HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

(HDA)

1. DEFINICIÓN:
Pérdida de sangre procedente del aparato digestivo. Se considera alta cuando
el punto de sangrado es proximal al ángulo duodenoyeyunal de Treitz.
Constituye una de las urgencias médicas más frecuentes, dependiendo su
pronóstico fundamentalmente de la intensidad o recidiva de la hemorragia y de
la existencia de las enfermedades asociadas que complican la evolución.
En general, un 90% de hemorragias digestivas son altas y un 10% son bajas.

2. EPIDEMIOLOGÍA:
 La HDA es una de las causas más frecuentes de demanda de atención
urgente, con una incidencia de 100-160 casos por 100, 000 habitantes y
año.
 Constituye la principal urgencia gastroenterológica, y la 1º causa de
mortalidad después del cáncer (10-14%), asociándose a enfermedades
concomitantes y a la edad.
 La incidencia en el hombre es el doble que en la mujer y se incrementa
esta patología con la edad (50-60 años).
 El 16% requiere cirugía urgente.

3. ETIOLOGÍA:
 Ulcera gastroduodenal (30-50%).
 Varices gastroesofágicas (20-30%).
 Síndrome de Mallory-Weiss (5-8%).
 Lesiones erosivas: esofagitis péptica, gastritis erosiva hemorrágica.
 Neoplasias: Carcinoma, linfoma, etc.
 Malformaciones vasculares: fístula aortoentérica, lesión de Dieulafoy,
etc.
4. FORMAS DE PRESENTACIÓN:
Varia según localización, cuantía del sangrado y velocidad de transito
intestinal.
o Hematemesis: vómito de sangre roja fresca o restos hemáticos
digeridos.

o Melenas: heces negras, brillantes, pastosas y malolientes; requiere que

la sangre permanezca en tubo digestivo al menos 8 horas y volúmenes
mayores a 100-200 ml.

o Hematoquecia: heces sanguinolentas. Habitualmente indica hemorragia

digestiva baja, aunque puede aparecer en HDA con transito rápido y
pérdidas importantes

o Anemia microcitica-hipocrómica: hemorragia digestiva crónica.

 Síntomas de hipovolemia sin manifestaciones externas de sangrado:

síncope, hipotensión, disnea, angor, taquicardia, etc.

5. PARÁMETROS QUE INDICAN GRAVEDAD:

 Clínicos:
 Edad > 60 años.
 Forma de presentación: shock hipovolémico conlleva una mortalidad
del 12 %.
 Recidiva hemorrágica: se correlaciona directamente con la mortalidad.
 Presencia de enfermedades asociadas: insuficiencia cardiaca,
hepatopatia, insuficiencia renal, coagulopatia.

 Endoscópicos:
 La presencia de sangrado activo es el principal parámetro
endoscópico de gravedad. Otros son: vaso visible, coagulo rojo,
coagulo plano o lesión pigmentada con puntos negros.
6. MANEJO INICIAL:
El objetivo inicial ante toda HDA es la valoración del estado hemodinámica
del Paciente y la estabilización hemodinámica inicial.

VALORACIÓN DEL ESTADO HEMODINÁMICO

% DE PERDIDA PAS
GRAVEDAD ML FC CLINICA
DE VOLEMIA (mmhg)
LEVE < 10 % 500 > 100 < 100 Normal

MODERADA 10-20 % 500-1000 > 100 > 100 Frialdad,

palidez
GRAVE 20-35 % 1000- < 100 > 100 Agitación,
1750 oliguria
MASIVA > 35 % > 1750 Shock, estupor,
coma

 Estabilización hemodinámica inicial:Incluye:

Medidas generales, reposición de la volemia y uso de hemoderivados a
Medidas generales.

 Vía aérea:
 Intubación orotraqueal (hematemesis masiva, disminución del nivel
de conciencia).
 Oxigenoterapia

 Vía endovenosa:
 Canalizar 1-2 vías venosas periféricas gruesas (16-18G).
 Vía venosa central (HDA grave-masiva, cardiopatía, nefropatía).
- Sondaje vesical (control de diuresis)
- Sonda naso gástrica (de interés diagnostico, facilita endoscopia).
  Reposición de la volemia:
 Objetivo: PAS> 100 mmHg, FC< 100x’, diuresis >30 ml/hr.
 Reponer volemia con cristaloides o coloides. Ritmo de infusión según
estado hemodinámica (1000-2000 ml/h en casos graves).

 Uso de hemoderivados:
 Transfusión de concentrado de hematíes (consentimiento informado):
 Iniciar en forma precoz en HDA masiva, persistente o con
hipotensión, a pesar de fluidoterapia o presencia de síntomas
graves de anemia.
 Valorar en pacientes sanos con Hb=7-8 g% o pacientes con
enfermedades graves y Hb < 10 g%.
 Objetivos: Hb> 10 g%, Hto> 30%. Transfusión de plasma
fresco congelado (1U/10-15 Kg. de peso); o plaquetas (1U/10
Kg. peso) si hay alteraciones graves de la coagulación,
transfusión masiva o trombocitopenia severa (< 50,000/mm3).

7. HISTORIA CLÍNICA:
Se realizara antes, durante o después del manejo inicial, dependiendo de la
gravedad del paciente. Se llevara a cabo una anamnesis y una exploración
física detalladas, dirigidas a la investigación etiológica de la hemorragia.
 Anamnesis:
o Episodios previos de HDA: considerar la misma etiología.
o Antecedentes de pirosis: hernia de hiato, reflujo y esofagitis.
o Clinica ulcerosa: ulcera peptica (el dolor cede con la hemorragia).
o Traumatismo, cirugia, ACV: gastritis erosiva.
o Hepatopatia conocida: varices esofagicas, ulcera peptica, gastropatia
congestiva de la hipertensión portal.
o Hábito alcohólico: como el anterior más gastritis erosiva y síndrome
de Mallory-Weiss (comienza con vómitos no hemáticos).
o Coagulopatías: HDA rara, sin patología estructural subyacente.
o Cirugía previa de úlcera: úlcera de boca anastomótica.
 o Uso de fármacos gastroerosivos: AINES o glucocorticoides(gastritis
erosiva).
o Administración de K+, Fe++ o tetraciclinas: esofagitis, ulceras
esofágicas.
o Prótesis valvular aórtica: fístula aortoentérica.

 Exploración física:
o Inspeccionar boca y nasofaringe: descartar origen
otorrinolaringológico.
o Tacto rectal: confirmar melenas.
o Buscar estigmas de hepatopatía crónica e hipertensión portal: arañas
vasculares, circulación colateral, ginecomastia, ictericia, ascitis,
esplenomegalia, flapping.
o Descartar neoplasias digestivas: palpación de adenopatías y masas.
o Acantosis nigricans: cáncer de estómago.
o Púrpura palpable: vasculitis sistémica.

8. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
 Analítica: Hb y Hto (pueden ser normales en fases iniciales; alcanza su
nivel más bajo a las 24-72 hrs.), perfil de coagulación, pruebas cruzadas.
Urea y creatinina (↑ urea/creat >100).
 Radiografía de tórax y abdomen (para descartar perforación).
 ECG
 Sonda nasogástrica (lavado y aspiración)
 Aspirado sanguinolento (confirma HDA activa).
 Aspirado en “posos de café” (confirma HDA y orienta a inactividad).
 Aspirado limpio (descarta HDA activa en esófago y estómago, pero no en
duodeno).
  Gastroscopia:
o Indicaciones: o Sangrado activo (hematemesis, aspirado hemático).o
Sospecha de sangrado por varices gastroesofágicas.o Toda
hemorragia grave.
o Previa estabilización hemodinámica.
o Permite identificar punto de sangrado, realizar hemostasia y
determinar el riesgo de recidiva (clasificación de Forrest).

 Arteriografía: o Indicada en HDA grave, masiva o persistente, con

endoscopia no diagnóstica. o Permite tratamiento angiográfico
(embolización o inyección intraarterial de vasopresina).
 Laparotomía: o Indicada en HDA grave, masiva o persistente, cuya
hemostasia no conseguimos con endoscopia y arteriografía.

9. TRATAMIENTO DEFINITIVO SEGÚN ETIOLOGÍA:

 HDA no variceal:
Tratamiento médico: Ulcera péptica: omeprazol (80 mg IV + 8 mg / hora).
Omeprazol (40 mg IV/12 hrs.)Mallory-Weiss: Metoclopramida (1 amp IV
c/8 hrs), Anti-H2, Omeprazol.
 Tratamiento endoscópico (electrocoagulación, esclerosis con
adrenalina): indicado en lesiones Forrest I-a, I-b, II-a. Se puede
repetir en caso de recurrencia.
 Tratamiento quirúrgico: Indicado en HDA grave con inestabilidad
hemodinámica persistente, hemorragia grave recidivante luego de
tratamiento endoscópico (al menos dos intentos) o perforación.
 Tratamiento angiográfico (embolización o inyección intraarterial de
vasopresina): en hemorragia grave persistente con fracaso de
tratamiento endoscópico y alto riesgo quirúrgico.
 HDA por varices gastroesofágicas:
 Generalidades: asociada a hipertensión portal; mortalidad elevada;
elevado riesgo de encefalopatía hepática, mortalidad elevada (30-
50%); recidiva hemorrágica frecuente.
 Tratamiento médico
 Tratamiento endoscópico
 Taponamiento con sonda-balón
 Tratamiento quirúrgico
 ACTUACION DE ENFERMERIA ANTE EL PACIENTE
CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
(HDA)
DEFINICION HDA
Definimos HDA como toda pérdida de sangre procedente del tubo digestivo en
sus tramos superiores, considerando éstos hasta el ángulo de Treitz, punto en
el cual el duodeno deja de localizarse en retroperitoneo para pasar a ser una
víscera peritoneal. Es un cuadro frecuente, con una mortalidad que varía entre
6 y un 20 %, si bien esta se encuentra muy influida por la edad, volumen de
sangrado y patología acompañante.

Constatación de la hemorragia :
 Hematemesis: vómitos de
sangre roja o coágulos
sanguíneos. Diferenciar entre
epistaxis y hemoptisis.
 Melenas: heces negras como el
alquitrán de consistencia
pastosa. Diferenciar de la falsa
melena por medicamentos
Endoscopia en paciente con HDA (hierro, bismuto) o alimentos
(remolacha, tinta de calamar).

ACTUACION DE ENFERMERIA
Este apartado que complementa a la guía clínica de manejo de la HDA
pretende establecer unas pautas de actuación en un orden decreciente de
prioridad que permitan planificar la intervención de enfermería, ayuden a
identificar problemas y vayan destinadas a lograr el restablecimiento del
paciente.
OBJETIVO:
 Estabilizar el estado del paciente ante la hemorragia digestiva alta.

PAUTAS DE ACTUACIÓN:
 Recepción, valoración inicial de la situación, registro y asignación de Box.
 Canalización de vía periférica (calibre 18 ó mayor).
 Extracción de sangre para hemograma, bioquímica, coagulación y pruebas
cruzadas (cruzar y reservar dos concentrados de hematíes).
 Inicio perfusión con suero fisiológico 0,9 %.
 Medición de constantes vitales. TA y FC (si es posible, en decúbito supino y
en bipedestación) y constatar las diferencias entre los valores.
 Gafas de oxígeno a 2 litros.
 Realizar ECG.
 Otras pruebas complementarias, así como la inserción de una SNG y/o
sonda vesical, y el inicio y pautas de tratamiento se efectuarán según
prescripción facultativa.

Material para extracción analítica Vía periférica

CRITERIOS DE GRAVEDAD

HDA grave HDA leve

Signos de hipoperfusión periférica Ausencia de hipoperfusión periférica

TAs < 100 mm Hg TAs > 100 mm Hg

Pulso > 100 ppm Pulso < 100 ppm

Cambios posturales de la TAs Sin cambios posturales de la TAs

Control de constantes horarias Control de constantes cada 4 horas

CONCLUSION

Mediante la actuación conjunta del equipo multidisciplinar vamos a lograr

establecer los criterios de gravedad, lo cual nos permitirá efectuar una
actuación de enfermería eficaz, encaminada a la consecución del objetivo
primordial.
 CASO CLINICO

Al área de Trauma Shock del Hospital de Emergencia Cayetano Heredia a las

20 horas del día 08/06/10, ingresa un paciente de sexo masculino de
aproximadamente 65 años, obeso, traído por familiares quienes refieren que
presenta vómitos con sangre y restos alimenticios, aproximadamente hace 6
horas.

Paciente despierto, orientado, con Glasgow: 15/15 AO (4), RV (5), RM (6),

CFV: P.A. 80/40 mmHg, FC: 120 x’, FR: 26x’, Tº: 35.5ºC, SATO2: 88%, con
facies de palidez, dolor abdominal, preocupación y temor; no tolera posición
supina, piel fría, agitado por momentos, con presencia de Oxígeno a 0.50 % a
15 Lts. x máscara de Venturi: sonda nasogástrica, se ausculta ligeros
subcrepitos en bases pulmonares, con ligera disminución del murmullo
vesicular, ocasionalmente presenta tos sin expectoración; presencia de catéter
periféricos permeable Nº 16 y 18 en brazo derecho pasando: ClNa9% a 45
gotas x’; ClNa 9% x 100 cc + Omeprazol 120mg x Bomba a 10 cc/h.

Abdomen globuloso con dolor a la palpación. Se escuchan ruidos cardiacos, se

palpa radial de buena intensidad, llenado capilar en < 2seg; a la recolección de
datos refiere: no tener buenos hábitos alimenticios, fuma, toma bebidas
alcohólicas, y su trabajo es comerciante.
 DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
DIAGNOSTICO DE META INTERVENCION DE COMPLICACIONES GRADO DE INDICADORES DE
ENFERMERIA ENFERMERIA DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
 DEFICIT DE  PACIENTE  CFV  SHOCK II  EVALUACION DE
VOLUMEN DE MANTENDRA  CANALIZAR VIA HIPOVOLEMICO FV
LIQUIDOS R/C ADECUADO PERIFERICA DE GRUESO  LLEBNADO
PERDIDAS EQUILIBRIO CALIBRE CAPILAR
ANORMALES : HIDRO  ADMINISTRAR FLUIDOS  ESCALA DE
SANGRADO ELECTROLITICO ENDOVENOSOS GLASGOW
HEMATEMESIS  VALORAR ESTADO DE  DIURESIS
HEMATIOQUESIS PIEL Y MUCOSA LLENADO  HTO
Y/O VOMITOS CAPILAR PRESENCIA DE
PALIDEZFRIALDAD
SUDORACION
ESCALOFRIOS
 REALICE BALANCE
HIDRICO
 VALORAR CAMBIOS EL
ESTADO DE CONCIENCIA
 VALORAR RESULTADOS
DEL EXAMENES DE
LABORATORIO
 COLOCAR SNG SONDA
VESICAL
 VALORAR LAS
CARACTERISTICAS DE
PERDIDAS
GASTROINTESTINALES Y
COLONICAS
 REALIZAR LAVADO
GASTRICO
 ADMINISTRAR
FARCOTERAPIA
PRESCRITA
 DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
DIAGNOSTICO DE META INTERVENCION DE COMPLICACIONES GRADO DE INDICADORES DE
ENFERMERIA ENFERMERIA DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
 VALORE ESTADO DE  ISQUEMIA
 ALTERACION DE LA  PACIENTE CONCIENCIA CEREBRAL III  PACIENTE
PERFUSION MANTENDRA  CFV  HIPOXEMIA EVIDENCIA
TISULAR ADECUADA  ADMINISTRACION DE  ARRITMIA GLASGOW 12 – 14
CEREBRAL PERFUSION OXIGENO SEGÚN  PARO CARDIACO  PAM 70
CARDIOPULMONAR TISULAR PRESCRIPCION  LLENADO
Y PERIFERICA R/C  PREPARAR EQUIPO CAPILAR MENOR
LA DISMININUCION PARA VIA CENTRAL DE 2”
DEL FLUJO  VALORE SIGNOS DE  SAT OXIGENO
ARTERIAL Y HIPOPERFUSION MAYOR 95%
VENOSO ESTADO DE PIEL Y  AGA
DESEQUILIBRIO MUCOSA LLENADO
VENTILO CAPILAR PRESENCIA DE
PERFUSION PALIDEZ FRIALDAD
SUDORACION
ESCALOFRIOS
 ADMINISTRACION
SANGRE PLASMA
(EXPANSOR) SEGÚN
PRESCRIPCION
 REALICE CONTROL DE
PVC
 COORDINE TOMA DE
MUETRA DE
LABORATORIO
 COLOQUE SONDA
VESICAL
 REALICE BH
 ADMINISTRAR
VOLUMEN DE LIQUIDOS
SEGÚN PRESCRIPCION.
 DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
DIAGNOSTICO DE META INTERVENCION DE COMPLICACIONES GRADO DE INDICADORES DE
ENFERMERIA ENFERMERIA DEPENDENCIA SEGUIMIENTO

 DISMINUCION DE  PACIENTE  VALORE ESTADO DE  ARRITMIA  PACIENTE

GASTO CARDIACO MEJORA SU CONICENCIA CARDIACA III EVIDENCIA
R/C DISMINUCION GASTO  CFV GLSGOW 12 14
DE LA PRECARGA CARDIACO  ADM DE OXIGENO  EKG SIN
 MANTENER PACIENTE ARTIMIAS
SEMI SENTADO  P/A 100/60mmhg
 VALORAR RESULTADOS  FC: 60 X min
DE AGA  Fr: 20 X min
 CORRDINAR TOMA EKG  PAM :70 mmHG
 COLOCAR MONITOR  Sat:Oxigeno 95 –
CARDIACO 100
 MONITORIZAR RITMO  AGA
CARDIACO  PH:7.35-7.45
 TOMA DE RAYOS X  PO2:80-100
 CONTROL DE BHE  Pco2:35-45
 CONTROL DE PVC  Hco3:20
 Hemorragia Digestiva Alta

Valoración del estado

hemodinámico:
(PA, FC, Clínica)

Estabilización Hemodinámia Inicial:

Medidas generales: vía aérea y vía EV
Reposición de la volemia
Uso de hemoderivados.

Confirmación del sangrado y localización:

Historia clínica
Exploraciones complementarias

GASTROSCOPIA

Disponible No Disponible

Estable Inestable

M. interna UCI