FICHA DE REGISTRO DEL CLIENTE PERSONA NATURAL

APERTURA DE CUENTAS EN MONEDA EXTRANJERA 251-APAPN-02

Fecha de la solicitud (dd/mm/aaaa):      
R.I.F. Nro.: J07013380-5

Tipo de Persona Natural: C. Identidad N°: R.I.F. N°:

-            
Primer Apellido: Segundo Apellido: Apellido de Casada: Primer Nombre: Segundo Nombre:
                             
Datos
Sexo: Estado Civil: País de Nacimiento: Fecha de Nacimiento: Personales
           
País de Residencia: País de Nacionalidad: Dirección de correo electrónico:
                 

Estado: Ciudad: Municipio: Parroquia:

                 
Urbanización ó Sector: Avenida ó Calle: Edificio ó Casa: Piso: Dirección de
                        Habitación
Apartamento: Zona Postal: Cód. Área-Telf. Habitación: Teléfono Celular:
                       

Nivel de Instrucción: ¿Trabaja?: Condición Laboral: Ocupación / Cargo: Profesión / Oficio:

           
Actividad Económica: Sub-Actividad Económica: Datos de
Empleo
Actividad Específica: Sub-Actividad Específica:

Estado: Ciudad: Municipio: Parroquia:

                 
Urbanización ó Sector: Avenida ó Calle: Edificio ó Casa: Piso:
                        Dirección de
Oficina o
Apartamento: Zona Postal: Nombre de la Empresa para la cual trabaja: Cód. Área-Telf. Oficina:
Empleo
                       
Lugar de recepción de su Correspondencia: Habitación Oficina
 Verificada
Nombre del Banco Número de Cuenta/ Tarjeta Cifras Promedio Antigüedad de la cuenta
Sí No
                        Referencias
Bancarias
                       
                       

Nombre y Apellido / Nombre del Verificada

Cédula de Identidad/ RIF Número de Teléfono Antigüedad de la relación
Comercio Sí No
Referencias
                        Personales /
                        Comerciales
                       
Origen de los fondos de la apertura o mantenimiento de la cuenta: Motivos por los cuales solicita los servicios de la institución:
Entrevista
Política
Uso que dará a la cuenta: Monto del Salario Mensual: Otros Ingresos Mensuales: Conozca a su
            Cliente

Transacciones Mensuales Cantidad Monto

Depósitos

Operaciones Electrónicas (Sólo aplica Transferencias)

Perfil de la
Promedio Mensual No Aplica No Aplica Cuenta
Necesita enviar o recibir regularmente transferencias desde o al exterior de la República: Listado de países donde enviará o recibirá transferencias regularmente:
           
Razones para no aportar algún dato: Cuentas u otros productos que posee en la Institución:
           
“Quien suscribe, debidamente identificado en la presente solicitud, declaro que he leído previamente, entiendo, acepto y me adhiero a las Condiciones Particulares de las
Cuentas en Moneda Extranjera así como a lo establecido en las Condiciones Generales de los Servicios de Cuenta Corriente y demás normas vigentes en la materia; así como,
aquellas que en el futuro las modifiquen o sustituyan total o parcialmente. Asimismo, expresamente declaro estar en conocimiento y acepto, por cuanto se me ha informado al
momento de la contratación que (i) los fondos depositados en la Cuenta en Moneda Extranjera únicamente podrán tener su origen en la compra de divisas al Banco Central de
Venezuela (BCV) de conformidad con lo establecido en la Cláusula Tercera de las referidas Condiciones Particulares; y, (ii) el único medio de movilización de la cuenta será a
Declaración del
través de transferencias de conformidad con lo establecido en la Cláusula Cuarta de dichas Condiciones Particulares. Finalmente, de conformidad con las "Normas Relativas a la
Administración y Fiscalización de los Riesgos Relacionados con los Delitos de Legitimación de Capitales y Financiamiento al Terrorismo" dictadas por la Superintendencia de las Cliente
Instituciones del Sector Bancario, y demás leyes que regulan la materia, declaro bajo fe de juramento no estar ni haber estado involucrado en actividades ilícitas, y que el origen
de los fondos depositados en Banesco Banco Universal, C.A., son de procedencia lícita, tanto en origen como en destino. En razón de lo anterior, autorizo expresamente al
Banco, a verificar por medios propios o contratados la información suministrada y exonero al Banco, de las responsabilidades a que hubiese lugar en caso de comprobarse la
procedencia ilícita de capitales o datos falsos y dar así cumplimiento a lo establecido en las Normas Legales".

_________________________________ Datos de
______________________________________________________ Firma Autorizada certificación de
Firma de El Cliente y Sello de la Agencia receptora la solicitud
Fecha:       D.I. Nro.: -     
Pulgar Izquierdo Pulgar derecho ______________________________________
Huellas dactilares del cliente Código y Nombre de la Agencia receptora