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CAMPEONATO COMUNAL DE

CUECA HUASA Y CAMPESINA


QUINTA DE TILCOCO 2019.

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

1.- DAMA.

a) Nombre: _____________________________________________________________

b) Domicilio: ___________________________________________________________

c) Cédula de Identidad: ______________________ Teléfono: _____________________

d) Fecha de Nacimiento: _____________________ Edad: _______________________

YO______________________________________________________, Afirmo
responsablemente que mi pupila no padece de ninguna enfermedad que la limite a
la práctica de actividades Artístico-Culturales.

FIRMA Y RUN

Departamento de Educación. QUINTA DE TILCOCO, 2019.

____________________________________________________________________________________________________________

2.- VARÓN.

a) Nombre: _____________________________________________________________

b) Domicilio: ___________________________________________________________

c) Cédula de Identidad: ______________________ Teléfono: _____________________

d) Fecha de Nacimiento: _____________________ Edad: _______________________

YO______________________________________________________, Afirmo
responsablemente que mi pupilo no padece de ninguna enfermedad que lo limite a
la práctica de actividades Artístico-Culturales.

FIRMA Y RUN

Departamento de Educación. QUINTA DE TILCOCO, 2019


____________________________________________________________________________________________________________
ANEXO 1

FORMULARIO AUTORIZACIÓN PARA USO DE IMAGEN

La Corte Suprema señala que el uso de la imagen sin autorización constituye un


agravio patrimonial que vulnera el derecho de propiedad. El Derecho a la propia
imagen es un atributo de la personalidad por lo que es inherente a toda persona. Es
por esto y con fin de poder difundir y publicar las experiencias exitosas del concurso
que contengan fotografías de alumnos(as), profesores(as) apoderados(as) y
personas en general, la Ilustre Municipalidad de Quinta de Tilcoco, requiere la
autorización de cada persona.
Para la difusión de imágenes en donde aparezcan alumnos(as) o personas menores
de edad, el apoderado deberá completar y firmar el documento AUTORIZACIÓN DE
USO DE IMAGEN DEL ALUMNO.
Los formularios deberán ser escritos con anterioridad a la participación del alumno(a).
Requisito indispensable para el registro y publicación de resultados.

AUTORIZACIÓN DE USO DE IMAGEN DE LA ALUMNA

Establecimiento: ___________________________________________________

Yo ______________________________________________________________,

Cédula de Identidad ________________________________________________,

Representante del Alumno(a) _________________________________________.

AUTORIZO NO AUTORIZO

Expresamente al establecimiento educativo y Municipalidad:

 La captación de imágenes y material audiovisual


 La publicación de datos personales simples (Nombre, Apellido, Curso,
Fecha de Nacimiento)
 La publicación de Logros obtenidos.

Para su difusión en cualquiera de los medios impresos, audiovisuales o espacios


Web del establecimiento o Municipalidad, con fines estrictamente educativos y de
información durante o después del Evento.

FIRMA Y RUN

Departamento Administrativo de Educación Municipal.


Municipalidad de Quinta de Tilcoco.
ANEXO 2

FORMULARIO AUTORIZACIÓN PARA USO DE IMAGEN

La Corte Suprema señala que el uso de la imagen sin autorización constituye un


agravio patrimonial que vulnera el derecho de propiedad. El Derecho a la propia
imagen es un atributo de la personalidad por lo que es inherente a toda persona. Es
por esto y con fin de poder difundir y publicar las experiencias exitosas del concurso
que contengan fotografías con imágenes de alumnos(as), profesores(as)
apoderados(as) y personas en general, la Ilustre Municipalidad de Quinta de Tilcoco,
requiere la autorización de cada persona.
Para la difusión de imágenes en donde aparezcan alumnos(as) o personas menores
de edad, el apoderado deberá completar y firmar el documento AUTORIZACIÓN DE
USO DE IMAGEN DEL ALUMNO.
Los formularios deberán ser escritos con anterioridad a la participación del alumno(a).
Requisito indispensable para el registro y publicación de resultados.

AUTORIZACIÓN DE USO DE IMAGEN DEL ALUMNO

Establecimiento: ___________________________________________________

Yo ______________________________________________________________,

Cédula de Identidad ________________________________________________,

Representante del Alumno(a) _________________________________________.

AUTORIZO NO AUTORIZO

Expresamente al establecimiento educativo y Municipalidad:

 La captación de imágenes y material audiovisual


 La publicación de datos personales simples (Nombre, Apellido, Curso y
Fecha de Nacimiento)
 La publicación de Logros obtenidos.

Para su difusión en cualquiera de los medios impresos, audiovisuales o espacios


Web del establecimiento o Municipalidad, con fines estrictamente educativos y de
información durante o después del Evento.

FIRMA Y RUN

Departamento Administrativo de Educación Municipal.


Municipalidad de Quinta de Tilcoco.

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