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Manejo del dolor: Parte 1: Manejo del dolor

dental agudo y postoperatorio


Resumen

El tratamiento seguro y eficaz del dolor dental agudo puede lograrse con analgésicos no opioides y opioides.
Para formular adecuadamente los regímenes, es esencial apreciar los principios farmacológicos básicos y las
estrategias de dosificación apropiadas para cada una de las clases de analgésicos disponibles. Este artículo
revisará la farmacología básica de las clases de analgésicos, incluyendo su eficacia relativa para el dolor
dental, y sugerirá regímenes apropiados basados en la intensidad del dolor. El tratamiento del dolor crónico
se abordará en la segunda parte de esta serie.

Palabras clave: manejo del dolor, analgésicos, dolor postoperatorio, dolor dental

El dolor es una experiencia compleja que consiste en una sensación específica y las reacciones evocadas por
esa sensación. Los analgésicos convencionales interrumpen los impulsos nociceptivos ascendentes o
deprimen su interpretación dentro del sistema nervioso central (SNC). Una variedad de los llamados
"complementos analgésicos" han demostrado ser eficaces para tratar el dolor crónico, pero no se abordarán
en este artículo. Incluyen varios antidepresivos y anticonvulsivos que mejoran las vías inhibitorias
descendentes o modulan el tráfico neuronal excitatorio que amplifica la interpretación del dolor. Estos
agentes tienen un beneficio marginal en el tratamiento del dolor agudo y no se consideran "analgésicos" en
el sentido convencional. El tratamiento del dolor crónico será el tema de un artículo posterior de educación
continua en esta revista.

Los analgésicos se clasifican como opioides y no opioides, pero los términos anticuados como narcótico y no
narcótico se usan indistintamente. Anteriormente, se creía que los opioides actuaban sólo dentro del cerebro
y la médula espinal, pero la acción de los no opioides se limitaba a la periferia (es decir, el lugar de la lesión).
Sin embargo, esta explicación ya no es defendible; se sabe que ambas actúan central y periféricamente. De
hecho, la característica que mejor distingue a estas clases de analgésicos es su mecanismo de acción. Los
opioides activan receptores específicos de manera idéntica a los opiáceos, como la morfina. Los no opioides
interrumpen la síntesis de prostaglandinas, asemejándose así a la aspirina en acción.

ANALGÉSICOS NO OPIOIDES

Los analgésicos no opioides incluyen el Paracetamol (APAP) y los medicamentos antiinflamatorios no


esteroides (AINEs). La eficacia analgésica de estos agentes es típicamente subestimada. Esto es
desafortunado porque generalmente son equivalentes o superiores a los opioides para el tratamiento del
dolor musculoesquelético, y producen una menor incidencia de efectos secundarios, incluyendo la posibilidad
de abuso. El dolor dental está incluido en la categoría musculoesquelética, y durante décadas los estudios han
encontrado repetidamente que los AINEs son generalmente superiores a los opioides en dosis convencionales.

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Este principio será revisado durante la porción final de este artículo, pero en este momento es importante
revisar las características farmacológicas esenciales de los no opioides.

AINEs

Acciones y efectos

El ibuprofeno es considerado convencionalmente como el prototipo de este gran grupo de compuestos


sintéticos conocidos por su eficacia analgésica, antipirética y antiinflamatoria. Estos efectos terapéuticos y sus
efectos secundarios más notables pueden explicarse casi en su totalidad por su capacidad para inhibir la
ciclooxigenasa (COX) necesaria para la síntesis de varias familias de prostanoides. Esta acción se ilustra y
explica con más detalle en la Figura 1.

Figura 1. Síntesis y función de los prostanoides. La


perturbación de las membranas celulares puede
ser mediada por diversos estímulos endógenos y
exógenos. Esto desencadena la actividad de la
fosfolipasa A2, liberando ácido araquidónico de
los fosfolípidos que componen la membrana. Dos
familias de ciclooxigenasasas (COX-1 y COX-2)
convierten este ácido graso en una variedad de los
llamados prostanoides que son exclusivos de la
célula o tejido en particular e incluyen
prostaglandinas, tromboxanos y prostaciclina.
Cada uno de estos prostanoides tiene funciones
fisiológicas específicas, algunas de las cuales se
enumeran en la tabla dentro de esta figura. La
mayoría de los medicamentos antiinflamatorios
no esteroides (AINEs) no son selectivos e inhiben tanto a las familias COX-1 como COX-2. Celecoxib (Celebrex) es
representativo de los agentes que inhiben selectivamente la COX-2; reduce el dolor y la inflamación con poca o ninguna
influencia sobre la mucosa gástrica. Sin embargo, esta inhibición selectiva puede promover una mayor síntesis de
prostanoides derivados de la COX-1, incluyendo efectos mediados por tromboxano que conducen a posibles eventos
trombóticos (p.e., infarto de miocardio, apoplejía). El ácido araquidónico es también un sustrato para la lipoxigenasa que
cataliza la formación de leucotrienos conocidos por sus efectos anafilactoides, incluyendo broncoespasmo y edema de las
vías respiratorias superiores. Como los AINEs inhiben la actividad de las ciclooxigenasas, una mayor porción de ácido
araquidónico puede ser convertida en leucotrienos por la lipoxigenasa. Esto puede no ser tolerado por pacientes con atopia
porque experimentan síndromes seudo alérgicos.

Precauciones y efectos secundarios

El uso clínico de los AINEs se basa en su capacidad para reducir la síntesis de prostaglandinas implicadas en el
dolor, la fiebre y la inflamación. Sin embargo, estos agentes son apenas selectivos en este objetivo y también
inhiben la producción de prostanoides adicionales que realizan funciones fisiológicas útiles. Esto explica los
posibles efectos secundarios y contraindicaciones.

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Los efectos secundarios más frecuentes de los AINEs están relacionados con su toxicidad gastrointestinal (GI).
Las prostaglandinas estimulan la producción de un revestimiento mucoso que protege el estómago y el
intestino delgado. Los efectos secundarios erosivos y ulcerativos comunes a los AINEs se atribuyen a que
inhiben la síntesis de estas prostaglandinas en particular. Esta acción no sólo se produce a nivel local, ya que
el medicamento administrado por vía oral está en contacto con la mucosa gástrica, sino que también sigue a
la absorción y distribución sistémica de la mucosa gastrointestinal. La administración parenteral no excluye el
riesgo de erosiones y ulceraciones gastrointestinales. Es importante distinguir la dispepsia (malestar
estomacal) de la toxicidad gastrointestinal, que refleja el daño real de la mucosa. La incidencia de dispepsia
atribuida a los AINEs no se correlaciona con la lesión de la mucosa. Aunque es menos probable que produzca
malestar gástrico, la aspirina tamponada tiene un riesgo similar de daño en la mucosa que la aspirina regular.

La capacidad de los AINEs de inhibir las ciclooxigenasas en las plaquetas reduce la síntesis de tromboxano A2,
que normalmente contribuye a la agregación plaquetaria. Esto explica el llamado efecto antiplaquetario de
estos agentes y es una consideración después de los procedimientos quirúrgicos. Sin embargo, la aspirina es
el único AINEs que ha demostrado ser efectivo para prevenir eventos trombóticos como síndromes coronarios
agudos o apoplejía. Esto se debe a que la acción antiplaquetaria de la aspirina es irreversible y dura toda la vida
de las plaquetas (10-14 días). Otros AINEs se unen débil y reversiblemente a las ciclooxigenasas plaquetarias,
lo que resulta en la pérdida de su leve influencia antiplaquetaria después de la eliminación del medicamento.8
Aunque todos los AINEs sin aspirina prolongan los tiempos de sangrado hasta cierto punto, esto no se
correlaciona con sangrado clínico significativo después de procedimientos quirúrgicos menores. Sin embargo,
los AINEs sin aspirina generalmente se retienen antes de procedimientos torácicos, abdominales u
ortopédicos mayores. Si la aspirina es médicamente necesaria para los pacientes, como aquellos con stents
endovasculares que están en riesgo de formación de coágulos potencialmente mortales, no debe ser retirada.

Los AINEs deben evitarse en pacientes que sufren trastornos hemorrágicos y en aquellos que toman
anticoagulantes como warfarina y fármacos antiplaquetarios potentes como clopidogrel (Plavix). Los
pacientes que reciben monoterapia con aspirina en dosis bajas no son una gran preocupación, pero deben ser
considerados. El problema con los AINEs no se debe tanto a su acción antiplaquetaria como a la lesión de la
mucosa gastrointestinal inducida por los AINEs que puede sangrar mucho más profusamente en esta
población de pacientes. La aspirina proporciona una máxima influencia antiplaquetaria a una dosis muy baja
(80 mg al día) y con frecuencia se prescribe en combinación con warfarina sin consecuencias, ya que dichas
dosis tienen un menor potencial para producir un insulto gástrico. En contraste, otros AINEs aumentan el
riesgo de sangrado gastrointestinal de dos a tres veces en pacientes medicados con clopidogrel (Plavix) y de
cuatro a cinco veces en aquellos que toman warfarina. Todas las preocupaciones relacionadas con la lesión de
la mucosa inducida por AINEs son particularmente importantes para los pacientes mayores, especialmente
aquellos que toman medicamentos antitrombóticos, incluyendo aspirina en dosis bajas.

Las prostaglandinas juegan un papel esencial en la perfusión renal, y se cree que la disminución de sus niveles
explica los casos reportados de nefrotoxicidad después del uso de AINEs a largo plazo. En el paciente sano, la
nefrotoxicidad atribuida a los AINEs requiere dosis altas durante períodos prolongados (por ejemplo, un año
o más). Sin embargo, un paciente con función renal comprometida depende en mayor medida de las
prostaglandinas para lograr una función adecuada, y la insuficiencia renal aguda puede ocurrir dentro de las

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24 horas de la administración de AINEs. Los AINEs nunca deben ser recetados a pacientes que tengan una
función renal conocida o cuestionable. La capacidad de los AINEs para alterar la función renal ha generado
preocupación con respecto a su uso a largo plazo en pacientes con hipertensión e insuficiencia cardíaca. La
alteración de la función renal acompaña la patogénesis de estos trastornos, y cualquier disminución renal
adicional puede exacerbar su afección. Esta preocupación no se ha encontrado relevante con el uso de AINEs
a corto plazo (p.e., 5-7 días).

Al inhibir la ciclooxigenasa, los AINEs desvían la vía araquidónica hacia la síntesis de leucotrienos (Figura 1). Los
leucotrienos median una variedad de respuestas tisulares, incluyendo aquellas asociadas con broncoespasmo
y anafilaxia.13 Ciertos individuos pueden ser extremadamente sensibles incluso a elevaciones sutiles en la
síntesis de leucotrienos, lo cual puede resultar en signos y síntomas de respuesta alérgica. Se recomienda
utilizar el término aspirina o intolerancia a los AINEs para distinguir esta reacción de las respuestas de
hipersensibilidad verdadera mediadas por la inmunoglobulina (IgE). El Paracetamol es la alternativa
convencional para los pacientes que reportan una reacción alérgica a cualquier AINEs, a menos que el paciente
pueda identificar un producto en particular que haya tolerado sin problemas en el pasado.

En resumen, los AINEs están contraindicados para los pacientes que tienen antecedentes actuales de
nefropatía, afecciones erosivas o ulcerosas de la mucosa gastrointestinal, tratamiento anticoagulante,
trastornos hemorrágicos, o intolerancia o alergia a cualquier AINEs. También deben evitarse durante el
embarazo porque las prostaglandinas mantienen la permeabilidad del conducto arterial durante el desarrollo
fetal. Aunque esta preocupación es más relevante durante el tercer trimestre, los AINEs generalmente deben
evitarse durante el embarazo. En todos los casos en los que los AINEs están contraindicados, el Paracetamol
es la alternativa convencional no opioide

Interacciones entre medicamentos

Después de un uso prolongado, los AINEs pueden interferir con la efectividad de la mayoría de las clases de
medicamentos antihipertensivos; los bloqueadores de los canales de calcio son una notable excepción. Se
desconoce el mecanismo preciso de esta interacción, pero se cree que está relacionado con la disminución de
las acciones vasodilatadoras atribuidas a las prostaglandinas renales. En el raro caso de que los analgésicos
postoperatorios deban continuarse durante más de 5 días, los pacientes hipertensos deben volver al
consultorio para una evaluación de la presión arterial. Si la presión se ha elevado más de un 10% por encima del
valor inicial, sería prudente reemplazar el AINEs por Paracetamol.

Se ha descubierto que el ibuprofeno inhibe competitivamente la influencia antiplaquetaria de la aspirina. Es el


único AINEs implicado en esta interacción, pero el diclofenaco y los inhibidores selectivos de la COX-2 son los
únicos agentes que se ha confirmado que no interactúan.15 Una solución empírica a este problema se basa en
el hecho de que la influencia antiplaquetaria de la aspirina en dosis bajas ocurre cuando entra en contacto con
las plaquetas dentro del sistema portal hepático después de la absorción.16 Simplemente aconseje al paciente
que tome aspirina diariamente cuando aparezca y que retrase la primera dosis de ibuprofeno durante 1-2
horas. Para entonces, la influencia antiplaquetaria de la aspirina habrá sido establecida. Todo este asunto
puede eventualmente resultar discutible debido a que su relevancia clínica real ha sido cuestionada de manera
impresionante. Cryer y col encontraron que la inhibición del tromboxano por la aspirina se redujo sólo en un

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1% después de 10 días de uso concurrente de ibuprofeno, y Patel no encontró ningún aumento en la incidencia
de infarto de miocardio durante un período de 10 años en pacientes con enfermedad coronaria que tomaban
ibuprofeno con aspirina en dosis bajas.

Recientemente se ha introducido la preocupación con respecto al aumento del riesgo de lesión de la mucosa
gastrointestinal en pacientes que toman antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
(ISRS) y AINEs. Este riesgo es más significativo después del uso prolongado de los AINEs, pero se puede
recomendar precaución durante el uso a corto plazo para los pacientes que tienen antecedentes de lesión de
la mucosa. Finalmente, los niveles séricos de litio y metotrexato son elevados durante el consumo concurrente
de AINEs. Para prevenir la toxicidad, se deben evitar los AINEs en los pacientes medicados con estos agentes,
particularmente aquellos que toman regímenes de dosis altas.

Usos terapéuticos

En general, ninguna evidencia convincente indica que un AINEs en particular sea más efectivo o más seguro
que otros miembros de esta clase de drogas. Los inhibidores selectivos COX-2 tales como el celecoxib
producen menos toxicidad GI después de su uso a corto plazo, pero esta ventaja disminuye a medida que el
consumo continúa. Chou y col publicaron un impresionante análisis de los AINEs basado en la evidencia para
el Oregon Evidence-Based Practice Center que apoya esta generalización. Sin embargo, los pacientes varían
considerablemente en su respuesta clínica y tolerancia GI a un agente en particular. Dada su eficacia
insuperable y su bajo perfil y costo de efectos secundarios, el ibuprofeno es generalmente una buena elección
inicial. Sin embargo, independientemente del agente seleccionado, se debe mantener un programa de
dosificación óptimo durante 2 ó 3 días antes de recetar un agente alternativo. Es razonable seleccionar un
AINEs alternativo para el tratamiento inicial para los pacientes que parecen cuestionar la efectividad de un
producto que está disponible sin receta médica. Independientemente del AINEs seleccionado, las
consideraciones clínicas son idénticas.

Todos los AINEs tienen mayor potencia como analgésicos y antipiréticos que como agentes antiinflamatorios;
se requieren dosis más altas para lograr efectos antiinflamatorios que analgésicos. Esto puede reflejar un sitio
de acción diferente para las acciones analgésicas versus antiinflamatorias (p. ej., SNC versus periferia), pero
esto no se ha confirmado. Por ejemplo, una sola dosis de 200 a 400 mg de ibuprofeno puede reducir el dolor
y la fiebre, pero el consumo diario de 1600 a 2400 mg puede ser necesario para suprimir la inflamación
adecuadamente. Sin embargo, si consideramos sólo sus propiedades analgésicas, las curvas dosis-respuesta
para los no opioides (AINEs y Paracetamol ) muestran un efecto límite; los aumentos adicionales en la dosis
no proporcionan ningún beneficio adicional (Figura 2). Las respuestas de techo para la aspirina y el
Paracetamol ocurren a 1000 mg, y el techo analgésico para el ibuprofeno se alcanza a 400 mg. A medida que
aumenta la dosis de un AINEs, los efectos antiinflamatorios mejoran hasta que las dosis máximas de seguridad
impiden cualquier aumento posterior. La mayoría de los AINEs tienen rangos en sus dosis recomendadas, pero
no se han determinado las dosis precisas para sus límites máximos de analgésicos. Es razonable suponer que
las dosis más bajas, como las del ibuprofeno, confieren analgesia, y el rango más alto añade eficacia
antiinflamatoria. Con esto en mente, se deben seleccionar dosis más bajas para el dolor no inflamatorio, y se
reservan rangos más altos para aquellas situaciones en las que la inflamación y la hinchazón son cofactores

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significativos. Por supuesto, la mayoría de los casos de dolor dental tienen al menos un cierto grado de
inflamación.

Figura 2
Eficacia analgésica. Este gráfico ilustra una curva típica de dosis-
respuesta para los analgésicos administrados por vía oral (OP). La
curva dosis-respuesta para los opioides, como la morfina
demuestra una eficacia ilimitada en la que dosis mayores
proporcionan mayor analgesia. En dosis equipotentes, todos los
opiodes demuestran una respuesta similar a la dosis. Por el
contrario, los no opioides presentan un efecto "techo" que
generalmente es adecuado para el alivio del dolor de leve a
moderado (puntuación de alivio del dolor de 4-5 en esta escala).
Para el ibuprofeno, las dosis mayores de 400 mg no proporcionan
analgesia adicional. Para la aspirina (AAS) y el Paracetamol
(APAP), este efecto de techo se logra a 1000 mg y es algo menor
que el proporcionado por los medicamentos antiinflamatorios no
esteroides (AINEs).

Se ha demostrado repetidamente que el uso preoperatorio de AINEs disminuye la intensidad del dolor y la
inflamación postoperatorios. Esto no es sorprendente porque los AINEs inhiben la "formación" de
prostaglandinas; sin embargo, no destruyen o inhiben las ya formadas. La comprensión más reciente de los
mecanismos del dolor revela que los beneficios de esta práctica son evidentes siempre y cuando se inhiba la
síntesis de prostaglandinas antes de que la anestesia local disminuya. De lo contrario, las prostaglandinas
desencadenan impulsos nociceptivos que viajan al cerebro y "terminan" la interpretación que éste hace de la
intensidad del dolor. Cuando se planifica un procedimiento quirúrgico extensivo, los niveles séricos óptimos
de un AINEs deben establecerse antes de la operación o antes del alta del paciente, mientras los tejidos
permanecen anestesiados. Esta "analgesia preventiva" puede ser útil también para procedimientos
endodónticos y de restauración extensiva.

Inhibidores COX-2

Como se dijo anteriormente, los ensayos clínicos que comparan los inhibidores de la COX-2 (p. ej.,
celecoxib[Celebrex]) versus AINEs convencionales no han identificado diferencias sustanciales en su eficacia
antiinflamatoria o analgésica. Los estudios clínicos han encontrado que el celecoxib es menos efectivo como
analgésico en comparación con el ibuprofeno y el naproxeno. Los agentes de la COX-2 ofrecen las ventajas de
no aumentar el tiempo de hemorragia y de una lesión mínima en el tracto gastrointestinal, a pesar de una
incidencia comparable de dispepsia. Sin embargo, persiste la controversia con respecto a su riesgo de eventos
trombóticos en pacientes con enfermedad aterosclerótica. Como se ilustra en la Figura 1, la inhibición selectiva
de la COX-2 inclina la producción de prostanoides hacia la agregación plaquetaria. De hecho, varias
publicaciones han sugerido un aumento de los eventos coronarios agudos en pacientes con EAC preexistente
que han sido medicados con inhibidores de la COX-2. Para ser justos, esta correlación también se ha
encontrado con la mayoría de los AINEs no selectivos. El naproxeno es el único AINEs que parece carecer de
esta correlación. Sin embargo, es probablemente prudente evitar los inhibidores selectivos de la COX-2 en
pacientes con enfermedad aterosclerótica significativa.

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Paracetamol (Acetaminofén)
Acciones y efectos

Comparado con los AINEs, el mecanismo de acción del Paracetamol es menos claro pero se cree que implica
una inhibición de la síntesis de prostaglandinas dentro del SNC. Tiene poca influencia en la síntesis de
prostaglandinas periféricas, especialmente dentro de los tejidos inflamados. Esta es una explicación probable
de su falta de eficacia antiinflamatoria y de no compartir ninguno de los efectos secundarios periféricos
atribuidos a los AINEs. Sin embargo, es un analgésico ideal para los pacientes que presentan
contraindicaciones a los AINEs. Como analgésico y antipirético, el Paracetamol es igual en potencia y eficacia
a la aspirina y presumiblemente puede ser algo inferior al ibuprofeno y a otros AINEs también.

La hepatotoxicidad es el efecto adverso más significativo del Paracetamol . Se atribuye a un metabolito tóxico
que no puede ser conjugado adecuadamente cuando las dosis exceden los 200-250 mg/kg en un período de
24 horas.30 La dosis puede ser menor para los pacientes que están mal alimentados, que tienen disfunción
hepática, o que están siendo tratados con otros medicamentos hepatotóxicos. Por ejemplo, a diferencia de
los 4 g/d permitidos a los pacientes sanos, los sospechosos de alcoholismo crónico deben limitar su ingesta
diaria máxima a 2 gramos.

Resumen de los no opioides

La mayoría de los casos de dolor dental postoperatorio


incluyen un componente inflamatorio. Por esta razón, los
AINEs son los agentes de primera línea más racionales, a
menudo superiores a las dosis convencionales de
opioides. Si un paciente presenta una contraindicación a
los AINEs, el Paracetamol es la única alternativa. Los no
opioides presentan un límite máximo en su respuesta
analgésica, pero se deben establecer dosis óptimas antes
de suponer que el AINEs ha fracasado. Además, la
combinación de un AINEs con Paracetamol o proporciona
una mayor eficacia analgésica que cualquiera de los dos
agentes por separado y esta estrategia puede obviar la
necesidad de opioides. En la tabla 1 se resumen los datos
pertinentes para prescribir los no opioides más
comúnmente utilizados.

ANALGÉSICOS OPIOIDES

Acciones y efectos

Los opioides producen la mayoría de sus efectos terapéuticos y adversos al actuar como agonistas en los
receptores de opioides. Los científicos no han establecido completamente la importancia fisiológica de estos
receptores, pero son activados por una variedad de ligandos endógenos, llamados colectivamente endorfinas.
Los receptores opioides relacionados con la práctica clínica se encuentran dentro del SNC, pero también se

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han caracterizado los receptores periféricos. A diferencia de los no opioides, que presentan una respuesta
analgésica máxima, los opioides demuestran una mayor eficacia a medida que aumenta la dosis (Figura 2).
Desafortunadamente, cuando el dolor es muy intenso, los efectos secundarios pueden impedir el uso de dosis
adecuadas para producir analgesia completa.

Sólo 2 de los 5 receptores de opioides aislados hasta ahora tienen relevancia para la práctica clínica. Los efectos
mediados por los receptores mu y kappa se resumen en la Tabla 2. La morfina produce sus efectos actuando
como agonista tanto en los receptores mu como en los kappa, mientras que la naloxona actúa como
antagonista.

El receptor mu es el responsable de la analgesia


mediadora y de dos de los efectos secundarios más
indeseables atribuidos a los opioides: la depresión
respiratoria y la dependencia. Los efectos de Mu tienen
una intensidad ilimitada, que aumenta
proporcionalmente a la dosis. Por lo tanto, existe un
contraste sorprendente entre la eficacia analgésica
ilimitada de los mu agonistas y el efecto limitado o
límite descrito para los no opioides.

Al igual que los receptores mu, el receptor kappa media


la analgesia y la depresión respiratoria, pero la eficacia
en este receptor es limitada. Estos dos receptores
proporcionan una eficacia comparable después de
dosis equivalentes a 10 mg de morfina intramuscular,
pero la respuesta de los receptores kappa no aumenta
con dosis mayores. Cuando se utilizan dosis altas de
opioides, los agonistas kappa selectivos se consideran
más seguros, pero menos analgésicos, en comparación
con los agonistas mu tradicionales.

El conocimiento sobre el receptor kappa dio lugar a la síntesis de varios compuestos novedosos que actúan
como agonistas en los receptores kappa, pero que actúan como antagonistas en los receptores mu.
Nalbuphine (Nubain) es un ejemplo (Tabla 2). Estos llamados agonistas-antagonistas no son constipadores,
producen menos depresión respiratoria a dosis más altas y tienen menos posibilidades de abuso, pero su
limitada eficacia analgésica disminuye su valor cuando el dolor postoperatorio es intenso. Las dosis más altas
no son más efectivas que las dosis convencionales. Debido a que actúan como antagonistas en los receptores
mu, los agonistas-antagonistas pueden precipitar un síndrome de abstinencia en pacientes dependientes de
opioides. Son buenas opciones para los pacientes que tienen un historial previo de búsqueda de
medicamentos, pero nunca deben administrarse a un paciente que actualmente es dependiente.
Anteriormente se creía que las reacciones disfóricas producidas por estos agentes estaban mediadas por
receptores sigma. Sin embargo, este receptor ya no se considera un receptor opioide, y la disforia se acredita
como un fenómeno del receptor kappa.

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Dependencia, Tolerancia y Adicción.

El miedo a la dependencia y la adicción a menudo da como resultado una baja prescripción de opioides para el
dolor agudo, crónico e incluso terminal intenso. Esta desafortunada práctica se debe a la poca comprensión
de la dependencia, la tolerancia y la adicción.

La dependencia ocurre cuando el cuerpo se acomoda a las influencias de un medicamento y, tras una
interrupción repentina, el paciente experimenta un síndrome de abstinencia que generalmente incluye
reacciones opuestas a las producidas por el medicamento en particular. Por ejemplo, los opioides producen
sedación, letargo y estreñimiento. Un paciente que experimenta abstinencia de opioides se excita y
experimenta calambres abdominales y diarrea. Si las dosis de opioides se reducen gradualmente, un paciente
dependiente no experimentará abstinencia. Los pacientes que consumen opioides regularmente durante más
de una semana pueden desarrollar cierto grado de dependencia. Esto puede requerir una disminución gradual
de la dosis para evitar los síntomas de abstinencia, lo que puede confundirse como una exacerbación de la
afección dolorosa. Sin embargo, esto no significa que el paciente se haya vuelto adicto.

Después de administraciones repetidas, los pacientes desarrollan tolerancia a los opioides. Esto quiere decir
que se requieren dosis mayores para producir la misma intensidad de efecto que antes proporcionaba una
dosis menor. La tolerancia a la analgesia, la sedación y la depresión respiratoria se produce simultáneamente,
pero es curioso que no se tolere el estreñimiento o los efectos mióticos de los opioides. Esto es problemático
para el paciente con dolor crónico o terminal. Aunque se pueden requerir dosis asombrosas para controlar el
dolor y, en general, no pondrán en peligro el estado respiratorio del paciente, el estreñimiento puede volverse
extremadamente severo y la visión nocturna se deteriora.

Dosis similares, si se administran a pacientes que no han desarrollado tolerancia (es decir, pacientes sin
tratamiento previo con opioides), ciertamente serían letales. Estos problemas idénticos deben tenerse en
cuenta cuando se trata el dolor dental para pacientes que abusan crónicamente de opioides.

La adicción es distinta de la dependencia o la tolerancia. ¿Es un comportamiento compulsivo centrado en


buscar una droga y sus efectos por razones no médicas? en general por placer. Es un fenómeno psiquiátrico
complejo, pero no debe atribuirse a la droga. El comportamiento adictivo puede ser reforzado por una droga
en particular, pero no es una propiedad farmacéutica. Un paciente que carece de comportamiento adictivo
puede ser fácilmente destetado de las dosis de opioides sin temor a precipitar un comportamiento adictivo.
Por el contrario, un paciente adicto buscará el medicamento a pesar de que no tenga evidencia restante de
dependencia o necesidad médica del medicamento. Los opioides producen dependencia, incluso después de
tan solo 5 - 7 días de terapia, y esto puede requerir la institución de un programa de dosificación gradual. Sin
embargo, los opioides no producen adicción; no deben ser retenidos bajo la presunción de que el paciente se
volverá "adicto". Obviamente, los opioides deben prescribirse con precaución a los pacientes que demuestran
una personalidad adictiva.

Consideraciones terapéuticas.

A pesar de la reciente literatura científica en contrario, muchos creen que ciertos opioides son más efectivos
o más peligrosos que otros. Esto simplemente no es el caso; las dosis equipotentes son equianalgésicas.

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Cuando se administra por vía subcutánea o intramuscular, 10 mg de morfina, 75 mg de meperidina y 120 mg de
codeína producen analgesia equivalente y efectos secundarios. Sin embargo, como se explicará a
continuación, se han observado problemas relacionados con el metabolismo y la actividad de los metabolitos
con algunos de estos agentes.

Después de la administración oral, la degradación gástrica y el metabolismo de primer paso requieren que se
usen dosis más grandes para lograr una analgesia comparable a la que sigue a la administración parenteral.
Por ejemplo, la relación de dosis oral a parenteral para la morfina generalmente se considera 3: 1. Si se va a
duplicar la eficacia analgésica de una inyección estándar de 10 mg de morfina IM, se debe recetar una dosis
oral de 30 mg. Las dosis equianalgésicas de los opioides de uso común se encuentran en la Tabla 3.

El control efectivo del dolor se basa en seleccionar una dosis óptima, en lugar de seleccionar un agente en
particular. Sin embargo, las diferencias individuales en la respuesta del paciente y las diferencias
farmacocinéticas (p. Ej., duración, vida media de eliminación) pueden favorecer el uso de un agente particular.
La morfina 7.5 - 10 mg IM es un estándar relativamente seguro y común para la analgesia hospitalaria. Al utilizar
esto como punto de referencia, se pueden seleccionar dosis equianalgésicas de otros agentes para los
regímenes tanto parenterales como orales. Las dosis de opioides enumeradas en la Tabla 3 son
equianalgésicas y presentan riesgos equivalentes para efectos secundarios graves.

Consideraciones para opioides específicos.

La codeína tiene muy poca afinidad por el receptor mu y puede considerarse un profármaco porque el
citocromo P450 CYP2D6 convierte el 10% del fármaco original en morfina. El metabolito de la morfina explica
su efecto analgésico completo (Figura 3). La actividad alterada de CYP2D6 ofrece una explicación para las

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respuestas variadas a la codeína y a sus derivados que se abordarán a continuación. Aproximadamente el 5 -
10% de la población caucásica metaboliza mal la codeína porque estos individuos han heredado 2 alelos no
funcionales para la síntesis de CYP2D6. Para ellos, la analgesia resultante de la codeína será menor de lo
esperado con la población general. También se ha estimado que 1 - 7% de los caucásicos tienen una actividad
elevada de CYP2D6, y esto puede explicar una mayor sensibilidad. Del mismo modo, una variedad de
medicamentos que un paciente puede estar tomando simultáneamente tienen la capacidad de inhibir o inducir
la actividad de CYP2D6. Por ejemplo, los antidepresivos ISRS son inhibidores de CYP2D6, lo que hace que la
codeína sea menos efectiva. Esto se establece para fluoxetina (Prozac) y paroxetina (Paxil), pero parece
menos probable con otros agentes de esta clase. Por el contrario, la dexametadexametasona es un inductor
de CYP2D6 y aumentará la porción de codeína desmetilada en la tomorfina.

Hidrocodona y oxicodona. La hidrocodona y la oxicodona son analgésicos más atractivos que la codeína.
También están metilados, pero estas drogas parentales parecen tener una mejor afinidad por los receptores
opioides que la codeína. La hidrocodona se desmetila en hidromorfona en cantidades suficientes para
acreditar tanto al fármaco original como a este metabolito activo con su influencia analgésica. Por esta razón,
la hidrocodona comparte las mismas consideraciones con respecto a la desmetilación tratada previamente
para la codeína. Por el contrario, el efecto analgésico de la oxicodona se atribuye casi por completo al fármaco
original porque solo se desmetilan pequeñas cantidades de oximorfona. Esto lo convierte en la mejor opción
para los pacientes que toman medicamentos que inhiben el CYP2D6. Su potencia permite dosis más bajas de
estos agentes y reduce la incidencia de náuseas en comparación con la codeína.

Desafortunadamente, las dosis equianalgésicas para estos derivados de codeína inicialmente se entendieron
mal, lo que generó la liberación de productos combinados que contienen formulaciones de dosificación
irracionales. Las dosis equipotenciales enumeradas en los libros de texto varían un poco, pero las
proporcionadas en la Tabla 3 son bien aceptadas e indican que 200 mg de codeína, 30 mg de hidrocodona y 20
mg de oxicodona son dosis orales equipotenciales, y estas son equianalgésicas al estándar opioide
convencional de morfina 10 mg IM o 30 mg por vía oral. Las dosis de codeína se han estudiado bien y, a partir
de esta tabla, encontramos que la dosis oral de codeína es aproximadamente 20 veces la dosis IM de dosis de
morfina (200 mg frente a 10 mg). Los estudios clínicos que han intentado abordar las dosis equianalgésicas de
derivados de codeína son escasos, pero respaldan esta misma proporción. Beaver et al encontraron que
oxicodona 10 mg era comparable con codeína 100 mg, y esto se extrapolaría a oxicodona 20 mg y codeína 200
mg. Los estudios realizados por Hopkinson y Beaver han demostrado que 10 mg de hidrocodona era
aproximadamente equipotente a 60 mg de codeína, y esto se extrapolaría a 33 mg de hidrocodona y 200 mg
de codeína.

No es raro que los pacientes reporten episodios previos de náuseas como una "reacción alérgica". Sin
embargo, se han detectado anticuerpos IgE que reaccionan con varios opioides, incluida la codeína, y casi
todos los opioides son capaces de desencadenar la desgranulación de los mastocitos. a la liberación directa
de histamina. Hasta que se resuelvan los problemas relacionados con la reactividad cruzada entre los opioides,
un enfoque prudente sería seleccionar alternativas que sean molecularmente diferentes. Por ejemplo, cuando
un paciente informa signos clínicos de naturaleza alérgica, se debe seleccionar un agente que no se derive de
la morfina o la codeína (p. Ej., Propoxifeno, pentazocina).

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Figura 3. Estructuras moleculares de morfina,
codeína y derivados. La fila superior ilustra las
estructuras moleculares de la morfina y sus dos
derivados, hidromorfona y oximorfona. Los
cambios sutiles indicados por los asteriscos
mejoran la afinidad por los receptores de opioides,
lo que explica una mayor potencia. La fila inferior
ilustra la codeína y sus derivados, que difieren de
sus equivalentes derivados de la morfina solo en
una sustitución de metilo (en un círculo).
Aproximadamente el 60% de una dosis oral de
productos relacionados con la codeína se absorbe
y puede ser sometido a diversos grados de
desmetilación por CYP2D6 a su metabolito activo.
Las moléculas enmarcadas son aquellas acreditadas con el efecto analgésico proporcionado por varios productos
relacionados con la codeína. La codeína tiene poca afinidad por los receptores de opioides. Aproximadamente el
10% de una dosis absorbida se desmetila a morfina, que se acredita con su efecto analgésico. La hidrocodona y la
oxicodona tienen buena afinidad por los receptores y proporcionan un efecto analgésico. El efecto analgésico de
la hidrocodona se atribuye tanto al fármaco original como a su metabolito activo, la hidromorfona, pero la
analgesia que proporciona la oxicodona es casi totalmente el resultado del fármaco original. Muy poco se
desmetila a la oximorfona.

Meperidina. La meperidina 75-100 mg es equianalgésica a la morfina 10 mg después de la administración IM.


Una porción significativa de una dosis IM de meperidina se convierte en normeperidizar, un metabolito que
no tiene propiedades analgésicas, pero es un notable estimulante cardiovascular y del SNC. Además, este
metabolito tiene una vida media de eliminación de 15 a 20 horas, en comparación con 3 horas para el fármaco
original. Para pacientes hospitalizados, la meperidina se usa solo por un día o 2; de lo contrario, se acumulará
normeperidina. De hecho, muchos hospitales lo han eliminado de sus formularios. Este problema se vuelve
aún más problemático después de la administración oral en pacientes ambulatorios. La biodisponibilidad oral
de la meperidina es aproximadamente del 25%, lo que requiere una dosis de 300 mg para ser equianalgésico a
su dosis IM de 75 mg. Esto introduce un riesgo aún mayor de acumulación de normeperidina. La mala absorción
oral y la acumulación de normeperidina hacen que la meperidina sea una muy mala elección como analgésico
oral.

Propoxifeno. El propoxifeno está disponible solo para administración oral. La dosis equianalgésica en
comparación con la morfina no se ha establecido, pero su potencia es baja. Por convención, 100 mg se
consideran equipotentes a la codeína oral 60 mg. Es similar a la meperidina en que se convierte en
norpropoxifeno, un estimulante que tiene una vida media de eliminación de 30 horas. Su uso debe limitarse al
tratamiento a corto plazo del dolor leve a moderado.

Pentazocina. La pentazocina es el único analgésico agonista-antagonista oral disponible en los Estados


Unidos. Produce su efecto analgésico al actuar como agonista de los receptores kappa, pero es un antagonista

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de los receptores mu. Por lo tanto, revierte todos los efectos de los opioides agonistas mu tradicionales si se
toman simultáneamente. A diferencia de los agonistas mu, que proporcionan una eficacia analgésica ilimitada,
los agonistas kappa exhiben un límite a su efecto analgésico, y no se obtienen beneficios al aumentar las dosis
más allá de 50 mg. La pentazocina está disponible en los Estados Unidos para uso oral combinado con
naloxona para prevenir problemas de abuso de inyección parenteral. Si se inyecta, la naloxona bloqueará
todos los efectos de la pentazocina, dejándola inútil. Sin embargo, cuando se toma por vía oral, la naloxona
no tiene biodisponibilidad oral y no obstaculizará las acciones de pentazocina. Además, la pentazocina está
disponible combinada con APAP. No debe usarse en presencia de otros opioides. Cuando hay otros opioides
presentes, la pentazocina servirá como un antagonista de los opioides, reduciendo así la analgesia del
paciente. Además, no debe prescribirse para pacientes que son dependientes de opioides y en riesgo de
abstinencia. Es una opción atractiva para pacientes con antecedentes de abuso de opioides porque no
proporciona efectos eufóricos mediados por agonistas convencionales de mu. Debido a que no es un agonista
del receptor mu, el estreñimiento es poco probable.

Tramadol. El tramadol es un analgésico de acción central con acción binaria. No está clasificado como
sustancia controlada en los Estados Unidos. El fármaco original inhibe la recaptación de noradrenalina y
serotonina. Esto se asemeja a la acción de los antidepresivos tricíclicos y potencia las vías neurales
descendentes que inhiben los impulsos nociceptivos entrantes. Esta acción ha demostrado su eficacia en el
tratamiento del dolor crónico. Sin embargo, cualquier beneficio para el tramadol en el tratamiento del dolor
postoperatorio agudo no está tan bien definido. El metabolito principal del tramadol, O-desmetiltramadol
(M1), demuestra la acción agonista sobre los receptores mu, proporcionando una eficacia analgésica que se
aproxima a la de la codeína 60 mg. La formación de este metabolito es proporcionada por las enzimas CYP2D6
e introduce el riesgo idéntico de interacciones farmacológicas descritas anteriormente para la codeína.
Tramadol no se recomienda para pacientes con tendencia al abuso o dependencia de opioides. Está disponible
en combinación con acetaminofén, pero no es más efectivo que las combinaciones de codeína-acetaminofén.

SELECCIÓN DE REGÍMENES ANALGÉSICOS

El dolor leve a moderado generalmente se puede manejar mediante el uso de dosis óptimas de no opioides:
ibuprofeno 400 - 800 mg, paracetamol 1000 mg o una combinación de ambos. Aunque no es aconsejable
combinar AINEs, la adición de paracetamol a un AINE es razonable porque tienen diferentes sitios para su
acción analgésica. Independientemente de la severidad del dolor, uno debe tratar de optimizar las dosis "las
24 horas del día" de estos agentes y luego, si es necesario, agregar un opioide al régimen según sea necesario
para el dolor irruptivo. Esta práctica generalmente reducirá la cantidad de opioide requerida, a veces solo a
una fracción de las dosis máximas enumeradas en la Tabla 3. Es irracional recetar combinaciones de opioides
de forma rutinaria como analgésicos de "primera línea".

Para centrarse aún más en la importancia de los analgésicos no opioides, consulte el gráfico proporcionado en
la Figura 4. Estos datos se derivaron de un estudio clínico financiado por una compañía farmacéutica para
promover un producto combinado que contiene ibuprofeno y oxicodona. Es significativo que la analgesia
proporcionada por agentes de una sola entidad reconfirme los estudios clínicos publicados repetidamente en
las últimas 3 décadas. Los AINEs son más efectivos para el dolor musculoesquelético que las dosis
convencionales de opioides. De hecho, la oxicodona 5 mg (la dosis combinada con APAP en la tableta Percocet

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más comúnmente recetada) no es más efectiva que el placebo. Sin embargo, tenga en cuenta que un pequeño
incremento de opioide (oxicodona 5 mg) agregado al ibuprofeno mejora el alivio del dolor. Esto ilustra el
hecho de que los opioides son sinérgicos, y la analgesia se puede mejorar titulando incrementos adicionales
de opioides a un no opioide dosificado de manera óptima.

Figura 4. AINE versus analgesia opioide. Los


siguientes datos se derivaron de pacientes que se
sometieron a cirugía de impactación del tercer molar.
Ver texto para explicación. (Ibu 400 = 5 ibuprofeno
400 mg; Oxy 5 = 5 oxicodona 5 mg)

No es sorprendente que se haya producido una cantidad tan grande de analgésicos compuestos
comercialmente que contienen ingredientes tanto opioides como no opioides. El opioide contenido en la
mayoría de estos productos es hidrocodona u oxicodona. Algunas de estas combinaciones parecen haber sido
formuladas con poca consideración dada las estrategias de dosificación equianalgésicas. Además, varios
productos contienen grandes cantidades de acetaminofén que impiden el uso de múltiples tabletas para lograr
una cantidad adecuada de opioides para pacientes que experimentan dolor intenso. Al recetar productos
combinados, el médico debe prestar especial atención a la cantidad de paracetamol que se usa por separado
o combinado para que no se exceda la dosis diaria máxima de 4 gramos. En muchos casos, es mejor escribir
recetas separadas para el opioide y el no opioide en dosis que aborden con mayor precisión las necesidades
analgésicas del paciente. Los regímenes sugeridos se presentan en la Tabla 4.

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El dentista debe ser cauteloso cuando prescriba a los pacientes manejados a largo plazo con opioides por su
médico. Idealmente, estos pacientes han contratado a su médico para rechazar las recetas de opioides de
otros proveedores de atención médica. Independientemente de sus arreglos, el dentista debe evitar aumentar
la dosis actual de opioides o prescribir opioides adicionales para el control del dolor postoperatorio. El régimen
diario de no opioides del paciente debe optimizarse y, si se requieren opioides, se le debe pedir al médico que
aumente temporalmente la dosis. El dolor experimentado después de la cirugía dental es aditivo a la
intensidad crónica normal del dolor del paciente, y la tolerancia a los opioides puede requerir un aumento
temporal de la dosis de opioides.

RESUMEN

La selección cuidadosa de un régimen analgésico efectivo debe basarse en el tipo y la cantidad de dolor que
se espera que experimente el paciente. Esta estrategia puede prevenir el estrés y la ansiedad asociados con el
dolor irruptivo. Cuando los analgésicos fallan, no es inusual que los pacientes hagan intentos desesperados
por buscar alivio. El clínico debe desarrollar varios regímenes analgésicos seguros y efectivos basados en
estimaciones del dolor anticipado. intensidad. Las siguientes son características clave para el manejo
adecuado del dolor postoperatorio agudo:

1) Los pacientes se benefician de recibir las dosis óptimas de AINE administradas a intervalos regulares
de tiempo "basados en el reloj". Estos agentes son efectivos y relativamente seguros y reducen la
necesidad de opioides. En situaciones en las que se puede anticipar el dolor, la analgesia puede
optimizarse comenzando la administración antes de que disminuya la anestesia local (es decir,
"analgesia preventiva").
2) Aunque los AINEs alcanzan un límite analgésico en sus rangos de dosis más bajos, es apropiado recetar
dosis más altas para la mayoría de los casos de dolor dental para obtener beneficios de sus
propiedades antiinflamatorias.
3) El sitio de acción del acetaminofén difiere del de los AINE. Por lo tanto, el efecto analgésico del
paracetamol se considera sinérgico cuando se combina con los AINE.
4) Si la dosis de un AINE, acetaminofén, o su combinación se ha optimizado pero el dolor persiste, se
debe agregar un opioide. Una combinación de productos disponibles en el mercado que contiene
opioides y paracetamol puede ser una opción y es fácil de recetar. Sin embargo, al recetar estos
productos combinados, el profesional debe tener cuidado de no exceder los 4 gramos de paracetamol
por día debido a las preocupaciones sobre la lesión hepática.
5) Debido a que los opioides no tienen una dosis máxima, la dosificación de los opioides se logra mejor
prescribiéndola por separado en algunas situaciones. Esto permite que los opioides se ajusten a la
dosis analgésica requerida y disminuye la preocupación por la toxicidad del paracetamol.
6) Evite recetar cualquier producto opioide para pacientes que ya reciben opioides para trastornos de
dolor crónico y para aquellos bajo tratamiento por abuso de opioides. Es apropiado solicitar un
aumento de la dosis al médico que lo prescribe si es necesario.

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PREGUNTAS DE EDUCACIÓN CONTINUA

1) Todas las siguientes afirmaciones son correctas con respecto a los medicamentos antiinflamatorios
no esteroideos, EXCEPTO:
A. Su acción antiplaquetaria es la base principal de su contraindicación en pacientes que reciben
medicamentos antitrombóticos.
B. Su techo analgésico se alcanza a dosis inferiores a las requeridas para deprimir eficazmente la
inflamación.
C. La toxicidad gastrointestinal es su efecto secundario más común.
D. Su eficacia analgésica es algo mayor que la de la aspirina o el acetaminofén.

2) Todas las siguientes son declaraciones correctas con respecto a los opioides, EXCEPTO:
A. Los opioides agonistas convencionales de mu tienen una respuesta de dosis ilimitada.
B. El estreñimiento es un efecto mediado por el receptor mu.
C. Los pacientes manejados a largo plazo con opioides desarrollan tolerancia a la analgesia y la depresión
respiratoria, pero no al estreñimiento.
D. Un opioide agonista-antagonista es ideal para el dolor postoperatorio en pacientes que reciben
opioides a largo plazo de su médico.

3) ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre analgésicos para el dolor postoperatorio es la más
correcta?
A. Todos los regímenes deben comenzar con un AINE y / o APAP prescrito según el horario según sea
necesario (PRN).
B. La pentazocina es una opción aceptable del Paso 2 para pacientes que actualmente no están tomando
opioides pero que tienen antecedentes de abuso de opioides.
C. La oxicodona tiene una mayor eficacia analgésica que la hidrocodona.
D. Las combinaciones de dosis bajas de opioides -APAP son agentes Step1 ideales y deben dosificarse en
un horario designado "a toda hora".

4) Los medicamentos que inhiben el CYP2D6 tienen menos probabilidades de reducir la eficacia
analgésica, ¿cuál de los siguientes?
A. codeína
B. hidrocodona
C. oxicodona
D. tramadol

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