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LICENCIATURA EN PSICOLOGÌA

Presenta:

Profesor:

Marisol Esquivel Bernal

Materia:

Psicopatología I
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DEFINICIÓN

El TDAH según el DSM-IV se define como un determinado grado de déficit de

atención y/o hiperactividad-impulsividad que resulta desadaptativo e incoherente en relación

con el nivel de desarrollo del niño y está presente antes de los 7 años de edad. Las

manifestaciones clínicas deben persistir durante más de 6 meses. El cuadro debe ser más

severo que lo observado en otros niños de la misma edad, el mismo nivel de desarrollo e

inteligencia. Debe estar presente en varios ambientes como familia, escuela, amigos. Debe

producir serios problemas en la vida diaria. Además, este trastorno va cambiando con la edad

y puede durar toda la vida (en general la hiperactividad mejora y se mantienen el déficit de

atención y la impulsividad).

Es importante tener presente que, para diagnosticar un TDAH, los síntomas del cua-

dro clínico no pueden ser debidos a otro trastorno mental como esquizofrenia o autismo, entre

otros, ni a ningún problema médico, ningún fármaco o ningún tóxico. El TDAH no es un

problema nuevo, Still, en 1902, describió por primera vez a un grupo de niños con diversos

grados de agresión, hostilidad, conducta desafiante, desatención e inactividad.

Desde entonces hasta la actualidad se han empleado más de 50 denominaciones

diagnósticas diferentes, como impulsividad orgánica, niños inestables, síndrome de lesión

cerebral mínima, disfunción cerebral mínima, síndrome de hiperexcitabilidad, trastorno por

déficit de atención con/sin hiperactividad, entre otros, hasta llegar al actual de TDAH.

ETIOLOGÍA

Aunque la causa no está completamente aclarada, parece evidente que se trata de un

trastorno multifactorial con una base neurobiológica y predisposición genética que interactúa
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con factores ambientales. Las hipótesis sobre la etiología abarcan diversas áreas: genética

conductual y molecular, factores biológicos adquiridos, la neuroanatomía, bioquímica

cerebral, neurofisiología, neuropsicología y el entorno psicosocial.

Genética conductual

 Estudios familiares: se ha observado una mayor prevalencia de TDAH y otros

trastornos psiquiátricos (depresión, ansiedad, trastorno antisocial, dependencia a

drogas y alcohol) en los familiares de estos pacientes.

 En estudios de adopciones se ha visto una mayor prevalencia del TDAH en los

padres biológicos frente a los adoptivos y la población normal de 18, 6 y 3%,

respectivamente.

 Estudios de gemelos: hay una concordancia para los síntomas del TDAH del 55%

en gemelos monocigóticos y del 33% en dicigóticos. El coeficiente de heredabilidad

es del 0,65-0,91.

Genética molecular

Parece que un 70% de los TDAH se deben a factores genéticos en relación con

mutaciones de varios genes (trastorno poligénico). Se ha comprobado que hay varios genes

que codifican moléculas con un papel importante en la neurotransmisión cerebral que

muestran variaciones alélicas (polimorfismos) y que influyen en el TDAH. Estos genes

"defectuosos" dictarían al cerebro la manera de emplear neurotransmisores como la

dopamina (DA) (encargada de inhibir o modular la actividad neuronal que interviene en las
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emociones y el movimiento). Así se sugiere un fallo en el desarrollo de los circuitos

cerebrales en que se apoya la inhibición y el autocontrol.

Los genes asociados con las manifestaciones del TDAH son los genes que

codifican para los transportadores y receptores de la dopamina (DA) y el gen del

transportador de la noradrenalina (NA).

A pesar de la asociación significativa con el TDAH, las magnitudes de efecto son

pequeñas por lo que la probabilidad de desarrollar TDAH posiblemente depende de varios

genes y probablemente hay varias combinaciones distintas de genes (poligénico con

heterogeneidad genética). El hallazgo más consistente se hallaría en las regiones del gen

DRD4, DRD5 (codifican el receptor de la DA), DAT1 y DAT5 (codifican el transportador

de la DA).

Hay que tener presente que muchos niños con polimorfismos genéticos no tienen

un TDAH, y muchos niños con TDAH no tienen ninguno de los conocidos polimorfismos.

Cuando se detecta un caso de TDAH, los hermanos, así como los padres tienen alta

probabilidad de sufrir o haber sufrido TDAH.

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Factores biológicos adquiridos

El TDAH puede adquirirse o modularse por factores biológicos adquiridos durante

el periodo prenatal, perinatal y postnatal, como la exposición intrauterina al alcohol, nicotina

y determinados fármacos (benzodiazepinas, anticonvulsivantes), la prematuridad o bajo peso

al nacimiento, alteraciones cerebrales como encefalitis o traumatismos que afectan al córtex

prefrontal, una hipoxia, la hipoglucemia o la exposición a niveles elevados de plomo en la

infancia temprana. También se ha asociado con alergias alimentarias (aditivos), aunque se

necesitan más investigaciones al respecto.

Factores neuroanatómicos

Las técnicas de imagen cerebral han permitido conocer la implicación de la cortex prefrontal

y los ganglios basales (áreas encargadas de regular la atención). Se sugieren alteraciones en

las redes corticales cerebrales frontales y frontoestriadas. Estudios de Castellanos con

resonancia magnética han observado en los niños con TDAH un menor tamaño en diferentes

áreas cerebrales: reducción total del cerebro, cuerpo calloso, núcleo caudado y del cerebelo

que va cambiando con el tiempo durante el desarrollo normal. Algunas diferencias se

mantienen hasta una década, mientras que otras desaparecen (las diferencias en el núcleo

caudado desaparecen sobre los 18 años). Estas diferencias volumétricas se manifiestan

precozmente, se correlacionan con la gravedad del TDAH, pero no hay relación con el

tratamiento farmacológico ni con la CORMOBILIDAD.

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Factores neuroquímicos

La NA y la DA son los dos neurotransmisores de mayor relevancia en la fisiopatología y

tratamiento farmacológico del TDAH. Ambos están implicados en la función atencional y la

DA también en la regulación motora. Se ha observado afectación de las regiones ricas en DA

(región anterior o de la función ejecutiva) y de las regiones ricas en NA (región posterior de

la flexibilidad cognitiva).

 El sistema atencional anterior (lóbulo frontal) está encargado de la función

ejecutiva; la DA y NA son los neurotransmisores implicados. Su actividad es analizar

la información y prepararse para responder. Las funciones más importantes son la

inhibición motora, cognitiva y emocional (guardar turno), la planificación (uso de

una agenda), y la memoria de trabajo a corto plazo (recordar un teléfono mientras lo

marcamos).

 El sistema atencional posterior (lóbulo parietal y cerebelo) encargado de la

flexibilidad cognitiva; la NA es el neurotransmisor implicado. Su actividad es elegir

la información más significativa, evitar lo que no sirve y fijar la atención en nuevos

estímulos.

Factores neurofisiológicos

En los pacientes con TDAH se han observado alteraciones de la actividad cerebral

como: reducción del metabolismo/flujo sanguíneo en el lóbulo frontal, córtex parietal,

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striatum y cerebelo; aumento del flujo sanguíneo y actividad eléctrica en el córtex

sensoriomotora; activación de otras redes neuronales y déficit en la focalización neuronal.

Factores psicosociales

Los factores psicosociales pueden influir y modular las manifestaciones del TDAH.

La severidad y expresión de los síntomas puede verse afectado a través de la interacción gen-

ambiente (ciertos factores ambientales pueden tener distinto impacto en individuos que

tienen un gen en particular, frente a personas que no lo tienen).

Estos factores son: inestabilidad familiar, problemas con amigos, trastornos

psiquiátricos en los padres, paternidad y crianza inadecuada, relaciones negativas padres-

hijos, niños que viven en instituciones con ruptura de vínculos, adopciones y bajo nivel

socioeconómico (aunque esto último no está claro si es un factor en sí, o está mediado por

las peores condiciones prenatales y perinatales, y otros factores de confusión).

SEMIOLOGIA

EL Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) tiene 3 síntomas nucleares

(principales):

– falta de atención

– hiperactividad

– impulsividad

Estos síntomas pueden manifestarse con una intensidad variable en cada paciente y

pueden presentarse de forma independiente. Por lo tanto, el perfil sintomatoló-gico de los

afectados variará en intensidad y en presentación (en función de los síntomas predominantes).

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No todo lo que parece TDAH lo es.

Es frecuente encontrar estas características de falta de atención, hiperactividad o

impulsividad en conductas propias de la infancia, puesto que es natural que los niños estén

muy activos, presten poca atención, escuchen poco… Pero es importante diferenciar entre un

comportamiento “normal” y uno que no lo es.

Para que se pueda plantear un posible diagnóstico de TDAH, se deben cumplir los siguientes

criterios marcados por el DSM-5 (Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales,

quinta edición):

– manifiesta estas conductas o algunas de ellas de forma desproporcionada comparado con

los otros niños de su edad y respecto a su grado de desarrollo.

– está presente desde una edad temprana (antes de los 12 años).

– afecta en al menos dos ambientes distintos de la vida del niño: escolar, social y/o familiar.

– deteriora significativamente su calidad de vida.

– no es causado por un problema médico, tóxico u otro problema psiquiátrico.

Es importante acudir a un profesional de la salud especializado en TDAH para que pueda

realizar un diagnóstico clínico apropiado y evitar así un diagnóstico erróneo.

Síntomas nucleares del TDAH

Es probablemente uno de los síntomas más fáciles de reconocer, por su evidencia y por ser

el más conocido por el público en general.

La persona que padece hiperactividad se caracteriza por qué:

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–se mueve en momentos en los que no resulta adecuado

– le cuesta permanecer quieto cuando es necesario

– habla en exceso

– hace ruidos constantemente, incluso en actividades tranquilas

– tiene dificultad para relajarse

– cambia de actividad sin finalizar ninguna

– tiene falta de constancia

La hiperactividad puede manifestarse de forma distinta en las diferentes etapas de la

vida, aunque la descripción de los síntomas sí que permanece igual para niños y adultos.

En el Proyecto PANDAH se realizó una encuesta poblacional en la que se detectó que en la

sociedad en general ha surgido la tendencia a trivializar el trastorno, utilizándose de forma

superficial el término “hiperactivo” para personas o estados puntuales (“Este niño es

hiperactivo”, para describir que no para quieto).

Déficit de atención

Los síntomas de falta de atención son probablemente los más difíciles de percibir en edades

infantiles. Sin embargo, es posible que sea uno de los principales motivos de consulta entre

los adultos con TDAH.

La persona que padece déficit de atención se caracteriza por qué:

– tiene dificultad para mantener la atención durante un tiempo prolongado

– no presta atención a los detalles

– presenta dificultades para finalizar tareas

– le cuesta escuchar, seguir órdenes e instrucciones

– es desorganizado en sus tareas y actividades

– suele perder u olvidar objetos

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– se distrae con facilidad

– no concluye lo que empieza

– evita las actividades que requieren un nivel de atención sostenido

– cambia frecuentemente de conversación

– presenta dificultades para seguir las normas o detalles de los juegos

El déficit de atención suele aparecer generalmente cuando se inicia la etapa escolar, debido

a que se requiere una actividad cognitiva más compleja. Por lo general, persiste de forma

significativa durante la adolescencia y la edad adulta.

Impulsividad

La impulsividad es probablemente el síntoma menos frecuente de los tres síntomas nucleares

del TDAH.

La persona que padece impulsividad se caracteriza por qué:

– es impaciente

– tiene problemas para esperar su turno

– no piensa antes de actuar

– interrumpe constantemente a los demás

– tiene respuestas prepotentes: espontáneas y dominantes

– tiende a “toquetearlo” todo

– suele tener conflictos con los adultos

La impulsividad se refiere fundamentalmente a la dificultad para pensar las cosas

antes de actuar. Esto supone un gran problema, ya que el paciente puede ponerse en peligro

y vivir situaciones conflictivas principalmente en la edad adulta.

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El TDAH “puro” es poco frecuente. Cuando hablamos de TDAH “puro” nos

referimos a que el trastorno se presente sin ningún otro trastorno asociado (comorbilidad).

De hecho, se estima que el 70% de los pacientes con TDAH presentan alguna comorbilidad

o trastorno psiquiátrico asociado.

Es importante tener esto en cuenta, ya que cuando el TDAH está asociado a otros

trastornos comórbidos, el diagnóstico es más complicado, la evolución de los síntomas

empeora y la respuesta al tratamiento puede ser menor.

Criterios del DSM-5 para el TDAH

Las personas con TDAH muestran un patrón persistente de falta de atención o

hiperactividad/impulsividad que interfiere con el funcionamiento o el desarrollo:

1. Falta de atención: Seis o más síntomas de falta de atención para niños de hasta 16 años

de edad, o cinco o más para adolescentes de 17 años de edad o más y adultos. Los

síntomas de falta de atención han estado presentes durante al menos 6 meses y son

inapropiados para el nivel de desarrollo de la persona:

o A menudo no logra prestar adecuada atención a los detalles o comete errores por

descuido en las actividades escolares, en el trabajo o en otras actividades.

o A menudo tiene problemas para mantener la atención en tareas o actividades

recreativas.

o A menudo pareciera que no escucha cuando se le habla directamente.

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o A menudo no cumple las instrucciones y no logra completar las actividades escolares,

las tareas del hogar o las responsabilidades del lugar de trabajo (p. ej., pierde la

concentración, se desvía).

o A menudo tiene problemas para organizar tareas y actividades.

o A menudo evita, le disgustan o se niega a hacer tareas que requieren realizar un

esfuerzo mental durante un periodo prolongado (como las actividades o las tareas

escolares).

o A menudo pierde cosas necesarias para las tareas y actividades (p. ej., materiales

escolares, lápices, libros, herramientas, billeteras, llaves, papeles, anteojos, teléfonos

celulares).

o A menudo se distrae con facilidad.

o A menudo se olvida de las cosas durante las actividades diarias.

2. Hiperactividad e impulsividad: Seis o más síntomas de hiperactividad/impulsividad para

niños de hasta 16 años de edad, o cinco o más para adolescentes de 17 años de edad o

más y adultos. Los síntomas de hiperactividad/impulsividad han estado presentes durante

al menos 6 meses al punto que son perjudiciales e inapropiados para el nivel de desarrollo

de la persona:

o A menudo se mueve nerviosamente o da golpecitos con las manos o los pies, o se

retuerce en el asiento.

o A menudo deja su asiento en situaciones en las que se espera que se quede sentado.

o A menudo corre o trepa en situaciones en las que no es adecuado (en adolescentes o

adultos puede limitarse a una sensación de inquietud).

o A menudo no puede jugar o participar en actividades recreativas de manera tranquila.

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o A menudo se encuentra “en movimiento” y actúa como si “lo impulsara un motor”.

o A menudo habla de manera excesiva.

o A menudo suelta una respuesta antes de que se termine la pregunta.

o A menudo le cuesta esperar su turno.

o A menudo interrumpe a otros o se entromete (p. ej., se mete en conversaciones o

juegos).

Además, se deben cumplir las siguientes condiciones:

 Varios de los síntomas de falta de atención o hiperactividad/impulsividad se presentaron

antes de los 12 años de edad.

 Varios de los síntomas se presentan en dos o más contextos (como en el hogar, la escuela

o el trabajo; con amigos o familiares; en otras actividades).

 Hay indicios claros de que los síntomas interfieren con el funcionamiento social, escolar

y laboral, o que reducen su calidad.

 Los síntomas no tienen una explicación mejor si se los asocia a otro trastorno mental

(como trastorno del humor, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o trastorno de la

personalidad). Los síntomas no ocurren solo durante el curso de episodios de

esquizofrenia u otro trastorno sicótico.

Según los tipos de síntomas, pueden verse tres tipos (presentaciones) de TDAH:

Presentación combinada: Si se presentaron suficientes síntomas de ambos criterios,

los de falta de atención y los de hiperactividad/impulsividad, durante los últimos 6 meses.

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Presentación en la que predomina la falta de atención: Si se presentaron suficientes

síntomas de falta de atención, pero no de hiperactividad/impulsividad, durante los últimos

seis meses.

Presentación en la que predomina la hiperactividad/impulsividad: Si se presentaron

suficientes síntomas de hiperactividad/impulsividad, pero no de falta de atención, durante los

últimos seis meses.

Dado que los síntomas pueden cambiar con el paso del tiempo, la presentación

también puede cambiar con el tiempo.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento debe basarse en una adecuada valoración y diagnóstico realizada

por un profesional experto en TDAH (psiquiatra de niños y adolescentes, psiquiatra general,

pediatra, neuro pediatra) Existen efectos secundarios (disminución de apetito, insomnio,

irritabilidad, cefalea); los beneficios de tratamiento son mejoría académica, en relaciones

personales, familiares y sociales. El TDAH es una condición crónica que requiere de

tratamiento a largo plazo (Comité de expertos NICE, 2008)

En algunos servicios, se observa una falta de disponibilidad de los enfoques

psicosociales o la capacidad de valorar cierta patología, por lo que se debe referir a los niños

para una valoración más completa. (Estudio aleatorizado controlado. NICE, 2008ª)

Antes de iniciarse el tratamiento farmacológico debe realizarse:

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* Valoración física completa:

 Historia de síncope en ejercicio, disnea y otro síntoma cardiovascular.

 Frecuencia cardiaca y presión arterial (gráfica percentil).

 Peso y estatura (gráfica percentil).

 Historia familiar de enfermedad cardiaca y examen del sistema cardiovascular.

* Electrocardiograma (ECG)

si hay antecedentes médicos o familiares de enfermedad cardíaca grave, una historia de

muerte súbita en los miembros jóvenes de la familia o hallazgos anormales en el examen

físico cardíaco.

* Valorar riesgo de potencial de abuso del medicamento o su desviación

(el fármaco se da a otras personas sin prescripción).

El tratamiento farmacológico debe ser más prudente en circunstancias especiales,

como enfermedades coexistentes, por el posible incremento de riesgo de problemas médicos.

Los resultados del uso de metilfenidato en preescolares son inconclusos. Metilfenidato es

significativamente más efectivo que el placebo en tratamiento de TDAH en preescolares, y

es generalmente mejor tolerado. La decisión de tratamiento en preescolares debe de

considerar la valoración específica del desarrollo y diagnóstico, neurodesarrollo de la

atención y factores étnicos.

Se ha documentado la eficacia de las anfetaminas en preescolares, si el

tratamiento con metilfenidato no es exitoso, el tratamiento psicofarmacológico para TDAH

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en preescolares debe cambiarse a una fórmula de anfetamina (D-anfetamina o mezcla de

anfetaminas).

Si el tratamiento con metilfenidato no es exitoso, el tratamiento

psicofarmacológico para TDAH en preescolares debe cambiarse a una fórmula de anfetamina

(D-anfetamina o mezcla de anfetaminas). Metilfenidato y atomoxetina tienen un perfil

similar de efectos adversos en el apetito, el crecimiento, la presión arterial y la frecuencia

cardiaca. (Estudio aleatorizado controlado. NICE2008a)

Al inicio y durante el tratamiento farmacológico se deben monitorizar los efectos

secundarios, junto con la valoración clínica y las escalas correspondientes. En particular, los

pacientes tratados con atomoxetina deben observarse cercanamente datos de agitación,

irritabilidad, pensamientos suicidas, conducta autolesiva y cambios inusuales en la

personalidad del niño.

Los antipsicóticos no disminuyen los síntomas del TDAH. Los antipsicóticos no son

recomendados para el tratamiento de TDAH en niños y adolescentes. Al menos el 80% de

los niños responderán a uno de los estimulantes.

Para el tratamiento con dexanfetamina en niños y adolescentes con TDAH:

 El tratamiento inicial debe comenzar con dosis bajas, de 0.2-0.4mg/kg/dosis

 La dosis se debe modificar de acuerdo con síntomas y efectos adversos durante 4-6

semanas

 El tratamiento se administra en las dosis divididas que se incrementan a un máximo

de 20 mg/día
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 En niños de 6 a 18 años pueden requerirse dosis hasta de 40 mg/día.

La clonidina es un fármaco agonista alfa2 adrenérgico que ha sido utilizado para el

TDAH, se considera que mejora la transmisión noradrenérgica en la corteza frontal, en niños

de edad escolar reduce los sintomas de TDAH, así como problemas conductuales. En niños

con TDAH y comorbilidad con síndrome de Tourette, tics crónicos motores o vocales, la

clonidina produce una gran mejoría al reducir los síntomas principales del TDAH y

problemas de conducta a dosis de 0.6 a 0.18 mg/día. (Estudio aleatorizado controlado. NICE,

2008ª)

Bupropión es un inhibidor de la recaptura de dopamina y noradredrenalina, pero no

demostró utilidad en niños escolares con TDAH con trastorno de conducta. Los principales

efectos adversos producidos por bupropión han sido: boca seca, trastornos gastrointestinales,

insomnio, temblor, cefalea, temblor leve, depresión, agitación, ansiedad, rash, prutito, fiebre,

tinnitus, astenia;

raramente ictericia, hepatitis, taquicardia, hipotensión postural, parestesias, alucinaciones,

distonía, ataxia, pesadilla, falla en memoria, aumento de frecuencia o retención urinaria,

síndrome de Stevens-Johson, exacerbación de psoriasis y más raramente delirios y agresión.

Se ha relacionado con la presencia de crisis convulsivas, de manera dosis dependiente.

CLASIFICACION

En la actualidad hay 2 sistemas de clasificación internacional que han ido

convergiendo con el tiempo, aunque todavía existen diferencias: 1. El DSM-IV (Manual de

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Diagnóstico Estadístico de Enfermedades Mentales de la Asociación Americana de

Psiquiatría). Describe 3 subtipos según los síntomas que estén presentes:

Subtipo con predominio inatento (cuando sólo hay inatención). Entre el 20-30% de

los casos - Subtipo con predominio hiperactivo-impulsivo (cuando sólo hay hiperactividad e

impulsividad) del 10-15%, cuestionado por algunos autores - Subtipo combinado (cuando

están presentes los 3 tipos de síntomas). Del 50-75% de los casos. 2. La CIE-10 (Clasificación

Internacional de Enfermedades Mentales de la OMS). Según ésta es necesaria la existencia

simultánea de los 3 tipos de síntomas: déficit de atención, hiperactividad e impulsividad,

constituyendo el cuadro de “alteración de la actividad y la atención”. Reconoce además una

categoría separada, “el trastorno hiperquinético de la conducta” cuando coinciden, además

de los 3 síntomas, una alteración de la conducta. De este modo con el CIE-10, al ser los

criterios más restrictivos, se diagnostican menos cuadros que con el DSM-IV. En el DSM-

IV existe la posibilidad, no contemplada en la CIE-10, de que un niño con el tipo inatento

pueda no tener ningún síntoma de hiperactividad/impulsividad. Por ello, si se siguen criterios

CIE-10, es más probable que los niños con el tipo inatento queden por debajo del umbral

diagnóstico y su trastorno quede sin detectar, produciéndose así un falso negativo (menor

sensibilidad y mayor especificidad). Por otro lado, al usar criterios DSM-IV, es más probable

diagnosticar las formas de hiperactividad e inatención leves en el niño (teóricamente

“normales” para la edad) como TDAH, con mayor riesgo de obtener falsos positivos en el

diagnóstico (menor especificidad y mayor sensibilidad).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
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No todo niño con problemas de atención o malos resultados escolares tiene TDAH.

Esto es importante cuando el pediatra de Atención Primaria reciba a niños referidos

directamente de los colegios donde se ha detectado otro caso. Ante un niño con posible

TDAH debe considerarse un diagnóstico diferencial evolutivo, médico, neurológico,

psiquiátrico y social. Evolutivamente, el TDAH debe distinguirse de una actividad alta e

inatención normal para la edad. Desde el punto de vista médico, debe diferenciarse de

problemas de visión o de audición, epilepsia (especialmente ausencias), secuelas de

traumatismo craneoencefálico, problemas médicos agudos (infecciones) o crónicos (anemia,

hipotiroidismo), malnutrición o sueño insuficiente debido a un trastorno del sueño o a un

problema en el ambiente.

También deben descartarse los trastornos respiratorios del sueño (TRS) en niños

que roncan con frecuencia. Pacientes con el síndrome de Tourette pueden distraerse por la

urgencia premonitoria anterior al tic, o por intentar inhibir los tics. Algunos fármacos como

fenobarbital, carbamazepina y, posiblemente, teofilina, y drogas como alcohol o cannabis,

reducen la atención. Debe descartarse un retraso mental, cociente intelectual bajo y trastornos

del aprendizaje (verbal, no verbal, de la lectura, matemáticas o escritura). Debe hacerse un

diagnóstico diferencial psiquiátrico con trastornos de ansiedad, del humor, generalizados del

desarrollo (espectro autista), y negativista desafiante sin TDAH. Desde el punto de vista

social, las secuelas de abuso o abandono del niño, una estimulación insuficiente o una

sobreestimulación excesiva y exigencias o expectativas de padres y profesores no adecuadas

para el nivel de desarrollo del niño, pueden interferir con la atención.

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
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El diagnóstico del TDAH se basa en una historia clínica detallada y observación

directa por los padres, profesores y profesionales. No existe ningún marcador psicológico o

biológico, prueba o test patognomónico, de la enfermedad. Para hacer un diagnóstico de

TDAH según criterios DSM-IV se tienen que cumplir 5 criterios diagnósticos:

1. presencia de 6 síntomas de inatención o 6 síntomas de hiperactividad/impulsividad;

2. un criterio de edad, con presencia de algunos síntomas con deterioro antes de los 7 años;

3. presencia de deterioro funcional en al menos dos ambientes;

4. evidencia de deterioro social, académico u ocupacional, y

5. diagnóstico diferencial con otros problemas médicos y psiquiátricos.

Este sistema diagnóstico se basa en:

1. estimaciones cuantitativas de la severidad de los síntomas;

2. deterioro funcional según el nivel evolutivo, y

3. un diagnóstico diferencial.

A veces es difícil porque los síntomas pueden cambiar con la edad y no hay en el DSM-IV

directrices claras sobre qué constituye un patrón mal adaptativo desproporcionado para el

nivel de desarrollo. Finalmente, el 5º criterio de diagnóstico diferencial implica un buen

conocimiento de otros trastornos psiquiátricos además del TDAH. Es importante que el

pediatra de atención primaria esté formado y tenga tiempo para excluir otros trastornos

psiquiátricos o de otra etiología. Si esto no es posible, debe referir al paciente al psiquiatra

infantojuvenil o a la neuropediatría, especialmente los pacientes que no respondan bien al

tratamiento, o que presenten otros problemas asociados. En niños con sospecha de TDAH el
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pediatra debe realizar una serie de preguntas para despistaje de problemas psiquiátricos.

Generalmente las preguntas se les hacen a los padres, pero también es conveniente hacérselas

al niño individualmente. Para descartar una depresión debe preguntarse por el humor o estado

de ánimo del niño (puede ser triste, pero con frecuencia es irritable y se confunde con

oposicionismo o rebeldía). Hay que preguntar sobre sus intereses, y si han disminuido, si hay

apatía (si el niño juega menos, si está más aislado, no le apetece salir o jugar...), sobre

aspectos físicos como sueño, apetito, energía, enlentecimiento o agitación psicomotriz, sobre

aspectos cognitivos como concentración e indecisión, ideas de culpa, de inutilidad (soy tonto,

nadie me quiere, no sirvo para nada...), y sobre ideas de muerte. Las ideas de muerte o de

suicidio aparecen lentamente, en un continuum con la normalidad (mejor si no hubiera

nacido, soy un estorbo, mejor estarían sin mí, si me pasase algo sería un alivio para mis

padres, me gustaría desaparecer, mejor estaría muerto, me quiero morir, me quiero tirar por

la ventana, voy a ver si me tiro por la ventana...). Respecto a problemas de ansiedad, debe

preguntarse sobre cómo se adaptó el niño al colegio, si lloraba mucho al separarse de los

padres, si pueden los padres salir y dejar al niño en casa con alguien que no sea un familiar,

si tiene mucho miedo (un miedo excesivo que le paraliza) a alguna cosa concreta (los perros,

las tormentas, los ascensores...) y si evita estos estímulos. También si hace algo de forma

compulsiva (lavarse las manos, ordenar las cosas...). Es importante realizar una historia de

problemas psiquiátricos anteriores, y también preguntar sobre antecedentes familiares de

problemas psiquiátricos que nos puede orientar (depresión, ansiedad, TDAH, tics...). Es

fundamental preguntar sobre consumo de alcohol y tóxicos, principalmente cannabis y, si

hay dudas, hacer una analítica de tóxicos en orina. Esto es imprescindible en adolescentes, y

muy necesario en mayores de 11 años que tengan problemas de oposicionalidad ante las

normas, que fumen tabaco o que tengan otros signos de riesgo de abuso de sustancias como
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tatuajes o piercings (cuantos más tatuajes, más piercings y más agresivos sean éstos, más

probabilidad de que haya un trastorno psiquiátrico o de abuso de sustancias asociado).

Recordad la necesidad de pedir el consentimiento del adolescente antes de realizar el análisis

de drogas. Además, debemos conocer el desarrollo psicosocial del niño y de su adaptación

escolar, relaciones sociales... Debe explorarse si ha habido alucinaciones o delirios y, demás

aspectos de la exploración del estado mental. No se trata de que el pediatra se haga un experto

en psiquiatría infantil, porque el pediatra ve y trata otros muchos problemas, sino de que

tenga unos conocimientos básicos como los tiene de cualquier otra especialidad médica-

quirúrgica, para poder sospechar un problema, iniciar un tratamiento si es necesario y posible,

o decidir que tiene que referir al niño a otro especialista. Debe evaluarse al niño en su

conjunto, incluyendo factores médicos, psicológicos, psiquiátricos, familiares, ambientales,

escolares, y sociales, así como conocer bien el desarrollo evolutivo del niño desde la

concepción hasta la actualidad (factores pre y perinatales, etc.). Es importante obtener

información de varias fuentes, de los padres, del niño, de nuestra exploración del niño, de los

profesores, de otros profesionales que hayan evaluado anteriormente al niño. Además, es

imprescindible obtener registros de síntomas mediante cuestionarios para evaluar la gravedad

o intensidad de los síntomas y su presencia en varios ambientes. Cuestionarios como el

“Cuestionario de Evaluación del TDAH” de DuPaul (1998) (Anexo 3) son muy útiles para

obtener de forma rápida los síntomas que están presentes, tanto desde el punto de vista de los

padres como de los profesores. Para corregir este cuestionario se asigna un valor de 0 si han

marcado “nunca o rara vez”, 1 para “algunas veces”, 2 para “con frecuencia”, y 3 para “con

mucha frecuencia”, se suman todos. Hay baremos publicados según la edad y el sexo, pero,

en general, se considera significativo si se igualan o superan valores de 27-29 en niños hasta

13 años o 23 en niños mayores de 14 años. En niñas se consideran significativas puntuaciones

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de 22 hasta los 7 años, y 19 a partir de los 8 años. Para la subescala de inatención (suma de

las 9 primeras preguntas), se consideran significativas puntuaciones iguales o mayores a 14

en niños e iguales o mayores a 11 en niñas, y similar para la subescala de

hiperactividad/impulsividad (suma de preguntas 10 a 18). Es importante saber que este

cuestionario no se puede usar para hacer el diagnóstico, ni es recomendable usarlo de forma

indiscriminada en screenings en colegios, porque aumenta mucho los falsos positivos (baja

especificidad) si se usa en ambientes no clínicos. Este cuestionario puede también estar

elevado en niños con ansiedad, depresión, psicosis, enfermedades médicas, etc. Nos debe

alarmar y hacer dudar del diagnóstico si hay grandes discrepancias entre informadores,

aunque el niño con TDAH puede variar mucho su presentación según el ambiente. Otros

cuestionarios útiles son: 1. El EDAH de Farré y Narbona que comercializa TEA. En nuestra

experiencia clínica, este cuestionario tiene la desventaja de penalizar mucho las preguntas de

problemas de conducta. Tiene 5 preguntas de hiperactividad, 5 de inatención y 10 de trastorno

de conducta, siendo el punto de corte de 10 para los dos primeros dominios, y sólo de 11 para

problemas de conducta. Por ello es fácil que a un niño se le clasifique como “trastorno de

conducta” en vez de TDAH. Otra desventaja es que hay que comprarla. Tiene la ventaja de

que está validada en España, y de ser sencilla y rápida de usar. 2. El SDQ, cuestionario de

capacidades y dificultades. Es también sencillo y rápido de completar, aunque es un poco

lento de corregir. Tiene cinco subescalas: síntomas emocionales, problemas de conducta,

hiperactividad, problemas con compañeros y escala prosocial. Hay muchos estudios sobre

esta escala, y se ha usado en muchas culturas. Está disponible gratuitamente en PDF en

www.sdqinfo.com donde se explica cómo corregirlo y se ofrecen versiones en español y

también en catalán, gallego y vasco. 3. Pueden ser también necesarios cuestionarios de

ansiedad, depresión, autismo, entre otros.

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PRONOSTICO

El pronóstico a largo plazo del TDAH El mejor resumen de la perspectiva evolutiva del

TDAH es que no existe un único pronóstico. Hetchman (1996)64 resumió los resultados

identificando tres grupos en la edad adulta: 1) aquellos cuyo funcionamiento es tan bueno

como el de aquellos sin historia infantil de TDAH, 2) aquellos con psicopatología importante,

y 3) el grupo más grande, aquellos que tienen algunas dificultades con la concentración, el

control de impulsos y el funcionamiento social. El riesgo de desadaptación posterior también

afecta a los niños que no han sido derivados a la clínica y a los no tratados en absoluto. Los

estudios longitudinales de población (Moffitt, 1990;67 Taylor et al., 1996)68 han mostrado

que los comportamientos hiperactivos-impulsivos son un riesgo para varios tipos de

disfunciones del adolescente. Se ha informado que la falta de amigos, de trabajo y de

actividades de ocio constructivas es prominente y afecta la calidad de vida. Niveles variados

de hiperactividad e impulsividad también hacen que los niños desarrollen con mayor

probabilidad una evolución antisocial y también aumenta la probabilidad de presentar

trastornos de la personalidad, o abuso de sustancias en la adolescencia tardía y en la edad

adulta (NICE, 2009).66 En el estudio de Milwaukee, Barkley et al. (2002)69 encontraron que

en adultos jóvenes (media de edad de 20 años) el 42% de los pacientes continuaban

cumpliendo criterios DSM-III-R para TDAH, basados en la entrevista con los padres.

Mannuzza et al. (1998)19 hallaron que el TDAH infantil predijo trastornos psiquiátricos

específicos en adultos, trastorno antisocial de la personalidad y abuso de drogas. Lambert

(1988)70 informó que los niños hiperactivos tenían resultados educativos significativamente
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inferiores y más trastornos de conducta que sus pares de la misma edad. Lie (1992)71 informó

que la criminalidad estaba relacionada con problemas escolares y de conducta en la infancia

más que con el TDAH per se, con un rol mayor para el trastorno de conducta comórbido en

el pronóstico final. Los estudios de comorbilidad psiquiátrica en adultos con TDAH de

Biederman et al. (1993)72 hallaron depresión mayor, trastorno bipolar, trastornos de ansiedad

y de personalidad. También informaron de tasas altas de trastorno antisocial y por abuso de

sustancias, así como puntuaciones más bajas en el cociente intelectual (CI) total, vocabulario

y lectura. Aunque los síntomas del TDAH persisten en la mayoría de los casos, es importante

recordar que muchos jóvenes con TDAH tendrán una buena adaptación en la edad adulta y

estarán libres de problemas mentales.

Probablemente, el pronóstico será mejor cuando predomina la inatención más que la

hiperactividad-impulsividad, no se desarrolla conducta antisocial, y las relaciones con los

familiares y con otros niños son adecuadas. Es necesario realizar más estudios sobre la

evolución del TDAH en niños y adolescentes hacia la edad adulta, que deberían incluir el

pronóstico a largo plazo junto a los posibles beneficios (y riesgos) del diagnóstico y

tratamiento precoz (NICE, 2009).66

Factores de buen o mal pronóstico

Edad

En general, se puede afirmar que en muchos sujetos el exceso de actividad motora se reduce

significativamente a medida que avanza la adolescencia, mientras que la impulsividad y la

inatención tienden a mantenerse (Hart et al., 1995).63 En términos generales, podemos

afirmar que los síntomas del TDAH persisten en la adolescencia en casi el 80% de las
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personas afectadas, cumpliendo plenamente criterios de trastorno alrededor de un tercio de

los pacientes (Klein y Mannuzza 1991;73 Mannuzza et al., 1998;19 Biederman et al., 1996,74

1998).75 En la edad adulta, entre el 30 y el 65% de los pacientes presentarán el trastorno o

mantendrán síntomas clínicamente significativos (Weiss et al., 1985;76 Biederman et al.,

1996,74 1998.)

Género

Se dispone únicamente de un estudio prospectivo sobre el pronóstico del TDAH en función

del género. Se comparó una cohorte de 17 chicas con TDAH con una cohorte de 24 chicos

con TDAH y 24 chicos control (Manuzza y Klein, 2000).77 Los resultados indicaron peores

puntuaciones en medidas académicas, conductuales y de funcionamiento social en las chicas

en comparación con los chicos. En cambio, en la edad adulta aquéllas mostraban unos

resultados mejores que éstos, especialmente en cuanto a prevalencia de personalidad

antisocial y abuso de sustancias (Manuzza y Klein, 2000).77 Estos resultados hay que

tomarlos con cautela, dado el tamaño de la muestra estudiada.

Nivel cognitivo

Loney et al. (1982)78 hallaron que el CI era un factor predictor de trastorno de la

personalidad antisocial y del abuso de alcohol. Weiss y Hechtman (1993)79 indicaron que el

nivel cognitivo en la infancia, en conjunción con otros factores, es un factor predictor del

pronóstico del TDAH en la edad adulta

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Subtipo de TDAH

Según varios autores, son factores de mal pronóstico del TDAH que los síntomas sean graves

o predominantemente hiperactivo-impulsivos (Moffitt, 1990; Lynskey y Fergusson, 1995;

Babinski et al., 1999; Merrell y Tymms, 2001)

Psicopatología de los padres

En el estudio de Biederman (2001)83 los pacientes con TDAH con padres con trastorno de

la personalidad antisocial tenían más ansiedad, trastorno depresivo mayor, conducta

antisocial y agresividad en el seguimiento. La psicopatología de los padres, en especial los

antecedentes familiares de TDAH, se asocian a un riesgo incrementado de problemas psiquiá-

tricos y emocionales de los niños en la adolescencia (August et al., 1983;84 Biederman et al.,

1996;74 Fergusson et al., 1996;85 Fischer et al., 1993;86 Lambert et al., 1987;87 Paternite y

Loney, 1980;88 Taylor et al., 1996;68 Weiss y Hechtman, 1993).79 Las familias con

antecedentes de TDAH con problemas de conducta comórbidos, conducta antisocial y

dependencia y abuso de sustancias también se asocian a peor pronóstico en los niños con

TDAH en la adolescencia.

Relación padres-hijos

El nivel de conflicto y/u hostilidad en la interacción paterno-filial se asocia a la conducta

agresiva en la adolescencia (August et al., 1983;84 Biederman et al., 1996;74 Fergusson et

al., 1996;85 Fischer et al., 1993;86 Lambert et al., 1987;87 Paternite y Loney, 1980;88 Taylor
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et al., 1996;68 Weiss y Hechtman, 1993).79 El clima emocional conflictivo y/u hostil en el

hogar se asocia a mal pronóstico del TDAH en la edad adulta (Weiss y Hechtman, 1993)

Nivel socioeconómico

El bajo nivel académico y la presencia de conductas antisociales en la edad adulta se asocian

a bajo nivel socioeconómico parental (Weiss y Hechtman, 1993)

Comorbilidad

El trastorno disocial aumenta la probabilidad de trastorno por abuso de sustancias (August et

al., 1983).84 La persistencia del TDAH se asocia a la comorbilidad con el trastorno de

conducta y el trastorno de la personalidad antisocial (Biederman et al., 1996,74 1998).75 Un

peor pronóstico del TDAH se asocia a la comorbilidad con trastorno de conducta, trastorno

bipolar, trastorno negativista desafiante y abuso de sustancias (Biederman et al., 2001)

Influencia del diagnóstico e intervención precoz en el pronóstico del TDAH

A pesar de no haber encontrado evidencia científica sobre en qué medida el diagnóstico e

intervención precoz mejoran el pronóstico el TDAH, el grupo elaborador de la guía considera

que el pronóstico es variable en función de la gravedad de los síntomas y de los problemas

y/o trastornos que puedan coexistir con el TDAH. En general, un diagnóstico precoz y un

tratamiento adecuado influirán de forma determinantemente positiva en su evolución.

TRATAMIENTO
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Tratamiento no farmacológico

El entrenamiento a padres es efectivo para disminuir los síntomas de TDAH y trastornos de

conducta. Como primera línea de tratamiento, el profesional de la salud debe ofrecer referir

a los padres o cuidadores de niños preescolares con TDAH, a un programa de educación y

entrenamiento, con duración mínima de ocho semanas. Si los padres no cumplen el programa,

el tratamiento tendrá efecto limitado. Aunque el entrenamiento a los padres para manejo

conductual sea efectivo, el médico debe continuar monitorizando los síntomas del niño.

Características de intervenciones efectivas: estar estructuradas, con base en principios de

aprendizaje social y conductual, que incluya información sobre TDAH y estrategias de

aprendizaje activo (juego de roles, modelado, retroalimentación activa, asignación de tareas

individuales, observación y diarios). Se recomiendan los programas grupales de

entrenamiento y educación a padres y cuidadores de niños con TDAH para el manejo y

tratamiento de trastornos de conducta, tengan o no diagnóstico formal de trastorno de

conducta.

Los programas individuales de entrenamiento y educación a padres y cuidadores, son

recomen-dados en niños con TDAH cuando:

 No es posible realizar el programa grupal por falta de participante

 Hay dificultades familiares para asistir a las sesiones grupales (problemas de

transporte, enfermedad de los padres, discapacidad o pobres perspectivas de

compromiso terapéutico).
[Escriba aquí]

 Las necesidades de la familia son muy complejas para ser tratadas en una terapia

grupal.

Las intervenciones grupales para escolares en entrenamiento de habilidades sociales y terapia

cognitivo conductual son benéficas cuando son paralelas a las sesiones grupales de los

padres. Las terapias psicológicas favorecen el desarrollo de estrategias de afrontamiento para

el manejo de la conducta disruptiva en menores con TDAH. Los efectos de la terapia

psicológica pueden permanecer tiempo después de que se suspenda el medicamento. Por ello,

las intervenciones psicológicas se han considerado como alternativas para prolongar los

efectos del fármaco

Los efectos de la terapia psicológica pueden permanecer tiempo después de que se suspenda

el medicamento. Por ello, las intervenciones psicológicas se han considerado como

alternativas para prolongar los efectos del fármaco. Con adolescentes es más efectivo el

trabajo individual para reducir la disfunción que pueda amenazar el desarrollo general y

ajuste psicosocial. La terapia individual cognitivo-conductual (TCC) facilita el desarrollo de

habilidades sociales, de autoestima, del comportamiento y del ajuste emocional.

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TECNICAS Y HERRAMIENTAS DE INTERVENCION

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad, también conocido como TDAH es un

trastorno neurológico que se inició durante la infancia y afecta a entre cuatro y siete por ciento

de los niños,1(Ángela R Bonachera, 2018)

Entretener a un niño hiperactivo no es fácil su nerviosismo les hace saltar de una cosa a otra

y necesitan actividad para no aburrirse, por ello hay algunas actividades específicas que

pueden ser útiles en estos casos, les divierten, entretienen y además hacen bien a su trastorno

una de ellas es la danza que les ayuda a controlar la motilidad, armonizar los movimientos y

mejorar el comportamiento social

La intervención psicológica en el Trastorno por déficit de atención e Hiperactividad

(TDAH) es una terapia para ayudar a los niños y adolescentes a desarrollar su capacidad de

autocontrol, a manejar la sintomatología nuclear del trastorno, a gestionar y controlar la

frustración, a mejorar y entrenar la socialización, usando procedimientos conductuales, de

autocontrol, auto instrucciones, pensamientos reflexivos, modificación de conductas

disruptivas, relajación, etc.

La intervención psicológica en los niños y adolescentes TDAH debe incluir dominios en los

que el afectado manifiesta algún problema como cognitivo, emocional, comportamental:

ABORDAJE PSICOEDUCACIONAL:
[Escriba aquí]

La Psicoeducación consiste en un abordaje que enseña al afectado y su familia en qué

consiste el trastorno de TDAH, qué características tiene y qué se puede hacer para mejorarlo.

Aspectos que trabaja:

 Explicación del TDAH al afectado

 Posibles problemas o riesgos asociados al trastorno

 Las diferentes vías de intervención y tratamiento que existen

 Aceptación activa del diagnóstico por parte del afectado

 Acuerdos de compromiso y cumplimiento terapéutico

TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL:

El enfoque terapéutico cognitivo-conductual ha demostrado ser la herramienta más eficaz de

que disponemos para reducir los comportamientos perturbadores de los/as niños/as con

Trastorno por déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) y aumentar los comportamientos

autocontrolados (Soutullo y Díez, 2007.) Para su aplicación, es imprescindible la

implicación de las personas responsables de la educación del niño/a, pues son ellos/as quienes

aplican las pautas en casa. Aspectos que trabaja:

 Desarrollo y orientación personal

 Resolución de conflictos

 Entrenamiento en auto instrucciones

 Organización y planificación de la conducta en función de objetivos y metas

 Autorregulación emocional

 Entrenamiento en habilidades y estrategias internas

[Escriba aquí]

TERAPIA DE MODIFICACIÓN DE CONDUCTA:

La terapia de modificación de conducta, se basa en los condicionamientos operantes, el uso

de reforzadores y castigos y favorece la extinción de conductas disruptivas y la implantación

y aparición de conductas positivas. Aspectos que trabaja:

 Normas y limites

 Entrenamientos en hábitos positivos

 Modificación de conductas disruptivas y problemas de conducta

 Entrenamiento en conductas positivas

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES:

El área social es una de las áreas donde mayores dificultades tienen los niños y adolescentes

con TDAH. La adquisición de pautas, estrategias y habilidades para relacionarse de manera

adecuada mediante un proceso de entrenamiento favorecerá la interacción social de los

afectados con TDAH con sus iguales y evitará problemas de rechazo social, asilamiento y

baja autoestima. Aspectos que trabaja:

 Autoestima, comunicación emocional

 Entrenamiento asertivo

 Reglas de sociabilización

 Entrenamiento en conductas prosociales

 Habilidades de competencia social

TÉCNICAS DE RELAJACIÓN Y CONTROL DEL ESTRÉS Y LA ANSIEDAD:

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Las técnicas de relajación y trabajo corporal ayudan a controlar y canalizar el exceso de

actividad, los estados de agitación, nerviosismo y ansiedad y favorecen las emociones

positivas y mejoran la comunicación y el ambiente familiar.

También favorecer la práctica de actividades físicas o culturales, o de tipo social, ayudan a

mejorar la autoestima de estos niños y a desarrollar y potenciar otras capacidades y

habilidades que presentan. Aspectos que trabaja:

 Relajación y respiración

 Expresión corporal

 Realización de actividades externas como actividades deportivas, hobbies,

actividades socio-culturales

 Psicomotricidad

El lenguaje interno o las auto instrucciones son las que facilitan esta interiorización de las

reglas e instrucciones, ya que fomentan el pensamiento organizado y reflexivo. Los

procedimientos auto instruccionales y las técnicas de resolución de problemas tienen como

objetivo que el sujeto interiorice pautas de actuación generalizables a distintas situaciones

con el fin de alcanzar los objetivos propuestos

La educación de un adolescente con TDAH es un verdadero reto pues la mayoría no responde

a las recompensas y castigos ni aprenden de sus errores en la misma medida que los

adolescentes sin TDAH, Esto, combinado con su impulsividad y a veces conducta desafiante,

hace que sean muy difíciles de manejar por sus padres,2(Miranda Casas A.,2001)
[Escriba aquí]

OTRAS TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN

 Intervención psicoterapéutica

 Técnicas de intervención en la escuela

 Tratamiento farmacológico

 Terapia con mascotas

 Arte terapia

 Técnicas psico corporal

 La caja de arena

 Músico- terapia

 El trabajo con los padres

 El trabajo con la familia

 El trabajo con los docentes

EVALUACIÓN DEL TDAH

• Entrevista clínica: Padres y Maestros

• Instrumentos de evaluación:

 Bender

 Test de percepción de diferencias

 CDC (Child Dissociative)

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 Raven

 M.Luscher Edah

 Escala de Conners

 Test de la familia

 Estilo de aprendizaje en niños con TDA y TDAH

 Cuestionario para padres con criterios diagnósticos de hiperactividad e Impulsividad

 Perfil atencional en el niño

Referencias

 American Psychiatric Association (2002). Manual Diagnóstico y Estadístico de los

 American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders, 5th edition. Arlington, VA., American Psychiatric Association, 2013.

 Angela R. Bonachera. (2018). 5 actividades fundamentales, de Proyecto DAH.

 Miranda Casas. (2001), Trastornos por déficit de atención con hiperactividad, una

guía práctica, fundación TDAH.

[Escriba aquí]

 Mariana M. Nogueira, (2014), instrumentos de evolución y diagnóstico del trastorno

por déficit de atención con hiperactividad,06-02-2019

Orjales, I. y Polaino-Lorente, A. (2001), Programas de Intervención Cognitivo-conductual para

niños con Déficit de Atención con Hiperactividad. CEPE.

Polaino, A.; Avila, C.; Cabanyes, J.; García Villamisar, D.; Orjales, I. y Moreno, C . (1997).