CONSENTIMIENTO INFORMADO

Como instrumento favorecedor del correcto uso de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos
y en el cumplimiento de la ley, YO…………………………………………………………………………… (Nombre del
líder o la líder comunitario(a)) en pleno uso de mis facultades mentales, voluntariamente y con
criterio suficiente para juzgar los riesgos, estoy de acuerdo con los distintos procedimientos que se
desean realizar con los participantes de la comunidad.

Hago constar que como líder comunitario(a) y con aceptación por parte de los participantes de la
comunidad que ha sido debidamente informado (a) por la estudiante……………………………………..
con una explicación clara sobre los procedimientos que desea realizar con la comunidad:

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YO…………………………………………………………………….. (Nombre de la estudiante) manifiesto qué he

dejado claro con los participantes de la terapia grupal que aplicare herramientas existentes dentro
de la psicología dinámica grupal.

FIRMA DEL LIDER COMUNITARIO…………………………………………………………………….

CEDULA DEL LIDER COMUNITARIO…………………………………………………………………

CEDULA DE LA PSICOLOGA(O) EN FORMACION……………………………………………..

CEDULA DE LA PSICOLOGA (O) EN FORMACION……………………………………………..