las fisuras completas puede dividirse en 2 estadios,
separados por aproximadamente 3 meses, en un esfuerzo por impedir la
contracción de la cicatriz que tiende a desplazar paladar blando hacia adelante.
(KRUGER, 2002)(Fig 10 , 11 y 12 )

Fig 10

Fig 11 Etapas del segundo tiempo de la palatorrafia (estafilorrafia )A incisiones para dessprender el colgajo de la mucosa nasal.B
exposición amplia de la capa muscular. La capa de la mucosa nasal cierra para formar la superficie superior.Fractura del gancho del
ala interna de la apófisis pterigoides, para movilizar el tendón del periestafilino extremo C puntos verticales del colchonero para errar
la superficie profunda del musculo y la mucosas D cierre de la mucosa en la aprte posteior de la uvula; se ha doblado hacia adelante
e cierre completo incisiones laterales de movilización parcialmente cerradas.
Fig 12 .Cierre del paladar duro por medio de la operación de colgajo del vómer.
CONCLUSIÓN.

Podemos concluir que el labio leporino y paladar hendido como malformación


congénita sigue siendo un foco de investigación debido su alta incidencia en la
población en general . El labio leporino y el paladar hendido pueden afectar la
apariencia de la cara y pueden llevar a problemas con la alimentación y el habla, al
igual que infecciones auditivas.

En esta malformación intervienen diversas causas genéticas y ambientales, la


identificación de factores de riesgo asociados con la etiología de fisuras orales
constituye el primer paso hacia su prevención, lo cual implica modificaciones en el
estilo de vida materna y paterna, mejora de la dieta, restricción y/o control del
acceso y manipulación de ciertas drogas y medicamentos, y el conocimiento general
de los factores de riesgo sociales, ocupacionales y residenciales.

En este texto amplia el conocimiento acerca del labio y paladar hendido, dando a
conocer manifestaciones embriológicas como clínicas; causas, el desarrollo y
transcurso de la enfermedad ,clasificación. Se debe establecer una comunicacion
adecuada con los padres ,para dar un resumen del pronostico tan exacto como se
posible.

De igual forma se da a conocer las diferentes opciones de tratamiento que se


pueden realizar a estos pacientes a fin de dar a conocer el impacto que puede dar
sobre los pacientes en un futuro. Para esta malformación existen diferentes
clasificaciones que permiten facilitar el estudio, esta clasificación permite conocer la
severidad de este padecimiento.

El tratamiento se puede realizar pre-quirúrgicamente y quirúrgicamente


dependiendo del paciente cual decida. Los pacientes con esta condición no
únicamente precisan de un Maxilofacial, debido a las complicaciones que se
presentan en el transcurso, se necesita además de un equipo multidisciplinario,
tomando en cuenta los parámetros de crecimiento y desarrollo cráneo facial(cabe
resaltar la importancia de tener un conocimiento previo a nivel embriológico de esta
malformación ), es necesario la intervención de este equipo para asegurar
resultados satisfactorios.

En el transcurso del desarrollo de este trabajo, se buscaron diferentes fuentes para


obtener un amplio conocimiento de esta malformación y de esa manera desarrollar
un trabajo completo con información confiable, teniendo bases seguras.

Por todo lo anterior se requieren estrategias de vigilancia epidemiológica que


permitan conocer la magnitud del problema a nivel nacional y regional, fortaleciendo
los sistemas de seguimiento y evaluación; mejorar la calidad de los registros y
estandarizar los instrumentos de recolección de la información.

Bibliografía
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TENDENCIAS ACTUALES EN EL MANEJO EXITOSO. Obtenido de Archivos de medicina:
http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=273824148010

C. Juarez . L.M Gil-Carcedo, M. J. (2008). Tratado de otorrinolaringología y cirugia de cabeza y


cuello. Buenos Aires: PANAMERICANA.

Gutiérrez-Rodríguez, M. d., Peregrino-Mendoza, A. d., Borbolla-Sala, M. E., & Bulnes-López, R. M.


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KRUGER, G. O. (2002). CIRUGIA BUCOFMAXILOFACIAL. En CIRUGIO BUCOMAXILOFACIAL (pág.


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