HEMATOPOYESIS 1

Se va a trabajar sobre la ERITROPOYESIS Y

LA MEGACARIOPOYESIS

Las células de la medula ósea tienen una

función como en árbol en cuanto a su
diferenciación, que parten de una célula que
denominamos Stem Cell, que a su vez tiene
la capacidad de auto renovación,
característica muy importante y que hoy en
día tiene mucha importancia en los desarrollos
que hay en terapias celulares y renovación de
nuevos tejidos, y luego empieza a ver una
diferenciación hacia diferentes líneas.

Lo primero que ocurre es que se divide en la

línea MIELOIDE y la línea LINFOIDE.

Dentro de la línea MIELOIDE tenemos la línea de la GRANULOPOYESIS, de la MONOPOYESIS,

EOSINOFILIOPOYESIS, ERITROPOYESIS Y LA MEGACARIOPOYESIS.

Eritropoyesis = línea que forman los glóbulos rojos. Megacariopoyesis = formación plaquetas.

ERITROPOYESIS

Con respecto a la eritropoyesis, siguiendo la

línea anterior, hay diferentes estadios
madurativos que parten de una UNIDAD
FORMADORA DE COLONIAS DE ERITROCITOS
→ después lo que es el PROERITROBLASTO →
que luego se diferencia en lo que es el
ERITROBLASTO BASÓFILO → posteriormente el
POLICROMATICO → por último en el
ERITROBLASTO ORTOCROMATICO. Todo esto
ocurre en la médula ósea, cuando lo vemos en la
sangre periféricas es en situaciones patológicas
únicamente.

Recién cuando el eritroblasto pierde el núcleo forma el RETICULOCITO, que puede estar tanto en la
médula como en la sangre, y posteriormente el ERITROCITO MADURO que es lo que se encuentra en
la circulación y es lo que vemos en el hemograma como el número de glóbulos rojos.

La eritropoyesis es fundamental para la vida y corresponde a lo que es de la médula ósea entre un 30

y un 35% de los elementos nucleares. Las células más importantes de la médula ósea son de la
línea de la granulocitica, Hay una relación 3/1 - 2/1 entre la línea granulocitica y la línea eritroide, y
esto es una relación que nosotros tenemos en cuenta a la hora de informar cuando estamos
estudiando de la médula ósea en los paciente.

En la imagen vemos un esquema de cómo es, del punto de vista morfológico, todos los estadios de la
eritropoyesis hasta la formación del reticulocito y el glóbulo rojo maduro, y debajo es como los
hematólogos ven en el microscopio para estudiar una médula ósea.

 Proeritroblasto
 Eritroblasto basofilo
 Policromatofilo
 Ortocromatico
Lo que va cambiando es que: pasa de ser basófilo a ser acidófilo, pasa de ser más violeta rosado
debido a que va aumentando el contenido de hemoglobina del eritroblasto, la cromatina se va haciendo
cada vez más condensada, pierde los nucléolos, y después termina expulsándose el núcleo quedando
una célula sin núcleo que es el eritrocito maduro.

Normalmente a medida que va madurando va

aumentando el nivel de la hemoglobina que se
corresponde con la pérdida del color azul del citoplasma
y la ganancia del color rosa del mismo, pierde también
el contenido de RNA.

Acá están las horas que demoran aproximadamente la

vida media de cada uno de ellos:

- 20 horas para él proeritroblasto

- 20 horas para el eritroblasto basófilo
- 25 policromatico
- 30 ortocromatico
- lo más importante en saber es que UN
ERITROCITO NORMALMENTE TIENE UNA
VIDA MEDIA DE 120 DÍAS. IMPORTANTE: En situaciones en donde la vida media del
eritrocito disminuye es una de las causas de las anemias.

Cuando se piensa qué hay un trastorno en la eritropoyesis y se sospecha qué hay una afectación a
nivel de la médula ósea lo que se hace es estudiar la médula misma y esto se hace a través de la
biopsia de la médula ósea tomando un fragmento ósea y hacer un estudio histológico o a través de un
estudio citológico donde solo vemos las células a través de un aspirado de la médula ósea.

MIELOGRAMA

Cuando sospechamos de una afectación del medio medular se puede realizar un mielograma. Se hace
con el MIELOGRAMA, utilizando una aguja, se punciona la espina iliaca posterosuperior o a veces el
esternón y se toma un aspirado de la citología.

Si no lo que se hace también a la misma localización es con una aguja especial se toma un cilindro de
hueso y se hace un estudio de toda la arquitectura medular.

Esto es lo que se ve cuando se hace un aspirado y es lo que informamos cuando se hace un informe de
un mielograma. Podemos identificar del proeritroblasto hacia adelante en la maduración eritroire ya
que la unidad formadora de eritroires, del punto de vista morfológico, no se puede diferenciar del
proeritroblasto.

PROERITROBLASTO 

- Primer estadio madurativo identificable en la médula ósea

a través del microscopio
- Célula grande de 20 a 25 , en general con nucléolos
(puntos blancos) y núcleo redondeado
- Citoplasma es bien azul ya que es una célula inmadura
con bajo contenido hemoglobínico
- Lo que tiene de característica es que uno puede encontrar
mitosis ya que es una célula con alta división celular y
diferenciación. En la imagen se ven otros elementos como
un neutrófilo medular y un macrófago medular.
ERITROBLASTO BASÓFILO 

- Menos azul
- Menor tamaño
- Núcleo condensado con desaparición de nucléolos. La
cromatina se va condensando
- Tiene bajo contenido de hemoglobina por eso también
es azul
- Menor mitosis que el anterior.

ERITROBLASTO POLICROMATOFILO 

- Menos azul
- Va ganando hemoglobina
- Nucleo redondeado y condensado. La cromatina está más
condensada y no tiene nucléolos.
- Citoplasma gris plano, síntesis de hemoglobina
- Último estado con mirosis.

ERITROBLASTO ORTOCROMATICO 

- Surgen por transformación

- Núcleo pequeño
- Tamaño pequeño
- Citoplasma rosado por Hb
- Tras madurar expulsa el núcleo que es fagocitado por FSM.

Acá lo que vemos es lo que llamamos NIDO ERITROBLASTO que es

cuando se ve en la médula ósea, en pacientes que tienen una reacción
eritroblastica, por ejemplo por un sangrado, en donde la médula
responde produciendo más eritrocitos viéndose un mayor número de
eritroblasto en forma de nidos ya que se están dividiendo y tienen poca
separación entre sí. También se ve un macrófago.

RETICULOCITO

- Estadio previo al eritrocito maduro

- No tiene núcleo pero todavía tiene un alto contenido de ARN y
tiene una mayor producción proteica.
- Capacidad de síntesis de Hb
- Conservan cierta basofília
- Con azul crésico se observan restos de organelos.
- 48 hs en MO y 24 hs en sangre y se transforma en eritrocito.
- No sé ve en las tinciones habituales sino qué hay que hacer una tinción especial y se identifica
porque tiene como “arañitas” en el citoplasma que son contenidos de ARN. Es muy importante
este estudio porque cuando están aumentado los reticulocito en la sangre periférica nos habla
que la médula está híper funcionando, por ejemplo en un sangrado o en una hemolisis conocer
la cantidad de reticulocitos nos da una idea de cómo está funcionando la médula ósea sin la
necesidad de hacer un estudio más invasivo como lo es el mielograma.
ERITROCITO MADURO

- Elemento forme más maduro

- Se caracteriza por tener un elevado nivel de contenido de hemoglobina la cual es la responsable
de su función a través del transporte de oxígeno a los tejidos.
- Lo estudiamos generalmente en la sangre periférica: donde se hace por punción digital con
una lanceta, se toma una gota de sangre, se entiende sobre un porta objeto, se tiñe con alguna
coloración, y se ve cómo está en la imagen. Los puntos que vemos son las plaquetas, luego
tenemos neutrófilos y todo lo demás son los glóbulos rojos, en general podemos ver la
morfología donde vemos que tiene un halo blanco central que es se debe a que es un disco
bicóncavo, y lo que importa de la lámina es que todos tengan tamaño similar, forma similar y
un halo claro central.

REGULACION DE LA ERITROPOYESIS.

Por último, vemos cómo se regula la

eritropoyesis que es muy importante para
entender desde lo normal a lo patológico.

Como dijimos están los diferentes estadios

de la eritropoyesis y esto se regula y se
estimula la eritropoyesis s través de la
ERITROPOYETINA que es una hormona
para el cual los eritroblastos tienen
receptor y la misma estimula tanto la
proliferación de la línea eritroide como la
diferenciación de sus diferentes estadios.

La eritropoyetina la produce el riñón

que es el órgano que está especializado en
lograr censar sobre todo la cantidad de
oxígeno, por lo que

 si la cantidad de oxígeno que llega

al riñón es escasa este va a responder produciendo mayores niveles de eritropoyetina porque
quiere decir que no hay una cantidad suficiente de glóbulos rojos que transporten oxígeno al
riñón, entonces va a haber un aumento de eritropoyetina que va a estimular a nivel de la
médula ósea la eritropoyesis.
 Por el contrario cuando los niveles de oxígeno son muy elevados va a haber una disminución de
la regulación de la eritropoyetina y por lo tanto se inhibe la eritropoyesis.

Esto es muy importante, porque esta es la razón por la cual MUCHAS ENFERMEDADES RENALES
DETERMINAN ANEMIA porque lo que hay es una alteración en la producción de eritropoyetina a nivel
renal o por el contrario tumores renales secretores de eritropoyetina en forma e tópica va a producir
aumento de glóbulos rojos.
FUNCION DE LA ERITROPOYETINA
 La eritropoyetina estimula la proliferación y diferenciación de las celulares
progenitoras.
 Reduce el tiempo de maduración celular. Los tiempos que habíamos visto de 20 hs, 30
hs frente a un estímulo de eritropoyetina se reducen.
 Eleva la concentración de hemoglobina en el glóbulo rojo con la idea de que puedan
un mismo glóbulo rojo liberar mayor contenido de oxígeno a nivel renal.
 Facilita la liberación de reticulocito ya que aumenta la diferenciación de las células
progenitoras.
 Produce hipercelularidad eritroblasitca en la médula ósea cuando esto es excesivo, y
vemos una médula hiperregenerativa de la serie eritroide.

Hay que tener en cuenta que para que un glóbulo rojo se forme adecuadamente y logre toda la
eritropoyesis llevarse a cabo no solo se requiere la síntesis de hemoglobina y división nuclear
sino que también se necesita una cantidad de requerimiento nutricionales como son:

- Proteínas
- vitaminas B6 (piridoxina)
- Vitamina C
- Cobre
- Cobalto, y de forma muy importante…
- VITAMINA B12, ÁCIDO FÓLICO Y EL HIERRO.

El hierro es muy importante ya que es la molécula que va a permitir el transporte de oxígeno,

El ácido fólico y la vitamina B12 son dos vitaminas muy importantes en la división nuclear de los
eritroblastos.

- Cuando fallas una de estos tres son la causa más importante de anemia en el adulto.

Cuando estamos frente a un paciente con ANEMIA

pensamos ¿dónde está el defecto?

- a NIVEL DE LA MÉDULA ÓSEA como por ejemplo

una enfermedad que se llama síndrome
mielodisplásico que provoca que la maduración de
todas las etapas no se den adecuadamente (es la
menos frecuente de anemia)
- muchas veces está a NIVEL PRE-MEDULAR, no se
logra tener una eritropoyesis adecuada ya que no
están los requerimientos nutricionales adecuados
para que eso ocurra, eso quiere decir qué hay una
deficiencia de hierro, o de vitamina B12 o de
ácido fólico, o también puede haber una
deficiencia renal que hace que haya un descenso de los niveles de eritropoyetina.

 Estás 4 son las causas más frecuentes de anemia que en realidad no son un defecto en sí de la
médula ósea, sino que la médula ósea no puede trabajar adecuadamente ya qué hay deficiencias
nutricionales.

La deficiencia de hierro es la causa más frecuente de anemia

 La deficiencia de la vitamina B12 y ácido fólico de está equiparando cada día más debido a las dietas
vegetarianas estrictas carentes de vitamina B12,

 La eritropoyetina con el envejecimiento de la población la enfermedad renal crónica tiene mayor

incidencia por lo que también es una causa muy importante de anemia.
 Por último otra causa de anemia, cuando todo esto está adecuado, puede ser también por un
sangrado, que a veces es inaparente (sobre todo sangrados digestivos) a veces también sangrados
más intensos y aparentes, o también la hemolisis que se debe a la disminución de la vida media
eritrocitaria, por lo que si el glóbulo rojo vive menos de los 120 días por diferentes razones (roturas,
enfermedades autoinmunes, etc.) también genera anemia y esto lo podemos ver por la aparición de los
reticulocitos en sangre ante una respuesta de la médula ósea con un aumento de la eritropoyesis.

¿Qué es la anemia?

 Condición asociada a una disminución de la masa eritrocitaria, disminuyendo así la

capacidad de transporte de oxígeno por parte de la sangre

 En términos de la OMS = disminución de la concentración de hemoglobina, por debajo de

los límites considerados normales para una población la misma edad, sexo y cond
ambientales.

El límite normal de la concentración de hemoglobina lo tiene que determinar cada región  NO ES LO

MISMO EL CONTENIDO DE HEMOGLOBINA A NIVEL DEL MAR (URUGUAYOS), QUE LAS POBLACIONES
QUE VIVEN EN LA ALTURA DONDE LA TENSIÓN DE OXÍGENO ES DIFERENTE. A veces puede variar de
una raza a otra el contenido de hemoglobina  los rangos de normalidad se deben estipular para cada
población.

¿Cómo se define en Uruguay la anemia? = los niveles

normales de hemoglobina:

-Para la mujer son entre 12-14 g. ¿Por qué?  (adultas, en

niños es distinto) Con las menstruaciones mensuales el
contenido total de hemoglobina es menor. En la
postmenopausia esto sube levemente.

-Para el hombre entre 14-18 g.

Al evaluar un hemograma NO sólo miramos la hemoglobina,

sino que también miramos cuántos glóbulos rojos por millón
tienen, el hematocrito y también los índices eritrocitarios.

RETICULOCITOSIS: poder observar en la microscopía la morfología de los glóbulos rojos.

CASO CLÍNICO

Mujer de 32 años que consulta por fatigabilidad fácil (síntomas más

comunes en la mujer joven vinculada anemia). Tiene historia de
menstruaciones abundantes (pérdida excesiva de GR, no dándole
tiempo a la MO a recuperarlos y determina anemia junto con
carencia de hierro (con la sangre se pierde hierro). Tiene palidez
cutáneo-mucosa, lengua lisa depapilada. Tiene al lado de los labios
quelosis angular elemento típico de anemia ferropénica (causa
más común de anemia en mujer joven).

En el hemograma de esta paciente se observa:

- disminución de glóbulos rojos

- Hb de 8,5 (notoria disminución)
- hematocrito disminuido
- GB y plaquetas normales.
- El volumen corpuscular medio levemente descendido = tiene
glóbulos rojos pequeños  otro aspecto típico de anemia
ferropénica.
 - En la lámina periférica se ve que son hipocrómicos = muchos glóbulos rojos pálidos y
disminución de contenido de Hb. CASO TÍPICO DE ANEMIA FERROPÉNICA.

POLICITEMIA: Otra de las patologías, menos frecuente que la anemia es lo contrario =

Eritropoyesis aumentada  aumento de GR en sangre. Hablamos de una POLICITEMIA  la
sangre periférica se ve tupida de GR  genera alteraciones de la viscosidad sanguínea con aumento
del riesgo de trombosis y de la circulación se ve afectado debido a la relación células/plasma. Puede
deberse a:

-Aumentos de la producción de eritropoyetina (enfermedad renal).

-El paciente tiene una enfermedad respiratoria responsable de una hipoxemia, entonces el riñón censa
la baja de oxígeno e intenta corregir la situación. ¿Cómo lo hace? Produce más eritropoyetina que
estimula a la médula ósea.

Hay enfermedades propias de la médula ósea, que son enfermedades malignas que condiciona un
aumento de la eritropoyesis  provoca aumento de GR = enfermedades mielo proliferativas (dentro de
ellas policistemia vera, la más común). El trastorno de la eritropoyesis comprende un aumento o
descenso de GR.

TROMBOPOYESIS: Formación de plaquetas.

Surge de la UNIDAD FORMADORA DE

COLONIA GRANULOCÍTICO ERITROIDE Y
MEGACARIOCÍTICO que son comunes. Luego
tenemos la UNIDAD FORMADORA DE
CÉLULAS MEGACARIOCÍTICAS y finalmente
los MEGACARIOBLASTOS.

Estas células son una de las pocas del organismo

(únicas en el adulto) que tienen el doble de
contenido de ADN que una célula normal  son
células que dividen el núcleo sin división
citoplasmática (endomitosis) lo que determina la
producción de células poliploides de gran tamaño
con numerosos núcleos. A medida que van
diferenciándose van existiendo divisiones nucleares sin división
citoplasmática y el contenido de cromosomas pasa de 1 n 2 n,
y así sucesivamente. TENEMOS CÉLULAS ENORMES EN LA
MÉDULA ÓSEA, MUY FÁCILES DE VER CON MÚLTIPLES
NÚCLEOS Y UN SOLO CITOPLASMA. En el citoplasma en esa
maduración se van formando los gránulos, que van a ser
después lo gránulos plaquetarios. La granulogenesis aparece
en la etapa de megacariocito y es fundamental para la futura
formación de plaquetas.

Las plaquetas son fragmentos celulares citoplasmáticos

de los megacariocitos que se cortan a nivel del sinusoide
de la médula ósea y pasan a la circulación.

Todo lo que comprende los megacariocitos y sus diferentes

estadios y las unidades formadoras de colonias están en la medula ósea, NO se ven en la sangre
periférica. Lo único que se ve en la sangre periférica son las plaquetas. Podemos ver plaquetas de
diferentes tamaños y diferente contenido granular.

- Las plaquetas más jóvenes son más grandes, con mayor contenido de gránulos
- Las más viejas, que están yendo a la apoptosis son más pequeñas y con menor contenido
granular. En general son luego eliminadas en el bazo.
Este es un ejemplo de megacariocito que se rompe. Se observan gránulos, se ve la formación de la
plaqueta que va a pasar a la circulación.

La función importantísima de las plaquetas es otorgada por los gránulos plaquetarios.

DISTINTOS TIPOS CELULARES:

-MEGACARIOBLASTO: Núcleo grande, bilobulado, tiene nucléolso y cromatina laxa. Citoplasma

basófilo, sin granulaciones.

-PROMEGACARIOCITO: En esta etapa finaliza la síntesis de ADN y comienza la granulogénesis, es

decir que se comienza a cargar el citoplasma de gránulos que luego van a ser los que tienen las
plaquetas.

-MEGACARIOCITO: El más abundante (+ identificado en la médula ósea), es una célula muy grande.
Tiene gránulos azurófilos, núcleo multilobulado (muchos núcleos pegados entre sí). Este dará lugar al
fragmento citoplasmático = plaquetas.

Megacariocito largando plaquetas = célula que en su citoplasma está cargada de gránulos y

alrededor acúmulos plaquetarios, se están liberando y van a pasar a la circulación.
 PLAQUETAS: Son los elementos formes de la sangre mas pequeños. Entre 1 y 3 micrometros.
Carecen denúcleo y por lo tanto pueden considerarse fragmentoscelulares.

REGULACIÓN DE MEGACARIOPOYESIS:

Así como para la ERITROPOYESIS ERA LA ERITROPOYETINA la hormona más importante, para la
TROMBOPOYESIS las 2 más importantes son IL-3 y TROMBOPOYETINA. La eritropoyetina parece
jugar un rol estimulador, ya que el trombocito tiene receptores también de eritropoyetina pero en
realidad influye con mucho menor intensidad que la trombopoyetina e IL-3.

Tan importante es esto que se dispone de drogas  para la eritropoyesis tenemos eritropoyetina
recombinante que se le da a los pacientes que tienen deficiencia de eritropoyetina para poder
mejorar la anemia  Es muy frecuente que se dé, por ejemplo, a los pacientes con insuficiencia renal
que no logran producir una cantidad adecuada de eritropoyetina adecuada, como tratamiento
eritropoyetina. Esta hormona se dosifica como tratamiento para la anemia, hay también análogos de
esta.

Las plaquetas son fragmentos celulares, células irregulares, sin núcleo. Pequeñas con vida media de
7-10 días en la circulación. Luego se eliminan a nivel del bazo, mediante el sistema medular
fagocítico del mismo, que capta las plaquetas circulantes añosas y las elimina.

Los GR son las células más frecuentes de la sangre periférica y su ciclo normal va entre 150.000 a
400.000.

Menor a 100.000 se habla de plaquetopenia (descenso en niveles de plaquetas). >400.000

trombocitosis o hiperplaquetosis, tanto una como otra generan enfermedades.

FUNCIÓN PLAQUETAS = HEMOSTASIA primaria.

- Celulas irregulares, sin nucleo

- Miden 3 micro
- Vida media de 7 a 10 días
- Luego de los eritrocitos son los mas abundantes
- Su cifra normal es 150 y 400 mil mm cúbicos.

Formación de la fase vasculoplaquetaria de la coagulación. Al ocurrir lesión vascular o activación a

nivel del endotelio se desencadena la hemostasia y lo primero que se forma es un tapón plaquetario
que intenta detener el sangrado. Posteriormente se desencadena la cascada de la coagulación y se
produce un tapón más sólido de fibrina. Entonces, las plaquetas participan de la hemostasia primaria,
de esa primera etapa.

Cuando hay una afectación de la trombopoyesis, una de las cosas que puede ocurrir en los pacientes
es la trombocitopenia  disminución del número de plaquetas o trombocitos.

Las causas que llevan a una disminución de las plaquetas pueden ser:

-Centrales: Megacariopoyesis afectada. Alteración de los megacariocitos.

-Periféricas: Destrucción o consumo de plaquetas. Enfermedades del bazo que hacen que capte más
plaquetas y las destruya (hiperesplenismo) o enfermedades autoinmunes.

Lo que determina la trombocitopenia independientemente del origen de su causa es lo que se

denomina síndrome hemorragíparo =sangrado con características especiales  falta de factor de
coagulación.

CASO TÍPICO:

Paciente de 22 años, que consulta por epíxtasis (sangrado a nivel de la mucosa nasal) a repetición de
1 semana, y lesiones cutáneas rojo vinosas  orienta a alteración de hemostasia primaria que muchas
veces se deben a deficiencia plaquetaria. Se le hace hemograma y se ve que presenta 12.000
plaquetas, hablamos de una disminución de plaquetas. Se estudia la médula ósea, al buscar en la
lámina periférica no se encuentran plaquetas, lo que confirma la plaquetopenia. Se ve que la causa es
destrucción periférica de las plaquetas ya que la médula ósea presenta característica normal.

Así como a veces hay trombocitopenia tenemos también trombocitosis, cuando hay un aumento de las
plaquetas:

-Primarias: enfermedad medular, maligna en general, donde los megacariocitos comienzan a proliferar
y producir gran cantidad de plaquetas.

-Pueden ser reactivas donde numerosos procesos inflamatorios, e incluso los tumores sólidos producen
agentes similares a una trombopoyetina y estimulan al megacariocito, lo que produce aumento del
número de plaquetas que provoca en vez de sangrado (como el caso de la trombocitopenia), produce
trombosis, alteraciones a nivel de la circulación sanguínea.