HISTORIA CLÍNICA

1. DATOS DE FILIACIÓN

a. Nombre y apellidos: G. V.
b. Edad: 8 años
c. Sexo: femenino
d. Lugar y fecha de nacimiento: 07 de enero de 2011 - trujillo
e. Grado de instrucción: 3° de primaria
f. Dirección: Psj. José Pinelo 439 Urb. Rázuri
g. Teléfono:
h. Lugar de evaluación: casa de la evaluada
i. Informante: madre
j. Evaluador:
- Barreto Neciosup, Vanessa
- Díaz Pretell, Adriana

2. MOTIVO DE CONSULTA

La madre refiere que su hija camina o trota una media hora antes de
dormir, esta conducta se repite todas las noches, hace 2 años, la madre
ha intentado cambiar esta conducta leyendo un libro con su hija o pintando
algún dibujo por las noches, indica que si se le pregunta a la niña porque
lo hace, indica que en ese tiempo inventa historias y que se siente feliz.

3. PROBLEMA ACTUAL

La madre nos comenta que a partir de los 6 meses V se ponía rígida en

diferentes momentos durante el día, la primera vez que pasó, nos refiere
que “le estaba cambiando el pañal y de la nada se puso dura, como
cuando quieres botar los nervios, la cólera, duró como un minuto y luego
se volvió a reír”. También nos refiere que esto sucedía repetidas veces
durante el día, ya sea a la hora de cambiarla, durante las comidas,
mientras jugaba. Al preguntarle si sucedía alguna situación estresante en
el ambiente de la niña, la madre refirió que no, que eso sucedía sin que
pasara nada, que incluso ellos estaban riendo y V lo realizaba.
Preguntamos si la llevó al pediatra y nos dijo que no lo había hecho
pensando que era algo normal, ya que V solo se reía luego, cuando V
pudo hablar, la madre comenta que le preguntó que pasaba cuando ella
hacía eso y V le dijo que no hacía nada, dando a entender que no
recordaba cuando sucedía. Esto duró hasta los 2 años.
A partir de los 2 años, V empezó a caminar o trotar desde la puerta de su
casa hacia el patio, la madre indica que lo hacía a cualquier hora, que V
podía estar jugando y de repente se paraba y empezaba a caminar, de
ida y de regreso, nos indica que en ese momento no le pareció extraño.
A los 2 años y medio, el recorrido que hacía V en su casa pasó a realizarse
en casa de sus amiguitos, en el salón, en la calle y en casa de sus
 profesores particulares. También fue en este tiempo en que a V la agreden
en el nido, V nos comente que su compañera Liseth se acercó a quitarle
el juguete que ella tenía y como no le quiso dar, Liseth la mordió en la
muñeca, la madre menciona que la profesora le comentó que V no lloró ni
se fue a quejar, y que ella se enteró por medio del resto de niños, que
fueron los que le informaron de los sucedido.
A los 3 años, V empezó a mover la mano derecha en un sentido horario
al costado de su cabeza mientras caminaba por la casa, murmurando;
cuando se le preguntaba que pasaba ella solo decía que estaba
pensando. Cuando la madre le preguntó que pensaba, V solo sonrió y le
dijo que en nada. Esto preocupó a la madre, pero consideró que como no
afectaba en sus otras actividades lo dejó pasar.
A los 5 años, los padres de un compañero del jardín se separaron y eso
causó en V una gran inseguridad en su sistema familiar, la madre refiere
que durante 5 noches seguidas, V se levantaba con pesadillas y llorando,
al preguntarle qué era lo que había soñado, V decía que su papá tenía
otro hijo con una señora y se iba de la casa o que la mamá la abandonaba
y se iba con otro señor, durante el día, V le preguntaba a sus padres si la
querían y si tuvieran otro hijo se olvidarían de ella. Durante este tiempo,
el caminar se volvió más constante, al nivel de realizarlo a cada momento,
dejando de lado tareas, juegos, dibujos, programas de TV, clases y
comida. La madre nos comenta que durante ese año V paró de hacerlo
de un momento a otro, y solo lo realizaba en la casa, ya que en la casa
de una compañerita lo hizo, y el resto de niñas preguntaron a la madre
porqué V hacía eso, por lo cual V se sintió avergonzada, ya que se dio
cuenta que nadie más lo hacía.
A los 6 años, V solo caminaba en su casa, una hora antes de dormir,
continuando con los movimientos de la mano y murmurando, en ese año
la madre le volvió a preguntar qué era lo que pasaba, a lo que V respondió
que pensaba en sus historias y en ser cantante, y que eso la hacía feliz,
Actualmente, la madre nos refirió que, durante una salida con el padre y
ella, V le dijo que ya tenía una historia que contar y quería contársela a la
madre, pero que no pudo escucharla bien por la bulla del restaurante al
que fueron, pero que lo poco que escuchó fue que la historia era de unas
hadas que perdían sus alas. Recientemente, V ha vuelto a preguntarles
si la quieren y si la abandonarían, sin presentar pesadillas.

4. ANTECEDENTES CLÍNICOS

- No presenta antecedentes psicológicos.

- A los 9 meses sufrió de bronquitis.
- A los 6 años presentó astigmatismo y miopía.

5. DIAGNÓSTICO

F93.0 Trastorno de ansiedad de separación en la infancia

F98.40 Trastorno de estereotipias motoras
6. TRATAMIENTO

Numerosos fármacos, así como tratamientos conductuales, se han

utilizado con un éxito variable, en series cortas o casos clínicos aislados.
En la mayoría de las estereotipias primarias no es preciso el tratamiento
farmacológico, siendo suficiente con informar a la familia sobre la
benignidad de éstas y su pronóstico.
En el tratamiento de los niños con estereotipias es importante valorar los
posibles trastornos comórbidos asociados, dada la alta frecuencia de
trastornos neuropsiquiátricos asociados (fundamentalmente trastorno por
déficit de atención e hiperactividad, trastorno obsesivo-compulsivo,
ansiedad o tics) que pueden precisar tratamiento específico.
En un pequeño grupo de niños no autistas, la combinación de dos técnicas
de modificación de conducta, la inversión del hábito y el reforzamiento
diferencial de otros comportamientos (mediante las cuales el paciente
aprende a inhibir la conducta anómala y sustituirla por otra conducta con
la cual es incompatible) se ha mostrado beneficioso en la reducción de
estereotipias motoras.

7. RECOMENDACIONES

a. PACIENTE
- Fomentar Hábitos sanos, que favorezcan la relajación: Actividad
física, Alimentación adecuada, Descanso, Rutinas
- Emplear técnicas de relajación: Juegos, canciones, música
relajante, cuentos etc.
- Trabaja los pensamientos o creencias sobre situaciones
imaginarias que le crean inquietud.

b. FAMILIA
- Ayudarla en casa a afrontar sus miedos y elogiarla por cada
intento que realiza para encontrar una solución.
- Los niños imitan las conductas y emociones expresadas por sus
padres y, cuando necesitan orientación, se fijan en ellos. Por ello,
es importante que controlen y manejen sus propias reacciones ante
situaciones que provocan angustia y ante la ansiedad que pueda
manifestar la menor
- Pueden ayudar a la paciente con ansiedad a darse cuenta de que
sus pensamientos están interfiriendo en su rendimiento, y alentarlo
a formar ideas más racionales y objetivas que sustituyan los
pensamientos negativos automáticos.

c. DOCENTE
- Ayudarla a “ponerle nombre” a las distintas emociones la ayudará a
comprender cómo se siente y cómo podría actuar cuando un
 sentimiento negativo aparece para que el mismo no crezca. Se trata
de ayudarla a conocer los distintos estados de ánimo para que ella
misma pueda reconocer cuál la asalta y como podría mantenerlo bajo
control.
- Cuando el niño presenta un estado de ansiedad que se manifiesta en
una conducta negativa, es importante no desacreditarlo frente a sus
compañeros, ya que derivará en un niño más irritable y desobediente.
Lo mejor sería buscar un espacio para dialogar a solas con la niña, ya
que, si existe una crítica frente a sus pares, la autoestima de la niña
se debilitará.
- El docente puede hablar con los padres del niño explicándole la
importancia de establecer rutinas en la vida de sus hijos, ya que éstas
lo enmarcan dentro de límites establecidos y esto ayuda a ahuyentar
los episodios de ansiedad o miedo que les puede suponer la falta de
organización.

8. FIRMA

Barreto Neciosup, Vanessa Díaz Pretell, Adriana