Capitulo 17 La prueba de antiglobulina directa positiva y hemOlisis de causa inmunolégica Regina M. Leger, MSQA, MT (ASCP SBB, CMQ/OE(ASQ) L. prueba de antiglobulina di (PAD) es una prueba simple uw para determinar silos globulos rojos han sido recubiertos in vivo con inmunoglo- bulina, complemento o ambos, Una PAD positiva puede o no estar asociada con emélisis de origen inmune. Como se muestra en la Tabla 17-1 existen muchas causas de PAD positiva. La PAD se utiliza ara la investigacion de las reacciones Remotes postranefusionales la enfermie- dad hemolitica fetoneonatal (EHEN), la anemia hemolitica autoinmune (AHAl y la hemiélisis inducida por drogas. LA PRUEBA DE ANTIGLOBULINA DIRECTA La PAD debe ser realizada en cada pa- ciente en quien se haya diagnosticado la presencia de hemélisis para distinguir la anemia de origen inmune dela no inmu- ne. El valor predictivo de la PAD es de un 83% en un paciente con anemia hemolitica, pero sdlo de un 1,4% en aque- llos sin anemia hemolitica. Pequefias can- tidades de IgG y complemento parecen estar presentes en todos los globulos ro- jos. Los individuos sanos pueden tener de 5 a 90 moléculas de IgG por glébulo rojo? y de 5 a 40 moléculas de C3d por globuilo rojo’; estos niveles estan por de- bajo del umbral de la deteccién en las pruebas de rutina. Dependiendo de la técnica y los reactivos utilizados, la PAD puede detectar de 100 a 500 moléculas de IgG por glébulo rojo y de 400 a 1100 mele sies de C3d por eritrocito. Existen publicaciones sobre la incidencia de PAD positivas entre 1:1000 y 1:14.000 donan- tes de sangre y entre un 1% yun 15% de los pacientes hospitalizados.* Estas gran- des diferencias en la incidencia probable- mente se encuentren relacionadas con ASCP)SBB, CMQ/OE(ASQ), Research Associate, American Red Cross Blood Services, Southern California Region, Pomona, California. La autora no ha presentado conflictos de intereses. booksmedicos.org580 AABB Manual Técnico Tabla 17-1. Algunas causas de la PAD positiva Anticuerpos contra antigenos intrinsecos de glébulos rojos Reacciones hemoliticas postransfusionales Enfermedad hemolitica fetoneonatal Anticuerpos inducidos por drogas Aloanticuerpos adquiridos pasivamente (por ejemplo donante de plasma, hemoderivados, inmunoglobulina) Proteinas absorbidas no especificamente (por ejemplo hipergammaglobulinemia, dosis alta gammaglobulina endovenosa, modificacién de la membrana del glébulo rojo por medicamentos) Activacion de complemento debido a infeccién bacteriana, autoanticuerpos, o aloanticuerpos Anticuerpos producidos por linfocitos pasajeros (por ejemplo en Organos trasplantados o componentes hematopoyéticos) diferentes técnicas (por ejemplo, tubo o microplaca) utilizadas. La mayoria de los donantes con PAD positiva parecen es- tar perfectamente sanos y la mayorfa de los pacientes con PAD positiva parecen no presentar signos obvios de anemia hemolitica, aunque luego de una evalua- cidn cuidadosa, algunos pueden presen- tar un incremento de la destruccién de glébulos rojos. ‘Aunque una PAD positiva en pacien- tes con anemia hemolitica indica un diagnéstico frecuente de anemia hemoli- tica de origen inmune, la PAD puede ser postivaen pacientes con anemia hemo- itica no mediada por inmunidad. Por el contrario, algunos pacientes con anemia hemolitica inmune tienen una PAD ne- gativa (ver “AHAI PAD-negativa mas adelante”) Se han encontrado PAD positivas causadas por elevados niveles de IgG 0 complemento, sin una correlacién clara con anemia, aunque se ha presentado en casos de anemia drepanocitica, B-talase- mia, enfermedad renal, mieloma milti- ple, trastornos autoinmunes, SIDA, y otras enfermedades asociadas con glo- bulina sérica o niveles elevados de uratos en sangre (BUN por sus siglas en in- gles) La interpretacin de las posbles °AD positivas deben incluir la historia cle nica del paciente, cuadro clinico y los re- sultados de otras pruebas de laboratorio. Al investigar una reaccién postrans- fusional, la PAD de la muestra postrans- fusional es parte de la investigaci6n ini- cial. En presencia de hemidlisis de origen inmune, la PAD puede resultar positiva sino se han destruido los globulos rojos sensibilizados, o puede resultar negati- vasi hay hemélisis y los productos deri- vados de ésta se han metabolizado. Los principios de la PAD La PAD se basa en la prueba desarro- llada por Coombs, Mourant, y Race® para la detecci6n de anticuerpos adheridos a los glébulos rojos que no producen aglu- tinaci6n directa. Inicialmente esta prue- ba (la de antiglobulina) se utilizé para demostrar anticuerpos en el suero, pero se aplicé luego para demostrar la presen- cia de anticuerpos 0 componentes del booksmedicos.orgCapitulo 17: PAD positiva y hemélisis de causa inmune 581 complemento adheridos in vivo ala membrana de los glébulos rojos. Los dos sitios Fab en la molécula de antiglobulina se unen a la porcion Fe del anticuerpo sensibilizante (0 al componente del com- plemento), disminuyendo asi el espacio entre los glébulos rojos para producir una aglutinacin visible. La intensidad de la aglutinaci6n observada habitual- mente es proporcional a la cantidad de a proteina fijada. La PAD se realiza enfrentando glé- bulos rojos lavados con reactivos de antiglobulina que contienen anti-IgG y anti-C3d. Los hematies necesitan ser la- vados para remover las globulinas y el complemento que se encuentran presen- tes en el plasma circundante; de lo con- trario se puede neutralizar el reactivo antiglobulina, resultando en una prue- ba faisa-negativa. Loshematies deben ser estudiados inmediatamente después del lavado para prevenir resultados falsos ne- gativos debidoa la potencial elucién de las IgG. Aunque todo globulo rojo puede ser sometido a esta prueba, se prefieren las muestras de sangre anticoagulada con EDTA; que previene la fijacion in vitro del complemento al quelar el calcio que se ne- cesita para la activacién de C1. Si los hematies de una muestra de sangre coa- gulada tienen una PAD positiva debido al complemento, se deben confirmar los re- sultados en las células enientes de sangre fresca conservada a 37 °C o una muestra con EDTA, si esos resultados se utilizan para fines diagnésticos. La PAD se puede realizar inicialmen- te con un suero de antiglobulina huma- na (SAG) poliespecifico capaz de detec- tarla IgGy el C3d (ver método 3-6). Siel resultado fuese positivo, las pruebas con reactivos monoespecificos (anti-IgG y anti-complemento) necesitan ser realiza- das para caracterizar el proceso inmune involucrado apropiadamente y determi- nar el diagnéstico. Como los reactivos poliespecificos habitualmente detectan una mezcla de proteinas y las condicio- nes de la prueba pueden modificarse para detectar de manera Optima las frac- ciones de IgG y C3d en los glébulos ro- jos, algunos laboratorios prefieren reali- zar la PAD desde el inicio con los reactivos anti-IgG y anti-C3d especifi or separado. §i el reactivo poliespeci- ‘ico es policlonal, se pueden detectar roteinas diferentes a las IgG o al C3d or ejemplo IgM, IgA u otro componen- te del complemento); sin embargo no es frecuente encontrar disponibles reacti- vos especificos para distinguir a estas otras proteinas mediante técnicas serol6- gicas. Silas pruebas se realizan en mues- tras de sangre del cordén umbilical, es apropiado utilizar s6lo anti-IgG porque ena EHEN se produce la sensibilizacién de eritrocitos fetales por IgG maternos y raramente esta activado el complemen- to. Es importante seguir las instruccio- nes delfabricante del reactivo'y second cer toda las limitaciones del método. Se pueden obtener falsos negativos o resul- tados més débiles si se dejan sedimen- tar los gldbulos rojos antes de dispensar el suero anti-IgG o si se retrasa la lectu- ra. Algunos reactivos anti-complemen- to, por el contrario, demuestran una reactividad més fuerte si la centrifu- gaci6n se retrasa durante un corto tiem- po luego de que el reactivo ha sido dis- pensado. Cuando la PAD es positiva con ambos, anti-IgG y anti-C3d, se deben estudiar los hematies con un reactivo de control inerte (por ejemplo albamina al 6% o solucién salina) La falta de agluti- nacién en el autocontrol valida la prue- ba. Si el control es reactivo, el resultado de la PAD es invalido (ver secciones ade- lante sobre AHAI de tipo caliente y sin- drome de crioaglutininas, respectiva- mente). Un autocontrol positivo puede indicar aglutinacién esponténea causada por gran cantidad de apna IgG ca- lientes o cricaglutininas IgM quenose des- pegan durante el lavado de rutina. Estudio de una muestra PAD positiva Una PAD positiva sola no es diagn6s- tico, La interpretacién del resultado po- booksmedicos.org582 AABB Manual Técnico sitivo requiere conocer el diagnéstico del paciente; qué medicacién esta tomando, antecedentes de embarazos y transfusio- nales, asf como la presencia de anemia hemolitica adquirida 0 no explicada. El didlogo con el médico de cabecera es im- portante. Las consideraciones clinicas, junto con los datos de laboratorio deben definir hasta qué punto es clinicamente significativo el estudio de una muestra PAD positiva. Antecedentes de! paciente Las siguientes situaciones pueden asegurar la investigacién mas completa de una PAD positiva. 1. Evidencia de destruccién de glébulos roj0s in vivo. Si un paciente anémico con PAD positiva muestra evidencia de hemilisis, deberé buscarse una posible etiologia. La reticulocitosis, la observacién de esferocitosis en el frotis de sangre periférica, la hemo- globinemia, hemoglobinuria, hapto- sobina disminuida en el suero y los niveles elevados de bilirrubina indi- recta o lactatodeshidrogenasa (LHD), especialmente LHD1, een estar asociadas con la destruccién de he- maties. Sino hay evidencia de hem6- lisis inmune, no se necesitaran estu- dios mas detallados, a menos que el paciente requiera una de globulos rojos y el suero contenga anticuerpos irregulares no identifica dos, en cuyo caso un eluido puede ser de utilidad para identificar el 0 los anticuerpos. . Antecedentes de transfusiones recientes. Cuando un paciente ha sido recien- temente trasfundido, una PAD po- sitiva puede ser la primera indica- cién de una respuesta inmune. El anticuerpo sintetizado se adhiere a los hematies transfundidos que tie- nen el antigeno correspondiente y la PAD es positiva; el anticuerpo puede no estar en cantidad suficien- ry te como para ser detectado en el suero, y puede aparecer entre los 7 a 10 dias luego de la transfusion en Ja inmunizaci6n primaria, 0 a los 1 a2 dfas en una respuesta secunda- ria’, Estos aloanticuerpos pueden acortar la sobrevida de los hematies ya transfundidos o transfundidos ‘osteriormente. Puede observarse aparicién de campo mixto en la PAD postransfusional (por ejemplo, aglutinacién de los hematies del donante y la no aglutinacién de los hematies del paciente). . Administracion de medicamentos pre- viamente asociados con hemdlisis inmu- ne. Se ha informado que muchos medicamentos causan una PAD po- sitiva y/o hemélisis inmune, pero estond es muy frecuente" (ver mas. adelante Anemia Hemolitica Inmune Inducida por Drogas). 4, Historia de trasplante de células progenitoras hematopoyéticas o tras- plante de érganos. Los linfocitos pa- sajeros del donante producen anti- cuerpos dirigidos contra antigenos ABO u otro grupo sanguineo en las. células del receptor, causando una PAD positiva.‘ 5. Administracion de inmunoglobulina endovenosa (IgIV) 0 gammaglubulina hiperinmune anti-Rh-D). La lgIV pue- de contener anticuerpos ABO, anti- D,oalgunas veces, otros anticut Lainmunoglobulinaanti-RhD endo- venosa utilizada para tratar la porpu- ra trombocitopénica (PTI porque pre- viamente era conocida como ptirpu- ra trombocitopénica inmune) indu- cen a que los pacientes Rh positivo tengan una PAD positiva;";, inclusive puede también contener otros anti- cuerpos. 2 Investigaci6n serolégica Durante el estudio de una PAD posi- tiva, son ditiles tres criterios de investi- gacion: booksmedicos.orgCapitulo 17: PAD positiva y hemélisis de causa inmune 583 1. Estudiar los glébulos rojos PAD po- sitiva con reactivos anti-IgG y anti- C3d para caracterizar el tipo de pro- tefnas que cubren a los hematies. 2. Estudiar el suero/plasma para detec- tare identificar anticuerpos clinica- mente significativos. Mas adelante se describen pruebas adicionales Gttiles para clasificar las anemias hemoliticas y los procedimientos para detectar aloanticuerpos en pre- sencia de autoanticuerpos. . Estudiar un eluido de los glébulos rojos con PAD positiva para definir si tiene anticuerpos reactivos con- tra los hematies. Cuando la tinica protefna que cubre los glébulos ro- Joses complemento, los eluidos son frecuentemente no reactivos. Sin embargo, se puede estudiar un eluido de los gidbulos rojos del pa- ciente cubierto s6lo con comple- mento si existe evidencia clinica de hemidlisis mediada por anticuerpos, por ejemplo, luego de una transfu- sin. La preparacion del eluido pue- de concentrar pequefias cantidades de IgG que pueden no ser detec- tables en las pruebas de rutina enel suero paciente. » Los resultados de estas pruebas com- binadas con los antecedents del pacien- te ayudaran a resolver el problema. Elucion La eluci6n separa los anticuerpos de los glébulos rojos sensibilizados y recu- pera al antcuerpo de una forma utiliza le. Se han descrito y revisados milti- ples métodos de elucin. Muchos labo- ratorios utilizan equipos de eluci6n 4ci- da, principalmente para facilitar su uso y para tener una menor exposicin a quimicos potencialmente nocivos; estos équipos son apropiados para recuperar anticuerpos en la mayoria de los casos. Debidoa queningtin método de elucién es ideal en todas las situaciones, el uso de un método alternativo (por ejemplo, solventes orgénicos)" puede ser utiliza- do cuando un eluido no reactivo no con- cuerda con los datos clinicos. La Tabla 17- 2 enumera algunos métodos de elucién de uso mas frecuente. Ellavado exhaustivo de los hematies antes de la elucién es esencial para ase- gurar que el anticuerpo detectado en el €luido se encuentra ligado a la membra- na del glébulo rojo y no se trata de un anticuerpo libre en él plasma. Se puede realizar un control para demostrar que se ha removido todo el anticuerpo libre, para ello se debe recuperar la solucién salina del iiltimo lavado y efectuar su eatidlo en paralelo com ef ehildo, el re sultado debe ser negativo. Ademéds, la transferencia de glébulos rojos a un tubo limpio antes de realizar la eluci6n elimi- na la posibilidad de la disociacién de al- gan anticuerpo presente en el plasma que puede haberse unido en forma inespectia al tubo durante la prepara- cién. En los casos de EHEN o reacciones hemoliticas postransfusionales, se detec- ta el anticuerpo (0 anticuerpos) especifi- co en el eluido o en el suero. En el caso de las reacciones transfusionales los anticuerpos desarrollados de manera reciente inicialmente detectados en el eluido pueden visualizarse en el suero después de 14. 21 dias. La preparacion del eluido de la muestra de hematies postransfusién puede contener anticuer- pos concentrados facilitando la identifi- cacion de los anticuerpos débilmente reactivos. Cuando el eluido reacciona con to- das las células estudiadas, debe pensar- se ena presencia de un autoanticuerpo, especialmente si el paciente no ha sido transfundido recientemente. Cuando no hay anticuerpos presentes en el suero, siel paciente no ha sido transfundido tl- timamente, no es necesario realizar otra deteccién de anticuerpos. Un eluido no reactivo preparado con globulos rojos cubiertos con IgG puede tener varias causas. Una de ellas puede booksmedicos.org584 AABB Manual Técnico Tabla 17-2. Métodos de elucién de anticuerpos Método Uso Congelacién-descongelacién de Lui EHFN ABO Comentarios Se necesita rapido un pequefio volu- men de gldbulos rojos; poca recu- peracién de otros anticuerpos Calor (56 °C) EHFN ABO; anticuerpos Facil; poca recuperaci6n de aloanti- aglutinantes IgM Autoanticuerpos y aloanti- cuerpos calientes Equipos de elucién acida (comercial) cuerpos y autoanticuerpos IgG Facil; posibles eluidos falsos positi- vos en presencia de un anticuerpo de alto titulo" Digitonina-Acida Auto anticuerpos y aloanti- Lleva tiempo lavar el estroma cuerpos calientes EHFN = Enfermedad hemolitica fetoneonatal. ser que el eluidono fue enfrentado alas células positivas para el antigeno corres- pondiente, a células del grupo A, del grupo B, o antigenos de baja prevalen- Gia, ausentes en la mayoria de los hema- ties reactivos. Si un paciente no perte- neciente al grupo O ha recibido plasma que contiene anti-A o anti-B (como enla transfusion de plaquetas del grupo O), yel receptor parece tener hemOlisis in- mune, el eluido deberd enfrentarse con células A, y/o B. Si los anticuerpos ABO esperados no se detectan, se deben bus- car otras causas de PAD positiva. Puede serapropiado enfrentar el eluido con las unidades recién transfundidas, que pue- den haber causado inmunizacién a un antigeno raro, o en la EHEN, enfrentar el eluido con las células del padre, de quien el nifio puede haber heredado un genrarocodifcando un antigeno de pre valencia baja. No est4 usualmente indi- cada la busqueda de la causa de un eluido no reactivo para pacientes sin evidencia de hemélisis. Toy et al mues- tran que el 79% de los pacientes con una PAD positiva pretransfusional tienen un eluido no reactivo. Se puede mejorar la reactividad de los eluidos mediante pruebas con células tratadas con enzi- mas o mediante el uso de técnicas como el polietilenglicol (PEG) El lavado de los hematies con solucién salina de baja fuerza iénica (LISS por sus siglas en in- gies) osoluciones delavado en rio pue- ien prevenir la pérdida de los anticuer- pos mientras las células estan siendo pre- paradas para la elucién. Sila elucién y el suero son mo reac- tivos, existe evidencia de hemélisis mune, y el paciente ha recibido medica- cién que esta probado que produce s, deberdn hacerse estudios de hemélisis inducida por drogas (ver la seccién de hemélisis inmune inducida por drogas). ANEMIA HEMOLITICA AUTOIN- MUNE La hemOlisis de origen inmune es la reducci6n de la sobrevida de los hema- ties como resultado de una respuesta inmune. Sila médula puede compensar adecuadamente, la reduccién de los glé- bulos rojos puede no resultar en anemia. booksmedicos.orgCapitulo 17: PAD positiva y hemélisis de causa inmune 585 La hem(lisis de origen inmune es s6lo una causa de anemia hemolitica y mu- chas causas de hemdlisis no se ericuen- tran relacionadas con reacciones inmu- nes. Las investigaciones serol6gicas lle- vadas a cabo en el banco de sangre no determinan si el paciente tiene una ane- mia hemolitica. stico dela ane- mia hemolitica se realiza por los hallaz~ s clinicos y de laboratorio, tales como [os valores de hematocrito o hemoglobi- na, recuento de reticulocitos, la morfo- logfa de los hematfes, bilirrubina, hapto- globina, niveles de LDH y estudios dela sobrevida de los hematies. Los resulta- dos serolégicos ayudan a determinar si la hemélisis tiene una base inmune, y si este fuera el caso, qué tipo de anemia hemolftica se encuentra presente. Esto es importante porque el tratamiento para cada tipo es diferente. En algunos casos, la destruccién de los hematies ocurre en el espacio intra- vascular, con la liberacin de hemoglo- bina en él plasma. Los hematies se rom- pen siguiendo la activacion de la casca- da del complemento (via clasica). Las caracteristicas tfpicas de este tipo raro de hemiélisis son hemoglobinemia, y cuan- do la hemoplobina plasmatica exeede el umbral rendl, hemdgiobinuria. Contra- riamente, la hemdlisis extravascular ocu- rre cuando los macr6fagos del bazo e higado fagocitan los gldbulos rojos com- pleta o parcialmente (produciendo esfe- Tocitos) o los destruyen mediante even- tos citotéxicos, con el aumento subsi- guiente de bilirrubina en el suero, Tal distincién es una simplificacién dado que se puede liberar hemoglobina en el plasma luego de una destruccién extra- vascular si la hemOlisis es répida. Las anemias hemoliticas inmunes se pueden clasificar de varias maneras. La clasifi- cacién se muestra en la Tabla 17-3. Las AHAI (anemias hemoliticas autoinmu- nes) se subdividen en los siguientes gru- pos principales: AHAIC (caliente), sin- drome de crioaglutininas (SCA), AHAT combinada o mixta y la hemoglobinuria paroxistica “a frigore” (HPF). No todos los Tabla 17-3. Clasificacién de anemias hemoliticas ‘Anemia hemolitica autoinmune (AHAl) AHAI caliente Sindrome de Crioaglutininas AHAI de tipo mixto Hemoglobinuria paroxistica fria (0 “a frigore”) Anemia hemolitica aloinmune Reaccién hemolitica postransfusional Enfermedad hemolitica fetoneonatal Anemia hemolitica inmune inducida por drogas casos encajan perfectamente dentro de estas categorias. La Tabla 17-4 muestra las caracteristicas serolégicas tipicas de la AHAL. Las drogas (discutidas en una seccién posterior) pueden inducir hem6- lisis; los efectos de autoanticuerpos in- ducidos por drogas son serolégicamen- te indistinguibles de la AHAI caliente. Anemia hemolitica autoinmune caliente La mayoria de los casos de AHAI son causados por anticuerpos calien- tes que reaccionan 6ptimamente con glébulos rojos a 37 © C, El autoanti- Cuerpo es usualmente IgG (pero pue- de ser IgM 0 IgA). Caracteristicas serolégicas La PAD puede ser positiva debido a IgG ms complemento (67%), IgG sola- mente (20%), 0 complemento solamen- te (13%). La presencia de un anticuer- po IgG en los globulos rojos puede ser confirmada mediante elucién en el diag- néstico inicial y/o en la prueba pretrans- booksmedicos.org20s serol6gicos tipices en las anemias hemoliticas autoinmunes sta ‘AINA tipo misto| WPF PAD (3 eclamente 1g6+03 03 solamente (Patina) cs Tipo de immunoglobulin IgG ow 196, tM 4G Edo Antevero 66 No reactio ‘tower 96 No reactive Suro PAI; G5R de globuos ojos no Anticuerpo aglinanteg —_Arteverpo WG react en PAI PAI de rutina negativa, trtadosaplutinados a20°C valores 21000 (0X) a4®C; més anicuerp agunane IgM hemolsinas btsicas IgG reacciona a 230°C reactvo 280°C reactvas en la prutba de Doratt-Landtener i spectiotad “Amplamerte react; se han - Genralmente ani abitvalmente no ciara iP formado maltiples especifci ade ‘RAAT = anemia homolfica autoiomune; AHAIG = AAI caliente; SCA = sndrome de ioaghtinines; HPF = hemoglobinuria parodisica Wa; PAD Prueba de antiglbuina dracta; PAI = prusba de andglobulna Indecta, ‘oqu901 (enue BaCapitulo 17: PAD positiva y hemélisis de causa inmune 587 fusional. Tipicamente, el eluido reaccio- na virtualmente con todas las células sometidas a prueba, con una mayor reactividad en células tratadas con enzi- mas 0 PEG. Eleluido usualmente no ten- dr actividad serolégica si la unica pro- teina que cubre a los hematies es com- plemento. Si los glébulos rojos del pa- ciente adsorben el autoanticuerpo in vivo, el suero puede no contener anti- cuerpo libre. El sero contendra anti- cuerpos después de que todos los sitios antigénicos en los hematies estén blo- queados y no se puedan unir mas anticuerpos in vivo. La PAD en tales ca- 50s es usualmente fuertemente positiva. El autoan-ticuerpo en el suero tipica- mente reacciona mediante la prueba de antiglobulina indirecta (PAI) con todas las células a las que se enfrenta. Aproxi- madamente el 60% de los pacientes con AHAI caliente tienen anticuerpos en el suero que reaccionan con eritrocitos no tratados suspendidos en soluci6n salina. Cuando se utiliza PEG, glébulos rojos tratados con enzimas o métodos en fase s6lida, se observa que mas del 90% de estos sueros contienen autoanticuerpos. La aglutinacion a temperatura ambien- te puede observarse en alrededor de un tercio de los pacientes con AHAI caliente, pero las aglutininas tienen titulos nor- males a 4°C y son no reactivas a 30°C y 37 °C. Por lo tanto, estas crioaglutininas no son patolégicas y el paciente no ten- dra SCA ademas de AHAT caliente.* Otra presentacién inusual de AHAI caliente estd asociada con aglutininas oy jue reaccionan a 37 °C*"". Este tipo fe AHAI caliente se caracteriza por hemélisis severa con un mal pronéstico. Los globulos rojos del paciente se aglu- tinan espontaneamente presentando una PAD positiva; es decir, los glébulos rojos aglutinan con todos los reactivos, incluyendo el control con albamina al 6% (ver “Problemas serolégicos” mas adelante). En los hematies se detecta complemento y puede o no detectar- se IgG o IgM. Las aglutininas IgM se de- tectan frecuentemente en el eluido (por ejemplo dcido) después dela incubacion a 37 Cy antes de proceder con la prue- ba de antiglobulina. Las autoaglutininas calientes IgM del suero son tipicamente débiles y pueden ser dificiles de detec- tar; algunas se intensifican en presencia de albtimina o a un pH bajo. Se observa reactividad 6ptima entre los 20°C y 30 2C hasta 37 °C. Estos anticuerpos tienen un titulo bajo <64a4°C, pudiendo diferen- ciarse facilmente este anticuerpo calien- te IgM de aquellos vistos en SCA. Para prevenir una mala interpretacién de los resultados de la titulacion, se necesita lle- var a cabo titulaciones a diferentes tem- peraturas con diferentes series de tubos para evitar un arrastre. Problemas serolégicos La presencia de autoanticuerpos ca- lientes puede causar dificultades técni- cas durante la tipificaci6n globular. La aglutinacién esponténea de los globulos rojos puede ocurrir si los mismos se en- cuentran recubiertos con una cantidad considerable de IgG y el reactivo utili- zado para la tipificacién contiene albii- mina como potenciador. Esto se ha ob- servado cuando se utiliza suero tip cador Rh de alta concentracién proteica; si el control del reactivo provisto por el fabricante reacciona, la tipificacién es invalida. La IgG puede causar menos cominmente aglutinacién espontanea utilizando reactivos con menos protef- nas, por ejemplo sueros monoclonales; esta reactividad es a menudo més débil en comparaci6n con Ja aglutinacion ver- dadera y puede no ser detectada por un control de albiimina al 6%.” Las aglutininas IgM reactivas en ca- liente pueden también causar aglutina- cién espontanea, resultando en proble- mas de tipificacion ABO y Rh y/o reactividad con el reactivo de control para PAD, En estos casos, se requiere el tratamiento con ditiotreitol (DTT) 0 2- mercaptoetanol (2ME) (Método 2-18) para alterar la IgM y asi interpretar co- booksmedicos.orgrrectamente la clasificacién y los resul- tados de la PAD. Cuando se interrumpe la aglutinacién esponténea, se obtendra un resultado no reactivo con el reactivo de control. Cuando la PAD es positiva debido a la IgG, los reactivos hemotipificadores que requieren el uso de PAI no pueden ser utilizados a menos que se remueva rimero la IgG peeada al globulo rojo Wer Métodos 2-20 y 2-21). Una alterna- tiva es utilizar antisueros con baja con- centraciGn proteica (reactivos monoclo- nales) que no requieran una prueba de antigloculin a (consultar las instrucciones del fabricante para la deteccién de aglu- tinacion esponténea). La presencia de autoanticuerpos en el suero incrementa la complejidad de la evaluacién serolégica, as{ como el Hempo necesario para completar las pruebas pretransfusionales, las cuales usualmente requieren algunas horas. Si el paciente portador de autoanticuerpos reactivos en caliente necesita una trans- fusién, es importante determinar la pre- sencia de aloanticuerpos. Algunos aloan- ticuerpos reaccionan més fuertemente o en diferentes fases que el autoanticuer- Po, pero con bastante frecuencia los es- tudios pueden no sugerir la existencia de autoanticuerpos enmascarados.'™"? Para detectar aloanticuerpos en pre- sencia de autoanticuerpos calientes es necesario remover, reducir o evitar la presencia de los autoanticuerpos. Los métodos de deteccién de anticuerpos que utilizan PEG, enzimas, aglutinacion en columnas 0 en fase sélida, general- mente mejoran la visualizacién de los autoanticuerpos. Las pruebas de detec- cién que utilizan LISS 0 métodos salinos en tubo pueden no detectar autoanti- cuerpos, pero se detectaré a los aloan- ticuerpos més significativos. Otra forma de detectar aloanticuerpos encubiertos es mediante la adsorcién del autoanti- cuerpo, utilizando alguno de los proce- dimientos que se discuten a continua- ci6n. Es importante conocer gue antige- nos estén ausentes en los gl6bulos rojos I Técnico del paciente para predecir si éste ha pro- ducido o produciré aloanticuerpos clini: camente significativos. Los antigenos ausentes de las células autélogas bien pueden ser el blanco de los aloanticuer- pos actuales o futuros. Adsorcién con glébulos rojos autélogos En un paciente que no ha sido transfundido recientemente, la adsor- cién con glébulos rojos autélogos (adsor- cién autdloga; ver método 4-8) es la me- jormanera de detectar aloanticuerpos en presencia de autoanticuerpos calientes. Sélo seran removidos los autoanticuer- pos mientras que, si estan presentes, los aloanticuerpos permanecerén en elste- ro sobrenadante. Laadsorcién aut6loga requiere gene- ralmente dela preparacion previa de los gidbulos rojos del paciente. Los autoan- ticuerpos son adsorbidos in vivo a 37°C alos glébulos rojos del paciente, pudien- do bloquear todos los sitios antigénicos. Unaelucion en caliente durante 5 minu- tos a 56 °C puede despegar algunas de las IgG adheridas. Esto puede conti- nuarse con el tratamiento de hematies aut6logos con enzimas proteoliticas para aumentar la capacidad de absorber auto- anticuerpos, Ambas acciones se pueden lograr en un solo paso utilizando ZZAP una mezcla de papaina o ficina y DTT, para tratar los gloolos rojos. Elcompo- nente sulfhidrilo del ZZAP produce que las moléculas de IgG sean més suscepti- bles ala proteasa y despegue el anticuer- po de las células.” Si el suero contiene altos niveles de anticuerpo pueden ser necesarias miiltiples adsorciones autélo- i$ con nuevas alicuotas de hematfes. ina vez que el anticuerpo fue removi- do, el suero sobrenadante de la adsor- cin se somete a prueba para buscar la presencia de aloanticuerpos. No se recomienda la adsorci6n aut6- loga para pacientes que han sido trans- fundidos dentro de los tiltimos 3 meses porque una muestra de sangre puede booksmedicos.orgCapitulo 17: PAD positiva y hemélisis de causa inmune 589 contener algunos hematies transfun- didos capaces de absorber los aloanti- cuerpos. La vida media de los hematfes es de 110 a 120 dias. En pacientes con AHAI se espera que tanto los glébulos ojos transfundidos como los aut6logos tengan una sobrevida acortada. Sin em- brago, no es factible determinar cudnto tiempo los glbulos rojos transfundidos permaneceran en circulacién en los pa- cientes que necesitan transfusiones repe- tidas, En estudios in vitrose ha demostra- do que muy pequefias cantidades (<10%) de hematies antigeno-positivo son capa- ces de remover los aloanticuerpos;" por Jo tanto se recomienda esperar 3 meses después de la transfusion para realizar adsorciones autdlogas. Adsorcion con globulos rojos alogénicos Cuando los pacientes se han transfun- dido recientemente 0 cuando la disp. bilidad de los hematies autélogos es insu- ficiente, puede ser titil el uso de glébulos rojos alogeneicos para realizar la adsorcion (adsorcién alogeneica). El objetivo es re- mover el autoanticu dejar el aloan- ticuerpo en el suero adsorbido. Los gidbu- los rojos adsorbentes no deben tener anti- genos contra los cuales reaccionan los aloanticuerpos. Debido a que la especifi- cidad del anticuerpo es desconocida, se deberén usar gldbulos rojos de diferentes fenotipos para adsorber varias alicuotas del suero del paciente. Dado el namero de aloanticuerpos potenciales, la tarea de seleccionar los sldbulosrojos puede parecer engorross. jin embargo, dicha selecci6n se basa s6lo en aquellos pocos antigenos hacia los cuales es probable que estén presentes aloanticuerpos clinicamente significati- vos. Estos incluyen los antigenos comu- nes Rh (D,C, E, cy e) K, Fy*y Fy®, Jy Jk’, y Sy s. La selecci6n de giébulos ro- jos se ve facilitada por el hecho de que algunos de estos antigenos puedan des- truirse mediante el tratamiento apropia- do (por ejemplo con enzimas 0 antes del uso en procedimientos de adsorcién (ver tabla 16-4). Los anticuer- pes dirigidos contra antigenos de alta cuencia no pueden ser excluidos me- diante adsorcién alogeneica porque se espera que los hematies adsorbentes ex- presen el antigeno y adsorban el aloan- ticuerpo junto con él autoanticuerpo. Cuando el fenotipo del paciente no se conoce, se deben seleccionar muestras de hematies del grupo O de tres fenoti- 10s Rh (RR, rr) (ver método 4- 5. A ino eviebe'tatee Jie y a otro Jk’. Como se muestra en la Tabla 17-5, el ZZAP o el tratamiento previo con en- zimas de los hematies adsorbentes redu- ce los requisitos del fenotipo. Se pueden utilizar los hematies no tratados, pero el anticuerpo puede ser dificil de remover y los hematies adsorbentes deben incluir, al menos una célula negativa para los antigenos S, s. Fy*, Fy y K, ademas de los requisitos del Rh y Kidd enunciados anteriormente. Si se conoce o puede determinarse el fenotipo del paciente, puede ser posible utilizar una sola muestra de glébulos ro- jos para la adsorci6n. Pueden seleccio- narse gl6bulos rojos que coincidan con el fenotipo, osise utiliza el tratamiento ZZAP, al menos con los fenotipos Rh y Kidd. Prueba del suero adsorbido Cada alicuota de suero puede nece- sitar ser adsorbida dos 0 tres veces. Las alicuotas completamente adsorbidas se Prugban con hematies de fenotipo Rh, iS, Kidd, Kell y Duffy conocidos (por ejemplo, paneles celulares detectores). Si una alicuota adsorbida es reactiva, se debe someter a prueba para identificar al anticuerpo. La adsorcién de varias alicuotas con diferentes muestras de san- gre brinda una bateria de muestras po- tencialmente informativas. Por ejemplo, sila alicuota adsorbida con glébulos ro- jos Jk(a-) reacciona luego con glébulos 10j08 Jk(a+) se puede inferir con seguri- dad la presencia del aloanticuerpo Jk* booksmedicos.org590 AABB Manual Técnico Tabla 17-5. Seleccién de eritrocitos para la adsorcién alogeneica Paso 1. Hematies seleccionados para cada fenotipo Rh R, R, RR, rr Paso 2. Sobre la base del tratamiento 0 no de los hematies, por lo menos una de las células fenotipadas debe ser negativa para los antigenos enumerados debajo Glébulos rojos tratados Globulos rojos tratados Globulos rojos mediante ZZAP con enzimas no tratados Jk(a-) Jk(a-) Jk(a-) Jk(b-) Jk(b-) Jk(b-) K K Fyla-) Fy(b-) s s En ocasiones, tres adsorciones no re- mueven el anticuerpo. Se puede conti- nuar adsorbiendo, pero la adsorcién miiltiple puede potencialmente diluir el suero. Si las células adsorbentes no re- mueven el anticuerpo, éste puede tener una especificidad inusual. Por ejemplo, no serian removidos los anticuerpos con especificidad Kell, LW, o En*FS median- te hematies tratados con ZZAP (Ver Ta- bla 16-4 con la lista de los antigenos afec- tados por varios agentes). Los autoanticuerpos a veces tienen patrones de reaccién que sugieren la pre- sencia de aloanticuerpos. Por ejemplo, el suero de un paciente D- puede tener una aparente reactividad anti-C. La misma puede reflejar un autoanticuerpo calien- te atin si los hematies del paciente care- cieran de C. Se puede demostrar la na- turaleza de la reactividad del autoan- ticuerpo mediante estudios de adsorcién autéloga y alogeneica. El aparente aloanti-C seria, en este caso, adsorbido por hematies C-aut6logos y alogeneicos. _ Este no es el comportamiento probable de un verdadero aloanti-C, el cual s6lo podria adsorberse a un C+. En un estu- dio,® en el suero sobrenadante de una adsorcién autdloga inicial se retuvieron autoanticuerpos que imitaban aloanti- cuerpos (miméticos) ademés de los aloanticuerpos verdaderos. El suero sobrenadante de una reciente adsorci6n alogeneica muy frecuentemente contie- ne sdlo aloanticuerpos. Las diferencias en Ja naturaleza de las especificidades del auto 0 aloanticuerpo detectadas en el suero autoadsorbido comparadas con Ia aloadsorci6n alogeneica reflejan una ineficiencia de autoadsorcién autdloga. Esto es causado primariamente por el volumen limitado de hematies autdlogos disponibles para remover todo el auto- anticuerpo del suero.” Especificidad del autoanticuerpo En muchos casos de AHAI calientes no hay ninguna especificidad aparente del anticuerpo. El suero del paciente re- booksmedicos.orgCapitulo 17: PAD positiva y hemélisis de causa inmune 691 acciona con todas las tituestras de hematies sometidas a prueba. Sila prue- ba se realiza con fenotipos Rh raros ta- les como el D- - o Rh, algunos anti- cuerpos reaccionarén mas débilmente o no reaccionardn, pudiendo parecer que el autoanticuerpo tiene una especifici- dad en el sistema Rh. Ocasionalmente, se observa una especificidad aparente para los antigenos Rh individuales (D, C, E,c,€) sobre todo en las pruebas en salino o LISS/PAL. Se puede observar una especificidad “relativa” basada en una reactividad més fuerte con ciertos feno- tipos. Las especificidades de ciertos fenotipos son més claras en el suero que en el eluido. Ademés de la especificidad Rh, se han informado anticuerpos calientes con muchas otras especificidades (Ej. en los sistemas LW, Kidd, Kell, Dufty, y Die- 30)"4. Los pacientes con anticuerpos de especificidades Kell, Rh, LW, Ge, Sc, Lu y Lan pueden tener una expresion de- primida del antigeno respectivo y la PAD puede ser negativa o débilmente positiva™; en estos casos, el autoan- ticuerpo puede parecer un aloanticuer- po. Las pruebas con hematies de fenotipo raro y técnicas especiales tienen una aplicaci6n clinica limitada. Si se dirige la especificidad aparente a un antigeno de alta prevalencia (por ejemplo un anti - U),ocuando el anticuerpo reacciona con todos los pidbuloe Tojos, excepto aque- los de un fenotipo raro (Bj. D--, Rh ..,), es poco probable que la sangre compati- ble del donante esté disponible y de sirve determinar la especificidad. De existir unidades disponibles, debe reser: varse para pacientes aloinmunizados de aquel fenotipo infrecuente. Selecci6n de sangre para transfusién La consideracién més importante antes de seleccionar glébulos rojos para la transfusion, es excluir la presencia de aloanticuerpos clinicamente significati- vos. Existen miiltiples informes en la li- tétatura que demuestran que los pacien- tes que tienen autoanticuerpos calientes en su suero tienen una tasa de aloinmu- nizacién més alta (Ej, 12% a 40% con un promedio de 32%).!#5 Aunque estos pacientes presentan un desaffo serolé- gico, merecen la misma priecin con- tra las reacciones hemoliticas postrans- fusionales que otro paciente. Los autoan- ticuerpos que reaccionan con todos los globulos rojos reactivos, aun débilmen- te, son capaces de enmascarat la reacti- vidad de aloanticuerpos (la reactividad de los hematies con ambos aloanticuer- pos y sutoanticuerpos puede nosermés jerte que la reactividad observada con autoanticuerpos solos).'* Es la exclusion delos aloanticuerpos recién formados lo que preocupa. Debido a la presencia de autoanticuerpos, todas las pruebas de compatibilidad cruzadas seran incompa- tibles. Esto es diferente en ausencia de autoanticuerpos, ya aoe puede encon- trarse sangre compatible antigeno nega- tivo en presencia de aloanticuerpos. El control de la hemélisis causada por aloanticuerpos es dificil en pacientes que e tienen AHAI dado que tanto los glé- 1ulos rojos del paciente como los trans- fundidos tienen una sobrevida acorta- da. Si no se detectan aloanticuerpos en el suero adsorbido, podran ser seleccio- nadas para la transfusion unidades al azar del grupo ABO y Rh apropiados. Si se hallan aloanticuerpos clinicamente ignificativos, los gldbulos rojos trans- fundidos deben carecer del antigeno co- rrespondiente. i el autoanticuerpo tiene una espe- cificidad clara para un antigeno Gnico (Ej. anti-e) y hay una hemilisis activa en , se deberd seleccionar la sangre jue carece de ese antigeno. Existe evi- dencia que tales globulos rojos sobrevi- ven mejor que los propios glébulos ro- jos del paciente.* En ausencia de hem6- lisis, la especificidad del autoanticuerpo noes importante, aunque se puedan ele- gir unidades negativas para el antigeno booksmedicos.org592 porque ésta es una manera simple de evitar el autoanticuerpoy potencialmen- te detectar aloanticuerpos. Siel anticuer- pomuestra una reactividad més amplia, reaccionando con todas las células pero evidenciando una especificidad relativa (Ej. reacciona preferentemente con glé- bulos rojos e+), el uso de la sangre ca rente del antigeno correspondiente es discutible. Puede ser indeseable exponer al paciente a antigenos Rh ausentes en sus pibulosojorcon lin demejoralaproc a de compatibilidad serolgica con el anticuerpo, especialmente al antigeno D en mujeres con posibilidades de procrear, (por ejemplo, cuando un paciente D- tie- ne un autoanti-e, las unidades e- disponi- bles seran D+; dado que las unidades D- e- son extremadamente raras). Algunos laboratorios usan el suero adsorbido para detectar y seleccionar unidades negativas para [a transfusién (antigeno-negativo para los aloanticuer- pos clinicamente significativos en caso de detecci6n). Otros iaboratorios no rea- lizan pruebas cruzadas con el suero adsorbido porque todas las unidades son incompatibles in vivo debido al autoan- ticuerpo. La eleccién de una unidad serolé- gicamente compatible con el suero ad- sorbido puede dar cierta seguridad al impedir la incompatibilidad debido a anticuerpos adicionales (Ej., el anti Wr’). Un protocolo transfusional propues- to por un grupo de investigacién, utili- za en forma preventiva unidades isofe- notipo en pacientes con autoanticuerpos calientes cuando esto es posible, en com- binacién con procedimientos eficientes de adsorci6n.® Tal protocolo depende de la habilidad del servicio de transfusién y/o banco de sangre para proveer de unidades completamente fenotipifi- cadas (por ejemplo, C, E, c, ¢, K, 8, 5, Fy’, Fyb, Jk, y Jk*) cuando sea necesario, Otros proponen que una prueba de compatibilidad cruzada electronica se puede utilizar de manera segura en pa- cientes con autoanticuerpos cuando se ha excluido la presencia de los aloan- ticuerpos clinicamente significativos”™. Este enfoque evita emitir unidades que se encuentran rotuladas como “incom- patibles”; sin embargo, como fue discu- tido anteriormente, esta practica puede llevar a un falso sentido de seguridad. ‘Aunque resolver estos problemas serolégicos es importante, retrasar la transfusién e do encontrar sangre serolégicamente compatible puede, en algunos casos, causar un dafio mayor al paciente. Solamente la evaluaci6n clini- ca puede resolver este dilema; porlo tan- to el didlogo con el médico clinico del paciente es importante. Transfusion en pacientes con autoanticuerpos calientes Los pacientes con autoanticue! calientes pueden no tener una hemiélisis aparente o pueden padecer una anemia potencialmente mortal. Los pacientes con poca evidencia de hemolisis signi- ficativa o sin ella toleran bastante bien la transfusi6n. El riesgo de transfusién aumenta en estos pacientes debido a las. dificultades en las pruebas pretrans- fusionales. La sobrevida de los glébulos rojos transfundidos es aproximadamen- te la misma que la de los propios eritro- citos del paciente. En pacientes con hemOlisis activa, la transfusion puede aumentar la hemédlisis y los hematies transfundidos pueden ser destruidos més répidamente que los autdlogos. Esto esté relacionado con el aumento de la masa eritrocitaria disponible provenien- te de la transfusion y la cinética de la destruccién de hematies.* La transfusién en pacientes con AHAI es una decision clinica, por lo tanto se deberdn evaluar los riesgos y beneficios. La transfusi6n no se debe demorar sola- mente a causa de la incompatibilidad serolgica. Habitualmente el volumen transfundido debe ser la minima canti- dad requerida como para mantener el suministro adecuado de oxigen, no ne- cesariamente para lograr un nivel arbi- booksmedicos.orgCapitule 17: PAD positiva y hemélisis de causa inmune 593 trario de hemoglobina,*Se debe monito- rear al paciente cuidadosamente duran- tela transfusion. AHAI con PAD negativa Hay evidencia clinica y hematolégica de AHAI caliente en algunos pacientes cuya PAD es negativa. Las causas més comunes de la AHAI con PAD negativa son: la cantidad de IgG pegada a los glé- bulos rojos por debajo del umbral de la prueba de antiglobulina, la presencia de IgM o IgA pegada a los hematies no detectable mediante reactivos AHG de rutina y la presencia de IgG de baja afi- nidad removida durante el lavado eri- trocitario durante la PAD*™. En estos ca- sos se pueden aplicar pruebas que no son de rutina; desafortunadamente, es- tos ensayos requieren estandarizacién y muchos tienen un bajo valor predictivo. Una de las pruebas més faciles es para los anticuerpos de baja afinidad. El la- vado con solucién salina helada (por ejemplo a 4 °C) o LISS puede ayudar a retener el snticuetee en las células; es necesario un control (Fj., albtimina al 6%) para confirmar que las crioaglutininas no estén causando los resultados positivos.* Para detectar bajos niveles de Iec pega- da a los hematies se utilizan los siguien- tes métodos: ensayo de consumo de fi- jacion de complemento, la prueba de antiglobulina ligada a enzimas, anti-IgG radiomarcada, citometria de flujo, fase s6lida, PEG, prueba de Polybrene, aglu- tinacién de columna y concentrado de eluido.* Los tinicos productos disponi- bles en Estados Unidos con licencia para el uso con glébulos rojos humanos son anti-IgG, anti-C3 y anti-C3b -C3d com- binado, Los reactivos AHG que reaccio- nan con IgA 0 IgM se encuentran dispo- nibles comercialmente pero probable- mente no han sido estandarizados para el uso con glébulos rojos en pruebas de aglutinacion. Se deben utilizar con cau- tela y su reactividad aglutinante debe ser estandarizada por el usuario.* En otros paises pueden hallarse disponibles los reactivos AHG para la deteccién de IgM eg en tubo o pruebas de aglutinacion de columna. Sindrome de crioaglutininas Elsindrome de crioaglutininas (SCA) es menos comiin que la AHAI caliente y es la anemia hemolitica asociada con autoanticuerpos que reaccionan prefe- rentemente en frio, Puede ocurrir en for- maaguda o cr6nica. La forma aguda, con frecuencia secundaria a la infeccién por Micoplasma pneumoniae. La forma croni- ca se ve frecuentemente en pacientes ancianos, a veces asociada con linfoma, leucemia linfocitica cr6nica 0 macroglo- bulinemia Waldenstrém. La acrocianosis y la hemoglobinuria pueden ocurrir en climas frios. El SCA se caracteriza de manera frecuente por la aglutinacin, a temperatura ambiente, de globulos ro- jos en muestras con EDTA, algunas ve- ces al punto que pareciera que los glé- bulos rojos estan coagulados. Caracteristicas serolégicas En casi todos los casos de SCA, la tini- ca proteina detectada en los eritrocitos es el complemento. Si se han extraido apropiadamente y se han lavado a 37°C los gidbulos rojos, no habré inmuno- globulina en las células y no se hallard reactividad en el eluido. Para asegurar que la autoaglutinina fria no cause re- sultados falso-positivos se deberd reali- zar un control negativo para PAD (Ej., albamina al 6% 0 solucién salina), cuan- do se detecten otras protefnas. Las crioa- glutininas habitualmente son IgM que se unen a los hematies a una temperatura més baja que la de la circulacién perifé- rica, provocando que los componentes del complemento se fijen a los eritrocitos. Como los hematies circulan hacia areas mis célidas, la IgM se disocia, pero el complemento permanece. booksmedicos.org‘594 AABB Manual Técnico Las crioaglutininas IgM asociadas con hemédlisis inmune habitualmente reaccionan a > 30 °C, y el 60% de éstas tiene un titulo 2 1000 cuando son some- tidas a pruebas a 4 °C.‘ Cuando se utili- za albumina bovina al 22%-30%, las crioaglutininas patolégicas reaccionana 30°C 0 a37 °C.‘ Ocasionalmente, las pa- toldgicas pueden tener un titulo menor a 1000 y una gran amplitud térmica (reactiva a 30 °C con o sin el agregado de albtmina). La actividad hemolitica a veces puede ser demostrada de 20°C a 25°C utilizando glébulos rojos no trata- dos, y excepto en casos raros con especi- ficidad Pr, los hematfes tratados con enzimas se hemolizan en presencia de complemento. Para determinar la verda- dera amplitud térmica o el titulo de la crioaglutinina la muestra debe ser extrai- da y mantenida estrictamente a 37 2C hasta que el suero y los globulos rojos sean separados para evitar la autoad- sorcién in vitro. Alternativamente, se pue- de utilizar plasma proveniente de una muestra con EDTA entibiada a 37°C de 10 a 15 minutos (mezclando varias veces) y luey arando las células, idealmente a 37 8c. Exto deberia liberar el anticuerpo autoadsorbido de vuelta al plasma. En el SCA crénico, la aglutinina IgM es usualmente una proteina monoclonal con cadenas livianas kappa. En la forma aguda inducida por micoplasma o infec- ciones virales, el anticuerpo IgM es policlonal con distribucién normal de cadenas livianas lambda y kappa. Tam- bién se han descrito ejemplos raros de aglutininas IgA e IgG reactivas en frio* Problemas serolégicos No son extraiios los problemas sero- logicos durante la tipificacién de ABO, Rh y otras pruebas. Frecuentemente, s6lo es necesario mantener la muestra de sangre a 37°C inmediatamente después de la extraccién, debiendo lavar los gl6- bulos rojos con solucién salina tibia (37°C) antes de la prueba. Como alter- nativa, una muestra con EDTA puede ser entibidda a 37 °C durante 10 minutos, jo del lavado globular con solucién. salina caliente. Es util realizar una prue- bade control con albtimina bovina al 6% en paralelo para determinar si la autoa- glutinacién persiste. Sila prueba de con- trol es no reactiva, los resultados obteni- dos con anti-A y anti-B habitualmente son validos. Si la autoaglutinacién adn persiste, puede ser necesario tratar los glébulos rojos con reactivos sulfhidrilo. Debidoa que las autoaglutininas frias son casi siempre IgM, los reactivos sulfhidrilo tales como el 2 ME 0 DTT que desnaturalizan las moléculas de IgM, pueden ser utilizados para impedir la aglutinacién (ver Método 2-18). También pueden utilizarse globulos rojos tratados con ZZAP como en la preparacion para adsorciones (ver Método 4-8). Cuando el suero aglutina los giébu- los rojos reactivos O se invalida la prue- ba ABO inversa. Esta discrepancia pue- de resolverse enfrentando el suero calentado con gldbulos rojos A,, B y e incubar a 37 °C durante una hora para permitir que los glébulos rojos de- canten, en lugar de la centrifugacién in- mediata (ver Método 2-11). Al eliminar el paso de la centrifugacion, se puede evitar que los anticuerpos crioagluti- nantes interfieran. El anti-A y/o anti-B débiles en el suero de algunos pacientes puede no reaccionar a 37 4C. En forma al- ternativa, el suero adsorbido (ya sea el autoadsorbido 0 el adsorbido con ape O) puede no contener anti-B oant-Als ie Deteccién de aloanticuerpos en presencia de crioaglutininas Las crioaglutininas raramente en- mascaran aloanticuerpos clinicamente significativos si las pruebas serol6gicas se realizan a 37°C y si se utiliza anti-IgG para la fase de antiglobulina. No se re- Comienda el uso de potenciadores (por ejemplo albimina o PEG) porque éstos pueden incrementar la reactividad de booksmedicos.orgCapitulo 17: PAD los autoanticuerpos. Raras veces es ne- cesario realizar una adsorcin autéloga a4°C (ver Método 4-5). La remocién de una autoaglutinina fria potente lleva mucho tiempo y es usualmente innece- saria. La remoci6n de suficientes autoa- sare frias se puede facilitar me- inte el tratamiento de las células del aciente con enzimas o ZAPP antes de la adsorcién. Una o dos adsorciones autdlogas deberian remover suficiente autoanticuerpo para posibilitar la detec- cién de los aloanticuerpos a 37 °C, en- mascarados por el autoanticuerpo frio. ‘Ademés, se puede realizar a 4 °C una adsorcidn alogeneica como para la AHAI caliente. El estroma de eritrocitos de co- ejo, que permite remover anti-I y IH del suero, debe ser utilizado con cautela ya que mediante este método también se han removido aloanticuerpos clini- camente significativos -notablemente anti-D, -E, -Vel y anticuerpos IgM de cualquier especificidad de grupo sangut- neo: Especificidad del autoanticuerpo La especificidad del anticuerpo en el SCA suele ser anti-I lo cual es solamente de interés académico. Con menor fre- cuencia, se encuentra anti-i, por lo neral asociado con mononucleosis infec- ciosa. En raras ocasiones, se ven otras especificidades. La especificidad del autoanticuerpo no es diagnéstico de SCA. Se puede ver autoanti-I en indivi- duos sanos asi como en pacientes con SCA. Las formas no patoldgicas del autoanti-I sin embargo, raramente reac- cionan con titulos mayores a 64a 4°C y son por lo general no reactivos con hematies I- (i de cordén e i de adulto) a temperatura ambiente. Por el contrario, el autoanti-i del SCA reacciona de ma- nera opuesta, demostrando reacciones més fuertes con glébulos rojosI- que con I+. Elanti-I', denominado asi ya que ori- ginalmente se pensaba que reconocfa un estado de transicién de i a I, reacciona fuertemente con glébulos rojos de cor- sitiva y hemélisis de causa inmune 595 dén, débilmente con hematfes adultos I, y més débilmente con los raros hematies iadultos. En raras ocasiones, la especifi- cidad de la aglutinina fria puede ser Pr, que reacciona igualmente bien con glé- bulos rojos no tratados de fenotipos I e i pero no reacciona con hematies tratados con enzimas. Los procedimientos para determinar el titulo y la especificidad de los autoanticuerpos frios se indican en los Métodos 4-6 y 4-7. Los patrones tipicos de reacciOn de los autoanticuerpos frios se muestran en Métodos Tabla 4-6-1. AHAI de tipo mixto Aunque un tercio de los pacientes con AHAI caliente tienen anticuerpos |, no patolégicos que aglutinan a tempe- ratura ambiente, otro grupo de pacien- tes con AHAI caliente tiene crioaglu- tininas que reaccionan a 30 °C 0 mas. Se hace referencia a este tiltimo grupo como aquel que tiene AHAI “mixta” o AHAI “ria y caliente combinada”®. Se puede subdividir la AHAI de la siguiente ma- nera: paciente con altos titulos de crioa- lutininas IgM de amplio rango térmico ‘una rara ATHA caliente mas SCA clasi- ca), y pacientes con titulo de crioaglu- tininas normal (<64.a4°C), dealto ran- go térmico ¥* Los pacientes con AHAL ie tipo mixto con frecuencia presentan hemélisis y reactividad sérica compleja en todas las fases de la prueba. Caracteristicas serolégicas En la AHA de tipo mixta, son gene- ralmente detectables en los lobule 1o- jos del paciente ambos IgG y C3; sin embargo TgG, C3 olgA pueden ser detec tables en forma individual en los globu- los rojos.‘ El eluido demostrar4 un auto- anticuerpo caliente de tipo IgG. En el suero estan presentes ambos autoanticuerpos IgG calientes y las auto- aglutininas frias IgM. Estos habitualmen- te presentan reactividad en todas las fa- booksmedicos.orgses dela prueba, virtualmente con todas las células estudiadas. El autoanticuerpo IgMaglutinante reacciona a 30°C o mas. Si se requiere realizar adsorciones para detectar aloanticuerpos, puede ser nece- sario realizarlas a 37 °Cy a4 °C. Especificidad de los autoanticuerpos Los autoanticuerpos friosIgM pueden mostrar es ficklades tpi ce8CA (es decir anti-[ 0 -i) pero frecuentemente son indefinidas.” * La especificidad de los autoanticuerpos IgG reactivos en caliente parece ser indistinguibles de los encontra- dos en las AHAI caliente. Transtusi6n en pacientes con AHAI de tipo mixto Si las transfusiones de sangre son necesarias, las consideraciones para la exclusién de aloanticuerpos y la selec- ci6n de ange para transfusién son idén- ticas a las descritas para pacientes con hemdlisis aguda causada por AHAI ca- liente y SCA (ver pagina anterior). Hemoglobinuria paroxistica fria La hemoglobinuria paroxistica frfa (HPF) es la forma més rara de AHAI con PAD-positiva. Histéricamente, la HPF era asociada con la sffilis pero en la ac- tualidad es inusual.®” Mas cominmen- te, la HPF representa una condicion tem- poral aguda secundaria a infecciones virales, particularmente en nifios peque- ios. En tales casos, la hemolisina bifasica puede ser temporalmente detectable, La HPF puede ocurrir también como una enfermedad idiopdtica crénica en las personas mayores. Caracteristicas serolgicas Los anticuerpos IgG de la HPF son hemolisinas bifésicas. Como las crioaghu- tininas, este anticuerpo reacciona con los eritrocitos en las dreas més frias del cuer- po (habitualmente las extremidades) provocando que el C3 se adhiera irrever- siblemente a los hematies y luego, al cir- cular la sangre a partes mas célidas del cuerpo, el anticuerpo se disocie de los globulos rojos. Los hematies lavados de manera rutinaria para la PAD se encuen- tran generalmente recubiertos s6lo por complemento, pero la IgG puede ser detectable en células que hayan sido la- vadas con solucién salina fria y someti- das a prueba con un reactivo anti-IgG en frio, El mantenimiento de la tempe- ratura dptima de reaccién durante toda laprueba permite que la autoaglutinina fria IgG permanezca unida a su antige- no. Debido a que la tinica globulina pre- sente en los globulos rojos circulante son los componentes del complemento, los eluidos globulares provenientes de pa- cientes con HPF son casi siempre no reactivos. El autoanticuerpo IgG en HPF es clésicamente descrito como una he- molisina bifasica, dado que la union ocu- rre a temperaturas bajas pero la hem6- lisis no ocurre hasta que los hematies recubiertos por complemento se calien- ten a 37 °C. Esta es la base de la prueba diagnostca para esta enfermedad la- mada prueba de Donath-Landsteiner (ver Método 4-11). Elautoanticuerpo de aglutinar hematies normales a 4° C y el titulo generalmente es menor a 64, Debido a que el anticuerpo raramente reacciona por encima de los 4 °C, las pruebas para deteccién de anticuerpos pretransfusionales son habitualmenteno reactivas y el suero es compatible con los plobulostojos de donantes en las prue- as de compatibilidad cruzadas. Especificidad de! anticuerpo Se ha demostrado que el autoanti- cuerpo de la HPF posee una especific- dad P, reaccionando con todos los hematies mediante la prueba Donath- Landsteiner (inclayendo los propios glo- booksmedicos.orgCapitulo 17: PAD positiva y hemélisis de causa inmune 597 bulos rojos del paciente), excepty aque- llos fenotipos muy raros p o P,. Se han descrito ejemplos excepcionales con otras especificidades” Transfusion en pacientes con HPF Los pacientes adultos con HPF en raras ocasiones requieren transfusiOn, a menos que la hemolisis sea severa. En nifios pequerios, la amplitud térmica del anticuerpo tiende a ser mucho mayor que en los adultos y la hemGlisis mas ré- pida, de manera tal que la transfusion podria ser imprescindible. Aunque exis- te evidencia de que los hematies p so- breviven més que los P+ (P1+ 0 PI), la prevalencia de p en la sangre es de Ten 0.000, y la necesidad urgente de trans- fusin habitualmente impide obtener esta sangre poco frecuente, No se debe retrasar [a transfusién de pacientes con HPF cuya necesidad es urgente. Los hematies P-negativo deben ser conside- rados sélo para los pacientes que no res- ponden adecuadamente a las unidades de sangre seleccionadas.* ANEMIA HEMOLITICA INMUNE INDUCIDA POR DROGAS Los medicamentos en raras ocasiones pueden causar anemia hemolitica inmu- ne; la incidencia estimada es de 1 en un millén de la poblacién", Se han implica- do y revisado muchos medicamentos a través de los aftos, como puede verse en el Apéndice 17-1". Las inclusiones més recientes a esta lista son la hidrocor- tisona® y la cimetidina.® Las drogas a veces inducen la forma- cin de anticuerpo contra ellas mismas, los componentes de la membrana de los lobulosrojos,o el antigeno formado por droga y la membrana del globulo rojo. Estos anticuerpos pueden causar una PAD positiva, la destruccién inmune de globulos rojos, o ambos." En algunas ins- tancias, una PAD positiva puede origi- narse por una adsorcién de protefnas no inmunol6gica (APNI) al glébulo rojo, causada por la medicacin. Mecanismos tedricos para la sintesis de anticuerpos inducidos por drogas Se han sugerido numerosas teorias para explicar c6mo las drogas inducen respuestas inmunes y qué relacién pue- den tener tales respuestas con la PAD positivay la destruccién inmune de gl alos rojos observada en algunos pa- cientes.* Por muchos aftos, la PAD posi- tiva asociada con las drogas se clasific6 en cuatro mecanismos: adsorcién de la droga (tipo penicilina), formacién de complejos inmunes, produccién de autoanticuerpos y adsorcién inespecifica de proteinas. Tal clasificacién ha sido ttil serolégicamente, pero muchos aspectos carecen de prueba definitiva. Ademés, algunas drogas demuestran reactividad serol6gica que parece involucrar a més de un mecanismo. La Figura 17-1 mues- tra un criterio més abarcativo, denomi- nado “hipétesis unificadora’. Unao mas poblaciones de anticuerpos pueden es- tar presentes. Ademés, la APNI, que es independiente de la produccién de anticuerpos, parece tener un rol impor- tante en la anemia hemolitica inducida por drogas.” Clasificaci6n serolégica y clinica Los anticuerpos inducidos por dro- gas se pueden clasificar en dos grupos: anticuerpos droga-dependientes (aque- los que requieren la presencia de la dro- ga en el sistema de prueba para ser de- tectados) y droga-independientes (aque- los cuya deteccién no requiere el agre- gado de drogas in vitro para su detec- cién).! Losanticuerpos droga-dependientes se subdividen en aquellos que reaccio- nan con glébulos rojos tratados con dro- booksmedicos.org598 AABB Manual Técnico ANTICUERPO ANTI-DROGA ANTICUERPO (MAYORMENTE) CONTRA, LOS COMPONENTES DE LA MEMBRANA tipica de la adsorcién la membrana (producien autoanticuerpos); 0 3) contra partes comport ANTICUERPO ANTI-DROGA Y CONTRA LOS COMPONENTES DE LA MEMBRANA complejos inmunes).” *! gas (anticuerpos anti-penicilina) y los que reaccionan con gldbulos ojos no tra tados en presencia de una solucién de la droga (por ejemplo, anticuerpos anti- quinidina y anti-ceftriaxona). Los anti- cuerpos droga-independientes (aquellos inducidos por metildopa, procadimida y fludarabina) tienen una reactividad serolgica independiente de la droga que originalmente indujo la respuesta inmune. Debido a que no es necesario agregar la droga al sistema de prueba, estos anticuerpos son indistinguibles de los autoanticuerpos de las AHAI calien- te idiopatica. Anticuerpos droga-dependientes reactivos con los hematies tratados con la droga Las caracteristicas clinicas y de labo- ratorio de la anemia hemolitica induci- da por drogas detectadas de esta mane- ra son las siguientes: 1. La PAD es fuertemente positiva de- bido a la presencia de IgG, Puede estar presente el complemento. . El anticuerpo eluido de los glébu- los rojos del paciente s6lo reaccio- na con los glébulos rojos tratados con drogas, pero no con los no tra- tados. Elsuero contiene un anticuerpo I de alto titulo Gredaneone do la droga involucrada es la peni- cilina) que reacciona sélo con los gl6bulos rojos tratados con la dro- fa, pero no asf con los gldbulos ro- jos no tratados, a menos que el pa- ciente también tenga aloanticuer- los hacia antigenos eritro- iS » 4,La dosis necesaria de penicilina booksmedicos.orgCapitulo 17: PAD positiva y hemélisis de causa inmune 599 para inducir hemélisis es de millo- nes de unidades diarias durante una semana o més. 5. La hemdlisis se desarrolla gradual- mente pero puede poner en peligro la vida del paciente si no se recono- ce la etiologia y se continda con la administracién de la medicacién. 6. Cuando se suspende la administra- cién del farmaco se prolonga la sobrevida eritrocitaria, y aunque la severidad de la hemélisis disminu- ye, la misma puede persistir por se- manas. Alrededor del 3% de los pacientes que reciben grandes dosis de penicilina endovenosa (es decir, millones de uni- dades por dia) revelan una PAD positi- va; aunque s6lo ocasionalmente estos acientes desarrollan una anemia hemo- itica.* La penicilina se une de forma covalente a los globulos rojos in vivo. Si el paciente tiene anticuerpos anti-peni- cilina, ellos se unen a la penicilina pega- da a los gldbulos rojos. El resultado es que los gldbulos rojos cubiertos en peni- cilina se cubren con IgG. Si hay lisis ce- lular, la misma se produce en el compar- timiento extravascular, probablemente de la misma manera en la que se destru- yen los glébulos rojos cubiertos con aloanticuerpos IgG. La hemdlisis intra- vascular es rara. Los anticuerpos anti- penicilina semi-sintética, entiéndase anti-piperacilina, han demostrado tener caracteristicas serolégicas y clinicas di- ferentes a aquellos de la anemia hemo- litica inmune inducida por penicilina.“ En lugar de utilizar globulos rojos recu- biertos con piperacilina, la busqueda de anticuerpos anti-piperacilina debe rea- lizarse en presencia de una soluci6n de piperacilina. Esto se debe a que se ha detectado un anticuerpo que reacciona con glébulos rojos cubiertos de pipera- cilina en un gran porcentaje del plasma de donantes y pacientes.# Numerosas cefalosporinas, relaciona- das con la penicilina, se unen bien a los hematies. Las cefalosporinas se clasifican generalmente por “generaciones”, segain su efectividad contra los organismos gram-negativos. La disminucién drdsti- Ca de la Sobrevida de los hematies esta asociada con cefalosporinas de segunda y tercera generacion."” Anticuerpos droga-dependientes reactivos con hematies no tratados en presencia de la droga Se ha publicado sobre la existencia de anticuerpos dirigidos contra varias dro- as, que son causantes de anemia hemo- litica y son detectados mediante la prue- ba con gldbulos rojos no tratados en pre- sencia de la droga. La piperacilina y al- gunas cefalosporinas de segunda y ter cera generacién reaccionan mediante este método; el anticuerpo anti-ceftri- axona se ha detectado solamente me- diante la prueba en presencia de la dro- ga.” Las siguientes observaciones son caracteristicas: 1. El complemento puede ser la tinica roteina facilmente detectable en los gldbulos rojos, pero puede estar », Presente a IgG, Shc .. El anticuerpo sérico puede ser IgM, IgGolgMeonlgc. 3. Una droga (0 metabolito) debe es- tar presente in vitro para la demos- tracién del anticuerpo en el suero del paciente. Los anticuerpos pue- den causar hemélisis, aglutinacién, y/o sensibilizacién de glébulos ro- jos en presencia de la droga. 4. El paciente necesita solamente tomar una pequefia cantidad de la medica- ci6n (por ejemplo, una dosis). 5. La forma de presentaci6n habitual es una hemOlisis intravascular agu- dacon hemoglobinemia y hemogio- binuria. Es bastante comin la apa- ricién de insuficiencia renal aguda. 6. Una vez que el anticuerpo ha sido formado, pueden ocurrir varios epi- sodios hemoliticos severos luego de la exposicién a muy pequefias can- tidades de la medicaci6n. booksmedicos.org600 AABB Manual Técnico En ocasiones, pareciera que el suero del paciente tiene un “autoanticuerpo” ademas del anticuerpo inducido por la droga que reacciona en presencia de la medicacién. Mas que un verdadero autoanticuerpo, se cree que esta reac- tividad puede deberse a la presencia en circulacién de la droga o la droga mas Jos inmunocomplejos.® En estos casos, un eluido generalmente es no reactivo sin la droga presente en el sistema, y una muestra extraida varios dias después de que las drogas hayan sido desconti- nuadas es no reactiva. Se espera que un anticuerpo caliente verdadero no des- aparezca unos pocos dias después. Es importante diferenciar el autoanticus caliente reactivo de la anemia hemolitica inmune inducida por drogas para el manejo clinico del paciente. Anticuerpos droga-independientes: produc- ci6n de autoanticuerpos Algunas drogas inducen la produc- cién de anticuerpos que pueden ser serolégicamente indistinguibles de aquellos de AFIAI caliente. Los glébulos rojos estan cubiertos con IgG y el eluido asi como el suero reacciona virtualmen- te con todas las células estudiadas en ausencia de la medicacién. Se ha demos- trado ocasionalmente la apeciticided del grupo sanguineo, similar a lo que ocurre enla ANAL El anticuerpo no fie ne interaccién in-vitro con la medicacin, directa 0 indirectamente. Los casos mejores estudiados son los inducidos por a-metildopa, También pueden estar implicados una droga re \cionada, la L-dopa, y otras no relacio- nadas, incluyendo a procainamida, antiinflamatorios no esteroides (por ejemplo, dcido mefendmico), cefalospo- tinas de segunda y tercera generaci6n, fludarabina, y cladribina. En algunos casos, también se encuentran presentes anticuerpos droga-dependientes. No es facil confirmar que una droga sea la cau- sante de la produccin de anticuerpos. Para ello es necesario demostrar que la produccién del anticuerpo comenz6 lue- go de la administracion de la medica- Gin; la resolucion del proceso inmune luego del retiro de la droga y la recu- rrencia de la anemia hemolitica o los autoanticuerpos si se administra nueva- mente la medicaci6n. Adsorci6n proteica no inmunolégica La asociacin entre algunas drogas y una PAD positiva es causada por un mecanismo independiente de la sintesis de anticuerpos. La anemia hemolitica asociada con este mecanismo ocurre ra- ramente. La cefalosporinas (principalmente cefalotina) son drogas que se asocian con una PAD positiva y APNI. In vitro, los gldbulos rojos recubiertos con cefalotina (Keflin) a un pH198,incubada con plas ma normal, adsorberdn albamina, IgA, IgG, IpM, y C3, de manera no inmuno- légica. Como resultado, la prueba de antiglobulina indirecta con estos plas- mas es positiva. Otras drogas pueden causar APNI y PAD positiva como el diglicoaldehido, cisplatino, oxaliplatino, clavulanato, sulbactém y tazobactém.“# Se debe sospechar de APNI cuando el plasma/suero de un paciente y el plas- ma/suero normal reaccionan en una prueba de antiglobulina indirecta con glébulos rojos tratados con drogas, pero el eluido de los glébulos rojos del pacien- te es no reactivo con las células tratadas con drogas. Investigaciones de laboratorio en la hemélisis inducida por drogas Los problemas relacionados con dro- ‘més coméinmente encontrados en los de sangre son aquellos asociados con una PAD positiva y un eluido no reactivo. Las transfusiones de hematies recientes y/o hemélisis graves pueden. dal lugar a una PAD débilmente positi- booksmedicos.orgCapitulo 17: PAD positiva y hemélisis de causa inmune 601 va en el momento en que se sospeche de una hemélisis, Cuando se han exclui- do otras causas mas comunes de hemé- lisis y exista una relaci6n temporal entre Ia administracién de una medicacin y laanemia hemolitica, se debe investigar la presencia de anticuerpos inducidos por drogas. Se debe estudiar el suero del pacien- te en'busca de anticuerpos irregulares por los procedimientos de rutina. Si el suero no reacciona con los hematfes no tratados, se deben repetir las pruebas con la(s) droga(s) sospechadas de causar el problema. Algunas formulas contie- nen drogas inertes (por ejemplo drogas orales tales como la augmentina) y otras drogas (por ejemplo piperacilina més tazobactam). Aunque pareceria l6gico izar el estudio con la medicacion que el paciente esta recibiendo, los compo- nentes inertes ola combinacién de dro- ‘as pueden hacer dificil la preparacion Ina globulon rojas trataioe ronicltoe gas oarojar resultados confusos. Es pre- ible realizar la prueba utilizando f6r- mulas de drogas madres y también con los componentes por separado en el caso de drogas combinadas. Siya se sabe que cudl es la droga cau- sante de anemia hemolitica, los métodos para estudios pueden estar disponibles en los informes de casos. Como se de- tectan muchos més anticuerpos en pre- sencia de la droga, cuandono se dispon- ga de un informe previo, se puede reali- zar una prueba de detecci6n utilizando la droga en una concentracién de aproxi- madamente Img/mL en una solucién salina buffer-fosfato (ver Método 4-13). El suero, mas que el plasma, es el material de eleccién para este tipo de prueba en bisqueda de hemélisis; esto permite el agregado de suero normal fresco como fuente de complemento. Elagregado de complemento fresco incrementa la sen- sibilidad de la prueba para la deteccién de hemélisis in vitro provocada por la activacién del complemento. Silas pruc- bas no son reveladoras, se puede inten- tar recubrir los glébulos rojos normales con la droga, y se puede estudiar el sue- ro y el eluido def paciente en relacién con los glébulos rojos tratados con la dro- a. (ver Método 4-12). Este es el método de election’ cuando se sompecha que la penicilina o cefalosporina estan implica- das. Los resultados definitivos para una PAD positiva inducida por penicilina son Ja reactividad del eluido frente a los glé- bulos rojos tratados con penicilina y au- sencia de reactividad entre el eluido y los glébulos rojos no tratados. e debe estudiar a los hematies tra- tados con drogas en una soluci6n salina suero normal (o plasma) como contro- les peers: Esto asegura que la reac- tividad observada con el suero/plasma del paciente sea apropiadamente inter- pretada. Las drogas que se utilizan en la actualidad (como piperacilina u otra con una estructura quimicamente relaciona- da) pueden llevar a una proporcién de donantes de sangre y pacientes sin ane- mia hemolitica, pero con un anticuerpo capaz de reaccionar con glébulos rojos tratados con drogas, y por lo tanto tna posible interpretacién errénea de la reactividad del suero del paciente.* Sies posible ensayar un control posi- tivo, también se debe estudiar a glébu- Jos rojos tratados con drogas. Los resul- tados negativos del suero del paciente en el eluido sin un control positivo se ponds interpretar solamente como que los anticuerpos inducidos por droga no fueron detectados; la droga puede o no estar adherida a los hematies estudiados. Cuando se sabe que la medicaci6n en cuestién causa APNI, se deben estudiar el suero del paciente y los controles (po- sitivo y negativo) también en una dilu- cin de 1 en 20, El suero normal diluido 1/20 generalmente no reacciona inespe- cificamente. La respuesta inmune pue- de ser causada por un metabolito mas que la droga en si. Si el cuadro clinico jente con la hemélisisinmune y las prue- as mencionadas anteriormente no son reveladoras, puede ser util evaluar los metabolitos en lugar de la droga madre (es decir, el suero u orina de un indivi- booksmedicos.orgduo que toma la droga en cuestion), Se do anticuerpos contra algu- Dor Anti nanan eda S mediante la presencia del metabolito de la droga en a orina.*”El metabolismo y la vida media de la droga especifica de- termina cuando se debe obtener el metabolito de la droga; se debe hacer referencia a la informaci6n sobre el metabolito (0 metabolitos) detectable(s) en el suero u orina y los informes pre- vios sobre la droga én investigaci6n. booksmedicos.orgCapitulo 17: PAD positiva y hemélisis de causa inmune 603 REFERENCIAS 1. Kaplan HS, Garratty G. Predictive value of direct antigiobulin test results. Diagnostic ‘Med 1985;8:29-32, 2. Garratty G. The significance of IgG on the red cell surface. Transfus Med Rev 1987;1: 47-57. 3, Freedman J. 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