SOLICITUD DE PAGO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS

I. DATOS DE EMPRESA
RAZÓN SOCIAL TIPO DE DOCUMENTO No. DE IDENTIFICACIÓN DEPARTAMENTO DE RESIDENCIA CIUDAD / MUNICIPIO DE RESIDENCIA
N C E T
__________________________________
DIRECCIÓN TELÉFONO *CORREO ELECTRÓNICO

II. DATOS PARA LA AUTORIZACIÓN DEL PAGO

FORMA DE PAGO: NOMBRE DE LA ENTIDAD BANCARIA NÚMERO DE CUENTA NOMBRE DEL TITULAR DE LA CUENTA TIPO DE CUEN

Consignación ____ ___________________________________________________________ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ __________________________________ Ahorros ___ Corriente___
III. DOCUMENTOS RECIBIDOS
Adjunta documentación de Persona Jurídica: Copia del RUT _____ Cámara y comercio no mayor a 30 días ó certificado de existencia y representación legal ____ Cuántas certificaciones de Incapacidades Orig
_____________
Copia del documento de identificación del representante legal ____ Certificación bancaria original ____
Adjunta documentación de Persona Natural: Copia del documento de identificación____ Certificación bancaria original ________
IV. DATOS DE RADICACIÓN
Nombre del radicador: ______________________________________________________________________ Cargo del radicador: ______________________________________________________________
V. RELACIÓN CERTIFICADOS

Tipo de Prorroga Número del certificado

No. Primer Apellido Segundo Apellido Nombres Número de identificación
identif. Si No transcrito

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VI. DATOS DEL SOLICITANTE
 Nombres y Apellidos del solicitante Tipo y número de identificación Cargo que desempeña en la empresa FIRMA AUTORIZADA

Esta solicitud esta sujeta a estudio y no se constituye en una aprobación por parte de la NUEVA EPS S.A.
ORIGINAL: EPS / COPIA: Empresa
* Señor aportante tenga en cuenta que la respuesta será remitida a la dirección de correo electrónico relacionada en la presente solicitud.
D / MUNICIPIO DE RESIDENCIA

LA CUENTA TIPO DE CUENTA

Ahorros ___ Corriente___

de Incapacidades Originales adjunta:

___________

AFP Afiliado
MA AUTORIZADA

GCP-F-13- V 3.0