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EXPERTO Y MÁSTER
Urgencias y Emergencias
en
GASTROENTEROLOGÍA
Y HEPATOLOGÍA
Dr. Miguel Montoro Huguet
Dr. Juan Carlos García Pagán
TÍTULOS DE POSGRADO UNIVERSITARIO. EXPERTO Y MÁSTER
Urgencias y Emergencias
Módulo V. Urgencias biliopancreáticas
en
GASTROENTEROLOGÍA
30 C olecistitis y colangitis
aguda
Y HEPATOLOGÍA
30. Colecistitis y colangitis aguda
M ó d u l o V. U r g e n c i a s b i l i o p a n c r e á t i c a s
30 Colecistitis y colangitis
aguda
María Eugenia Lauret Braña1, Luis Rodrigo Sáez1,
Miguel Ángel Simón Marco2
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Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo.
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
INTRODUCCIÓN
La colecistitis aguda (CA) es una entidad caracterizada por la inflamación de la pared de la vesícula biliar. En la mayoría de los casos se produce por
la obstrucción completa y mantenida del conducto cístico por un cálculo (90-95 %), complicación más frecuente de la colelitiasis (tabla 1). El 5-10 %
restante corresponde a formas alitiásicas asociadas con cirugía mayor, traumatismos, fallo orgánico, nutrición parenteral, sida, enfermedades autoin-
munes o infecciones parasitarias. La CA enfisematosa es una forma específica que ocurre con mayor frecuencia en ancianos diabéticos y pacientes
inmunodeprimidos. Se caracteriza por la presencia de gas en la luz, pared vesicular y tejidos pericolecísticos y es secundaria a la infección por
microorganismos productores de gas, con evolución a colecistitis gangrenosa y sepsis. Las principales complicaciones de la CA son la perforación
vesicular, la peritonitis biliar, el absceso perivesicular, la fístula colecistoentérica y el paso de cálculos al tubo digestivo con riesgo de íleo biliar. La
mortalidad global se sitúa en el 2-10 %, y resulta más elevada en personas con más de 75 años, con comorbilidades como la diabetes o en formas
enfisematosas. La colecistitis alitiásica también comporta una mayor mortalidad (23-40 %).
La colangitis aguda (CLA) es un síndrome caracterizado por la presencia de síntomas y signos de infección sistémica secundarios a la obstrucción y
proliferación bacteriana en el conducto biliar (tabla 1). La coledocolitiasis es la causa más frecuente (70 %), seguida por los tumores biliopancreáticos,
fundamentalmente tras la manipulación instrumental (10-30 %). El síndrome de Mirizzi se produce por la compresión mecánica y/o inflamatoria del
colédoco, y se debe a la presencia de un cálculo en el cuello vesicular o en el conducto cístico. Las principales complicaciones de la CLA son los
abscesos hepáticos y la sepsis. La mortalidad global de este síndrome es del 10-30 %, y los factores que se asocian con un peor pronóstico son el
desarrollo de fallo orgánico y la ausencia de respuesta al tratamiento.
mente. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) represen- Debe realizarse diagnóstico diferencial con úlcera péptica, pancreatitis aguda, hepatitis aguda, absceso hepático, cán-
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ta el procedimiento más sensible (98 %) y permite, además, la obtención de cer de vesícula biliar, neumonía de lóbulo inferior derecho, cardiopatía isquémica e infección del tracto urinario.
muestras para cultivo de bilis y estudio histológico. Debido al riesgo implícito Los hallazgos característicos son: signo de Murphy ecográfico, engrosamiento de la pared vesicular > 4 mm (en ausencia
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de hepatopatía y/o ascitis y/o insuficiencia cardíaca), aumento del diámetro vesicular > 8 cm, detección de colecciones
de complicaciones se ha de reservar para los casos con elevada sospecha de de líquido pericolecístico, demostración de litiasis o barro biliar, trilaminación de la pared vesicular o presencia de una
obstrucción o como procedimiento terapéutico tras el diagnóstico por otras banda intermedia continua y focal hiperecogénica.
técnicas. Leucocitos (< 4 000 o > 10 000/mm3), elevación de PCR u otros signos de inflamación, como la velocidad de sedimen-
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tación globular.
4. En ambas entidades es importante estratificar la gravedad del cuadro clínico LSN.
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las medidas conservadoras. Ante una CLA grave o con evolución progresiva
Leve Moderada Grave
a pesar del tratamiento médico, se requiere una descompresión biliar ur-
gente. El procedimiento de elección en los casos graves o con importante (grado I) (grado II) (grado III)
deterioro del estado general consiste en el drenaje endoscópico mediante
la colocación de una prótesis biliar o de un catéter nasobiliar por medio de Observación Drenaje biliar precoz Drenaje biliar urgente
una CPRE (con o sin esfinterotomía), reservando para un segundo tiempo la (< 48 horas) (< 24 horas)
extracción de cálculos u otras maniobras cuando las condiciones del paciente
lo permitan. Si el drenaje por CPRE fracasa, no está disponible o existen alte- Tratamiento definitivo
raciones anatómicas que lo hacen difícil, se recomienda como alternativa el
(endoscópico, percutáneo, cirugía)
drenaje biliar percutáneo o, más recientemente, guiado por ecoendoscopia.
El abordaje quirúrgico se reserva para casos en los que han fracasado todos Si el cuadro es grave se recomienda instaurar medidas de soporte e ingreso urgente en la Unidad de Cuidados Intensi-
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los procedimientos anteriores. Tras la resolución de una CLA secundaria a vos. En ambas entidades las medidas iniciales deben completarse con un seguimiento estrecho para detectar precoz-
mente cualquier evolución desfavorable.
coledocolitiasis, se precisa una colecistectomía electiva. Una opción es el uso de AINE, que además de aliviar el dolor, puede limitar la progresión del cuadro.
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Los gérmenes más comúnmente implicados son E. coli, Klebsiella, Enterococcus y Enterobacter. En CLA posoperatorias
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o tras manipulación instrumental son frecuentes Pseudomona y bacterias multirresistentes. Se recomienda cobertura
frente a gérmenes anaerobios en pacientes ancianos, cuadros graves, portadores de prótesis biliar o con antecedentes
de cirugía bilioentérica previa. Todos los pacientes con CLA deben recibir antibioterapia empírica precoz desde el in-
greso; sin embargo, en algunos casos de CA leve puede considerarse inicialmente un tratamiento vía oral o incluso sin
antibióticos con vigilancia evolutiva.
LEVE (GRADO I)
CLA sin signos de disfunción orgánica y que responde a tratamiento médico (medidas de
soporte y antibióticos)
MODERADA (GRADO II)
CLA sin signos de disfunción orgánica, definida por la presencia de dos de los siguientes
criterios: leucocitos (> 12 000/mm3, < 4 000/mm3), fiebre ≥ 39 °C, edad ≥ 75 años, bilirrubina
total ≥ 5 mg/dL, hipoalbuminemia < 0,7 LSN
GRAVE (GRADO III)
Similares criterios a los descritos en la CA (ver tabla 2, ítem C)