Certificado de Ingresos y Retenciones

por Rentas de Trabajo y de Pensiones

$xR*UDYDEOH
220
1~PHURGH)RUPXODULR
Antes de dililgenciar este formulario lea cuidadosamente las instrucciones 2171
1~PHURGH,GHQWLILFDFLyQ7ULEXWDULD1,7 6.DV 7.Primer apellido 8.Segundo apellido 9.Primer nombre 10.Otros Nombres

800001965 9
5D]yQ6RFLDO SEGURIDAD OMEGA LTDA
24.Tipo de 1~PHURGH,GHQWLILFDFLyQ Apellidos y Nombres
Documento
13 94504768 08f2= CORREA GUSTAVO ADOLFO
26.Primer Apellido 27.segundo Apellido 28.Primer Nombre 29.Otros Nombres
3HULRGRGHODFHUWLILFDFLyQ )HFKDGH([SHGLFLyQ /XJDUGRQGHVHSUDFWLFRODUHWHQFLyQ &yG &yG&LXGDG
Depto. Municipio
30. De: 2018 2 5 31 A: 2018 12 31 2019 3 9 CALI 7 6 0 0 1
1~PHURGHDJHQFLDVVXFXUVDOHVILOLDOHVRVXEVLGLDULDVGHODHPSUHVDUHWHQHGRUDFX\RVPRQWRVGHUHWHQFLyQVHFRQVROLGDQ
Conceptos de los Ingresos Valor
Pagos por salarios o emolumentos ecleciasticos 37 12.645.000
Pagos por honorarios 38 0
Pagos por servicios 39 0
Pagos por comisiones 40 0
Pagos por prestaciones sociales 41 1.087.000
3DJRVSRUYLiWLFRV 42 0
3DJRVSRUJDVWRVGHUHSUHVHQWDFLyQ 43 0
Pagos por compensaciones por el trabajo asociado cooperativo 44 0
Otros pagos 45 929.000
&HVDQWtDVHLQWHUHVHVGHFHVDQWtDVHIHFWLYDPHQWHSDJDGDVFRQVLJQDGDVRUHFRQRFLGDVHQHOSHUtRGR 46 0
3HQVLRQHVGHMXELODFLyQYHMH]RLQYDOLGH] 47 0
Total de ingresos brutos (Sume casillas 37 a 47) 48 14.661.000
Concepto de los Aportes Valor
Aportes obligatorios por salud 49 506.000
Aportes obligatorios a fondos de pensiones y solidaridad pensional y Aportes voluntarios al - RAIS 50 506.000
Aportes voluntarios a fondos de pensiones voluntarias 51 0
Aportes a cuentas AFC. 52 0
9DORUGHODUHWHQFLyQHQODIXHQWHSRUUHQWDVGHWUDEDMR\SHQVLRQHV 53 0
Nombre del pagador o agente retenedor: )RUPD&RQWLQXD,PSUHVD3RU&RPSXWDGRUQRUHTXLHUHILUPDDXWyJUDID$UW'5

Datos a cargo del trabajador o pensionado

Concepto de otros ingresos Valor Recibido Valor Retenido

Arrendamientos 54 61
Honorarios, comisiones y servicios 55 62
Intereses y rendimientos financieros 56 63
(QDMHQDFLyQGHDFWLYRVILMRV 57 64
/RWHUtDVULIDVDSXHVWDV\VLPLODUHV 58 65
Otros 59 66
Totales: (Valor recibido: Sume casillas 54 a 59), (Valor retenido: Sume casillas 61 a 66) 60 67
7RWDOUHWHQFLRQHVDxRJUDYDEOH6XPH 68 0
Item ,GHQWLILFDFLyQGHORVELHQHVSRVHLGRV 70. Valor Patimonial
1
2
3
4
5
6
7
Deudas Vigentes a 31 de Diciembre de 2018 71
,GHQWLILFDFLyQGHODVSHUVRQDGHSHQGLHQWHGHDFXHUGRDOSDUiJUDIRGHODUWtFXORGHO(VWDWXWR7ULEXWDULR
72. C.C o NIT 73. Apellidos y Nombres 74.Parentesco

&HUWLILFRTXHGXUDQWHHODxRJUDYDEOH Firma del Trabajador o Pensionado

1. Mi patrimonio bruto era igual o inferior a cuatro mil quinientos (4.500) UVT ($149.202.000).
2. No fui responsable del impuesto sobre las ventas ni del impuesto nacional al consumo.
3. Mis ingresos brutos fueron inferiores a mil cuatrocientas (1.400) UVT ($46.418,000)
0LVFRQVXPRVPHGLDQWHWDUMHWDGHFUpGLWRQRH[HGLHURQODVXPDGHPLOFXDWURFLHQWDV897
5. Que el total de mis compras y consumos no superaron la suma de mil cuatrocientas (1.400) UVT ($46.418.400)

4XHHOYDORUWRWDOGHPLVFRQVLJQDFLRQHVEDQFDULDVGHSyVLWRVRLQYHUVLRQHVILQDQFLHUDVQRH[FHGLHURQORVFXDWURPLOTXLQLHQWRV897

3RUORWDQWRPDQLILHVWRTXHQRHVWR\REOLJDGRDSUHVHQWDUGHFODUDFLyQGHUHQWD\FRPSOHPHQWDULRVSRUHODxRJUDYDEOH

127$(VWHFHUWLILFDGRVXVWLWX\HSDUDWRGRVORVHIHFWRVOHJDOHVODGHFODUDFLyQGH5HQWD\&RPSOHPHQWDULRVSDUDHO7UDEDMDGRUR3HQVLRQDGRTXHORILUPH