CLAVE: _______________

FICHA CLINICA COMPLEMENTARIA

I. ANTECEDENTES PERI-NATALES:
a) ¿Cómo fue el embarazo? (alguna complicación especifica)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

b) Parto: Nº de meses _______ Peso _______ Talla _______ Normal

_______ Cesárea (programada o urgencia) _______ Fórceps _______ Sufrimiento
fetal _______ Ictericia _______ Hipoxia _______ Otros _______

II. ANTECEDENTES POST-NATALES:

a) Lactancia Pecho _______ Meses _______
Relleno _______ Meses _______

b) Lenguaje Edad 1ª palabra _____________ Lenguaje conectado

_____________
¿Ha presentado o actualmente presente dificultades?
De Pronunciación : ___________________________________________________________
Tartamudez : ___________________________________________________________
Resp. Bucal : ___________________________________________________________
Otros : ___________________________________________________________
Especifique edad de comienzo :
___________________________________________________________

c) Desarrollo Motor ¿A qué edad camino?

___________________________________________
¿Ha presentado actualmente o presenta dificultades?
____________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_

d) Control Esfinteriano: ¿A qué edad controlo de día?

__________________________
¿A qué edad controlo de noche?
_________________________
Actualmente presenta: Enuresis: _______ Diurna:
_______
Nocturna: _______
Encopresis: _______ Diurna: _______
Nocturna: _______
_____________________________________________________________________________________________________________
_

CABRAS DE CERRO
EMAIL: cabrasdecerro.ong@gmail.com
¿Cuándo se inicio el problema?
_____________________________________________________________
Métodos de educación utilizados
____________________________________________________________

e) Sueño Normal _______ Alterado _______

Especifique: ___________________________________________________________________

f) Alimentación: Normal: _______ Alterado: _______ Desnutrición: _______

Especifique: ___________________________________________________________________

III. ANTECEDENTES MORBIDOS:

a) Enfermedades graves:
___________________________________________________________________

b) Hospitalización:
________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
c) Accidentes: Sí: _______ No: _______
Tipo y Edad:
_____________________________________________________________________________

d) Tec: Sí: _______ No: _______ Edad: _______

e) Convulsiones: Epilépticas: _______Febriles: _______

f) Enfermedades sensoriales: Vista: Sí _______ No _______ TTO _______

Audición: Sí _______ No _______ TTO _______

Otitis :
__________________________________________________________________________
Dolores oídos :
__________________________________________________________________________

IV. ANTECEDENTES MORBIDOS FAMILIARES:

 Trastorno del Aprendizaje : _______________________________________________

 Drogadicción
 Trastorno del Lenguaje
 Epilepsia
 Retardo Mental
 Alcoholismo
 Antecedentes Psiquiátricos
 Hiperactividad
 Conflictos con la Ley
: _______________________________________________
: _______________________________________________
: _______________________________________________
: _______________________________________________
: _______________________________________________
: _______________________________________________
: _______________________________________________
: _______________________________________________

OBSERVACIONES DEL ENTREVISTADOR:

_____________________________________________________________________________________________________________
_

CABRAS DE CERRO
EMAIL: cabrasdecerro.ong@gmail.com
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
__

Nombre Entrevistador : _____________________________________________________

Nombre Entrevistado : _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________
_

CABRAS DE CERRO
EMAIL: cabrasdecerro.ong@gmail.com