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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN

EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
GRAVE
Comisión de Politraumatismo del Hospital Universitario Donostia.
Ámbito: Gipuzkoa.

Servicios participantes:
Emergencias Extrahospitalarias Calidad
Traumatología Medicina Intensiva
Depósito Legal: SS-279/2014

Urgencias Generales Pediatría


Neurocirugía Hematología-Banco de Sangre
Anestesia Cirugía General y Digestiva
Enfermería Radiología Diagnóstica y Terapeútica
Ginecología y Obstetricia Dirección Médica y de Enfermería

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H
TRANSFERENCIA
PREPARACIÓN
• Análisis de indicadores
• Entrenamiento
Š
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Similar al paciente sangrante, incidiendo en:
• No retirar casco salvo conocimiento de la técnica.
• No movilizar si no se tiene conocimiento salvo
• Información oral y escrita • Equipamiento adecuado 943461111 riesgo de incendio o explosión.
• Recuperación del material • Emplazamiento adecuado ACTIVACIÓN
• Según cinemática e información complementaria: priorizar
TRANSPORTE SVA ante inconsciencia aunque recupere conocimiento.
APROXIMACIÓN
• A centro resolutivo en medio MANEJO • Acceso al escenario cuando éste sea seguro.
adecuado
• Valoración del escenario intentando entender la biomecáni-
• Alerta de llegada
ca del accidente.
• Valorar ingreso por orden facultativa • Desincarceración y acceso al paciente.
en caso de intoxicación
VALORACIÓN PRIMARIA (VP)
ESTABILIZACIÓN
TCE • No olvidar ABCDE (evitar lesión cerebral secundaria:
02 - Presión Perfusión Cerebral)
• “Run and Play” • GCS detallado (MOV)
• Evitar maniobras innecesarias que • Tamaño y reactividad pupilar
puedan retrasar llegada a centro • Movimientos de decorti / descerebración
resolutivo PREHOSPITALARIO RESUCITACIÓN
• Solucionando los problemas detectados en VP
• Correcta sedación y relajación.
VALORACIÓN SECUNDARIA MOVILIZACIÓN A • La IOT es un medio y no un objetivo.
• No debe retrasar el traslado. MEDIO MÁS FAVORABLE • Normoventilación – capnografía (EtCO2: 35 mmHg)
• Sospecha de Fx: equimosis periorbitaria • Manejo cuidadoso del eje • Limitar hipotensión controlada. (TAs : 110 mmHg )
– retroauricular – Rinorrea – Otorrea – • Inmovilización de columna.
cabeza - cuello - tronco
lesión VII-VIII P.C. • Postura anti-trendelemburg.
• Konakión 10 mg / iv si cumarínicos.
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A: VÍA AÉREA + COLUMNA CERVICAL !
Valorar indicación IOT. Inducción rápida
? Preoxigenación. Ambú si hipoxemia ? Correcta sedación/relajación
? Único intento cuidadoso ” Midazolam + Fentanilo ± (Lidocaína)
? Evitar maniobras que aumenten PIC ” Etomidato + Succinil Colina

Exploración neurológica previa (GCS: O V M)

B: VENTILACIÓN
? PaO2 > 60 mmHg ? Conseguir buena adaptación al respirador
? PaCO2: Normocapnia. Capnógrafo

C: CIRCULACIÓN Monitorización
? TAs > 110. NO REANIMACIÓN HIPOTENSIVA neurológica
? HIPOTERMIA PERMITIDA (sin otro Tx)
? Suero salino.

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OBJETIVOS EN EL MANEJO DEL TCE EN URGENCIAS
? Pa O2 > 60 mmHg; TAs > 110 mmHg
? Examen Neurológico. (Monitorizar GCS: O V M)
? Evaluación trauma sistémico
? Corrección coagulación. Analítica.
? Detección y tto precoz de elevación PIC.
? TAC lo antes posible. (No olvidar Columna Cervical)

HERNIACIÓN CEREBRAL
? Midriasis uni o bilateral ? Elevación de la cabecera
? Decorticación o Descerebración ? Favorecer drenaje
? Bradicardia ? Manitol 1 g/kg e.v. Hipertónico.
? Hipertensión ? No Hiperventilar (Normocapnia)
? Depresión respiratoria ? Tto quirúrgico precoz

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TCE GRAVE
Paciente antiagregado:
1º Pool de plaquetas

Paciente con anticoagulación oral:


dicumarínicos (sintron) , warfarina (aldocumar)
1º Konakion 1 ampolla 10 mg IV a pasar en 30 min
2º Complejo protrombínico (protromplex). Dosis: Peso <80 kg: 2 viales, >80Kg: 3 viales
3º Factor VII R (Novoseven). Consultar con hematología

Paciente anticoagulado con las nuevas moléculas


• Rivaroxaban (Xarelto) y Apixaban (Eliquis)
Complejo protrombínico (Protromplex). Dosis: Peso <80 kg: 2 viales, >80 kg: 3 viales
• Dabigatran (Pradaxa)
Complejo protrombínico activado (FEIBA) Dosis: Peso <80 kg: 3 viales de 1.000 U,
>80 kg: 4 viales de 1.000 U

Factor VII R (Novoseven). Consultar con hematología

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- Paciente
SVA - Biomecánica
- Técnicas URGENCIAS
- Medicación

A B C D
- Riesgo de aspiración - Patrón respiratorio - Perfusión tisular cerebral - Alteración nivel de
ineficaz inefectiva conciencia

- Aislamiento vía aérea -  Cabecera 30º Vigilar


- Aspiración secreciones - Alineación neuroeje • Glasgow
(mínimo necesario)
• Movimientos anormales
- SNG  descartada cualquier
- Patrón respiratorio eficaz • Nivel de consciencia
FX Craneal - Vía periférica/10
- Sat O2 • Cambios de morfología/
- Sueroterapia (atención con SG) reacción pupilar
- Monitorización ctes vitales
• NORMOTENSIÓN (TAS 110)
MANIOBRAS QUE  PIC - Oxigenoterapia: normocapmia • NORMOTERAPIA RUN AND PLAY
EVITAR EN LO POSIBLE - Aspiración secreciones: sólo si • FC - Cortar la ropa
- Desalineación del neuroeje necesario - Fármacos: vigilar efectos adversos - Taponar hemorragias
- Aspiración secreciones - IOT (GLASGOW < 8) - Sondaje Vesical: control de - Priorizar estabilización
- Técnicas de enfermería - Evitar desadapciones del diuresis - Traslado al servicio oportuno
- Traslados: TC, UVI, Qx respirador * Qx
- Procesos de higiene * UVI
- Cabecera de la cama 
- Inestabilidad hemodinámica

ACTUAR SOBRE LESIONES PRIMARIAS  ESTABILIZAR  PREVENIR LESIONES SECUNDARIAS


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Evitar Espaciar
Preoxigenar
desadaptaciones procedimientos
100%
del respirador de enfermería
PRIORIZAR
PREVENIR ESTABILIZACIÓN
Aspirar secreciones sólo
HIPOXIA FRENTE A Cabecera 30º
cuando sea necesario
MOVILIZACIÓN Alineación
PROCEDIMIENTOS Posición cuello
Y ASEO cabeza
Evitar
No hipotensión hiperextensión
permisiva
Acogida Continua
Cuidado con EVITAR MONITORIZACIÓN Escala
los bolos de HIPOPERFUSIÓN CONTINUA Glasqow
sedación PPC = TAM-PIC
TENSIÓN ARTERIAL Miosis/midriasis
VALORACIÓN Pupilas Isocorica/anisocorias
Evitar NEUROLÓGICA
Movimientos Mioclonías
hipertensión
anormales Convulsiones
PREVENCIÓN Y
Inicio turno
Presión TRATAMIENTO
Intracraneal PRECOZ DE
PIC < 20 mmHg
Monitorizar Tª
MONITORIZAZIÓN LESIONES Control con
Tratamiento de HIC: NEUROCRÍTICO SECUNDARIAS EVITAR Antipiréticos y
Optimizar posición RECUPERACIÓN LESIONES HIPERTEMIA
Sedación- relajación PRIMARIAS Manta térmica
Manitol 20% / Salino 7%
INFORMAR

ESCUCHAR
SATURACIÓN
REGIONAL 02
FAMILIA ACOMPAÑAR
INTRAPARENQUIMATOSA INTRAVENTRICULAR

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MANEJO ANESTÉSICO DEL TCE INTRAOPERATORIO
OBJETIVOS PRINCIPALES en QUIRÓFANO:
1. Prevenir/Detectar/Tratar factores relacionados con la lesión secundaria TCE.
2. Preservar la Presión de Perfusión Cerebral (PPC).
3. Evitar la Hipertensión endocraneal. Medidas antiedema.
4. Diagnosticar y tratar la Embolia aérea.

SECUENCIA ABCD:
A: VíA AÉREA
• Intubación se secuencia rápida con mínima repercusión hemodinámica. ISR.
• Hipnóticos todos validos menos ketamina.
• Protección cervical en todo TCE hasta descartar lesión.
• Dispositivos especiales: airtraq, fbc.

B: VENTILACIÓN MECÁNICA
• Objetivos: Evitar Hipoxia (FiO2), Normocapnia (CO2 espirado)
• VENTILACIÓN MECÁNICA de protección pulmonar.

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MANEJO ANESTÉSICO DEL TCE INTRAOPERATORIO
C: HEMODINAMIA
• GARANTIZAR UNA ADECUADA PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL.
PPC=PAM-PIC
• TAS ≥ 120mmHg, NUNCA HIPOTENSIÓN PERMISIVA.
• Fluidoterapia: SF 0,9%.
• Vasopresores.
• Evitar anemia y coagulopatía. Control electrolitos, gasometría.

D: VALORACIÓN NEUROLÓGICA
• Valoración neurológica inicial previo a IOT (GCS, pupilas, focalidad).
• MEDIDAS ANTIEDEMA evitar HTIC.
• PIC Intraop.: CRÁNEO ABIERTO (neurocirujano).
• PIC vigilancia posterior a IQ.
• Acceso neuroQx: prevención embolia aérea.

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ESCALA DE COMA DE GLASGOW:
Apertura ocular Espontánea 4 puntos
Ante estímulo verbal 3 puntos
Ante estímulo doloroso 2 puntos
Ausente 1 punto
Respuesta verbal Conversación orientada 5 puntos

¡Ojo con la
Conversación desorientada 4 puntos
Palabras inadecuadas 3 puntos

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Sonidos incomprensibles 2 puntos

hipotensión permisiva!
Ninguno 1 punto
Respuesta motora Obedece órdenes 6 puntos
Localiza estímulo doloroso 5 puntos
Retirada al dolor 4 puntos
Flexión anormal 3 puntos
Extensión anormal 2 puntos
Ninguna 1 punto

- Contusión cerebral


- Hematoma epidural
- Hematoma subdural

Quirófano
Indicación
quirúrgica?
¿Evaluación

individualizada
- Fractura-hundimiento craneal
TAC craneal
TCE grave (escala de coma de Glasgow de 8 o inferior)

No

intracraneal?
¿Monitorización de presión
Médicos
Cuidados

Intensivos
- HSA traumática

Tratar hipertensión intracraneal


- Lesión axonal difusa

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TCE grave: manejo en CMI Objetivo: prevención y tratamiento del daño secundario.

Medidas Sistémicas:
Posición paciente: cama a 30º Iones: Na 135-145 mEq/l (máx 155 mEq/l)
Correcta analgesia y sedación Glucemia ≤ 180 mg/dl
Manejo hemodinámico sistémico: Osmolaridad plasmática (medida): 285-320 mOsm/kg
• PAM ≥ 90 mmHg; PVC 7-11 mmHg; PCP 12-18 mmHg. Nutrición precoz: Enteral o parenteral
• Drogas vasoactivas de elección: NA y Fenilefrina.
Temperatura: normotermia (≤37ºC)
Optimización aporte cerebral de O2: Profilaxis anticomicial con Fenitoína
Hgb ≥ 11g/dl; Sat O2 > 95%; (dosis inicial 1g en 12 h; mantenimiento 5mg/kg/día):
PaCO2: 35-40 mmHg; PaO2: 100-120 mmHg. • Fracturas-hundimiento Craneales
• Contusiones Hemorrágicas sugestivas de Laceraciones
Sueroterapia: administrar soluciones isotónicas
Cerebrales
• Cristaloide de elección: SF 0,9%
• Hematomas Subdurales Agudos (evacuados o no)
• Coloide: Albúmina 5%
• No soluciones glucosadas (salvo riesgo de hipoglucemia) Prevención de Ulcus de Estrés y TVP.
Prevención de la infección.

Monitorización del daño cerebral secundario:


Presión Intracraneal (PIC). Indicaciones: Monitorización multimodal:
- GCS ≤ 8, con TAC anormal (efectos masa). • SjO2 • Imagen cerebral
- GCS ≤ 8, con TAC normal, si: • PtiO2 • Doppler transcraneal
• edad > 40 años
• Microdiálisis Cerebral • EEG contínuo
• decorticación o descerebración
• TAS < 90 mmHg • FDT • Near infrared spectroscopy

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Tratamiento de la Hipertensión Intracraneal (HTiC)

Medidas Sistémicas Monitorización de PIC Objetivo: PPC ≥ 65 mmHg

Relajantes musculares Apertura del Drenaje Ventricular

Medidas de 1º Nivel Manitol 20% (0.2-1g /kg en 15-20 min) Hipertónico 7% (2 mg/kg en 15-20 min)

Hiperventilación requiere monitorización SjO2

Craniectomía Descompresiva Hipotermia


Medidas de 2º Nivel
Drenaje Lumbar Coma Barbitúrico

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