CHECKLIST

Nombre del paciente : Rut:

Fecha de nacimiento : Edad: Diagnostico auditivo:
Tiempo de uso del audífono:
El audífono le es útil: Si: No:

1. Información del audífono

Modelo del audífono:
Tipo de audífono :
Marca del audífono :
Audífono derecho / izquierdo :
Audífono unilateral / bilateral :
Empresa que le recomendó el audífono:

2. Funcionalidad y estado del audífono

Estado de la pila :
Estado de molde :
Programa predeterminado del audífono:
Estado del codo:
Estado del tubo:
Estado del porta pila:
Control del volumen:

3. Manejo y limpieza del audífono

¿Sabe cómo sacar y cambiar la pila del
audífono?
¿Sabe cómo limpiar el molde del audífono?
¿Mantiene el audífono en un lugar seco?
¿Sabe cómo limpiar el tubo?
¿Sabe los manejos generales del audífono?

Observaciones

Firma y nombre del evaluador