PS-F.024 V1, junio 2018 FORMATO DE PRESENTACION DE RECURSO DE REPOSICION Y EN SUBSIDIO DE APELACION ANTE EL PRESTADOR ESTE FORMATO SOLO SE RADICA ANTE EMPRESAS, NO ANTE LA SUPERSERVICIOS Ciudad , DD___/MM___JAA, Sefiores (nombre de la empresa) Ciudad: Asunto: Recurso de reposiciin y en subsidio apelacién en conta de la decisién nimero de radicad), presentada ante (nombre de empresa) el OD__JMM__JAK Numero de identificacién ante el prestador: (incur nimero de cvena interna, poliza o NIC ~E! nimero con el que se identifica el predio ante el prestador - ver factura) Respetado prestador: De acuerdo con la Ley 142/1994, interpongo recurso de reposicién y subsidiariamente el de apelacién para que se modifique o revoque la decision empresarial N° de fecha DD__/MM__/AA_. Por las siguientes razones Motivos de inconformidad: (Ezcriba las razones por ine qua eet en 0 con lar Peticiones: incique que quiere Ja empresa, Por elemplo, que se madiique la decisén tomada y quo la emoresa cambie su decisién ble el valor dela factura, que se reeonece ol sarc, Pruebas: (Anote los nimeros de los documentos. acturas. actas de cevisiin lo comunicaciones que sted piense que apoven su paticiin) Como soporte de mi peticién se debe tomar toda la informacién que disponga la empresa en sus archivos y las que enlisto a continuacién (anexar) SIGA A LA SIGUIENTE PAGINA PARA FIRMAR.PS.F.02¢ V1, junio 2018 Por otro lado, autorizo con mi firma expresamente, de manera voluntaria inequivoca a la prestadora de servicios piiblicos ante quien se radica esta peticiOn; y a la Superintendencia de Servicios Publicos Domiciliarios para realizar las siguientes actuaciones: i 2, Realizar toda citacién, comunicacién, notificacién por aviso, notificacién electrénica, respuesta, requerimiento actuacién que se genere de mi solictud a través del correo _—_electrénico , tal como lo dispone el Capitulo IV"Utiizacion de medios Tleatroricos en eI procedimiento adminisiralvo" arioulo 58 Notiicacién electronica y Capitulo V “Publicaciones, citaciones, Comunicaciones y notifcaciones", articulo 67 Notifcacién personal del Gédigo de Procedimiento Administrtvo y de Io Gontencioso Administrativo El uso de mis datos personales de acuerdo con lo establecido por la Ley 1581 de 2012. Informo que SI__ 6 NO __he presentado peticién, recurso o solicitud, ante la Superservicios en nombre propio o por interpuesta persona: relacionada con los mismos hechos aqui narrados. En caso de que aplique, el ndmero del radicado yla fecha de radicacién es la siguiente: Nombre completo: Cc Celularfteléfono: Direccién del predio: Direccién de notificacién: Firma: Nombre del servidor piblico que atendié el trémite: