SmartCare Executive

TABEL MANFAAT
PT WORLEYPARSONS INDONESIA (G1000536)

Daftar Manfaat Rawat Inap (dalam Rp.) | Provider & Non Provider
Deskripsi IP750
Biaya Kamar & Makan per hari Maksimum 365 hari per ketidakmampuan 750,000
Perawatan Intensif per hari Maksimum 365 hari per ketidakmampuan 1,100,000
Biaya kunjungan dokter umum per kunjungan Maksimum satu kunjungan per hari 250,000
Biaya konsultasi dokter spesialis per kunjungan Maksimum satu kunjungan per hari 880,000
Biaya obat, X-ray, Laboratorium dan Biaya Medis lainnya Maksimum per ketidakmampuan 14,375,000

Biaya operasi termasuk dokter bedah, anastesi, dan ruang Maksimum per ketidakmampuan
operasi :
Tipe A 187,200,000
Tipe B 93,600,000
Tipe C 46,800,000
Tipe D 23,400,000
Rawat Jalan dan Gigi Darurat Karena Kecelakaan Maksimum per ketidakmampuan
Rawat Jalan 6,600,000
Rawat Gigi 4,400,000
Biaya test diagnostik, obat dan konsultasi (30 hari sebelum
Maksimum per ketidakmampuan 8,800,000
dan 30 sesudah rawat inap)
Biaya Ambulans lokal Maksimum per trip 340,000
Perawat pribadi per kunjungan Maksimum 365 hari per ketidakmampuan di Rumah Sakit 250,000
Santunan Duka Kecelakaan atau Sakit Untuk seluruh peserta maks 65 tahun 5,000,000
Manfaat Harian Tunai Maksimum 14 hari per rawat inap 750,000
Limit Tahunan (18 bulan) Tidak Terbatas
Rawat Inap :
1. Sistem kartu jika menggunakan RS rekanan AXA
2. Reimburse / pergantian 100% jika menggunakan RS
non rekanan AXA

3. Dalam kasus perawatan Rumah Sakit dengan indikasi

medis yang sama dengan perawatan sebelumnya, telah
melewati jangka waktu 0 (nol) hari untuk As Charged dan
14 (empat belas) hari untuk iner limit terhitung sejak
tanggal akhir perawatan sebelumnya dan tertanggung
keluar dengan persetujuan dokter dan bukan atas
kehendak sendiri, maka akan dianggap kasus rawat yang
baru / bukan kelanjutan dari perawatan sebelumnya

Daftar Manfaat Rawat Jalan (dalam Rp.)

Rawat Jalan OP160C
Konsultasi Dokter Umum Maksimum 1 kali kunjungan per hari 160,000
Konsultasi Dokter Spesialis Maksimum 1 kali kunjungan per hari 385,000
Resep Obat Maksimum per tahun 5,200,000
Biaya Lab dan Test Diagnostic Maksimum per tahun 2,200,000
Fisioterapi Maksimum 1 kali kunjungan per hari 480,000
Limit Tahunan (18 bulan) 13,875,000
Rawat Jalan :
1. Sistem kartu jika menggunakan RS rekanan AXA
 SmartCare Executive
TABEL MANFAAT
PT WORLEYPARSONS INDONESIA (G1000536)

2. Reimbursement / pergantian 100%

3. Konsultasi langsung ke dokter spesialis

Daftar Manfaat Rawat Gigi (dalam Rp.)

MANFAAT D4750
Perawatan Gigi Dasar
Pemeriksaan mulut dan konsultasi Maksimum 1 kunjungan per hari
Pembersihan karang gigi Maksimum 1 kunjungan per hari
Penggunaan X-Ray sebelum melakukan pengobatan gigi Maksimum 1 kunjungan per hari

Pemulihan, pengembalian warna gigi, pencabutan Maksimum 1 kunjungan per hari Sesuai Tagihan
termasuk bius lokal dan perawatan abses

Pulp capping dan pengobatan saluran akar gigi (termasuk Maksimum 1 kunjungan per hari
penambalan gigi sementara)
Root planning Maksimum 1 kunjungan per hari
Perawatan Gigi Kompleks :
Bedah mulut, bius lokal untuk bedah lokal akar gigi (untuk Maksimum 1 kunjungan per hari
gigi selain geraham bungsu)
Sesuai Tagihan
Pengobatan Gusi Maksimum 1 kunjungan per hari
Mahkota gigi dan jembatan gigi Maksimum 1 kunjungan per hari
Gigi Palsu & Prosthesis Maksimum per tahun Sesuai Tagihan
Limit Tahunan (18 bulan) 7,125,000
Rawat Gigi :
1. Sistem kartu jika menggunakan RS rekanan AXA
2. Reimbursement / pergantian 100%

Daftar Manfaat Persalinan (dalam Rp.) Limit Tahunan (18 bulan)

MANFAAT DESKRIPSI M7000
Biaya sesungguhnya yang timbul karena proses yang
Persalinan Normal 7,000,000
normal dan alami
Biaya sesungguhnya yang timbul karena biaya yang
Persalinan dengan Pembedahan sesungguhnya terjadi yang timbul akibat proses 14,000,000
persalinan caesar
Biaya yang dikeluarkan akibat aborsi yang terjadi dengan
Keguguran sendirinya atau yang harus dilakukan karena diperlukan 5,000,000
secara medis

Biaya konsultasi dan medis lainnya sesuai rujukan dokter

Konsultasi Sebelum dan Sesudah Persalinan ahli kebidanan yang terjadi selama kehamilan 280 hari 3,000,000
sebelum dan 30 hari setelah persalinan

Persalinan :
1. Sistem kartu jika menggunakan RS rekanan AXA
2. Meniadakan masa tunggu 12 bulan
3. Reimbursement / pergantian 100%
4. Max. umur 45 tahun