Manual Estandares de Acreditacion-Propuesta Tecnica

Ministerio de Salud
Dirección de Calidad en Salud
Manual de Estándares de
Acreditación
Para Establecimientos de Salud
Documento de Trabajo para validación
Lima, 21 de abril de 2006

Acreditación de Servicios de Salud
Macroproceso: Direccionamiento (DIR)
Objetivo y alcance
Este grupo de estándares tiene como objetivo evaluar si la organización despliega con eficacia los planes estratégicos, operativos y contingenciales contribuyendo al desarrollo armónico de los servicios que la
componen y al mejoramiento continuo y así brindar mejores servicios a los pacientes según prioridades.
Atributos Criterios de evaluación

Código Estándar Referencia normativa
relacionados
Código Criterio Criterio
DIR.1 El establecimiento de salud define Disponibilidad R.M. # 616-2003-SA/DM DIR1-1 El establecimiento ha definido y comunicado su plataforma estratégica (misión, visión, políticas
continuamente un ideal de atención a Eficacia institucionales, metas y objetivos)
la cual aspira y está orientado a
resolver problemas de la realidad en (0: Ha definido y no comunicado; 1: Ha definido y comunica con material visible; 2: Definió,
salud de la población que atiende comunica con material visible, y personal conoce e identifica compromisos)
DIR1-2 La Alta Dirección promueve que las unidades de atención/servicios/departamentos formulen,

implementen y evalúen planes operativos
(0: No promueve; 1: Promueve no logra; 2: Promueve, logra y participa en la evaluación)
DIR1-3 Se han identificado las cinco primeras causas de morbilidad por cada etapa de vida atendidas en
el establecimiento de salud
(0: No determinado/no conoce; 1: Sólo conoce de algunas etapas de vida que atiende; 2: Tiene
identificado para todas las etapas de vida que atiende)
DIR1-4 Se han identificado las principales necesidades de salud de los usuarios del establecimiento por
etapas de vida
(0: No determinado/no conoce; 1: Sólo conoce de algunas etapas de vida que atiende; 2: Tiene
identificado para todas las etapas de vida que atiende)
DIR1-5 El establecimiento de salud ha participado continuamente del análisis de la situación de salud con
las autoridades regionales/locales para definir el direccionamiento de la atención de la salud y el
ESPECIFICO desarrollo de sus servicios y consta en actas
PARA
PUBLICO (0: No ha participado; 1: Participa pero no continuamente; 2: Participa continuamente y consta en
MINSA Actas)
Objetivo y alcance
Este grupo de estándares tiene como objetivo evaluar si la organización despliega con eficacia los planes estratégicos, operativos y contingenciales contribuyendo al desarrollo armónico de los servicios que la
componen y al mejoramiento continuo y así brindar mejores servicios a los pacientes según prioridades.

relacionados
DIR1-6 Los resultados de las mediciones de las Funciones Obstétricas Neonatales realizadas en los
últimos dos años están dentro de los niveles esperados por el establecimiento de salud
ESPECIFICO
PARA (0: Todas las mediciones están por debajo de lo esperado; 1: Algunas mediciones están en el
PUBLICO nivel esperado; 2: Todas las mediciones del periodo están en los niveles esperados)
MINSA
DIR1-7 La Alta Dirección asegura el desarrollo de protocolos y guías clínicas para la atención de las
prioridades sanitarias declaradas estratégicas a nivel nacional
(0: No cumple; 1: Establece y no logra; 2: Establece, logra y participa en la evaluación)
DIR1-8 La Alta Dirección establece estándares específicos de desempeño clínico para la evaluación de
las estrategias nacionales y los incluye en los POA anuales.
ESPECIFICO
PARA (0: No establece; 1: Establece y no logra; 2: Establece, logra y participa en la evaluación)
PUBLICO
MINSA
DIR.2 Los documentos de planificación se Disponibilidad R.M. # 616-2003-SA/DM DIR2-1 Los planes estratégicos, operativos y contingenciales son elaborados según un procedimiento
elaboran, mantienen, difunden y Eficacia documentado
renuevan conforme a un
procedimiento establecido (0: No cumple; 1: Cumple parcialmente; 2: Cumple el procedimiento documentado en su
totalidad)
Objetivo y alcance
Este
DIR.2grupoLos
de documentos
estándares tiene como objetivo
de planificación se evaluar si la organización
Disponibilidad R.M.despliega con eficacia los planes estratégicos, operativos y contingenciales contribuyendo al desarrollo armónico de los servicios que la
# 616-2003-SA/DM
componenelaboran,
y al mejoramiento
mantienen,continuo y así
difunden y brindar mejores servicios a los pacientes según prioridades.
Eficacia
renuevan conforme a un
procedimiento establecido Criterios de evaluación
Atributos
relacionados
DIR2-2 Los planes estratégicos, operativos y contingenciales son manejados por las jefaturas de los
servicios y éstos a su vez realizan acciones continuas de difusión
(0: No cumple; 1: Cumple parcialmente; 2: Cumple el procedimiento documentado en su

totalidad)
DIR2-3 La Alta Dirección del establecimiento de salud establece estándares clínicos de desempeño,
según realidades y prioridades institucionales, locales y nacionales
(0: No establece; 1: Establece y no logra; 2: Establece, logra y participa en la evaluación)
DIR.3 Las actividades del plan son Eficacia R.M. # 616-2003-SA/DM DIR3-1 Las actividades de los planes estratégicos, operativos y contingenciales son asignadas
asignadas formalmente a Eficiencia formalmente a los responsables de cada unidad/área/servicio del establecimiento de salud
responsables quienes demuestran
decisiones tomadas que han (0: No asignadas; 1: Asignadas parcialmente; 2: Asignadas en su totalidad)
mejorado la atención de los usuarios
externos
DIR3-2 Los responsables muestran sistemáticamente resultados de las actividades contenidas en los
planes estratégicos, operativos y contingenciales en espacios amplios de participación
institucional
(0: No muestran; 1: Muestran sólo de algunos planes; 2: Muestran de todos los planes
sistemáticamente)
DIR3-3 El Plan Operativo de Actividades del año anterior cumple con los niveles esperados por la
organización
(0: Cumple menos del 70% del nivel esperado; 1: Cumple entre el 70,1% y 80%; 2: Cumple más
del 80% del nivel esperado)
Macroproceso: Gestión de recursos humanos (GRH)
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización está orientada a gestionar al recurso humano para el cumplimiento de los objetivos y metas institucionales

relacionados
Código criterio Criterio
GRH.1 El establecimiento está organizado Disponibilidad R.M. # 616-2003-SA/DM GRH1-1 El establecimiento de salud ha definido y documentado los procedimientos de incorporación del
para incorporar y asignar funciones al Eficacia recurso humano para todas las modalidades de contratación
recurso humano
(0: no ha definido para ninguna modalidad; 1: ha definido para algunas; 2: define para todas las
modalidades de contratación)
GRH1-2 El establecimiento de salud cumple con los procedimientos de incorporación del recurso humano,
y se orienta a cubrir las competencias requeridas en los objetivos institucionales
(0: no cumple; 1: cumple, pero no siempre está sustentado en los objetivos institucionales; 2:
cumple y está sustentado en los objetivos institucionales)
GRH1-3 El establecimiento de salud tiene definido el procedimiento de inducción del personal y cumple
con todo el personal nuevo que ingresa
(0: no ha definido; 1: define pero no cumple al 100%; 2: define y cumple al 100%)
GRH1-4 El establecimiento de salud ha definido formalmente las funciones de todos los trabajadores y
comunica acorde al cargo que ocupa
(0: no ha definido; 1: define, pero no para todos los puestos de trabajo, y no comunica; 2: define
para todos los puestos de trabajo y comunica formalmente)
GRH1-5 Las Jefaturas de Servicios / Departamentos /Áreas / Unidades reporta mensualmente la

producción individual de sus trabajadores según las funciones asignadas por el puesto de trabajo
y según normas institucionales
(0: no reportan; 1: algunos reportan; 2: todos reportan)
435167138.xls

relacionados
GRH.2 El(los) equipo(s) del establecimiento Trabajo en equipo R.M. # 616-2003-SA/DM GRH2-1 El establecimiento de salud ejecuta reuniones de decisión grupales con los equipos de gestión y
de salud participan en las decisiones, Eficacia las realiza periódicamente según planificación concreta
análisis de la situación institucional
(0: No ejecuta; 1: Ejecuta en forma esporàdica; 2: Realiza reuniones de decisiòn con equipo de
gestiòn segùn plan)
GRH2-2 Los miembros de los equipos de trabajo por servicios o áreas participan en las reuniones de
decisión grupales según niveles de competencia
(0: participan < 20%; 1: participan >21% y < 40%; 2: participan >41%)
GRH.3 La organización dispone de medidas Seguridad R.M. # 616-2003-SA/DM GRH3-1 El establecimiento de salud ha facilitado la protección inmunológica del personal asistencial contra
de seguridad para la salud del Hepatitis B de acuerdo a normas institucionales y realiza el monitoreo de la protección a través de
personal listados actualizados de trabajadores de áreas de riesgo
(0: no facilita; 1: facilita pero no cubre a todos; 2: facilita y cubre a todos)
GRH3-2 El establecimiento de salud facilita medidas de bioseguridad para el manejo del paciente con TBC
(0: no facilita; 1: facilita pero no cubre a todos a los trabajadores de áreas de riesgo; 2: facilita y
cubre a todos)
GRH.4 La organización garantiza la Disponibilidad R.M. 111-2005/MINSA GRH4-1 El establecimiento de salud dispone de un procedimiento documentado para recoger, verificar, y
idoneidad del personal para prestar Eficacia evaluar las credenciales de habilitación profesional continuamente y cumple sistemáticamente
atención al paciente
(0: no dispone; 1: dispone pero no cumple; 2: dispone y cumple sistemáticamente)
435167138.xls
GRH.4 La organización garantiza la Disponibilidad R.M. 111-2005/MINSA
idoneidad del personal para prestar Eficacia
atención al paciente Criterios de evaluación
Atributos
relacionados
GRH4-2 El establecimiento de salud desarrolla competencias en el recurso humano asistencial para que
ESTANDAR brinde servicios con enfoque de promoción de la salud
ESPECIFICO PARA
SECTOR PUBLICO
(0: no desarrolla; 1: desarrolla, pero no para todos los programas; 2: desarrolla para todos los
programas identificados)
GRH4-3 El establecimiento de salud implementa sistemáticamente la educación permanente del personal

de salud asistencial y administrativo con la finalidad de mejorar sus capacidades y está orientado
al logro de los objetivos institucionales
(0: No implementa; 1: Implementa pero no sistemáticamente; 2: Cumple con todo lo establecido)
435167138.xls
Acreditación de servicios de salud
Macroproceso: Gestión de la calidad (GCA)
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización implementa prácticas de calidad que están orientadas a la búsqueda permanente de la satisfacción de las expectativas de los usuarios y t
los objetivos institucionales y sectoriales.
Código Estándar Atributo Referencia normativa Criterios de evaluación

relacionado
Código criterio
GCA.1 El establecimiento de salud está Eficacia R.M. 768-2001-SA/DM, GCA1-1
organizado para desarrollar acciones “Sistema de Gestión de la
sistemáticas de gestión de la calidad Trabajo en equipo Calidad en Salud”
R.M. # 616-2003-SA/DM
GCA1-2
GCA1-3
GCA1-4
GCA1-5

relacionado
Código criterio
GCA.2 El establecimiento tiene definido e Eficacia Norma técnica para la GCA2-1
implementa mecanismos para señalización de seguridad de los
responder a las necesidades y Información establecimientos de salud y
expectativas de los usuarios servicios médicos de apoyo
RM N° 1263-2004/MINSA. GCA2-2
Lineamientos para la
Organización y Funcionamiento
de la Estructura de Calidad en
los Hospitales del Ministerio de
Salud
GCA2-3
D.S. N° 016-2001-SA-
Reglamento de la Ley N° 27604
GCA2-4
GCA2-5

relacionado
Código criterio
GCA2-6
GCA2-7
GCA2-8
GCA2-9

relacionado
Código criterio
GCA.3 El establecimiento de salud brinda Efectividad R.M. 768-2001-SA/DM, GCA3-1
servicios buscando cubrir las “Sistema de Gestión de la
necesidades y expectativas de sus Información Calidad en Salud”
usuarios y de su personal de salud completa
Respeto al
usuario GCA3-2
Comodidad
GCA3-3
GCA3-4
GCA3-5

relacionado
Código criterio
GCA3-6
GCA3-7
GCA3-8
CA)
mplementa prácticas de calidad que están orientadas a la búsqueda permanente de la satisfacción de las expectativas de los usuarios y trabajadores, y al cumplimiento de
Criterios de evaluación
Criterio
El establecimiento cuenta con responsable de la calidad formalmente designado y continuamente
formado para cumplir sus funciones
(0: No se cuenta, 1: Se cuenta pero no está capacitado, 2: Cumple con todo lo establecido)
El establecimiento cuenta con equipos de mejoramiento continuo de la calidad constituidos,

reconocidos formalmente y activos en el tiempo (que cumplan actividades según planificado)
(0: No se cuenta, 1: Se cuenta pero no están activos, 2: Cumple con todo lo establecido)
Se cuenta con personal entrenado para realizar procesos de mejoramiento de la calidad
(0: No se cuenta, 1: Personal que ejecuta estos procesos no está entrenado, 2: Cumple con todo
lo establecido)
El establecimiento tiene documentado los procesos asistenciales y administrativos priorizados con

la finalidad de realizar seguimiento continuo y establecer ciclos de mejora continua
(0: No se cuenta, 1: Se cuenta pero sólo asitenciales o administrativos, 2: Cumple con todo lo
establecido)
Existe un plan documentado de gestión/ mejora de la calidad para la organización que responde a
las necesidades de usuarios internos y externos
(0: No se cuenta, 1: Se cuenta pero orientado sólo a usuarios externos o internos, 2: Cumple con
todo lo establecido)
CA)
Criterio
El establecimiento ha definido e implementa mecanismos para recoger sugerencias, quejas o
reclamos de sus usuarios (buzón, encuestas, grupos focales, etc)
(0: No se cuenta, 1: Se ha establecido pero no están implementados, 2: Cumple con todo lo

establecido)
La organización tiene documentado el proceso para el análisis y respuesta a las quejas y

reclamos de los usuarios (metodologías, instrumentos y periodicidad) y cumple con los pasos
(0: No se cuenta, 1: No está documentado, 2: Cumple con todo lo establecido)
El establecimiento tiene definido el paquete de información del proceso de atención que brindará
a sus usuarios y es adecuado culturalmente según realidades locales
(0: No se cuenta, 1: Se cuenta pero no ha sido difundida, 2: Cumple con todo lo establecido)
Se han establecido e implementan mecanismos para garantizar la privacidad de la atención a los

usuarios en los diversos servicios o áreas de atención
(0: No se cuenta, 1: Se cuenta (documentado) pero no se aplica, 2: Cumple con todo lo

establecido)
Se identifican periódicamente las principales barreras de acceso de los usuarios a los servicios
(pueden ser de tipo geográfico, económico, cultural u organizacional), se documenta su análisis y
se identifican acciones factibles de implementar desde la organización
(0: No se han identificado, 1: Se han identificado pero no se han establecido acciones para
implementar, 2: Cumple con todo lo establecido)
CA)
Criterio
Se han implementado estrategias y acciones para disminuir las barreras de acceso de los
usuarios que dependen del establecimiento de salud de acuerdo a lo identificado
(0: No se ha implementado ninguna, 1: Se han implementado menos del 80% de acciones

identificadas, 2: Se ha implementado más del 80% de lo identificado)
El establecimiento de salud muestra su cartera de servicios, cronograma de atención con

responsables en un lugar visible y están adecuados culturalmente según realidades locales
(0: No muestra, 1: Muestra pero no está adecuado culturalmente a sus usuarios, 2: Cumple con
El establecimiento tiene fluxogramas de atención general y por servicios y señalización adecuados

culturalmente
(0: No tiene de ninguno, 1: Tiene pero no está adecuado culturalemente a sus usuarios, 2:
Cumple con todo lo establecido)
El establecimiento tiene publicado los derechos básicos de los pacientes en las zonas de contacto
(emergencia, consulta externa, hospitalización)
(0: No tiene publicado en ninguna parte, 1: Tiene publicado sólo en emergencia, 2: Cumple con
CA)
Criterio
El establecimiento tiene definido una metodología de medición de la satisfacción de los usuarios
internos y externos, la cual es aplicada periódicamente
(0: No cuenta, 1: Cuenta pero se mide a solitud o demanda (no planificado), 2: Cumple con todo
lo establecido)
Se cuantifica el porcentaje de quejas o reclamos respondidas oportunamente y el nivel es el

esperado por el establecimiento de salud
(0: No se cuantifica, 1: Se cuantifica pero el nivel está por debajo de lo esperado, 2: El nivel está
en los rangos esperados)
Se cuantifica el porcentaje de usuarios que percibieron buen trato durante la atención y el nivel es
el esperado por el establecimiento de salud
Se cuantifica el porcentaje de usuarios que percibieron que la información recibida en la atención

es entendible y completa y el nivel es el esperado por el establecimiento de salud
Se cuantifica el porcentaje de usuarios que percibieron privacidad durante la atención y el nivel es

el esperado por el establecimiento de salud
CA)
Criterio
Se cuantifica el porcentaje de usuarios satisfechos con los servicios prestados y el nivel es el
Se cuantifica el porcentaje de trabajadores satisfechos con su centro laboral y el nivel es el

El establecimiento tiene institucionalizado por lo menos un proceso de atención producto de la

implementación de los proyectos de mejora
(0: No tiene institucionalizado ninguno, 1: Está documentado pero no es verificable, 2: El proceso

está documentado y es verificable )
Macroproceso: Manejo del riesgo de la atención (MRA)
Objetivo y alcance: Evaluar si el establecimiento realiza acciones sistemáticas para el control de infecciones, control de eventos adversos, control de desechos y la salud ocupacional del personal que realiza
procedimientos a pacientes con la finalidad de minimizar los riesgos de adquirir nuevas afecciones en la salud del paciente y personal de salud.

relacionado
MRA.1 La organización promueve una Disponibilidad R.M. 776-2004/MINSA que aprueba MRA1-1 La organización tiene definido por servicio/área un responsable para el manejo de los casos de
cultura de gestión de riesgos y Eficacia la N.T. N° 022-MINSA/DGSP-v.01 riesgos de la atención, quien documenta sus acciones
logra resultados en salud
(0: No tiene definido; 1: Tiene definido pero no está operativo; 2: Está operativo y documenta sus
acciones)
MRA1-2 La institución cuenta con un sistema de vigilancia epidemiologica operativa de acuerdo a normas
institucionales
(0: No cumple, 1: Cuenta, aunque no siempre está operativa, 2: Cumple con todo lo establecido)
MRA1-3 En la organización se generan espacios participativos y documentados de análisis de la gestión
de riesgos de los procesos de atención
(0: No se dan los espacios; 1: Se dan los espacios de análisis pero no se documenta; 2: Cumple
con todo lo establecido)
MRA1-4
La organización cuenta con un espacio donde se muestra la información relevante de la gestiòn
de riesgos de la atencion del establecimiento, y los cambios a efectuar
(0: No existe 1: Se da el espacio, se realiza la información y no se muestran los cambios a

efectuar 2: Cumple con todo lo establecido)
MRA1-5 Se realiza periódicamente análisis de la situación de la atención materna a través de indicadores

propuestos por la organización y
según normas sectoriales
(0:No realiza; 1: Se realiza, aunque no periódicamente; 2: Cumple con todo lo establecido)

MRA1-6 La organización ha logrado una reducción sostenida de los casos de muertes maternas en los
últimos cinco años (Para casos de referencia se considerará los casos de muerte materna en un
periodo de atención mayor a 24 horas)
(0: No ha logrado; 1: Ha logrado pero de forma errática; 2: Ha logrado una reducción sostenida)
435167138.xls

relacionado
MRA1-7 La institución tiene definido el proceso de consecución del consentimiento informado para todos
los procedimientos médicos previa información al paciente acerca de los riesgos y beneficios de
los procedimientos planeados, y los riesgos del no tratamiento
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta y se realiza en ocasiones; 2: Se cumple con lo establecido)

MRA1-8 Se obtiene un registro firmado por el paciente cuando decide no someterse al precedimiento
sugerido por el equipo o profesional tratante
(0:No se realiza, 1: Se aplica parcialmente, 2: Siempre se aplica )
MRA1-9 Se cuenta con una metodología para identificar periódicamente las percepciones del usuario
interno sobre el manejo de los riesgos de la atención en la organización
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero no se mide periódicamente; 2: Cumple con todo lo establecido)
MRA.2 La organización vela por el Información Ley General de Banco de Sangre N° MRA2-1 Se realiza periódicamente análisis de la situación de la seguridad transfusional a través de
cumplimiento de las normas de Seguridad 26454 indicadores propuestos por la organización y acordes a las normas sectoriales
seguridad de la atención en sus R.M. # 614-2004/MINSA y Normas
distintas fases Técnicas aprobadas (0: No se realiza, 1: Se realiza pero no periódicamente, 2: Cumple con todo lo establecido)
MRA2-2 Se cuenta con listados de medicamentos o insumos con presentaciones similares que podrían ser
causantes de eventos adversos para la atención de urgencia, hospitalización y sala de cirugías y
se implementan mecanismos para su aplicación por el personal
(0:No se cuentan, 1: Se cuentan pero no se implementan mecanismos, 2: Cumple de acuerdo a

lo establecido)
MRA2-3 En la organización se establece un protocolo estandarizado para prevenir la mala identificación

(etiquetado) de radiografías
(0: No se establece, 1: En proceso, 2: Se cumple con lo establecido)
435167138.xls
seguridad de la atención en sus R.M. # 614-2004/MINSA y Normas
distintas fases Técnicas aprobadas

relacionado
MRA2-4 En el establecimiento se ponen en funcionamiento medidas dirigidas a prevenir procedimientos
quirúrgicos en sitio equivocado y otros procedimientos equivocados sobre los pacientes
(0: No se realiza, 1: En proceso, 2: Se cumple con lo establecido de manera sistemática)
Información R.M. # 486-2005/MINSA MRA2-5 Se evalúa en cada paciente el riesgo de desarrollar úlceras de presión y se llevan a cabo métodos
Seguridad preventivos
(0: No se realiza; 1: Se evalúa el riesgo, pero no se efectúan medidas preventivas; 2: Cumple con
lo establecido)
MRA2-6 Se evalúa en cada paciente, al ingreso y durante la atención, el riesgo de desarrollar trombosis
venosa profunda y tromboembolismo y se utilizan los métodos apropiados para evitarlas
(0:No se realiza, 1:Se evalúa el riesgo de desarrollar TVP,pero no se emplean métodos para
eviatarlas, 2: Cumple con lo establecido)
MRA2-7 En el momento de la admisión y posteriormente de forma regular se evalúa en cada paciente el

riesgo de aspiración y se utilizan los métodos apropiados para evitarla
(0: No se realiza; 1: Se realiza esporádicamente; 2: Cumple con lo establecido)
MRA2-8 Se evalúa en cada paciente, al ingreso y durante la atención, el riesgo de desarrollar desnutrición
y se uilizan las estrategias apropiadas clínicamente para evitarla
(0: No se realiza, 1: Se evalúa el riesgo de desarrollar desnutrición pero no se emplean

estrategias para evitarla, 2: Cumple con lo establecido)
MRA.3 El establecimiento cuenta con Seguridad R.M. # 179-2005/MINSA MRA3-1 Se asegura la utilización de métodos eficaces para prevenir infecciones asociadas al uso de
normas escritas sobre Eficacia catéteres
precauciones para el control de
infecciones (0: No se realiza, 1: En proceso, 2: Se cumple con lo establecido)
435167138.xls
MRA.3 El establecimiento cuenta con Seguridad R.M. # 179-2005/MINSA
Código normas escritas sobre
Estándar Eficacia
Atributo Referencia normativa Criterios de evaluación
precauciones para el control de relacionado
infecciones Código criterio Criterio
MRA3-2 Durante el preoperatorio, se evalúa el riesgo de infección del sitio quirúrgico en función del
procedimiento quirúrgico previsto y se aplica la profilaxis antibiótica apropiada a dicha valoración
(0: No se cumple, 1: Se evalúa el riesgo de infección, pero no se da profilaxis antibiótica, 2: Se

cumple con lo establecido)
MRA3-3 Se cuenta con dispensadores de soluciones antisépticas en todas las áreas de manejo de
pacientes según normatividad
(0: existen en <50% de áreas; 1: existen en menos de 90% de áreas; 2: existen en el 100% de
áreas)
MRA3-4 Se efectúan controles para la implementación de las normas de bioseguridad: lavado de manos,
manejo de antisépticos y desinfectantes, manejo de la higiene hospitalaria, manejo de las
precauciones universales con sangre y fluidos corporales
(0: No realiza, 1: Se realiza, pero no está de acuerdo a lo establecido, 2: Se cumple con lo

establecido)
MRA.4 La organización cuenta con Disponibilidad R.M. # 179-2005/MINSA MRA4-1 Se conoce el tipo de seguimiento efectuado, los criterios de evaluacion, el método de recolección
procesos para el control de Información R.M. # 753-2004/MINSA de la información empleado y el personal responsable del procedimiento y análisis de datos
infecciones, recolección, análisis completa
y reporte de infecciones o (0: No se conoce, 1: Se conoce una parte, 2: Se cumple con todo lo establecido)
enfermedades de transmisión
MRA4-2 Los registros de incidencia deben contener informacion sobre la cantidad de casos detectados en
un período determinado, la vía de infección y la relación con la cantidad de hospitalizaciones
producidas
(0: No se conoce, 1:Se conoce parcialmente, 2: Se cumple con lo establecido)
435167138.xls
MRA.4 La organización cuenta con Disponibilidad R.M. # 179-2005/MINSA
procesos para el control de Información R.M. # 753-2004/MINSA
infecciones, recolección, análisis completa
y reporte de infecciones o
enfermedades de transmisión

relacionado
MRA4-3 Se evalúa periódicamente el manejo del registro de infecciones, la identificación de las cepas
prevalentes, y la implementación de las normas de antibioticoterapia
(0: No se evalúa, 1: Se evalúa, pero no periódicamente, 2: Siempre se evalúa según lo

establecido por las normas)
MRA4-4 El plan de prevención y control de infecciones está incorporado en el plan de direccionamiento

estratégico de la dirección y los objetivos son claros y medibles
(0:Nunca, 1: Está incorporado pero los objetivos no están claros y/o no son medibles, 2: Está
incorporado y los objetivos son claros y medibles)
MRA.5 El equipo de enfermería brinda Disponibilidad R.M. 616-2003/SA/DM MRA5-1 El equipo de enfermería cuenta y conoce el contenido de los Protocolos de Procedimientos de
servicios seguros, competentes y R.M. # 753-2004/MINSA Enfermería por servicios
continuos
(0: No cuenta, no conoce; 1: Cuenta, conocen algunos; 2: Cuenta y conocen)
MRA5-2 El equipo de enfermería realiza evaluaciones del contenido de los Protocolos de Procedimientos
de Enfermería por servicios
(0: No realiza; 1: Realiza pero no sistemáticamente ; 2: Evalúan según planificado en el año)
MRA5-3 El personal de enfermería asegura el marcado adecuado de medicamentos y jeringas y efectúa el

registro de la administración e información asociada en los medios estabecidos por la
organización
(0: No efectúa; 1: Efectúa, no documenta; 2: Efectúa y documenta sistemáticamente)
435167138.xls
MRA.5 El equipo de enfermería brinda Disponibilidad R.M. 616-2003/SA/DM
servicios seguros, competentes y R.M. # 753-2004/MINSA
continuos

relacionado
MRA5-4 Enfermería tiene asignado un responsable para el registro de los procedimientos realizados y
controla todas las reacciones no deseables ocurridas en los pacientes
(0: No tiene responsable; 1: Tiene responsable y a veces registra; 2: Tiene responsable, y

siempre registra los procedimientos y controla las reacciones no deseables)
MRA5-5 Enfermería realiza acciones de mejora para aquellas condiciones causantes de las reacciones no
deseables que dependen de enfermería
(0: Nunca realiza; 1: A veces realiza según casos de reacciones no deseables; 2: Siempre realiza
según casos de reacciones no deseables)
MRA.6 El establecimiento de salud ha Seguridad RM.510-2005.Norma de salud MRA6-1 El personal usa indumentaria de protecciòn según normas de bioseguridad en sus labores acorde
definido un programa de Eficacia ocupacional a los riesgos exitentes en su área de trabajo
seguridad y salud ocupacional
(0: Emplean <60% del personal, 1: Emplean del 60 al 80%, 2: Emplean el 100%)
MRA6-2 Existen cartillas visibles de bioseguridad en todos los ambientes de atención
(0:No existen, 1: Existen pero no están visibles, 2: Cumple con lo establecido)
MRA6-3 La provision de ropa para el personal, así como su descontaminación y lavado se realiza según
procedimientos documentados
(0: No se cumple, 1: Se realiza, sin que esté de acuerdo a lo establecido, 2: Se cumple con lo
establecido)
MRA6-4 La provision de elementos de bioseguridad se realiza de acuerdo a los procedimientos

establecidos
(0: No se cumple, 1: Se realiza, sin que esté de acuerdo a lo establecido, 2: Se cumple con lo
establecido)
435167138.xls

relacionado
MRA6-5 Se reporta mensualmente los accidentes punzocortantes
(0: No reporta, 1: Se realiza ocasionalmente el reporte, 2: Se cumple con lo establecido)
MRA6-6 En el establecimiento existen instrucciones sobre riesgo de transmisión de enfermedades

infectocontagiosas y las precauciones a adoptarse, y están disponibles en los respectivos
servicios
(0:No existe; 1: Existen pero no estàn disponibles; 2:Cumple con lo establecido)
MRA6-7 En base a mapa de riesgos se implementan programas preventivos para hepatitis B, Tuberculosis,
radioactividad, otras patologias infecciosas,VIH SIDA, explosiones e incendios.
(0:No realiza; 1: En base a mapa de riesgos, sólo se implementan 1 ó 2 programas de

preventivos; 2: Se implementan todos los programas preventivos según mapa de riesgos)
MRA6-8 Los trabajadores de las áreas de riesgo cuentan con duchas apropiadas para realizar la
descontaminaciòn al finalizar su jornada laboral
(0:No cuenta, 1: En proceso, 2:Cumple con lo establecido)
MRA6-9 Existen manuales de procedimientos en los que se describen los riesgos relativos al tipo de
trabajo realizado y es conocido por el personal
(0: No cuenta, 1: Existen los manuales, pero no son conocidos, 2:Cumple con lo establecido)
MRA6-11 El establecimiento implementa los manuales de procedimientos de los riesgos relativos al tipo de
trabajo realizado
(0:No son implementados, 1: A veces son implementados, 2:Cumple con lo establecido)
435167138.xls

relacionado
MRA6-12 El personal conoce el procedimiento a seguir ante accidentes punzocortantes y efectúa el reporte
respectivo y queda registrado
(0:No se realiza; 1: Se realiza, pero no efectúa el reporte y no queda registrado; 2: Cumple con lo
establecido
MRA.7 El establecimiento de salud Disponibilidad Norma Técnica de eliminación de MRA7-1 Se cuenta con manuales de procedimentos para la eliminación de residuos, y es conocido por el
garantiza el control de desechos, Eficacia residuos personal
residuos y potabilidad del agua Seguridad
(0:No cuenta, 1: Cuenta pero no es conocido, 2: Cumple con lo establecido)
MRA7-2 La recolección de residuos se realiza según tipo de residuo y en recipientes

con bolsa/tapa, de acuerdo a la norma
(0: No realiza, 1:Se realiza pero no está de acuerdo a la norma, 2:Se cumple con lo establecido)
MRA7-3 El sistemas de retiro y eliminación de residuos se realiza de acuerdo a la norma vigente
(0: No realiza, 1: Realiza pero no está de acuerdo a la norma, 2: Se cumple con lo establecido)
MRA7-4 El establecimiento cuenta con un sistema de tratamiento para la eliminación de residuos

hospitalarios.
(0:No cuenta , 1: Tiene un sistema parcial de tratamiento de residuos hospitalarios , 2: Cumple con
lo establecido)
435167138.xls
Macroproceso: Emergencias y Desastres (EMD)
Objetivo y alcance: Evaluar si la preparación y conocimiento de los trabajadores es el adecuado para afrontar las emergencias y desastres de manera eficaz y oportuna.

relacionado
EMD.1 Se tiene planificada la respuesta Seguridad R.M. # 996-2005/MINSA EMD1-1 Se tiene establecida una organización para la respuesta frente a emergencias y desastres y es de
a posibles emergencias y R.M. # 194-2005/MINSA conocimiento del personal
desastres tanto internos como Oportunidad R.M. # 974-2004/MINSA
externos R.M. # 768-2004/MINSA (0: No se cuenta, 1: Sí cuenta pero es conocido por el personal, 2: Cumple con todo lo
Trabajo en equipo establecido)
Eficacia EMD1-2 Se cuenta con plan de emergencias y desastres que incluye el análisis de la vulnerabilidad
institucional actualizado (identificación de principales emergencias y desastres internos y
externos)
(0: No cuenta, 1: Sí cuenta pero no está actualizado, 2: Cumple con todo lo establecido)
EMD1-3 Se cuentan con planes específicos de los departamentos/áreas que soportan el plan
organizacional y describen cómo se integra al plan general
(0: No cuenta, 1: Sí cuenta pero no del total de los departamentos/áreas, 2: Cumple con todo lo
establecido)
EMD1-4 El plan está integrado a los planes de emergencias y desastres de su localidad
(0: No se cuenta con planes de la localidad, 1: No está integrado, 2: Cumple con todo lo
establecido)
EMD1-5 Se revisa y se actualiza el plan en forma periódica
(0: No es revisado, 1: Es revisado pero no de forma periódica, 2: Cumple con todo lo establecido)
EMD1-6 Se tienen elaboradas guías de actuación del personal frente a emergencias y desastres, de
acuerdo al perfil, y son de conocimiento del personal responsable
(0: No cuenta, 1: Se cuenta pero no es de conocimiento del personal, 2: Cumple con todo lo
establecido)
Macroproceso: Emergencias y Desastres (EMD)
Objetivo y alcance: Evaluar si la preparación y conocimiento de los trabajadores es el adecuado para afrontar las emergencias y desastres de manera eficaz y oportuna.

relacionado
EMD.2 Se comprueba periódicamente Seguridad R.M. # 996-2005/MINSA EMD2-1 Se revisan en forma periódica las guías de actuación frente a emergencias y desastres con todo el
los conocimientos del personal a R.M. # 194-2005/MINSA personal del establecimiento (contemplado en plan)
través de demostraciones, Oportunidad R.M. # 974-2004/MINSA
simulacros y otros que están R.M. # 768-2004/MINSA (0: No se revisan, 1: Se revisan a demanda o solicitud-no programado, 2: Cumple con todo lo
documentados Disponibilidad establecido)
Trabajo en equipo EMD2-2 Se tiene disponible equipos de comunicación, insumos y materiales para responder a
emergencias y desastres según normas institucionales
Eficacia
(0: No se cuenta con ninguno, 1: Sí cuenta, pero sólo con una parte de equipos, 2: Cumple con
Efectividad todo lo establecido)
EMD2-3 Se realizan demostraciones, simulacros de actuación frente a emergencias, desastres en forma

periódica
(0: No se realiza, 1: Se realiza a solicitud o demanda-no programado, 2: Cumple con todo lo

establecido)
EMD2-4 Se cuantifica el porcentaje de personal que participa en las demostraciones y el nivel está dentro
de lo esperado por el establecimiento de salud
Macroproceso: Control de la gestión y prestación (CGP)
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización da cumplimiento de la normatividad vigente dentro de las políticas organizacionales y en atención a las metas y objetivos previstos en los planes estratégico, operativos y
contingenciales

relacionado
CGP.1 El establecimiento de salud tiene Eficacia Norma Técnica de Auditoria en CGP1-1 Se cuenta con plan e instrumentos para realizar la supervisión y monitoreo de los procesos de
definido mecanismos sistemáticos de Salud. RM 474-2005/MINSA gestión y prestación
supervisión, monitoreo, auditoría y
evaluación que velen por el Norma Técnica de Supervisión (0: No cuenta con ninguno, 1: Cuenta con plan e instrumentos sólo para gestión o prestación, 2:
cumplimiento de la planificación Integral. RM 669-2005/MINSA Cumple con todo lo establecido)
CGP1-2 Se cuenta con plan e instrumentos para llevar a cabo auditorias y evaluación de todos los
procesos de gestión y prestación para la toma de decisiones, los cuales son insumo para la
elaboración de proyectos de mejora continua
(0: No cuenta con ninguno, 1: Cuenta con plan e instrumentos para menos del 70% de procesos
identificados, 2: Cuenta con plan e instrumentos para más del 70% de los procesos identicados)
CGP1-3 Se han establecido de manera consensuada los indicadores de control de la gestión y prestación
con responsables (representantes) y se ha establecido los niveles esperados por la institución
(0: No se ha establecido, 1: Cuenta sólo para la gestión o prestación, 2: Cumple con todo lo
establecido)
CGP1-4 Se cuenta con un instrumento que permite acopiar y consolidar la información para el monitoreo
y evaluación de la gestión y prestación
(0: No cuenta con ninguno, 1: Cuenta instrumentos sólo de acopio, 2: Cumple con todo lo
establecido)
CGP.2 El establecimiento de salud realiza Eficacia Norma Técnica de Auditoria en CGP2-1 El personal responsable está entrenado para realizar el proceso de monitoreo y evaluación de los
sistemáticamente acciones periódicas Salud. RM 474-2005/MINSA procesos que le competen
de supervisión, monitoreo, auditoría, Efectividad
y evaluación de acuerdo a lo Norma Técnica de Supervisión (0: Ninguno entrenado, 1: Entrenado menos del 80% de personal, 2: Entrenado más del 80% de
establecido Eficiencia Integral. RM 669-2005/MINSA personal)
435167138.xls
CGP.2 El establecimiento de salud realiza
contingenciales Eficacia Norma Técnica de Auditoria en
sistemáticamente acciones periódicas Salud. RM 474-2005/MINSA
de supervisión, monitoreo, auditoría, Efectividad
Código y evaluación de Estándar
acuerdo a lo Atributo Referencia
Norma Técnica denormativa
Supervisión Criterios de evaluación
establecido relacionado Integral. RM 669-2005/MINSA
Eficiencia
CGP2-2 Se cuenta con comité/ responsable de realizar auditorías debidamente capacitado
(0: No se cuenta , 1: Se cuenta pero no está capacitado, 2: Cumple con todo lo establecido)
CGP2-3 El personal asignado para la supervisión está entrenado para llevar a cabo este proceso
(0: Ninguno entrenado , 1: Entrenado menos del 80% de personal, 2: Entrenado más del 80% de
personal)
CGP2-4 Se tiene información actualizada de los indicadores de monitoreo y evaluación tanto de la gestión
y prestación, y los niveles están dentro de lo establecido por la institución
(0: No se cuenta, 1: Los indicadores no están en el nivel establecido por la institución 2: Los
niveles están dentro de lo establecido por la institución)
CGP2-5 Se realiza periódicamente acciones de evaluación de los procesos de gestión y prestación dentro
de plan establecido
(0: Nunca se realiza, 1: Se raliza a solicitud o demada (no programado), 2: Se realiza dentro del
plan establecido)
CGP2-6 El establecimiento de salud realiza evaluaciones periódicas de las atenciones realizadas en

emergencias y analiza su concordancia con las guías de práctica clínica
(0: No realiza, 1: Sí realiza pero a solicitud o demanda, 2: Cumple con todo lo establecido)
CGP2-7 El establecimiento de salud realiza evaluaciones periódicas de las atenciones realizadas en

emergencias obstétricas y analiza su concordancia con las guías de práctica clínica
(0: No realiza, 1: Si realiza pero a solicitud o demanda, 2: Cumple con todo lo establecido)
435167138.xls
contingenciales

relacionado
CGP2-10 En las áreas/servicios de atención clínica se realiza periódicamente auditorias de los procesos de
atención y el nivel es el esperado por la organización
(0: Nunca se realiza , 1: Se raliza y el nivel está por debajo de lo esperado , 2: Se realiza y el
nivel está acorde a superior a lo esperado)
CGP2-11 En las áreas/servicios de atención clínica se realiza periódicamente supervisiones de los procesos
de prestación y el nivel es el esperado por la organización
(0: Nunca se realiza , 1: Se realiza y el nivel está por debajo de lo esperado , 2: Se realiza y el
nivel está acorde a superior a lo esperado)
CGP2-12 La información producida de los procesos de monitoreo, evaluación, auditación y supervisión es

incorporada al sistema de información institucional
(0: No es incorporada , 1: Sólo está incorporada del monitoreo y evaluación, 2: Cumple con todo
lo establecido)
CGP2-13 Se cuantifica el porcentaje de prestaciones manejadas de acuerdo a guías y o normas de

atención, las cuales se encuentran en los niveles esperados por la institución
(0: Resultado < 60 %, 1: Resultado entre 60 a 80 %, 2: Resultado > 80 % )
CGP2-14 Se cuantifica el nivel de cobertura de indicadores trazadores para las prioridades sanitarias
declaradas estratégicas a nivel nacional, y el cumplimiento se encuentran en los niveles
esperados
435167138.xls
Macroproceso: Atención ambulatoria (ATA)
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización presta servicios de consulta externa de manera sistemática, organizada y segura que garaticen oportunidad, seguridad y eficacia.

relacionados
ATA.1 El establecimiento de salud tiene Disponibilidad R.M. # 616-2003-SA/DM ATA1-1 El establecimiento de salud tiene fluxograma de atención actualizado y visible en las áreas de
organizado aspectos elementales Información primer contacto del paciente
para la atención ambulatoria completa
(0: No cuenta/no está actualizado; 1: Está actualizado, pero no disponible en todas las áreas de
primer contacto; 2: Actualizado, cumplido y en todas las áreas de primer contacto)
ATA1-2 El establecimiento de salud publica los principales servicios de atención los cuales son
comprensibles para los usuarios
(0: No tiene publicado; 1: Publica y no coincide con la realidad; 2: Está publicado y coincide con
la realidad)
ATA1-3 El establecimiento de salud dispone de un servicio de Triaje, y está a cargo de personal formado
para el manejo del servicio según normas institucionales
(0: No dispone; 1: Dispone pero no está asumido por personal formado; 2: Dispone y está a cargo
de personal formado es asumido constantemente)
ATA1-4 El establecimiento de salud cuantifica el porcentaje de usuarios que no acceden a la atención

ambulatoria en días solicitados
(0: > a 5%; 1: >0% y <5%; 2: 0%)
ATA.2 La atención de las principales causas Eficacia R.M. 616-2003/SA/DM ATA2-1 El establecimiento de salud ha planificado y cumple con la formulación de guías de práctica clínica
de atención se realiza de acuerdo a Disponibilidad R.M. 111-2005/MINSA para las principales patologías que atienden en todos los servicios de atención ambulatoria
guías de práctica clínica evaluadas Seguridad
periódicamente (0: No ha planificado; 1: Ha planificado y cumple parcialmente con cronograma; 2: Ha planificado
y cumple plenamente con cronograma)
ATA.2
Objetivo yLaalcance:
atenciónEvaluar
de las principales causas presta
si la organización Eficacia R.M. 616-2003/SA/DM
servicios de consulta externa de manera sistemática, organizada y segura que garaticen oportunidad, seguridad y eficacia.
de atención se realiza de acuerdo a Disponibilidad R.M. 111-2005/MINSA
guías de práctica clínica evaluadas Seguridad
periódicamente Criterios de evaluación
Atributos
relacionados
ATA2-2 El establecimiento de salud cuenta con las guías de atención por cada etapa de vida que atiende,
y cuenta con un manual de normas y procedimientos para la aplicación de las guías de atención
(0: No cuenta con ninguna; 1: Sólo tiene de algunas etapas de vida; 2: Cuenta para todas las
etapas)
ATA2-3 El establecimiento de salud ha establecido equipos para evaluar el nivel de cumplimiento de las
guías de atención clínica en las atenciones ambulatorias
(0: No cuenta con equipo; 1: Tiene equipo, pero no es operativo; 2: Cuenta con equipo y cumple
con actividades previamente establecidas)
ATA2-4 Los planes de tratamiento medicamentoso contenidas en las historias clínicas están de acuerdo a
las guías de práctica clínica
(0: Menos de 70% de planes de tratamiento cumplen con GPC; 1: Entre 70,1% y 90% cumple; 2:
Más de 90.1% cumple con GPC)
ATA2-5 Se cuantifica el porcentaje de cumplimiento de una atención prenatal estandarizada, que incluye
las 13 actividades para el primer control prenatal, pruebas de laboratorio y evaluación
odontológica en la segunda atención, según normas institucionales y el nivel está dentro de los
rangos esperados
ATA2-6 El establecimiento de salud cuantifica el porcentaje de prestaciones de la atención ambulatoria

manejadas de acuerdo a guías de práctica clínica establecidas y el nivel es el esperado por el
establecimiento de salud
(0: Resultado <60%; 1: Resultado entre 60,1% y 80%; 2: Resultado >80,1%)


relacionados
ATA.3 El establecimiento de salud Disponibilidad R.M. 616-2003/SA/DM ATA3-1 El establecimiento tiene definido el paquete de información que brindará a los usuarios y dispone
desarrolla programas de prevención y Información R.M. 111-2005/MINSA de material impreso/audiovisual
promoción de la salud para la completa
atención de los principales daños (0: No disponible; 1: Disponible para algunos/lo conocen; 2: Está definido/impreso/y el personal lo
crónicos-degenerativos, transmisibles conoce)
y prevalentes
ATA3-2 El establecimiento de salud implementa estrategias educativo comunicacionales de manera
planificada para mejorar en la mujer, la familia y la comunidad la capacidad de reconocer signos
de alarma y complicaciones obstétricas y buscar ayuda
(0: No implementa; 1: Implementa estrategias educativo comunicacionales, pero no de manera

sostenida, ni periódica; 2: Efectúa charlas, sistemática y periódicamente según lo planificado)
ATA3-3 El establecimiento de salud implementa estrategias o programas de Municipios Saludables con

ESPECIFICO enfoque de interculturalidad adecuados a la zona donde presta servicios.
PARA I NIVEL,
SECTOR
PUBLICO MINSA (0: No implementa; 1: Implementa estrategias o programas, pero no de manera sostenida, ni
periódica; 2: Cumple con todo lo establecido)
ATA3-4 El establecimiento de salud implementa estrategias o programas de Comunidades y Familias

ESPECIFICO Saludables con enfoque de intercultural adecuados a la zona donde presta servicios
PARA I NIVEL,
SECTOR
ATA3-5 El establecimiento de salud implementa estrategias o programas de Escuelas Promotoras de la

ESPECIFICO Salud con enfoque de intercultural adecuados a la zona donde presta servicios
PARA I NIVEL,
SECTOR

relacionados
ATA3-6 El establecimiento de salud identifica, desarrolla e implementa programas de prevención de la
salud según la patologías más frecuentes atendidas
(0: No tiene programas activos; 1: Tiene programas activos para algunos patologías; 2: Tiene
programas para todos las patologías)
ATA.4 Se fomenta y se dan facilidades para Disponibilidad R.M. # 616-2003-SA/DM ATA4-1 El establecimiento ha establecido mecanismos para recoger sugerencias, quejas o reclamos de
que el usuario consigne sugerencias Aceptabilidad los usuarios y son operativos
o quejas de la consulta ambulatoria
en los ambientes destinados a ésta (0: No cuenta; 1: Cuenta pero no está operativo; 2: Cuenta y es conocido por el personal y se
recogen quejas, sugerencias a diario)
ATA4-2 El establecimiento de salud implementa mecanismos que incentivan a los pacientes atendidos
consignar sugerencias/quejas de la atención recibida en la atención ambulatoria y se garantiza de
manera sostenida y periódica
(0: No implementa; 1: Implementa, pero no de manera sostenida, ni periódica; 2: Cumple con

Macroproceso: Atención extramural (AEX)
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización garantiza la continuidad y oportunidad de la intervención sanitaria individual y/o colectiva, y si busca incrementar el acceso a los servicios de salud, con la finalidad de mejorar
los resultados sanitarios en la población.

relacionado
AEX.1 El establecimiento de salud tiene Eficacia R.M. 729-2003 SA/DM "La AEX1-1 Se ha definido un modelo de atención extramural a nivel individual, familiar y/o comunal con
definido y organizado un plan de atención integral compromiso de enfoque de riesgos y aspectos de promocion, prevención, recuperación y rehabiltación acorde a
atención extramural de acuerdo a sus Eficiencia todos-El modelo de atención las políticas sectoriales e institucionales
prioridades y en función a las integral (MAIS)"
necesidades de su población con Oportunidad (0: No se ha definido de ninguna , 1: Se cuenta pero sólo ha nivel individual, 2: Cumple con todo
enfoque de riesgo lo establecido)
AEX1-2 Se cuenta con guías de trabajo para la actividades extramurales a nivel individual, familiar y
comunal de acuerdo al modelo de atención extramural establecido por la organización
(0: No se cuenta , 1: Se cuenta pero sólo a nivel individual, 2: Cumple con todo lo establecido)
AEX1-3 El establecimiento de salud tiene definida la población sujeta de programación para brindar la
cartera de servicios extramurales (indiviual, familiar, comunal, institucional, organizacional)
(0: No ha establecido , 1: Sólo tiene a nivel individual, 2: Cumple con todo lo establecido)
AEX1-4 Se cuenta con personal asignado formalmente para brindar atención extramural y es conocida por
los responsables
(0: No se cuenta , 1: Se cuenta, no es formal y/o no es conocida por responsables, 2: Cumple

AEX1-5 El establecimiento de salud ha definido el kit de equipos, materiales e insumos para desarrollar las
actividades extramurales de acuerdo al modelo de atención extramural establecido y garantiza su
disponibilidad
(0: No ha definido, ni cuenta, 1: Ha definido y cuenta parcialmente, 2: Cumple con todo lo

establecido)
AEX1-6 Se cuenta con programación general de actividades extramurales de acuerdo al modelo de

atención extramural definido por la organanización y está incluida en el documento de
planificación operativa de la organización
(0: No se cuenta , 1: Se cuenta pero no está incluido en POA, 2: Cumple con todo lo establecido)
435167138.xls
Macroproceso: Atención extramural (AEX)
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización garantiza la continuidad y oportunidad de la intervención sanitaria individual y/o colectiva, y si busca incrementar el acceso a los servicios de salud, con la finalidad de mejorar
los resultados sanitarios en la población.

relacionado
AEX.2 El establecimiento de salud brinda Integralidad R.M. 729-2003 SA/DM "La AEX2-1 El establecimiento de salud desarrolla actividades planificadas de comunicación educativa sobre
una cartera de servicios extramurales atención integral compromiso de el embarazo, parto, puerperio, atención del recién nacido, planificación familiar y el aborto
de acuerdo al modelo de atención Continuidad todos-El modelo de atención incompleto y complemento nutricional
extramural establecido integral (MAIS)"
(0: No desarrolla de manera planificada; 1: Desarrolla a través de una planificación pero no
sistemáticamente; 2: Desarrolla cumpliendo todo lo establecido)
AEX2-2 El establecimiento de salud desarrolla actividades planificadas de comunicación educativa que

promuevan prácticas saludables y del cuidado del medio ambiente
(0: No desarrolla de manera planificada; 1: Desarrolla a través de una planificación pero no

sistemáticamente; 2: Desarrolla cumpliendo todo lo establecido)
AEX.3 El establecimiento de salud identifica Eficacia R.M. 729-2003 SA/DM "La AEX3-1 Se tiene establecido indicadores de monitoreo y evaluación de las actividades de atención
oportunidades de mejora para el atención integral compromiso de extramural, y se tiene establecido los niveles esperados
incremento de la cobertura de la Accesibilidad todos-El modelo de atención
atención extramural a partir de una integral (MAIS)" (0: No ha definido indicadores; 1: Ha definido indicadores pero no tiene establecido niveles
medición sistemática de los logros Oportunidad esperados; 2: Cumple con todo lo establecido)
AEX3-2 Se desarrollan acciones sistemáticas para incrementar la cobertura de la atención extramural
(0: No se desarrollan; 1: Se desarrollan pero no sistemáticamente; 2: Se desarrolla

sistemáticamente)
AEX3-3 Se cuantifica los porcentajes de alcance de los indicadores de la atención extramural y sus
niveles están dentro de los establecidos por la institución
(0: No se cuantifica, 1: Resultados están por debajo de los niveles establecidos, 2: Resultados
están dentro de los niveles establecidos)
435167138.xls
Macroproceso: Atención de hospitalización (ATH)
Objetivo y alcance: Evaluar si los servicios de internamiento que brinda la organización cumplen con los atributos de disponibilidad, seguridad, oportunidad, eficacia, aceptabilidad e información completa.

relacionados
ATH.1 Las áreas con internamiento Disponibilidad R.M. # 616-2003-SA/DM ATH1-1 Los servicios identifican continuamente las diez causas más frecuentes de internamiento por cada
continuamente planifican y diseñan servicio
sus servicios para satisfacer las
necesidades de la población a la que (0: Nunca identifican; 1: Identifican esporádicamente; 2: Identifican continuamente)
presta servicios
ATH1-2 Los servicios con internamiento elaboran sus planes operativos en consideración a la información sobre la
situación de salud, los determinantes de salud, los estados de salud y riesgos de la población que atiende
regularmente
(0: No consideran; 1: Consideran pero no de manera completa; 2: Cumple con todo lo establecido)
ATH1-3 Los servicios identifican necesidades de mejora en la capacidad de atención, y formulan, sustentan
propuestas y comunican a la Alta Dirección
(0: Nunca formulan, no identifican, ni comunican; 1: Realizan algunas de las acciones; 2: Realizan
sistemáticamente todas las acciones)
ATH1-4 Se permite el acompañamiento de la gestante por la pareja o la familia en los casos de atención de parto
(0: No se permite; 1: A veces se permite el acompañamiento; 2: Se permite de manera continua)
ATH.2 El establecimiento de salud provee Eficacia R.M. # 616-2003-SA/DM ATH2-1 La Alta Dirección cumple con atender las necesidades sustentadas de los servicios de internamiento
las condiciones apropiadas para la Seguridad según priorización realizada
entrega de servicios de internamiento Disponibilidad
a los pacientes, asegurando la Comodidad (0: Nunca cumple; 1: A veces cumple; 2: Siempre cumple)
oportunidad y la calidad de éstas Oportunidad
ATH2-2 Las jefaturas de los servicios de internamiento incentivan y aprueban la estandarización de las atenciones
de la salud según prioridades identificadas, y éstas a su vez son apoyadas por la Alta Dirección
(0: Nunca se incentiva; 1: A veces aprueban; 2: Aprueban las planificadas)

ATH.2 El establecimiento de salud provee Eficacia R.M. # 616-2003-SA/DM
las condiciones apropiadas para la Seguridad
entrega de servicios de internamiento Disponibilidad
Macroproceso: Atención
a los pacientes, de hospitalización
asegurando la (ATH)
Comodidad
oportunidad y la calidad de éstas Oportunidad

relacionados
ATH2-3 Los insumos de hotelería disponibles para los usuarios de internamiento cumplen con las normas
institucionales establecidas
(0: No cuenta con normas relacionadas; 1: Cumple parcialmente; 2: Cumple con todo lo establecido)
ATH2-4 La organización garantiza que el tiempo transcurrido entre la solicitud del internamiento y el internamiento
del paciente es adecuado a los estándares internos institucionales
(0: Cumple menos del 90%; 1: Sí cumple entre 90% y 99% 2: Sí cumple el 100%)
ATH.3 El establecimiento de salud garantiza Seguridad R.M. # 616-2003-SA/DM ATH3-1 Los profesionales de salud que realizan procedimientos a los pacientes conocen y cumplen con las
que el tratamiento es ejecutado por normas de bioseguridad
un equipo interdisciplinario de salud
entrenado y con capacidad técnica y (0: Conocen, 1: Conocen y a veces cumplen; 2: Conocen y siempre cumplen)
científica orientado a seguridad en la
atención
ATH3-2 Las tasas de infecciones intrahospitalarias están por debajo del estándar nacional
(0: Están por encima; 1: Están a la par; 2: Están por debajo)
ATH3-3 Las tasas de infecciones intrahospitalarias están por debajo del estándar internacional para instituciones
similares
(0: Están por encima; 1: Están a la par; 2: Están por debajo)
ATH3-4 Los eventos adversos ocurridos en el internamiento son registrados, analizados, evaluados segùn normas
institucionales
(0: No registrados; 1: Eventualmente registrados y/o evaluados; 2: Registrados, analizados y evaluados)

atención

relacionados
ATH3-5 Los casos de mortalidad por enfermedades transmisibles, ocurridas en el servicio, y que son susceptibles
de ser superadas desde el establecimiento de salud, son auditados y evaluados con la finalidad de
superar las condiciones que permitieron el evento
(0: No se estudian; 1: Se estudian, pero no se implementan decisiones; 2: Se estudian y se toman

decisiones)
ATH3-6 Los casos de mortalidad materna ocurridas en el establecimiento de salud son estudiados, auditados y
evaluados con la finalidad de superar las condiciones, desde el establecimiento de salud, que permitieron
el evento
(0: No se estudian; 1: Se estudian, pero no se toman decisiones; 2: Se estudian y se toman decisiones)
ATH.4 Los equipos médicos que brindan Disponibilidad ATH4-1 Cuenta con protocolos de atención de las diez patologías más frecuentes atendidas por cada servicio con
servicios de internamiento desarrollan internamiento
sus actividades de atención según
procedimientos documentados (0: No cuenta; 1: Cuenta para algunos, pero menor a diez; 2: Cuenta para los diez)
previamente consensuados
ATH4-2 Se alcanzan los niveles esperados en los estándares e indicadores para la atención de parto según
normas institucionales
(0: No se alcanzan; 1: Se alcanzan pero no continuamente; 2: Se alcanzan sistemáticamente y los

rangos están en lo esperado)
ATH4-3 Se cuantifica el nivel de cumplimiento de las guías de práctica clínicas para la atención de las
complicaciones obstétricas (Hipertensión Inducida por el Embarazo y Hemorragias obstétricas) y el nivel
está dentro de los rangos esperados
(0: No se cuantifica, 1: Se cuantifica pero el nivel está por debajo de lo esperado, 2: El nivel está en los
rangos esperados)
sus actividades de atención según
procedimientos documentados
previamente consensuados

relacionados
ATH4-4 Las guías de práctica clínica son implementadas por los miembros de cada equipo de trabajo y se
evidencia en la historia clínica
(0: Nunca son implementados; 1: A veces son implementados; 2: Siempre son implementados)
ATH4-5 Se cuenta con procedimientos documentados para la evaluación sistemática de las historias clínicas que
permitan calificar la efectividad, oportunidad y validez de la información consignada
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero no se conoce; 2: Siempre se evalúa y se comunica informe)
ATH4-6 La evaluación sistemática y mensual de las historias clínicas permite calificar la efectividad, oportunidad y
validez de la información consignada y ajustar y mejorar los procesos
(0: No se evalúa mensualmente una muestra de historias clínicas; 1: Se evalúa mensualmente una
muestra de historias clínicas y se obtiene informe; 2: Siempre se evalúa y se comunica informe)
ATH.5 El paciente y su familia reciben la Información R.M. 776-2004/MINSA que ATH5-1 El usuario recibe, comprende y acepta la información que se le brinda acerca de los procedimientos,
educación e información pertinente completa aprueba la N.T. N° 022- diagnóstico y tratamiento referidos a su caso
durante la ejecución del tratamiento MINSA/DGSP-v.01
(0: <50% recibe, comprende la información; 1: >50,1% y <80% recibe y comprende;
2: >80,1% recibe y comprende la información)
ATH5-2 Las Historias Clinicas contienen el Consentimiento Informado del paciente/familiares para la atención del
internamiento
(0: No contienen; 1: Contienen pero no en toda la muestra 2: Sí contiene en toda la muestra)
ATH.6 El establecimiento de salud garantiza Disponibilidad R.M. # 616-2003-SA/DM ATH6-1 Se tiene documentado y se aplican los procedimientos para realizar interconsultas de otras
la continuidad de los procedimientos Continuidad especialidades para los pacientes internados
para interconsultas (intra-, y
extrainstitucionales) acciones de (0: No tiene; 1: Tiene documentado y no se aplica; 2: Tiene documentado, se aplica y se mejora)
apoyo diagnóstico y tratamiento
ATH.6 El establecimiento de salud garantiza Disponibilidad R.M. # 616-2003-SA/DM
la continuidad de los procedimientos Continuidad
para interconsultas (intra-, y Criterios de evaluación
Atributos
Código extrainstitucionales) acciones de
Estándar Referencia normativa
relacionados
apoyo diagnóstico y tratamiento Código criterio Criterio
ATH6-2 Los servicios de apoyo diagnóstico y tratamiento aseguran atención continua de 24 horas para la atención
de pacientes internados, de emergencias
(0: No se cumple; 1: Cumple menos más del 90%; 2: Se cumple en el 100%)
ATH.7 El establecimiento de salud evalúa la Disponibilidad R.M. # 616-2003-SA/DM ATH7-1 El establecimiento de salud cuenta con un sistema periódico de evaluación interna de una muestra de
eficiencia y efectividad de las Eficacia historias clínicas por pares para efectos de monitorización y mejoramiento de los procesos de atención o
atenciones de internamiento Seguridad Guías de Práctica Clínica
(0: No cuenta con el sistema; 1: Cuenta pero no se realiza periódicamente; 2: Cuenta y se realiza
periódicamente)
ATH7-2 Se fomenta y se dan facilidades para que el usuario consigne sugerencias o quejas de la atención
hospitalaria en los ambientes destinados a ésta.
(0: No se fomenta; 1: Se fomenta, y el <10% de usuarios retroalimenta; 2: Se fomenta y >10.1%

retroalimenta)
ATH7-3 El establecimiento de salud cuenta con horarios amplios y definidos para brindar información al usuario,
familiares acerca de la evolución de los pacientes internados
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero no garantiza su cumplimiento; 2: Cumple con todo lo establecido)
ATH7-4 Los planes de tratamiento medicamentoso contenidas en las historias clínicas están de acuerdo a las
guías de práctica clínica y protocolos de atención
(0: Menos de 70% de planes de tratamiento cumplen con GPC; 1: Entre 70,1% y 90% cumple; 2: Más de
90.1% cumple con GPC)

relacionados
ATH7-5 Se registra, analiza y evalúa los casos de deteccion precoz de complicaciones obstétricas que fueron
manejadas y la frecuencia de casos es el esperado por la organización
(0: No se registra; 1: Se registra, pero no se analiza y evalúa; 2: Se cumple con todas las fases)
ATH7-6 Se registra, analiza y evalúa el manejo de complicaciones obstétricas ocurridas en la organización, y el

manejo es el consensuado en las guías de práctica clínica
(0: No se registra; 1: Se registra pero el manejo no es el consensuado en las GPC; 2: Se registra, analiza
y evalúa y el manejo es el consensuado en las GPC)
ATH7-7 Se realizan programas de auditoría interna a eventos no deseables por responsables previamente
destinados
(0: Nunca se realizan; 1: A veces se realiza; 2: Siempre se realiza)
ATH7-8 Se registra, evalúa el procentaje de usuarias de atenciones de parto satisfechas y el nivel es el esperado
por la instituión
(0: No se registra; 1: Se registra, pero no está en el nivel esperado; 2: Está en el nivel esperado)
ATH7-9 Se discute, analiza e implementa las recomendaciones del equipo de auditores producto de las auditorías
internas realizadas a los eventos no deseables
(0: Nunca se discute, analiza, ni implementa; 1: A veces se discute, se analiza y se implementa; 2:

Siempre se discute, analiza, e implementa )
Macroproceso: Atención de emergencia (EMG)

Objetivo y alcance: Evaluar la capacidad de respuesta del servicio de emergencia en su misión de vulnerar los riesgos agudos de los usuarios en situación de emergencia, enfatizando en la oportunidad y continuidad de
atención

relacionado
EMG.1 El servicio de emergencia está Oportunidad R.M. 516-2005/MINSA. Guías de EMG1-1 La señalización externa e interna del servicio de emergencia permite la identificación y orientación
organizado para responder de prática clínica en emergencia del de los pacientes/acompañantes y para el caso de establecimientos de áreas rurales está
manera inmediata frente a las Eficacia aldulto adaptado con respeto de la multicuturalidad
necesidades de atención de D.S. N° 016-2001-SA-Reglamento de
usuarios en riesgo Información la Ley N° 27604 (0: No está señalizado, 1: Está señalizado pero no permite orientar a los usuarios, ni respeta el
enfoque de interculturalidad, 2: Cumple con todo lo establecido)
Disponibilidad
EMG1-2 Se cuenta publicado el derecho de toda persona de recibir atención inmediata en stiuación de
emergencia, y está ubicado en un lugar visible de las áreas de atención de emergencias
(0: No está señalizado, 1: Está señalizado pero no permite orientar a los usuarios, 2: Cumple con
EMG1-3 Se cuenta con programación mensual y diaria de los recursos humanos del servicio de
emergencia (médicos, enrfemeras, técnicos, etc) en lugar visible y accesible para los usuarios
(0: No cuenta; 1: Sí cuenta, pero no está en un lugar visible a los usuarios; 2: Cumple con todo lo
establecido)
EMG1-4 El establecimiento cuenta con guías de práctica clínica actualizadas de las diez causas más
frecuentes de atención en emergencia en cada una de las etapas del ciclo de vida
(0: No cuenta, 1: Cuenta sólo del adulto y niño, 2: Cuenta de todas la etapas: niño-adolescente-
adulto y adulto mayor)
EMG1-5 El establecimiento implementa las guías de práctica clínica de atención de emergencia del niño y
adulto
(0: No implementa, 1: Implementa parcialmente, 2: Implementa en toda las muestras)
435167138.xls

atención

relacionado
EMG.2 El servicio de emergencia Eficacia R.M. 516-2005/MINSA. Guías de EMG2-1 El establecimiento de salud cuenta con un kit de equipos y medicamentos establecidos para
dispone de los recursos prática clínica en emergencia del atención de las emergencias y están disponibles para su obtención inmediata
necesarios para brindar atención Continuidad aldulto
en forma inmediata (0: No cuenta, 1: Cuenta pero no está disponible para atención inmediata/ o está incompleto, 2:
Trabajo en equipo Cumple con todo lo establecido)
Disponibilidad EMG2-2 El establecimiento de salud cuenta con un kit de equipos y medicamentos establecidos para el
nivel de complejidad para la atención de las emergencias obstétricas y están disponibles para su
Oportunidad obtención inmediata
(0: No cuenta, 1: Cuenta pero no está disponible para atención inmediata/ o está incompleto, 2:
EMG2-3 El equipamiento para el traslado interno de los pacientes está disponible y en lugar accesible (silla
de ruedas, camillas, etc)
(0: No cuenta, 1: Sí cuenta, pero no están accesibles, 2: Cumple con todo lo establecido)
EMG2-4 Los equipos de telecomunicaciones están operativos y disponibles las 24 horas del día y los 365
del año y su inexistencia se registra
(0: No cuenta, 1: Sí cuenta, pero no se puede establecer su disponibilidad las 24 horas y 365 días
del año, 2: Cumple con todo lo establecido)
EMG2-5 Según normas institucionales el establecimiento dispone de medios de transporte operativos para
el traslado de pacientes (chofer, combustible) las 24 horas del día y los 365 días al año y la
inexistencia por casos se registra
(0: No cuenta, 1: Sí cuenta, pero no se puede establecer su disponibilidad las 24 horas y 365 días
del año, 2: Cumple con todo lo establecido)
435167138.xls

atención

relacionado
EMG.3 El personal de emergencia Eficacia RM 474-2005/MINSA .Norma técnica EMG3-1 Se realiza el triaje de los pacientes a cargo de un profesional de salud entrenado para realizar el
realiza los procesos de atención de auditoria en salud. proceso según normas institucionales
que garantizan la continuidad del Continuidad
servicio (0: No se realiza triaje, 1: Se realiza, pero no siempre por un profesional, 2: Cumple con todo lo
Integralidad R.M. 516-2005/MINSA. Guías de establecido)
prática clínica en emergencia del
aldulto EMG3-2 Las atenciones, procedimientos y diagnósticos se registran en el formato de atención de
emergencias de la historia clínica
EMG3-3 Según corresponda, los equipos de guardia saliente y entrante intercambian información sobre las
ocurrencias médicas y registran el acto en la HC
435167138.xls
Macroproceso: Atención quirúrgica (ATQ)
Objetivo y alcance: Evaluar si el centro quirúrgico está organizado para la prestación segura y eficaz de los cuidados pre-operatorios, anestésicos, quirúrgicos y post-operatorios a los pacientes.

relacionado Código Criterio
ATQ.1 El centro quirúrgico está Disponibilidad R.M. # 486-2005/MINSA ATQ1-1 Se cuenta con plan operativo de actividades (POA) para el centro quirúrgico
organizado para brindar atención
quirúrgica según funciones (0: No se cuenta con POA, 1: En proceso de aprobación, 2: Cumple con lo establecido)
básicas
ATQ1-2 Se cuenta con manual de procedimientos del centro quirúrgico y está disponible para el personal
que labora en el área
(0: No se cuenta, 1: Se cuenta, pero no está disponible, 2: Cumple con lo establecido)
ATQ1-3 Se cuenta con guías de manejo quirúrgico y anestésicos para las diez intervenciones más
frecuentes que se realizan (atención de anestesio-clínico-quirúrgica, terapia del dolor, anestesia
fuera de quirófano, recuperación post-operatoria y consulta de anestesiología)
(0: No se cuenta, 1: En proceso de aprobación, 2: Cumple con todo lo establecido)
ATQ1-4 Se cuenta con procedimientos documentados para preparación de piezas operatorias, conteo de
gasas e instrumental, asignación de insumos, instrumental, y material quirúrgico
(0: No se cuenta, 1: En proceso de aprobación, 2: Cumple con lo establecido)
ATQ1-5 El establecimiento tiene un rol diario de asignación de salas y garantiza la disponibilidad de sala
para casos de urgencia
(0: No realiza, 1: Tienen un rol diario, pero no garantiza la disponibilidad de la sala para casos de
urgencia, 2: Cumple con lo establecido)
ATQ1-6 Se aplican las normas de preparación de piezas operatorias, de conteo de gasas, e instrumental
(0: No se aplican; 1: Se aplican parcialmente en la muestra; 2: Se aplica en su totalidad)


ATQ1-7 Se cuenta con un rol de distribución de personal que garantiza la disponibilidad de personal
anestesiólgo, personal profesional y de apoyo en áreas críticas (salas de cirugía de urgencia,
salas de recuperación)
(0: No se cuenta, 1: Se cuenta con el rol, pero no se garantiza la disponibilidad del personal , 2:
Cumple con lo establecido)
ATQ.2 El personal de enfermería realiza Confidencialidad R.M. # 486-2005/MINSA ATQ2-1 En periodos definidos por la organización, anteriores a la cirugía, el personal de enfermería
procedimientos de preparación Privacidad responable verifica la disponibilidad de equipos, insumos e instrumental según tipo de cirugía y
quirúrgica orientados a la Seguridad registra
seguridad
(0: No realiza, 1: Realiza pero no sistemáticamente, 2: Cumple con lo establecido)
ATQ2-2 El personal de enfermería de apoyo verifica la identidad del paciente, la naturaleza y el sitio de la
operación, comunica a enfermera asistente y cirujanos, y registra en la historia clínica antes de
iniciar la preparación quirúrgica
(0: No realiza, 1: Se realiza, pero no se registra en la historia, 2: Cumple con lo establecido)
ATQ2-3 El personal de enfermería que asiste la cirugía verifica y controla la disponibilidad de los insumos
e instrumental según listas de chequeo preelaboradas en la fase postquirúrgica y registra en la
historia clínica
(0: No realiza, 1: Realiza pero no sistemáticamente, 2: Cumple con todo lo establecido)
ATQ2-4 El personal de enfermería registra en la Historia Clínica la hora exacta de la coordinación para el
traslado de paciente a las áreas de hospitalización previa autorización del anestesiólogo de
recuperación
(0: No realiza, 1: Realiza pero no sistemáticamente, 2: Cumple con lo todo establecido)


ATQ2-5 Se cuantifica y se cumple con los tiempos preestablecidos para el traslado de pacientes de centro
quirúrgico y el nivel es el esperado por el establecimiento de salud
(0: No se cuantifica, 1: Se cuantifica, pero el nivel está por debajo de lo esperado, 2: El nivel está
ATQ.3 El acto quirúrgico se brinda Disponibilidad R.M. # 486-2005/MINSA ATQ3-1 La historia clínica contiene los formatos regulados que controlan el acto quirúrgico
según los procedimientos Eficacia
establecidos por la organización Eficiencia (0: Ninguna contiene, 1: Contiene pero no en toda la muestra, 2: Contiene en toda la muestra)
ATQ3-2 La evaluación preanestésica es registrada en la historia clínica en el formato correspondiente
(0:No es registrada, 1: Es registrada pero no en toda la muestra, 2: Cumple con lo establecido en

toda la muestra)
ATQ3-3 Los formatos de la atención anestésica contienen la información sucedida en el acto anestésico y
las posibles complicaciones
(0: No contienen, 1: Contienen pero no en toda la muestra, 2: Cumple con lo establecido en toda
la muestra)
ATQ3-4 El formato de informe quirúrgico contiene la información del acto de acuerdo a lo establecido
la muestra)

ATQ3-5 El formato de monitoreo post-operatorio contiene toda la información de acuerdo a lo establecido
la muestra)
ATQ3-6 Se identifican las tasas de cirugías suspendidas y se analizan las razones y los niveles están
según los estándares definidos por la institución
(0: No realiza, 1: Se identifican las tasas pero no son analizadas, 2: Cumple con lo establecido)
ATQ3-7 Se identifican las tasas de los casos de mortalidad intra y post-operatoria y analiza las causas que
dependen de la organización, y los niveles están según los estándares definidos por la institución
(0: No realiza, 1: Se identifican las tasas peron o se analizan las causas, 2: Cumple con lo
establecido)
ATQ3-8 Se identifican las tasas de complicaciones post-operatorias, analiza las causas que dependen de
la organización, y los niveles están según los estándares definidos por la institución
(0: No realiza, 1: Se identifican las tasas, pero no se analiza, 2: Cumple con lo establecido)
ATQ3-9 Se identifican las discrepancias entre el diagnóstico pre y post-operatorio y analiza las causas y
los niveles están según los estándares definidos por la institución
(0:No realiza, 1: Se identifican las discrepancias pero no se analizan las causas, 2: Cumple con lo
establecido)

ATQ3-10 Se identifican las tasas de reintervenciones inmediatas y/o tardías y analiza las causas; los niveles
están según los estándares definidos por la institución
(0: No realiza, 1: Se identifican las reintervenciones, pero no se analizan las causas, 2: Cumple
con lo establecido)
ATQ3-11 Se identifica la satisfacción del paciente por la atención recibida en el centro quirúrgico y los
niveles son los esperados por la institución
(0:No se realiza, 1: Se realiza, y los niveles no son los esperados, 2: Se realiza y los niveles son
los esperados)
ATQ.4 El establecimiento de salud Eficiencia R.M. # 486-2005/MINSA ATQ4-1 El establecimiento de salud realiza evaluaciones periódicas preventivas por muestreo de los actos
realiza acciones de control de las Eficacia quirúrgicos más frecuentes y definidos por guías de atención quirúrgica
prestaciones brinadadas en el
centro quirúrgico e implementa (0: No realiza, 1: Realiza pero no periódicamente, 2: Cumple con lo establecido)
acciones de mejora
ATQ4-2 El establecimiento de salud realiza auditorías de casos según actos quirúrgicos complicados o con
eventos adversos asociados
(0: No realiza, 1: Realiza pero no periódicamente, 2: Cumple con lo establecido)
ATQ4-3 El establecimiento de salud implementa sistemáticamente proyectos de mejora de los aspectos

críticos detectados en las auditorías preventivas y de casos
(0: No realiza, 1: Realizan esporádicamente, 2: Cumple con lo establecido)
ATQ4-4 El establecimiento de salud asegura que existe una politica de confidencialidad frente a la
información del paciente y que su presencia en la organización no será divulgada sin su
consentimiento
(0: No asegura la confidencialidad, 1: NO APLICA, 2: Cumple con lo establecido)


ATQ4-5 Se tiene un Registro Operatorio para cada quirófano, el mismo que constará en la historia clinica
del paciente, firmado por cirujano responsable
(0: No realiza, 1: NO APLICA, 2: Cumple con lo establecido)

Macroproceso: Docencia e Investigación (DIV)

Objetivo y alcance: Evaluar si la institución desarrolla actividades de docencia e investigación de acuerdo a normas y procecimientos establecidos por los entes reguladores e institucionales, buscando mejorar la
competencia de los recursos humanos que forman

DIV.1 El establecimiento está Eficacia DIV1-1 Ha cumplido los requisitos establecidos por la CAFME para constituirse en hospital docente
organizado para desarrollar
actividades de docencia e Efectividad (0: resultado < 60 %, 1: resultado entre 60 a 80 %, 2: resultado > 80 % )
investigación
Seguridad
DIV1-2 Se cuenta con comité hospitalario de docencia conformado de manera multidisciplinaria
(0: No cuenta , 1: NO APLICA, 2: Cumple con todo lo establecido)
DIV1-3 Se cuenta con comité de investigación conformado de manera multidisciplinaria
DIV1-4 Se cuenta con Comité de Ética en investigación
DIV1-5 Se cuenta con reglamento de docencia de pregrado y postgrado
(0: No cuenta , 1 NO APLICA, 2: Cumple con todo lo establecido)
DIV1-6 Se cuenta con plan anual de actividades academicas de pregrado y postgrado
(0: No cuenta con ninguna, 1: Cuenta sólo con plan de una de ellas, 2: Cumple con todo lo
establecido)
DIV1-7 Se cuenta con programa de tutorias y asesorias a los alumnos del pregrado y postgrado
(0: No cuenta , 1 NO APLICA, 2: Cumple con todo lo establecido)



DIV.2 Se desarrollan actividades Eficacia DIV2-1 Los comités de docencia, investigación y ética se reunen periodicamente para ejecutar, monitorear
academicas y de investigación y evaluar sus actividades
de acuerdo a lo establecido en el Efectividad
plan de trabajo (0: No se reunen , 1: Se reunen a solicitud o demanda, 2: Se reunen de acuerdo a lo planificado)
Seguridad
DIV2-2 Los alumnos del pregrado y postgrado son supervisados en desarrollo de sus prácticas de
pregrado / postgrado y se docuementa el proceso
(0: No se tiene plan de supervisión , 1: Se realiza pero no esta documentado, 2: Cumple con
DIV2-3 Se desarrollan actividades académicas dentro del marco del plan anual de docencia de pregrado
y postgrado
(0: No se realizan actividades , 1: Se realizan actividades pero no concuerdan con plan, 2:

DIV2-4 Se realiza investigación de patologías prevalentes por servicio y/o cada especialidad acorde con
lo estipulado por el comité de investigación y de ética
(0: No se cuenta en el año con ninguna investigación , 1: Se tienen investigaciones pero ninguna
respecto a patologías prevalentes, 2: Cumple con todo lo establecido)
DIV2-5 Se cuenta con inventario de los materiales de capacitación y de investigación que son
incorporados a la bibiloteca del establecimiento tanto física como en medio magnético
(0: No cuenta con biblioteca, 1: Se cuenta con biblioteca pero no se tiene inventario de
materiales ni ivestigaciones, 2: Cumple con todo lo establecido)


DIV2-6 El personal y alumnos tiene acceso a servicios bibiográficos, fisicos y virtuales dentro del
establecimiento acorde a horarios estipulados
(0: No cuenta , 1: Se tiene pero no se ha atiende de acuerdo a horarios establecidos, 2: Cumple

Macroproceso: Atención de apoyo diagnóstico y tratamiento (ADT)
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización brinda servicios de apoyo diagnóstico y tratamientos bajo los atributos de eficiencia, eficacia, seguridad y accesibilidad.

relacionados
ADT.1 Los servicios de apoyo diagnóstico y Disponibilidad R.M. # 616-2003-SA/DM ADT1-1 Los servicios de apoyo diagnóstico disponibles en el establecimiento de salud disponen de
tratamiento garantizan la idoneidad Accesibilidad normas de procedimientos, protocolos de atención y de planes de control de calidad
de sus procedimientos
(0: No dispone; 1: Se cumple parcialmente; 2: Dispone de todas)
ADT1-2 Los servicios de apoyo diagnóstico disponibles en la organización planifican los servicios y la
gestión de ellos, contenidos en un plan operativo
(0: No tienen plan operativo; 2: Tiene plan operativo)
ADT.2 El proceso de planeación del cuidado Eficacia R.M. # 616-2003-SA/DM ADT2-1 Los resultados de los exámenes se entregan oportunamente a los profesionales de la atención
y tratamiento incluye la investigación Oportunidad clínica según estándares de tiempo previamente definidos por el establecimiento de salud
diagnóstica, cuando la patología lo Disponibilidad
hace necesario (0: No cumple; 1: A veces cumple, o está encima del estándar; 2: Se cumple según estándares
internos previamente definidos)
ADT2-2 Los resultados de los exámenes se registran en medios manuales o en sistema informático y se
incluye los tiempos transcurridos entre la solictud, la recepción de la muestra y la entrega del
resultado
(0: No se registra; 1: Se registra parcialmente; 2: Se registra siempre)
ADT.3 Se controla la calidad de las Disponibilidad R.M. # 616-2003-SA/DM ADT3-1 Los servicios de apoyo al diagnóstico han desarrollado indicadores de calidad relacionados con la
actividades de diagnóstico y apoyo Accesibilidad oportuna entrega de sus productos y en relación a las necesidades de los pacientes
según normatividad nacional, Seguridad
subsectorial, o institucional Eficacia (0: No cuenta con indicadores; 1: Cuenta pero no para todos los servicios de apoyo diagnóstico;
2: Cumple con todo lo establecido)
ADT.3
Objetivo ySealcance:
controla Evaluar
la calidad
si de las
la organización Disponibilidad
brinda R.M. #diagnóstico
servicios de apoyo 616-2003-SA/DM
y tratamientos bajo los atributos de eficiencia, eficacia, seguridad y accesibilidad.
actividades de diagnóstico y apoyo Accesibilidad
según normatividad nacional, Seguridad
subsectorial, o institucional Eficacia Criterios de evaluación
Atributos
relacionados
ADT3-2 La calidad de los resultados de los exámenes se garantiza por medio de calibración de equipos y
control de calidad de los procedimientos
(0: No se realizan calibraciones; 1: Se realizan pero no sistemáticamente; 2: Se realiza

sistemáticamente y según planificación)
ADT3-3 Los procedimientos que conllevan riesgo para los pacientes se realizan en condiciones seguras
(exámenes con medios de contraste, exámenes endoscópicos)
(0: No se cumplen normas de seguridad; 1: Se cumplen parcialmente; 2: Se cumple en su

totalidad)
ADT3-4 La calidad de los insumos y medicamentos que se producen dentro del establecimiento se
garantiza por medio del control sistemático de los procedimientos de producción (nutrición
parenteral; esterilización; hemoderivados)
(0: No se realizan acciones de control; 1: Se realizan pero no sistemáticamente; 2: Se realizan

control y se registra resultados)
ADT3-5 Se cuantifica el porcentaje de usuarios rechazados a procedimientos de apoyo diagnóstico y

tratamiento, y el nivel se encuentra dentro de los estipulados por la organización
ADT3-6 Se efectúan procesos de capacitación al personal de consulta externa sobre las condiciones que
debe de cumplir el usuario para la toma y procesamiento de estudios
(0: No se efectúan; 1: Se efectúan y no se aplican; 2: Se efectúan y se aplican)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organización brinda servicios de apoyo diagnóstico y tratamientos bajo los atributos de eficiencia, eficacia, seguridad y accesibilidad.

relacionados
ADT3-7 La organización monitoriza las complicaciones o reacciones adversas consecuentes de acciones
de apoyo diagnóstico y tratamiento
(0: No se monitoriza los casos de eventos adversos; 1: Se monitoriza ocasionalmente; 2: Se

monitoriza permanentemente)
Macroproceso: Admisión y alta (ADA)
Objetivo y alcance: Evaluar si el proceso de atención, desde el ingreso hasta la salida de los usuarios y acompañantes, permite disminuir las barreras de acceso e incorpora la identificación y priorización de
necesidades (parcial o completamente) de salud individual y familiar

relacionado
Código Criterio
ADA.1 El establecimiento está organizado Eficacia R.M. 776-2004/MINSA,.norma ADA1-1 El establecimiento tiene definido un sistema de registro de los usuarios por historias clínicas
para brindar el proceso de admisión a Técnica de la Historia Clínica individuales/ fichas familiares y ha estandarizado los formatos de acuerdo a la normatividad
los usuarios bajo los atributos de Integralidad de los establecimientos de vigente
oportunidad, continuidad y según las salud del sector público y
normas institucionales privado (0: No ha definido, 1: tiene definido pero no esta acorde a normatividad vigente, 2: Cumple con
R.M. 423-2001-SA/DM
Manual de Procedimientos de ADA1-3 El proceso diario de recojo / archivamiento de las fichas familiares/historias clínicas está
Admisión Integral en documentado e identifica aspectos críticos que podrían alterar su conservación / tenencia
Establecimientos del Primer
Nivel de Atención" (0: No se cumple lo establecido , 1: Está documentado, pero no se identifican aspectos críticos,
2: Cumple con todo lo establecido)
ADA1-2 Se garantiza la conservación y custodia del sistema de registro (historias clinicas/fichas familiares)
y está contemplado en el Manual de Procedimientos del establecimiento y acorde a lo dispuesto
por la normatividad vigente
(0: No está contemplado, 1: Está contemplado, pero no está acorde a normatividad, 2: Cumple
ADA1-4 Se tiene establecido el procedimiento para la obtención y entrega de citas, el cual es de

conocimiento del personal responsable
(0: No se cumple lo establecido , 1: Esta establecido pero no lo conocen los responsables, 2:

ADA1-5 Se cuenta con personal entrenado continuamente para realizar las actividades en el área de
admisión del establecimiento
(0: Nunca fue entrenado, 1: Ha sido entrenado hace más de un año, 2: Ha sido entrenado hace
menos de un año)
435167138.xls

relacionado
Código Criterio
ADA.2 El establecimiento de salud brinda Integralidad R.M. 776-2004/MINSA,.norma ADA2-1 El personal de admisión/citas informa a los usuarios (verbal y/o escrita) sobre el proceso de
servicios de admisión integral con Técnica de la Historia Clínica atención en el establecimiento e identifica necesidades de atención
enfoque al usuario Oportunidad de los establecimientos de
salud del sector público y (0: No se tienen evidencias de informar e identificar necesidades , 1: Sólo informa, 2: Cumple
Continuidad privado con todo lo establecido)
Información R.M. 423-2001-SA/DM ADA2-2 Se realiza la entrega y registro de historias clínicas en forma permanente durante todo el horario
Manual de Procedimientos de de atención
Eficacia Admisión Integral en
Establecimientos del Primer (0: Sólo las tres primeras horas , 1: Sólo hasta la cuarta hora, 2: Cumple con todo lo establecido)
Efectividad Nivel de Atención".
ADA2-3 Se realiza la entrega de citas de acuerdo a programación establecida por los servicios
(0: No se realiza , 1: se realiza pero no está acorde a progrmación, 2: Cumple con todo lo
establecido)
ADA2-4 Se registra y monitorea el tiempo de espera del usuario en admisión y está acorde al nivel
deseado por la institución
(0: No se registra, 1: Se registra y monitorea pero el nivel está por debajo del nivel esperado, 2:
ADA2-5 Se registra y monitorea el porcentaje de usuarios no atendidos luego de haber solicitado atención
en el establecimiento y los niveles están acorde a lo establecido por la institución
(0: No se realiza , 1: Se realiza pero no está acorde a establecido, 2: Cumple con todo lo
establecido)
435167138.xls

relacionado
Código Criterio
ADA2-6 Se registra y monitorea el porcentaje de citas atendidas de acuerdo a programación establecida
(0: No se realiza , 1: se realiza pero no está acorde a programación, 2: Cumple con todo lo
establecido)
ADA2-7 Se registra y monitorea el porcentaje de reprogramación de citas y los niveles están acorde a lo
establecido por la institución
(0: No se realiza , 1: se realiza pero no está acorde a establecido, 2: Cumple con todo lo
establecido)
ADA2-8 Se realiza el control de calidad de las historias clínicas en forma permanente acorde a lo
estipulado en la normatividad vigente y los niveles están acorde a lo establecido por la institución
(0: No se realiza , 1: se realiza pero no está acorde a establecido, 2: Cumple con todo lo
establecido)
ADA2-9 Se cuantifica el porcentaje de usuarios satisfechos con la información recibida durante el proceso
de admisión y/o alta y el nivel es el esperado por lo organización
ADA.3 El establecimiento de salud realiza el Eficacia ADA3-1 Se tiene documentado el proceso de alta en el establecimiento y se cumple con el proceso
proceso de alta según los atributos
de oportunidad, continuidad, Información (0: No está documentado , 1: Está documentado pero no se cumple, 2: Cumple con todo lo
integralidad establecido)
Efectividad
ADA3-2 Se registra y monitorea la estancia prolongada a causa de procedimientos defectuosos de alta y el
nivel es el esperado por la organización
(0: No se realiza , 1: Se realiza pero no está acorde a establecido, 2: Cumple con todo lo
establecido)
435167138.xls
Macroproceso: Referencia y contrareferencia (RCR)
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización garantiza la continuidad de la atención de salud en una red de servicios de salud y si contribuye a solucionar los problemas de salud de la población con trabajo en equipo y
buscando la participación activa de la comunidad organizada

relacionado
RCR.1 El establecimiento de salud está Continuidad R.M. 721-2004/MINSA. Norma RCR1-1 La organización ha definido un procedimiento documentado de las referencias y
organizado para referir pacientes y Técnica del sistema de contrarreferencias que realiza/recepciona; incluye el seguimiento de pacientes en caso no se haya
recepcionar contrarreferencias Oportunidad referencia y contrareferencia de ESPECIFICO producido la contrareferencia efectiva
PARA
los establecimientos del
PRESTADORES
Eficacia ministerio de salud PUBLICOS (0: No ha definido, 1: tiene definido pero no esta acorde a normatividad vigente, 2: Cumple con
Guías de prácticas clínicas en
emergencia en el adulto RCR1-2 El establecimiento tiene establecido algún mecanismo de comunicación con los puntos de
referencia de su red, por medio radial, telefónico u otros las 24 horas del día
(0: No tiene establecido , 1: tiene establecido pero no las 24 horas del día, 2: Cumple con todo lo
establecido)
RCR1-3 El establecimiento de salud cuenta con hojas impresas para las referencias y contrarreferencias
disponibles durante el horario de atención en todos los lugares necesarios
(0: No cuenta , 1:si cuenta pero no están disponibles en los lugares necesarios, 2: Cumple con
RCR.2 El establecimiento de salud está Oportunidad Reglamento de transporte RCR2-1 Se tiene rol de personal responsable para el traslado de los pacientes y es conocido por
organizado para asegurar un traslado asistido de pacientes por vía responsables
oportuno, seguro de los usuarios Disponibilidad terrestre
(0: No se tiene , 1: Se tiene pero no es conocido por responsables, 2: Cumple con todo lo
eficacia R.M. 729-2003 SA/DM "La establecido)
atención integral compromiso de
Trabajo en equipo todos-El modelo de atención RCR2-2 Se dispone de servicio de transporte operativo y equipado durante las 24 horas
integral (MAIS)"
(0: No se cuenta , 1: Se cuenta pero no está equipado o disponible las 24 horas, 2: Cumple con
RCR.2 El establecimiento de salud está Oportunidad Reglamento de transporte
organizado para asegurar un traslado asistido de pacientes por vía
oportuno, seguro de los usuarios Disponibilidad terrestre
eficacia R.M. 729-2003 SA/DM "La
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización garantiza la continuidadatención integraldecompromiso
de la atención dered de servicios de salud y si contribuye a solucionar los problemas de salud de la población con trabajo en equipo y
salud en una
Trabajo en equipo todos-El modelo de atención
integral (MAIS)"
relacionado
RCR2-3 Se cuenta con kit mínimo requerido para el traslado de emergencias y está disponible las 24 horas
del día
(0: No se cuenta , 1: Se cuenta pero no está disponible, 2: Cumple con todo lo establecido)
RCR2-4 Se han identificado aspectos críticos que dependen de la organización para garantizar referencias
y contrarreferencias de los usuarios y se han establecido acciones para mejorarlos
(0: No se han identificado , 1: Se han identificado pero no se han identificado acciones, 2:

RCR.3 Se aplican los procedimientos Oportunidad Reglamento de transporte RCR3-1 El personal de salud responsable del proceso de referencia y contrarreferencia conoce,
establecidos para la referencia y asistido de pacientes por vía implementa y controla los aspectos críticos del proceso
contrareferencia de pacientes Continuidad terrestre
(0: No ejecuta ninguna acción , 1: El personal conoce pero no implementa ninguna acción, 2:
Trabajo en equipo R.M. 729-2003 SA/DM "La Cumple con todo lo establecido)
Efectividad todos-El modelo de atención RCR3-2 Se cuantifica el porcentaje de casos referidos en que se aplicaron los criterios y procedimientos
integral (MAIS)" establecidos y el nivel es el esperado por la organización
RCR3-3 Se cuantifica el porcentaje de referencias de gestantes, parturientas y puérperas a un

establecimiento de mayor nivel de complejidad realizadas de acuerdo a la cartera de servicios del
establecimiento de salud y el nivel es el esperado por la organización.
Trabajo en equipo R.M. 729-2003 SA/DM "La
Efectividad todos-El modelo de atención
integral (MAIS)"
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización garantiza la continuidad de la atención de salud en una red de servicios de salud y si contribuye a solucionar los problemas de salud de la población con trabajo en equipo y

relacionado
RCR3-4 Se cuantifica el porcentaje de referencias con hoja de contrareferencias realizada y el nivel es el
esperado por la organización
RCR.4 Se ha establecido mecanismos de Participación R.M. 729-2003 SA/DM "La RCR4-1 Se tiene establecido un manual para el trabajo con la población que permite incorporarlos de
participación de la población ciudadana atención integral compromiso de ESPECIFICO manera organizada en la vigilancia en salud y es de conocimiento de los responsables
PARA PUBLICOS
organizada en los procesos de todos-El modelo de atención
MINSA
identificación, seguimiento y apoyo integral (MAIS)" (0: No se cuenta, 1: Se cuenta pero no es conocido por los responsables, 2: Se cumple todo lo
en la referencia y contrareferencia de establecido)
usuarios
RCR4-2 El personal organiza sistemas de vigilancia comunal en salud/grupos de apoyo a usuarios en
ESPECIFICO riesgo de acuerdo lo establecido y documenta los resultados
PARA PUBLICOS
MINSA
(0: No se realiza ninguna acción, 1: Realiza acciones pero no estan documentados los resultados,
2: Se cumple todo lo establecido)
Macroproceso: Gestión de medicamentos (GMD)
Objetivo y alcance: Evaluar si la orgaización suministra a los servicios de hospitalizacion, ambulatorios y otros, los medicamentos y productos y si tiene un impacto directo en la seguridad de los pacientes.

relacionado
Código Criterio
GMD.1 El establecimiento está organizado Disponibilidad R.M. # 616-2003-SA/DM GMD1-1 Existe un comité de compras en el cual participa el Jefe de Farmacia junto con los otros jefes de
para un manejo adecuado de los Eficiencia R.M. # 414-2005/MINSA servicios clínicos y/o quirúrgicos
medicamentos e insumos antes de su Seguridad
dispensación al usuario Manual de admnistración de (0:No existe, 1: En proceso de conformación, 2: Cumple con lo establecido)
almacenes para el sector público
nacional
GMD1-2 Los medicamentos e insumos son solicitados según el petitorio institucional y de acuerdo a la
morbilidad de su jurisdiccion
(0: No se realiza, 1: Se realiza esporádicamente, 2: Cumple con lo establecido)
GMD1-3 Las compras se programan sobre la base de estandarización de medicamentos y se programan

en el comité de compras de la institución
(0:No se realiza, 1: Se programan sobre la base de estandarizaciòn, pero no se programan en el

comitè de compras, 2: Cumple con todo lo establecido)
GMD1-4 La farmacia cuenta con tarjeta de control visible: KARDEX y efectúa el informe mensual de
recetas
(0: No cuenta, 1: Cuenta con Kardex, pero no se efectùa el informe diario de recetas, 2: Cumple
con lo establecido)
GMD1-5 El establecimiento realiza informe de consolidados diarios de despacho e informe mensual de

consumo de medicamentos e insumos
(0: No realiza, 1: Realiza el informe, diario, pero no el informe mensual , 2: Cumple con lo
establecido)

relacionado
Código Criterio
GMD1-6 El establecimiento de salud está preparado para la elaboración de fórmulas magistrales para el
caso de preparados no disponibles en el mercado farmacéutico y cumple con los plazos
establecidos
(0: No está preparada, 1: Está preparada, pero no cumple con plazos establecidos, 2: Cumple con
GMD1-7 Los ambientes destinados al almacenamiento y conservación de medicamentos e insumos

cumplen con los requisitos de limpieza, y prácticas diarias de desinfección
(0: No se realiza, 1: Se realiza,pero no cumple con los procediimientos, 2: Cumple con lo

establecido)
GMD1-8 Los medicamentos son almacenados y conservados de acuerdo a las especificaciones normativas
vigentes
(0: No cumple con las especificaciones; 1: No todos son almacenados según norma; 2: Cumple
con lo establecido)
GMD1-9 Se cuenta con el Libro de Control de Narcóticos
(0: No cuenta con libro, 1: Cuenta pero no está al día; 2: Cumple con lo establecido)
GMD1-10 El establecimiento de salud cuenta con normas de prescripción y ésta es conocida por el personal
de salud
(0: No cuenta con norma de prescripción; 1: Cuenta pero no es conocida por el personal, 2:

relacionado
Código Criterio
GMD.2 El establecimiento realiza acciones Disponibilidad R.M. # 616-2003-SA/DM GMD2-1 La organización realiza sistemáticamente acciones de control para medir el nivel de cumplimiento
para que la dispensación de los Eficiencia R.M. # 414-2005/MINSA de las normas de prescripción por parte del personal prescriptor
medicamentos e insumos se se de de Eficacia
manera segura y confiable (0: No realiza; 1: Realiza pero no sistemáticamente, 2: Cumple con lo establecido)
GMD2-2 Se realizan programas de educación del paciente acerca del medicamento: cuidados y
recomendaciones generales referidos a la alimentacion, higiene, práctica de ejercicios y otras
actividades, uso correcto del medicamento, conservación del medicamento, posibles
consecuencias de la falta de cumplimiento
(0: No realiza, 1: En proceso, 2: Cumple con lo establecido)
GMD2-3 Los errores en la dispensación de medicamentos son registrados y gestionados por las unidades
de atención al usuario/atención de la calidad
(0:No realiza, 1: Registra, pero no son gestionados por las unidades de atención al usuario, 2:
GMD2-4 El servicio de farmacia efectúa la dispensación del medicamento previa acto de información
adecuada
(0: No realiza, 1: Realiza, sin que se efectúe previo acto de información adecuada, 2: Cumple con
lo establecido)
GMD2-5 El nivel de los indicadores de prescripición de medicamentos son los establecidos por la
organización
(0: No realiza, 1: El nivel está por debajo de lo esperado; 2: El nivel está en los rangos esperados)

relacionado
Código Criterio
GMD.3 El establecimiento de salud gestiona Seguridad R.M. # 616-2003-SA/DM GMD3-1 El establecimiento de salud diseña, desarrolla e implementa programas de educación al personal
las competencias del personal de R.M. # 414-2005/MINSA asistencial acerca de los medicamentos, que incluye como mínimo, interacciones,
farmacia incompatibilidades y estabilidad de medicamentos
(0: No realiza, 1: Realiza parcialmente, 2: Cumple con lo establecido)
GMD3-2 El establecimiento de salud diseña, desarrolla e implementa programas de educación para que el
personal que entrega medicamentos conozca e implemente procedimientos estandarizados de
registro y control de los eventos adversos ocasionados por el uso de medicamentos
(0: No realiza, 1: Realiza parcialmente, 2: Cumple con lo establecido)
GMD.4 El establecimiento de salud vela por Accesibilidad R.M. # 616-2003-SA/DM GMD4-1 Se monitorea y evalúa el porcentaje de coincidencias entre el stock registrado y el stock real, y el
los resultados de la gestión de Eficacia R.M. # 414-2005/MINSA nivel es el esperado por el establecimiento de salud
medicamentos e insumos Seguridad
(0: No se realiza, 1: Se realiza pero el nivel está por debajo de lo esperado 2: El nivel está en los
rangos esperados)
GMD4-2 Se monitorea y evalúa el porcentaje de prescripciones no atendidas, y el nivel es el esperado por

el establecimiento de salud
ESPECIFICO
PARA ESSALUD
rangos esperados)
GMD4-3 Se cuantifica el porcentaje de errores en la dispensacion, y el nivel es el esperado por el

(0: No realiza, 1: Se realiza pero el nivel está por debajo de lo esperado 2: El nivel está en los
niveles esperados)
medicamentos e insumos Seguridad

relacionado
Código Criterio
GMD4-4 Se monitorea y evalúa el porcentaje de devoluciones de pedidos y la respectiva alteración del
stock, y el nivel es el esperado por el establecimiento de salud
(0: No realiza, 1: Se realiza pero el nivel está por debajo de lo esperado 2: El nivel está en los
rangos esperados)
GMD4-5 Se monitorea y evalúa el porcentaje de medicamentos e insumos vencidos, y el nivel es el

rangos esperados)
GMD4-6 Se monitorea y evalúa el stock de medicamentos trazadores, y el nivel es el esperado por el

ESPECIFICO
SECTOR
PUBLICO (0: No se realiza, 1: Se realiza pero el nivel está por debajo de lo esperado 2: El nivel está en los
rangos esperados)
Macroproceso: Gestión de la información (GIN)
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización cuenta con evidencia permanente y organizada para facilitar las decisiones de los trabajadores de la organizacion basados en la integracion de la información clínica y
administrativa originada por los procesos.
relacionado
Código Criterio
GIN.1 El establecimiento de salud Disponibilidad GIN1-1 El establecimiento de salud tiene identificado los puntos de acopio de información
promueve una gestión integral Oportunidad
de la información (0: No identifica, 1: En proceso, 2: Cumple con lo establecido)
GIN1-2 El establecimiento de salud identifica las necesidades de información de todos los procesos
asistenciales y administrativos con participación del personal de áreas fuente
(0: No realiza, 1: Se identifica las necesidades, pero no cono participación del personal de áreas
fuente, 2: Cumple con lo establecido)
GIN1-3 El establecimiento de salud identifica permanentemente las necesidades de equipamiento para el

óptimo funcionamiento del sistema informático
(0: No realiza, 1; En proceso, 2: Cumple con lo establecido)
GIN1-4 El establecimiento de salud cuenta con un sistema manual y/o automatizado para el manejo de la
información identificada por el personal
(0: No cuenta, 1: En proceso, 2: Cuenta con lo establecido)
GIN1-5 El establecimiento de salud cuenta con personal calificado y continuamente formado para llevar a
cabo las actividades de la gestión de la información
(0:No cuenta, 1: Cuenta pero no está formado continuamente, 2: Cuenta con todo lo establecido)
GIN1-6 El establecimiento de salud cuenta con un procedimiento documentado que describe la captura, el
análisis, la transmisión, la difusión, el almacenamiento , la conservación y depuración de la
información
(0: No cuenta, 1: Cuenta pero no para todos las fases, 2: Cuenta con todo lo establecido)
relacionado
Código Criterio
GIN1-7 Existe y se implementa un plan operativo de gestión de la información que considera todos los
aspectos descritos en el procedimiento documentado
(0: No existe, 1: En proceso de aprobación, 2: Cuenta con lo establecido)
GIN1-8 La unidad responsable de la gestión de la información monitoriza la información de todas las

unidades orgánicas y funcionales de la organización
(0: Monitoriza < 60% , 1: Monitoriza, del 60 al 80%, 2: Monitoriza el 100%)
GIN.2 El establecimiento de salud Disponibilidad GIN2-1 El establecimiento de salud tiene definido mecanismos para la identificación de los aspectos
realiza sistemáticamente el Oportunidad crítiicos de la gestión de la información y son fuente para proyectos de mejora continua de la
análisis de la veracidad, información
confiabilidad del dato y de la
oportunidad de la información (0: No existe, 1: Tiene definidos los mecanismos, pero no son fuente de proyectos de mejora , 2:
GIN2-2 El sistema cuenta con un método formal y permanente de evaluación, recolección de información,
procesamiento y análisis de los resultados
(0: No se cuenta con el mètodo, 1: Se cuenta, pero no es permanente, 2: Cumple con lo

establecido)
GIN.3 El establecimiento de salud Trabajo en equipo GIN3-1 Se implementan en la organización mecanismos de difusión de la información y retroalimentación
promueve la cultura de la
toma de decisiones basados (0: No existe, 1: Existen mecanismos de difusión, mas no de retroalimentación, 2: Cumple con lo
en hechos establecido)
GIN3-2 Se generan espacios de análisis de información participativa y son documentandas
(0: No se generan, 1: Se generan pero no son documentadas o participativas, 2: Cumple con

GIN.3 El establecimiento de salud Trabajo en equipo
promueve la cultura de la Acreditación de servicios de salud
toma de decisiones basados
en hechos
relacionado
Código Criterio
GIN3-3 El establecimiento de salud cuenta con un espacio donde se muestra la información relevante de
de los proyectos de mejora continua de la información y está actualizada
(0: No existe, 1: Se cuenta con el espacio, pero no está actualizada, 2: Cumple con lo todo
establecido)
GIN3-4 Se identifican las percepciones del usuario interno en forma periódica acerca del manejo de la
información
(0: % menor al 30%, 1: Entre 30 a 80% se identifican las percepciones del usuario interno, 2:
S e identifican en > del 80%)
Macroproceso: Esterilización, lavado y limpieza (ELL)

Objetivo y alcance: Evaluar si los procedimientos de estertilización, lavado y limpieza de materilaes, equipos, enseres y ropa, así como de limpieza de las instalaciones, permiten minimizar los riesgos de contaminación y
de infecciones intrahospitalarias, aplicando medidas de seguridad, bioseguridad y de salud ocupacional en forma oportuna y eficaz
relacionado
ELL.1 El establecimiento de salud está Seguridad RM.510-2005.Norma de salud ELL1-1 Se cuenta con manual de limpieza, desinfección y esterilización y es conocido por el personal de
organizada para aplicar medidas ocupacional todas las áreas responsables de este proceso
de esterilización, lavado y Diponibilidad
limpieza de materiales, equipos, Manual de desinfección y (0: No cuenta , 1: Sí cuenta pero no es conocido por todo el personal responsable, 2: Cumple
enseres e instalaciones esterilización hospitalaria con todo lo establecido)
ELL1-2 El manual describe los procedimientos de limpieza de enseres de cama, ropa de pacientes y
personal de áreas de riesgo y es conocido por responsables
(0: No cuenta , 1: Sí describe pero no es conocido por todo el personal responsable, 2: Cumple
ELL1-3 El manual describe los procedimientos para la limpieza de las instalaciones del establecimiento de
acuerdo a zonas / áreas delimitadas (libres, rígidas, etc) y es conocido por responsables
(0: No cuenta , 1: Sí describe pero no es conocido por todo el personal responsable, 2: Cumple
ELL.2 Se realizan los procesos de Eficacia RM.510-2005.Norma de salud ELL2-1 El personal que manipula equipos y material usado se encuentra protegido según medidas
limpieza, desinfección, empaque, ocupacional establecidas
esterilización, almacenamiento y Eficiencia
distribución de los materiales de Manual de desinfección y (0: No está protegido, 1: Están protegidos menos del 90%, 2: Estan protegidos y acorde con lo
acuerdo a lo establecido esterilización hospitalaria establecido el 100%)
ELL2-2 El personal en cada servicio clasifica los materiales, equipos usados de acuerdo a lo establecido
en manual de desinfección y esterilización y norma de salud ocupacional
(0: No los clasifica, 1: Los clasifica pero no cumple con lo establecido en manual, 2: Cumple con
ELL2-3 Se realiza la limpieza y desinfección del material de acuerdo a los procedimientos establecidos
por tipo de material/equipo
(0: No se cumple , 1: Se realiza la limpieza y desinfección pero no cumple con procedimientos, 2:

ELL2-4 Se empaca y esteriliza el material/equipos de acuerdo a los procedimientos estipulados
(0: No cumple , 1: Empaca y esteriliza pero no de acuerdo a procedimientos, 2: Cumple con todo
lo establecido)
ELL2-5 Se realiza el almacenamiento del material/ equipo de acuerdo a los procedimientos estipulados
(0: No cumple , 1: Almacena pero no cumple con procedimientos, 2: Cumple con todo lo
establecido)

relacionado
ELL2-6 Se realiza la distribución/entrega del material/equipos conforme a los criterios normados (sellos,
rotulaciones, etc)
(0: No cumple , 1: Se realiza pero no cumple con todo lo establecido, 2: Cumple con todo lo
establecido)
ELL2-7 Se tiene establecido un sistema de control de daños y pérdidas de materiales y equipos en cada
área de esterilización y se registra en cada procedimiento de esterilización
(0: No se tiene en ningún área, 1: Se realiza pero no en todos los procedimientos, 2: Cumpe con
lo establecido)
ELL2-8 Se tiene establecido un sistema de control de pérdidas y deterioros inncesarios de enseres de
cama y ropa y se aplica en cada procedimiento
(0: No cuenta , 1: Está establecido, pero no se aplica, 2: Cumple con todo lo establecido)
ELL.3 Se realiza los procesos de Seguridad RM.510-2005.Norma de salud ELL3-1 El personal que realiza la recolección y lavado de la ropa y enseres está debidamente protegido
limpieza y tratamiento de ocupacional de acuerdo a norma de salud ocupacional
enseres de cama y ropa de Eficacia
pacientes y personal de acuerdo Manual de desinfección y (0: No está protegido, 1: Están protegidos menos del 90%, 2: Estan protegidos y acorde con lo
a procedimientos establecidos Trabajo en equipo esterilización hospitalaria establecido el 100%)
ELL3-2 Existe un circuito especial para el tratamiento de la ropa contaminada, y es de conocimiento del
personal responsable
(0: No se ha establecido, 1: Se ha establecido pero no lo conoce todo el personal, 2: Se cumple

ELL3-3 Existen normas para el tratamiento específico de enseres de cama y ropa potencialmente
contaminantes (hepatitis B, VIH, salmonellosis).
(0: No se tien norma, 1: Se tiene la norma pero no es conocido por todo el personal, 2: Se
cumple con todo lo establecido)
a procedimientos establecidos Trabajo en equipo esterilización hospitalaria

relacionado
ELL3-4 Se cuantifica el porcentaje de reclamos, quejas al servicio de lavandería por problemas en la
entrega, oportunidad (entre otros atributos) de los enseres de cama y ropa y el nivel es el
esperado por la organización
(0: No se cuantifica, 1: Se cuantifica pero el nivel está por debajo de lo esperado 2: El nivel está
ELL3-5 Se realiza el almacenamiento de los enseres de cama y ropa de acuerdo a lo normado
(0: No cuenta con norma , 1: Si cuenta pero no se realiza el almacenamiento de acuerdo a lo

dispuesto, 2: Cumple con todo lo establecido)
ELL.4 Se realiza la limpieza de las Comodidad RM.510-2005.Norma de salud ELL4-1 El personal de limpieza está debidamente vestido y protegido, de acuerdo a medidas de
instalaciones del establecimiento ocupacional bioseguridad y norma de salud ocupacional
de acuerdo a lo establecido Eficacia
Manual de desinfección y (0: No está protegido, 1: Están protegidos menos del 90%, 2: Están protegidos y acorde con lo
seguridad esterilización hospitalaria establecido el 100%)
Efectividad ELL4-2 Se tiene dispuestos tachos de recepción de residuos no contaminados ubicados en áreas de
acceso al público y de residuos contaminado en las áreas necesarias, debidamente rotulados
Disponibilidad
(0: No se tiene nada disponible, 1: Se tiene pero no están rotulados, 2: Se cumple con todo lo
establecido)
ELL4-3 El Comité de Infecciones y/o Enfermería participan activamente en la elaboración y supervisión de

las normas de limpieza
(0: No participa, 1: Participa a solicitud o demanda, 2: Participa de acuerdo a programación)

Manual de desinfección y
seguridad esterilización hospitalaria
Efectividad
Disponibilidad Acreditación de servicios de salud

relacionado
ELL4-4 Se cuantifica el porcentaje de usuarios que consideran que el establecimiento se encuentra limpio
y el nivel está dentro de lo esperado por la institución
Macroproceso: Manejo del riesgo social (MRS)
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización está orientada a brindar servicios de salud a las poblaciones de riesgo social bajo los atributos de accesibilidad y continuidad.

relacionados
MRS.1 El establecimiento de salud está Disponibilidad R.M. # 616-2003-SA/DM MRS1-1 El establecimiento de salud cuenta con un único sistema de evaluación socioeconómica de los
organizado para realizar la Accesibilidad D.S. N° 016-2001-SA-Reglamento de ESPECIFICO usuarios que se implementan en todos los puntos de entrada de los usuarios las 24 horas del día
evaluación socioeconómica de los la Ley N° 27604 PARA
usuarios y evitar la filtración PUBLICOS (0: No cuenta; 1: Cuenta pero no está disponible las 24 horas; 2: Cumple con todo lo establecido)
MINSA
MRS1-2 El establecimiento de salud realiza periódicamente controles de calidad de las fichas de

ESPECIFICO evaluación socioeconómica para evitar las filtraciones
PARA
PUBLICOS (0: no realiza; 1: realiza pero menor a lo planificado; 2: realiza según lo planificado)2
MINSA
MRS1-3 El Servicio Social accede a Internet, para realizar cruces de información de los usuarios con
ESPECIFICO ESSALUD y RENIEC
PARA
PUBLICOS (0: no cuenta; 1: En proceso de implementación; 2: Cumple con todo lo establecido)
MINSA
MRS1-4 El establecimiento de salud realiza las evaluaciones socioeconómicas a los usuarios de consulta
externa, emergencias, apoyo diagnóstico y hospitalización
(0: sólo realiza en emergencias y hospitalización; 1: realiza en todos menos en una; 2: realiza en
todos los servicios listados)
MRS.2 El establecimiento de salud destina Eficacia D.S. N° 016-2001-SA-Reglamento de MRS2-1 El establecimiento de salud destina montos fijos para la atención de la población pobre y en
recursos financieros para la atención Eficiencia la Ley N° 27604 ESPECIFICO extrema pobreza
de casos urgentes, casos de extrema Accesibilidad PARA
pobreza PUBLICOS (0: no destina; 1: destina esporádicamente; 2: destina por montos fijos y sostenibles)
MINSA
Macroproceso: Manejo del riesgo social (MRS)
MRS.2
Objetivo yElalcance:
establecimiento
Evaluarde
si salud destina está
la organización Eficacia D.S.servicios
orientada a brindar N° 016-2001-SA-Reglamento de de riesgo social bajo los atributos de accesibilidad y continuidad.
de salud a las poblaciones
recursos financieros para la atención Eficiencia la Ley N° 27604
de casos urgentes, casos de extrema Accesibilidad
pobreza Criterios de evaluación
Atributos
relacionados
MRS2-2 Las exoneraciones se destinan a pacientes pobres o extremos pobres
ESPECIFICO
PARA (0: Exoneraciones a pacientes clasificados A; 1: Exoneración mayoritaria a pacientes clasificados
PUBLICOS B; 2: Sólo exonera a pacientes clasificados como C y que no acceden al SIS)
MINSA
Macroproceso: Nutrición y dietética (NYD)
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización garantiza una atención de nutrición y dietética según las necesidades las indicaciones clínicas y las necesidades de los pacientes.

relacionado
NYD.1 El establecimiento de salud está Disponibilidad R.M. # 616-2003-SA/DM NYD1-1 Se cuenta con un manual actualizado y disponible de normas y procedimientos técnico-
organizada para brindar servicio Oportunidad administrativos de la atención de nutrición y dietética
de nutrición y dietética, según Eficiencia
normatividad (0: No cuenta; 1: Se cuenta, pero no está disponible, ni actualizado; 2:Cumple con lo establecido)
NYD1-2 Se cuenta con personal de nutrición continuamente entrenado y capacitado, quien organiza el
servicio
(0: El personal no está continuamente entrenado, 1: Sólo el personal responsable está

continuamente entrenado y capacitado, 2: Cumple con lo establecido)
NYD1-3 Se han determinado y se cumplen horarios para la atención de las dietas a los servicios
(0: No se han determinado, 1: Se han determinado pero no se cumplen, 2: Cumple con lo

establecido)
NYD1-4 Se promueve continuamente la implementación de buenas prácticas de manipulación de

alimentos
(0: No se promueve, 1: En proceso, 2: Cumple con lo establecido)
NYD1-5 Se realiza el monitoreo mensual del volumen de víveres usados según tipo, perecibles y no
perecibles
(0:No se realiza, 1: En proceso, 2: Cumple con lo establecido


relacionado
NYD1-6 Se informa y se educa a los usuarios y familiares sobre los requerimientos nutricionales de
acuerdo a sus necesidades
(0: No se realiza, 1: Se informa sobre los requerimientos nutricionales, sin que esté de acuerdo a
sus necesidades, 2: Cumple con todo lo estblecido)
NYD.2 Los requerimientos nutricionales Disponibilidad NYD2-1 El establecimiento cuenta con un listado de regímenes estándar por patología las que se
están en concordancia a las Eficiencia encuentran detalladas con composición de nutrientes, prescripciones dietéticas y menúes diarios
necesidades de los pacientes y
de acuerdo a la prescripción (0:No cuenta; 1: Cuenta con listados, que no están detallados en su composición; 2: Cumple con
médica lo establecido)
NYD2-2 Se verifica sistemáticamente (en una muestra representativa) la relación entre los menús del día y
las distintas indicaciones dietéticas
(0:No se realiza, 1: Se verifica pero no sistemáticamente, 2: Cumple con lo establecido)
NYD2-3 La nutricionista efectúa la visita diaria a los pacientes y verifica la prescripción de los regímenes
personalizados y registra los hallazgos en la historia clínica
(0: No realiza, 1: Realiza ocasionalmente, 2: Realiza siempre)
NYD2-4 Se lleva registro del porcentaje de quejas y reclamos a los usuarios y los niveles son los
esperados por el establecimiento de salud

relacionado
NYD2-5 Se tiene registro del número de consultas nutricionales
(0: Se tiene registro 1: Se registran algunas, 2: Se registran todas las consultas)
NYD.3 El establecimiento de salud Efectividad NYD3-1 Entre los pacientes internados se seleccionan los casos en los que intervino el servicio de
define mecanismos de Nutrición y se evalúa si el servicio ha tenido una influencia determinante en la nutrición del
supervisión de la alimentación de paciente durante la hospitalizacion
los pacientes nutricionalmente
comprometidos (0:Resultado <60%, 1: Resultado entre 60 y 80%, 2: Resultado >80%)
NYD3-2 Al egreso se efectúan encuestas de satisfacción del paciente respecto a la dieta recibida y los
niveles son los esperados por la organización
NYD3-3 Se supervisa la administración de las dietas parenterales y orales de pacientes hospitalizados de

acuerdo a plan de trabajo establecido y según normas establecidas
(0: No se realiza, 1: Se supervisa, sin que se esté de acuerdo con el plan de trabajo 2: Cumple
con lo establecido)
NYD3-4 Se lleva registro de porcentaje de insumos descompuestos y los niveles son los esperados por el
Macroproceso: Gestión de insumos y materiales (GIM)
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización orienta el compromiso del personal administrativo y asistencial para el uso racional y conservación adecuada de los insumos y materiales en sus labores de trabajo

relacionado
GIM.1 Se tiene definido los mecanismos de Eficacia R.M. # 616-2003-SA/DM GIM1-1 Se tiene de manera documentada los procedimientos para el requerimiento y adquisicón de
requerimiento y adquisición de insumos y materiales en el establecimiento; y es acorde a las normas institucionales
insumos y materiales Eficiciencia
(0: No ha definido , 1: Se tiene pero no estan acordes a normatividad vigente, 2: Cumple con
GIM1-2 La organización tiene definido la cantidad y calidad de insumosy materiales requeridos para todos
los procedimientos registrados en la cartera de servicios
(0: No ha definido; 1: tiene definido pero no cubre toda la cartera de servicios, 2: Cumple con todo
lo establecido)
GIM1-3 Se tienen programadas las necesidades de insumos y materiales por cada área o servicios
(0: No se cuenta con programación , 1: Tiene programación peron no están contempladas todas
la áreas o servicios, 2: Cumple con todo lo establecido)
GIM1-4 Se tienen establecidos las medidas de protección y control de los insumos y materiales y es de
conocimiento del personal responsable
(0: No está establecido, 1: Tiene establecido pero no es de conocimiento del personal, 2: Cumple
GIM.2 El personal aplica las medidas de Eficacia R.M. # 616-2003-SA/DM GIM2-1 En todas las áreas/ servicios el personal aplica las medidas de protección y conservación de los
protección y control de los insumos y insumos y materiales y su cuantificación esta acorde a esperado por el establecimiento
materiales
GIM2-2 Se tiene control visible actualizado de los insumos y materiales en el área de distribución
(almacén) y su cuantificación está acorde a esperado por institución
Macroproceso: Gestión de insumos y materiales (GIM)
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización orienta el compromiso del personal administrativo y asistencial para el uso racional y conservación adecuada de los insumos y materiales en sus labores de trabajo

relacionado
GIM.3 Los insumos y materiales son Eficacia R.M. # 616-2003-SA/DM GIM3-1 Se realiza el requerimiento de insumos y materiales de acuerdo a programación por cada
adquirdidos y distribuidos de acuerdo área/servicio
a los procesdimientos establecidos Efectividad
(0: No se cumple, 1: Tiene requerimientos pero no de todas las áreas/servicios, 2: Cumple con
GIM3-2 En el establecimiento se realizan los procesos de adquisición de acuerdo a los procedimientos

establecidos
(0: No se cumple, 1: No se cumple en todos los procesos, 2: Cumple con todo lo establecido)
GIM3-3 Se cuantifica el porcentaje de entregas de insumos y materiales de acuerdo a programación y el

nivel está dentro de lo esperado por el establecimiento de salud
GIM3-4 Se cuantifica el porcentaje de faltas de insumos y materiales por atenciones realizadas y el nivel
se encuentra en los límites esperados por el establecimiento de salud
Macroproceso: Gestión de equipos e infraestructura (EIF)
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización dispone de equipos en buen estado de conservación y garantiza su operatividad en el momento que se requiera, y si las instalaciones estructurales y servicios están
conservadas y operativas

relacionado
EIF. 1 El establecimiento cuenta con la RM. 970-2005/MINSA. Norma EIF1-1 La organización cuenta con plan de mantenimiento preventivo y recuperativo de la planta física y
normatividad necesaria para Eficacia técnica de salud para proyectos servicios básicos, incorporada a plan operativo anual (POA)
disponer de equipos e de arquitectura , equipamiento y
infraestructura en buen estado y Eficiencia mobiliario de establecimientos de (0: No cuenta , 1: Sí cuenta pero no está incorporada a POA, 2: Cumple con todo lo establecido)
operativa salud del primer nivel de
Disponibilidad atención
EIF1-2 La organización cuenta con plan de reemplazo y mantenimiento preventivo y recuperativo de sus
equipos, incorporada a plan operativo anual(POA)
(0: No cuenta , 1: Sí cuenta pero no está incorporada a POA, 2: Cumple con todo lo establecido)
EIF1-3 Se cuenta con manual de procedimientos para la solicitud de mantenimiento y adquisición de

equipos; mantenimiento, remodelación y/o ampliación de infraestructura fisica ( incluye
matenimiento de servicios básicos)
(0: No cuenta , 1: Cuenta pero no de todos los procesos, 2: Cumple con todo lo establecido)
EIF1-4 La organización cuenta con sistema de inventario y registro de operatividad de equipos, así como
los instrumentos disponibles
(0: No cuenta , 1: Sí cuenta pero no cuenta con instrumentos, 2: Cumple con todo lo establecido)
EIF1-5 Se cuenta con manual de procedimientos para el mantenimiento de instalaciones eléctricas,

mecánicas y sanitarias
(0: No cuenta , 1: Cuenta pero no de los tres procesos, 2: Cumple con todo lo establecido)

relacionado
EIF1-6 Se cuenta con manual de mantenimiento de áreas críticas, control y seguimiento de obras
(0: No cuenta , 1: Sí cuenta pero no de los tres procesos, 2: Cumple con todo lo establecido)
EIF1-7 Se tiene manual de medidas que permiten el buen uso y prevención de deterioros de los equipos
y servicios básicos (agua, energía électrica) y es conocido por el personal responsable
(0: No cuenta, 1: Si cuenta pero no es conocido por personal responsable, 2: Cumple con todo lo
establecido)
EIF.2 El personal aplica la normativida Eficacia RM. 970-2005/MINSA. Norma EIF2-1 El personal que realiza el mantenimiento preventivo y recuperativo de la infraestructura y equipos
vigente para el buen técnica de salud para proyectos está entrenado para realizar su trabajo
funcionamiento y conservación Disponibilidad de arquitectura , equipamiento y
de los equipos y planta física mobiliario de establecimientos de (0: Nunca fue entrenado , 1: Ha sido entrenado hace más de un año, 2: Ha sido entrenado hace
salud del primer nivel de menos de un año)
atención
EIF2-2 El personal responsable aplica los procedimientos establecidos para la solicitud de mantenimiento
y adquisición de equipos; mantenimiento, remodelación y/o ampliación de infraestructura fisica
(incluye matenimiento de servicios básicos)
(0 = - 50%, 1 =-50-80%, 2 > 80%)
EIF2-3 En todas las áreas/ servicios el personal conoce las medidas de prevención y buen uso de los
servivios básicos y equipos de acuerdo a su responsabilidad
(0 = - 50%, 1 =-50-80%, 2 > 80%)


relacionado
EIF.3 El establecimiento de salud da Eficacia RM. 970-2005/MINSA. Norma EIF3-1 Se tiene inventario actualizado de equipos (rótulos visibles) y emisión de informe de resultados
cuenta del trabajo realizado para técnica de salud para proyectos (no concordancia, faltantes, etc) a niveles decisores
disponer de equipos e Eficiencia de arquitectura , equipamiento y
infrestructrura en buen estado y mobiliario de establecimientos de (0: no se realizan inventarios , 1: Se realizó inventario pero no se emitió informe, 2: cumple con
operativas. Efectividad salud del primer nivel de todo lo establecido)
atención
Disponibilidad R.M. # 064-2001-SA/DM EIF3-2 Se realiza supervisión y mantenimiento preventivo de los equipos de manera periodica
(0 = - 50%, 1 =-50-80%, 2 > 80%)
EIF3-3 Se cuantifica el porcentaje de oportunidad de atención al llamado de evaluaciónes de

infraestructura y equipos y el nivel se encuentra entre los limites esperados
(0: resultado < 60 %, 1: resultado entre 60 a 80 %, 2: resultado > 80 % )
EIF3-4 Se cuantifica el porcentaje de equipos paralizados y el nivel se encuentra en el rango establecido
(0: Resultado > a 5%, 1: Resultado > a 0 y < a 5 %, 2: Resultado 0 % )
EIF3-5 Se cuentifica el porcentaje de órdenes de mantenimiento sin atención y el nivel se encuentra en

los límites esperados
(0: Resultado > a 5%, 1: Resultado > a 0 y < a 5 %, 2: Resultado 0 % )

Resumen de Estándares y Criterios de Evaluación de Acreditación de Establecimientos de Salud
Macroprocesos Estándares Criterios de evaluación
Direccionamiento 3 14
Gestión de recursos humanos 4 12
Gestión de la calidad 3 22
Manejo del riesgo de atención 7 45
Emergencias y desastres 2 10
Control de la gestión y prestación 2 18
Atención ambulatoria 4 18
Atención extramural 3 11
Atención de hospitalización 7 33
Atención de emergencias 3 13
Atención quirúrgica 4 28
Docencia e Investigación 2 13
Apoyo diagnóstico y tratamiento 3 11
Admisión y alta 3 16
Referencia y contrarreferencia 4 13
Gestión de medicamentos 4 22
Gestión de la información 3 14
Esterilización, lavandería y limpieza 4 20
Manejo del riesgo social 2 6
Manejo de nutrición de pacientes 3 15
Gestión de insumos y materiales 3 10
Gestión de equipos e infraestructura 3 15
Total 76 379
08/29/2019 435167138.xls

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Ministerio de Salud

Dirección de Calidad en Salud

Documento de Trabajo para validación

Lima, 21 de abril de 2006

Macroproceso: Direccionamiento (DIR)

Atributos Criterios de evaluación

DIR1-2 La Alta Dirección promueve que las unidades de atención/servicios/departamentos formulen,

(0: No promueve; 1: Promueve no logra; 2: Promueve, logra y participa en la evaluación)

Macroproceso: Direccionamiento (DIR)

Atributos Criterios de evaluación

(0: No cumple; 1: Establece y no logra; 2: Establece, logra y participa en la evaluación)

Macroproceso: Direccionamiento (DIR)

(0: No cumple; 1: Cumple parcialmente; 2: Cumple el procedimiento documentado en su

(0: No establece; 1: Establece y no logra; 2: Establece, logra y participa en la evaluación)

Macroproceso: Gestión de recursos humanos (GRH)

Atributos Criterios de evaluación

(0: no ha definido; 1: define pero no cumple al 100%; 2: define y cumple al 100%)

GRH1-5 Las Jefaturas de Servicios / Departamentos /Áreas / Unidades reporta mensualmente la

(0: no reportan; 1: algunos reportan; 2: todos reportan)

Macroproceso: Gestión de recursos humanos (GRH)

Atributos Criterios de evaluación

(0: no facilita; 1: facilita pero no cubre a todos; 2: facilita y cubre a todos)

Macroproceso: Gestión de recursos humanos (GRH)

GRH4-3 El establecimiento de salud implementa sistemáticamente la educación permanente del personal

(0: No implementa; 1: Implementa pero no sistemáticamente; 2: Cumple con todo lo establecido)

Macroproceso: Gestión de la calidad (GCA)

Código Estándar Atributo Referencia normativa Criterios de evaluación

Macroproceso: Gestión de la calidad (GCA)

Código Estándar Atributo Referencia normativa Criterios de evaluación

Macroproceso: Gestión de la calidad (GCA)

Código Estándar Atributo Referencia normativa Criterios de evaluación

Macroproceso: Gestión de la calidad (GCA)

Código Estándar Atributo Referencia normativa Criterios de evaluación

Macroproceso: Gestión de la calidad (GCA)

Código Estándar Atributo Referencia normativa Criterios de evaluación

El establecimiento cuenta con equipos de mejoramiento continuo de la calidad constituidos,

Se cuenta con personal entrenado para realizar procesos de mejoramiento de la calidad

El establecimiento tiene documentado los procesos asistenciales y administrativos priorizados con

(0: No se cuenta, 1: Se ha establecido pero no están implementados, 2: Cumple con todo lo

La organización tiene documentado el proceso para el análisis y respuesta a las quejas y

(0: No se cuenta, 1: No está documentado, 2: Cumple con todo lo establecido)

Se han establecido e implementan mecanismos para garantizar la privacidad de la atención a los

(0: No se cuenta, 1: Se cuenta (documentado) pero no se aplica, 2: Cumple con todo lo

(0: No se ha implementado ninguna, 1: Se han implementado menos del 80% de acciones

El establecimiento de salud muestra su cartera de servicios, cronograma de atención con

El establecimiento tiene fluxogramas de atención general y por servicios y señalización adecuados

Se cuantifica el porcentaje de quejas o reclamos respondidas oportunamente y el nivel es el

Se cuantifica el porcentaje de usuarios que percibieron que la información recibida en la atención

Se cuantifica el porcentaje de usuarios que percibieron privacidad durante la atención y el nivel es

Se cuantifica el porcentaje de trabajadores satisfechos con su centro laboral y el nivel es el

El establecimiento tiene institucionalizado por lo menos un proceso de atención producto de la

(0: No tiene institucionalizado ninguno, 1: Está documentado pero no es verificable, 2: El proceso

Macroproceso: Manejo del riesgo de la atención (MRA)

Código Estándar Atributo Referencia normativa Criterios de evaluación

(0: No existe 1: Se da el espacio, se realiza la información y no se muestran los cambios a

MRA1-5 Se realiza periódicamente análisis de la situación de la atención materna a través de indicadores

(0:No realiza; 1: Se realiza, aunque no periódicamente; 2: Cumple con todo lo establecido)

Macroproceso: Manejo del riesgo de la atención (MRA)

Código Estándar Atributo Referencia normativa Criterios de evaluación

(0: No se cuenta; 1: Se cuenta y se realiza en ocasiones; 2: Se cumple con lo establecido)

(0:No se realiza, 1: Se aplica parcialmente, 2: Siempre se aplica )

(0:No se cuentan, 1: Se cuentan pero no se implementan mecanismos, 2: Cumple de acuerdo a

MRA2-3 En la organización se establece un protocolo estandarizado para prevenir la mala identificación