CIUDADANO:

JUEZ DE PRIMERA INSTANCIA DE MEDIACION, SUSTANTACION Y

EJECUCIÓN DEL CIRCUITO JUDICIAL DE PROTECCION DE NIÑOS, NIÑAS
Y ADOLESCENTES DEL ESTADO CARABOBO. SEDE VALENCIA.

SU DESPACHO.

Yo, ----------------- venezolano, comerciante, mayor de edad, divorciado, titular de la Cédula

de Identidad No. V.------------------, Registro de información fiscal N°--------y de este
domicilio, asistido en este acto por el ciudadano NOEL ALFREDO SANABRIA
FERNANDEZ, titular de la cedula de identidad N° V-7.081.289, Abogado en ejercicio de
la profesión, de este domicilio, inscrito en el INSTITUTO DE PREVISION SOCIAL DEL
ABOGADO bajo el N°200.419. Ante usted respetuosamente ocurro para exponer y
solicitar:

PRIMERO: En un futuro inmediato voy a contraer matrimonio con la ciudadana------------

-------- venezolana, traductora, mayor de edad, soltera, de este domicilio, titular de la
Cédula de Identidad N°. V.-…-------------------------

SEGUNDO: En virtud que tengo bajo la Patria Potestad a la adolescente--------------,

venezolana, estudiante, de este domicilio, titular de la Cédula de Identidad No.----------------
--de quince (15) años de edad, la cual fue concebida con la ciudadana----------------------------
---------, venezolana, comerciante, mayor de edad, divorciada, de este domicilio y titular de
la Cédula de Identidad No. V.- -----------------------------

TERCERO: A los fines de dar cumplimiento en lo pautado en el artículo 110 del Código
Civil, solicito muy respetuosamente a este Juzgado de Instancia le designe un Curador Ad-
Hoc a mi hija la adolecente antes mencionada. CUARTO: Para el nombramiento del
Curador Ad-Hoc proponemos a la ciudadana, CARMEN ALICIA MONTOYA,
venezolana, mayor de edad, soltera, de este domicilio y titular de la Cédula de Identidad No.
V.--------------------------
QUINTO: Dejo constancia de que mi hija no tiene bienes de fortuna.

SEXTO: Anexo a la presente solicitud: i) Sentencia de Divorcio; (ii) Partida de Nacimiento

de la adolescente; ii) Fotocopia de mi cédula de identidad; iii) Fotocopia de la cédula de
identidad de la curadora.

SÉPTIMO: Por último, que una vez evacuada la presente solicitud, ruego a usted se sirva
devolverme la original con sus resultas a los fines pertinentes.

Es justicia, la que espero, en la ciudad de Valencia, a la fecha de su presentación.

Solicitante Abogado Asistente

El Curador Ad-Hoc EL SECRETARIO