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Form. 127
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04 ACUERDO-CONFORMIDAD

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---------------------- , 18 de Enero de

Señor Gerente de
1 de 1 FEDERACION PATRONAL SEGUROS S.A.
S/D

Relacionado con el siniestro 95/4/132962 acaecido el pasado día 3 de Noviembre de en LAS BREÑAS ,

ciudad de ---------------------- en el cual participara mi unidad Marca FORD RANGER Dominio Nº RZA161 con el vehículo

de vuestro asegurado ----------------------------------- Marca ------------------------ Dominio Nº ------------------ , me es grato

informarle que doy conformidad a la suma ofrecida por esta sociedad de $2200------------------------ , en concepto de TOTAL,

ÚNICA y DEFINITIVA INDEMNIZACIÓN, por el siniestro antes citado, no teniendo por ello nada más que reclamar por ningún concepto,

incluyendo daños físicos, morales, materiales, psíquicos, psicológicos, y cualquier otro daño que en forma actual o futura pudiera

corresponderme, como así también lucro cesante y todo otro concepto que de cuaquier otra naturaleza pudiere existir, desistiendo en

consecuencia a cualquier acción presente o futura que provenga del accidente aludido, como también a cualquier proceso judicial,

administrativo, comercial o extrajudicial que pudiere u hubiere iniciado, o tenga para iniciar, quedando totalmente desinteresado Federación

Patronal Seguros S.A. y/o el Asegurado y/o conductor del vehículo asegurado y cualquier otra persona que pudiera corresponder.

Nombre y Apellido:

Firma
CONFORMIDAD

Domicilio:
ACUERDO

Documento de Identidad Nº:

127- 04