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HIPERTENSIÓN PORTAL

Y VÁRICES ESOFÁGICAS

La hipertensión portal (HTP) es un síndrome


caracterizado por un aumento de la presión
hidrostática en el sistema venoso portal y
por la formación de colaterales porto
sistémicas que derivan parte del flujo
sanguíneo portal a la circulación sistémica
evitando el hígado.
De estas colaterales, las varices esofágicas
(VE) tienen especial relevancia.
La hemorragia por VE (HVE)
es una de las principales
complicaciones de la HTP
que aparece en el 25-35% de
los pacientes cirróticos en
su seguimiento.

Existen varices en el 40% de


los pacientes con cirrosis
compensada y en el 60% de
los cirroticos
descompensados.

Una alternativa de medición


del GPVH para el diagnostico
certero de HTPCS es
demostrar la presencia de
sus complicaciones, como
las VE o la ascitis.
DIAGNÓSTICO
ENDOSCOPÍA DIGESTIVA ALTA
MEDICIÓN DE PRESIÓN PORTAL
Es la exploración de elección en la evaluación de la
El procedimiento de elección para la circulación colateral. Se recomienda realizar una endoscopia
medición de la presión portal es el de cribado a todos los pacientes con cirrosis hepática,
cateterismo de venas hepáticas que especialmente si existe trombopenia, esplenomegalia o
permite una medida indirecta de la misma. signos de HTP en las pruebas de imagen.

En pacientes compensados sin VE se recomienda repetir la


ECOGRAFÍA DOPPLER endoscopia de cribado cada 2 anos si persiste el daño
hepático o cada 3 años si el factor etiológico se ha
La esplenomegalia es el signo ecográfico
controlado y no se asocian otros cofactores
asociado con mas frecuencia a HTP13;
asimismo un diámetro de la vena porta
mayor de 13 mm se asocia frecuentemente
a la presencia de VE.
TRATAMIENTO
Los principales factores relacionados con el riesgo de presentar
PREVENCIÓN DE LA PRIMERA la primera HVE son el tamaño de las varices, la presencia de
HVE: PROFILAXIS PRIMARIA signos rojos en su superficie y el grado de insuficiencia
hepática evaluado según la clasificación de Child-Pugh.

VÁRICES ESOFÁGICAS
PEQUEÑAS Riesgo anual de HVE, Child A: 10% / Child C: 26%.

Pacientes con varices pequeñas y factores de riesgo


añadidos (Child C y signos rojos) deberían ser tratados de
manera profiláctica con Beta bloqueantes.
VÁRICES ESOFÁGICAS GRANDES
FARMACOLÓGICO
Propranolol y nadolol son los BB no cardioselectivos mas ampliamente utilizados y no existen
claras ventajas de uno sobre el otro.
Carvedilol tiene además actividad vasodilatadora por ser anti-alfa1-adrenergico y aumentar la
liberación de ON, lo que condiciona la reducción de la Resist vasc intrahep.
Efecto se limita al periodo de administración –> probable efecto rebote.

 La dosis inicial de propranolol es de 20 mg dos veces al día. La dosis media es


de 60 mg dos veces al día, y la máxima 160 mg dos veces al día.
 Para el nadolol la dosis inicial es 20 mg/día, la media de 60 mg/día y la máxima
240 mg/día.
 Para el carvedilol la dosis inicial es 6,25 mg/día, la media es de 12,5 mg/día y la
máxima recomendada de 25 mg/día.
ENDOSCÓPICO

LIGADURA ENDOSCÓPICA CON BANDAS ELÁSTICAS (LEB):


Es el único método endoscópico aceptado para la prevención de la primera hemorragia varicosa.
Su objetivo es la erradicación de las VE, de forma que se deben repetir sesiones de ligadura a
intervalos de 2-4 semanas hasta que las VE desaparezcan o sean demasiado pequeñas para ser
aspiradas.
 No tiene mayor beneficio que los BB por eso se debe reservar para pctes de alto riesgo o que no
toleren el tto farmacológico.
 No se recomienda su asociación con BB.

ESCLEROTERAPIA: no muestra ventajas con respecto a no tratar a los pacientes.

VÁRICES GÁSTRICAS
En el momento actual, se recomienda la realización de profilaxis primaria con BB.
HEMORRAGIA AGUDA POR
VÁRICES ESOFÁGICAS (HVE)

La HVE cesa espontáneamente en el 40-50% de los


pacientes, probablemente porque la hipovolemia
provoca vasoconstricción esplácnica, lo que reduce
la presión portal.

En los pacientes en los que se obtiene hemostasia, la


recidiva hemorrágica se produce en un 30-40% de
los casos en las primeras 6 semanas, ocurriendo esta
en el 40% de las ocasiones en los primeros 5-7 días
(recidiva precoz), lo cual empeora el pronostico
MEDIDAS GENERALES
El empleo de eritromicina intravenosa (125-250 mg)
como procinético 30 minutos antes de la
endoscopia puede ser de utilidad en pacientes con
hematemesis reciente, si hay sangre en el aspirado
nasogástrico o inestabilidad hemodinámica,
favoreciendo la visualización en la endoscopía y
disminuyendo el riesgo de neumonía aspirativa.

Se debe realizar la endoscopía en las primeras 12 horas


del ingreso en pcte ESTABLE;
si existe sangrado activo o compromiso hemodinamico
la endoscopia debe hacerse dentro de las 6 horas

La profilaxis con antibióticos reduce en un 32% la


incidencia de infeccion bacteriana y aumenta en un
9% la supervivencia a corto plazo.
 Norfloxacino: v.o. x 7 días
 Ceftria: i.v. x 7 días en caso de insuf hepática.
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
Fármaco Vasoactivo + Tto endoscópico
VASOACTIVOS

Son terlipresina, somatostatina y sus analogos, especialmente el octreotido.


La duracion del tratamiento es de 2-5 dias.

 Terlipresina se utiliza en dosis de 2 mg cada 4 horas. durante las primeras 48 horas y después
1 mg/4-6 horas, pero esta contraindicada en pacientes con cardiopatía.

 Somatostatina se administra inicialmente en bolo de 250 μg (puede repetirse hasta 3 veces con
una frecuencia horaria) y posteriormente en perfusión continua (250 μg/hora).

 Octreótide La dosis de 50 μg/hora produce un mayor descenso en la presion portal, lo que podria
traducirse en un mayor efecto hemostatico.
ENDOSCÓPICO

Su eficacia en el control inicial de la hemorragia es del 80-90%, y además reduce el riesgo de recidiva
hemorrágica temprana.

 ESCLEROTERAPIA: inyección dentro de la variz diversas sustancias esclerosantes (polidocanol 1-


2%, etanolamina 5%). Pero puede provocar efectos adversos locales (ulceras esofágicas, estenosis
esofágica...) y sistémicos (bacteriemia...).
 LIGADURA ENDOSCÓPICA CON BANDAS ELÁSTICAS: es la técnica de elección. La ligadura es
mas eficaz que la escleroterapia en el control inicial del sangrado, especialmente en pacientes con
hemorragia activa.

TERAPIA DE RESCATE O HEV


RECIDIVANTE

 Taponamiento esofagico con sonda balon de Sengstaken-Blakemore, no debe mantenerse inflado


mas de 24 horas.
 Derivación portosistemica percutanea intrahepatica (DPPI): controla un 95% de casos.
HEMORRAGIA AGUDA POR
VÁRICES GÁSTRICAS

 Las varices gastricas causan el 5-10% de los episodios de HDA en pacientes con HTP.

 El tratamiento de las varices localizadas en la curvadura menor gastrica, en continuidad


con las VE (GOV1) es similar al de estas.

 Son las varices fundicas aisladas (IGV1) o en continuidad con las esofagicas (GOV2),
las que requieren consideraciones especificas, pues sangran con menor aumento del
GPVH y presentan mayor recidiva hemorragica y mortalidad que las esofágicas.

 VASOACTIVOS.
 TTO ENDOSCÓPICO: Inyección de adhesivos tisulares como Cianoacrilato, no LEB.
 DPPI
 Embolización de vasos colaterales.
PROFILAXIS SECUNDARIA DE LA
HEMORRAGIA POR VÁRICES

Debe iniciarse en todos los pacientes que sobrevivan, porque recidiva es >60% a los 2 años y
mortalidad de 30%.

FARMACOLÓGICO
 Con BB reducen el riesgo de recidiva hemorrágica. Propanolol (1/3 de casos),
Carvedilol (50-60%) y se puede asociar BB a vasodilatador (mononitrato de isosorbida).

ENDOSCÓPICO
 LEB es mas efectivo que escleroterapia.
 La combinación de BB con o sin mononitrato de isosorbida con LEB se puede
considerar en la actualidad el tratamiento de primera elección para la prevención de
recidiva .

DERIVACION
 Con DPPI en caso falle la terapia combinada