FICHA DE INSCRIPCION VOLUNTARIADO EN EMERGENCIA Y REHABILITACIÓN

ENTIDAD:
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FECHA DE INSCRIPCIÓN ___/ _____/ 2016

I. INFORMACIÓN PERSONAL

Nombres y Apellidos…………………………………………………………………………

……………………………………………………DNI………………………………………..

Fecha de Nacimiento: ……………………

Estudios/Profesión……………………………………………………………………………

Correo electrónico……………………………………………………………………………

Teléfono……………………………………Skype…………………………………………..

Grupo sanguíneo……………………………………..
Dirección………………….

II. ESPECIALIDAD (Detalle)

INSTITUCIÓN QUE ALCANZÓ EL GRADO AÑO EN QUE

GRADO ACADÉMICO ACADEMICO CULMINÓ
III. CAPACITACIÓN EN GESTIÓN DEL RIESGO (opcional)
Detalle los cursos de capacitación en Gestión del Riesgo de Desastres que ha realizado:
INSTITUCIÓN QUE DURACION
CURSO DESARROLLÓ EL CURSO N° DE HORAS FECHA

IV. EXPERIENCIA COMO VOLUNTARIO/A (opcional)

Institución de voluntarios/as a los que pertenece o ha pertenecido:

NOMBRE DE LA CIUDAD CARGO TIEMPO

INSTITUCIÓN

V. DEPORTES O ACTIVIDAD FÍSICA

TIPO INTENSIDAD POR SEMANA TIEMPO DE PRÁCTICA

VI. Por qué desea ser brigadista VER?

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FIRMA: