Vómitos en niños

Dr. Noguera
El vómito en los niños es un motivo frecuente de consulta tanto en la práctica general como
en los servicios de emergencias. Puede estar asociado a:

 Enfermedades leves.
 Enfermedades autolimitadas.
 Representar cuadros que eventualmente ponen en peligro la vida del paciente.
El vómito por sí mismo puede llevar al paciente a deshidratación y comprometer su estado
hemodinámico.

Definiciones:
 Regurgitación: es un fenómeno pasivo, donde el contenido gástrico se devuelve por el esófago
sin ningún tipo de esfuerzo y eventualmente podría llegar a la boca, pero lo median otros
mecanismos del sistema nervioso central.
 Vómito: es un fenómeno activo, somático integrado (motor autonómico vagal que puede
presentar palidez) al nivel del sistema nervioso central y por lo general viene precedido por
nauseas, salivación, arqueo y lleva a la expulsión forzada del contenido gástrico a través de la
boca.
 Paciente con reflujo gastroesofágico puede presentar ambas situaciones, la
regurgitación y el vómito. Desde el punto de vista clínico el vómito va a
corresponder a otros procesos.
 Nauseas: sensación displacentera e inminente de vomitar.
 Arqueo: es la serie de movimientos rítmicos no productivos, donde hay:
 Contracción de los músculos respiratorios.
 Contracción de los músculos del abdomen.
 Descenso del diafragma.
 Todo esto lleva al aumento de la presión intraabdonimnal y junto con una
relajación del esfínter esofágico inferior va a provocar la expulsión del contenido
gástrico y Antecede al vómito.
Con esta explicación se da a entender que el estómago NO se contrae cuando se vomita, lo que
ocurre es una integración a nivel central con los diferentes efectores somáticos que provocan al final
la contracción de los músculos del abdomen y también hay un cierre momentáneo de la glotis para
evitar la broncoaspiración, y todo lo que lleva es a la expulsión del contenido gástrico.

Integración del vomito

 Las aferencias corticales sensoriales (vista, olfato, dolor) también afectan el centro
emético.
 Las sensaciones de miedo, temor y memoria están involucradas en lo que se ha llamado
el “vómito anticipado”.
 Los aferentes del núcleo vestibular están involucrados en la cinetosis (mareo)
(enfermedad del movimiento o enfermedad del viajero).
 CTZ: zona quimiorreceptora gatillo es estimulada por sustancias de producción
endógena como cuerpos cetónicos, acidosis metabólica, productos nitrogenados y
también por sustancias externas como fármacos (opioides), toxinas bacterianas, etc.
Responde a estímulos químicos y produce el vómito.

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  Centro emético: integra todas las aferencias y responde a estímulos eléctricos y químicos
para producir el vómito. Además se conecta con otros centros como centro salivatorio,
vasomotor, respiratorio y núcleos de nervios craneales.

Importancia clínica
 Inicialmente va a servir como un sistema de defensa del organismo al expulsar toxinas o
elementos nocivos→ Función protectora.
 Si el vómito fuese en exceso (muy intenso y persistente), puede llega a ser dañino ya que nos
puede llevar a:
 La deshidratación.
 Desequilibrio electrolítico.
Se tiene que averiguar que está causando el vómito, a partir de aquí viene la investigación con la HC
y EF para la posible causa de los vómitos.

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El vómito no es solamente un síntoma del tracto digestivo sino que puede deberse a otra enfermedad
sistémica de fondo, puede representar algún fenómeno grave que pone en riesgo la vida del
paciente.

Manejo o abordaje clínico

Se debe tomar en cuenta lo siguiente:

 Edad del paciente

 Características propias del vómito:
1. Si es de contenido claro (gástrico)
2. Si es bilioso.
3. Hematemesis (vómito con sangre-SDA)
 Síntomas asociados a enfermedad sistémica como lo son:
 Fiebre.
 Nauseas.
 Dolor abdominal y distension.
 Síntomas respiratorios: tos (características), dolor de garganta, congestión nasal,
rinorrea, tipo de secreción nasal, dificultad respiratoria.
 Síntomas urinarios.
 Alteración del estado de conciencia, del sensorio, síntomas neurológicos.
 Valorar el estado hemodinámico (DHE)→hay que definir si esta deshidratado o no. Se realizan
las intervenciones necesarias para estabilizar la hidratación del paciente.
 Identificar la causa de los vómitos
 Detectar si se usó alguna sustancia o medicamento potencialmente nocivo

Causas generales de vómitos

NO Bilioso
 Infección/Inflamación: pueden corresponder a problemas infecciosos del tracto
gastrointestinal que son las más comunes, pero también infecciones fuera del tracto
gastrointestinal. Inclusive procesos inflamatorios propiamente del tracto digestivo.
 Metabólico/endocrinas
 Neurológicas
 Psicológicas
 Lesiones estructurales.
Bilioso
 Anatómicas→Lesión obstructiva, si es debajo de la Ampolla de Váter. Se encontraran
grados variables de distensión abdominal, más dolor y otros síntomas que podría tener
eventualmente. La obstrucción puede ser congénita o adquirida.

Causas de vómitos según edad

A. Neonato (Recién nacido)
1. Anomalías congénitas del TGI: generalmente se manifiestan con vómitos biliosos
(verdosos), y comienzan con distensión abdominal y nada de tolerancia por vía oral, y
dependiendo de donde esta al obstrucción el vómito se presentara más o menos
temprano. Tipos de obstrucciones:

 Atresias (yeyunal,ileal, colonica)

 Estenosis
 Duplicaciones se comporta dando problemas de obstrucción.
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  Hirschsprung (megacolon aganglionico) que puede darnos manifestaciones
a partir del 3 o 4 día. Estos tienen retraso en la meconizacion, usualmente
después de las 48 horas (RN debe meconizar idealmente en las primeras 48
horas).
 Ano imperforado (NO hay ano): se nota cuando se intenta poner el
termómetro rectal y no hay donde ponerlo.
 Variantes anatómicas: Puede que este solo sea una membrana o que
haya un defecto importante y que exista mucha distancia entre el
margen de la piel y el canal anal o el recto (recordar que esto de
depende de dos capas diferentes del desarrollo embrionario, que
deben coordinarse para poderse conectar).
 Íleon meconial/ tapón meconial: esta es una de las manifestaciones de los
pacientes con fibrosis quística del páncreas. Se comporta como una
obstrucción por el espesamiento de las secreciones intestinales van a
provocar que el meconio sea muy difícil de pasarlo.
 Vólvulo, malrotación, hernia encarcelada: se pueden comportar como un
problema obstructivo (ya que las vísceras pueden quedar en el saco
herniario), se presentan más tardíamente.

2. Condición inflamatoria
 Enterocolitis aguda necrotizante es un padecimiento que se ve solo en los recién
nacidos por la edad debido a la relativa inmunodeficiencia y por la
predisposición de poder desarrollar alguna infección grave, esos pacientes
tienen síntomas relacionados con el tracto digestivo y al mismo tiempo
desarrollan síntomas de sepsis. Antes se presentaba porque al recién nacido se le
daba suero fisiológico en vez de leche materna.En estos pacientes hay invasión
de la pared intestinal (translocación bacteriana) por las bacterias que comienzan
a proliferar en los intestinos, estas pueden cruzar y llegar al torrente sanguíneo
produciendo una posterior septicemia y compromiso de toda la pared intestinal
(se puede necrosar el intestino). Estos van a tener vómitos con sangre, sangrado
rectal, deposiciones sanguinolentas, inestabilidad térmica, cianosis, rechazo a la
vía oral, etc.
 Reflujo gastroesofágico: en muchos lactantes y niños pequeños van a ser de
características fisiológicas, es muy común siempre que sean vómitos no biliosos.
 Reflujo patológico: Cuando se asocia a esofagitis, ahí si se está hablando
de inflamación y va a provocar más molestias.

 Alergia a la proteína de leche de la vaca: que puede manifestarse con vómitos,

intolerancia a la vía oral, algunas manifestaciones de deposiciones constantes
y/o eccema. Si es alérgico a la proteína de la leche de la vaca NO es alérgico a
la leche de la madre excepto si la madre consume muchos lácteos y se pasan
por la leche materna.
3. Infección fuera del TGI
 Sepsis neonatal: se presentan con intolerancia a la vía oral, rechazando la vía
oral, vomitando, pero NO necesariamente distendido, ni con sangrado
digestivo. Con mal estado general (paciente NO se ve bien).
 Meningitis.
4. Trastornos del SNC
 Hidrocefalia.
 Hemorragias intracraneanas.

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  Edema cerebral secundario a trastorno metabólico, hipóxico o isquémico.
 Kernicterus complicaciones de la hiperbilirrubinemia.
5. Trastorno metabólico relacionado a “errores innatos del metabolismo”. Enfermedades
poco frecuentes, muy raras (se han tratado de incluir en el tamizaje de talón).
 Trastorno del ciclo de la urea.
 Acidemia orgánicas→ malónica, metilmalónica, propionica, isovalerica.
 Alteración en el metabolismo en la producción de los ácidos grasos.
 Hiperplasia suprarrenal congénita que se da por falta de enzima de corticoides
(androgenos suprarrenales), paciente se presenta con:

 Acidosis metabólica. (abordaje: gases arteriales, control de glicemia y electrolitos)

 Hipoglicemia
 Hiperkalemia-Hiponatremia.
Si es niña puede dar ambigüedad sexual y en niños es más difícil
diagnosticarlo porque el trastorno se presenta hasta el 4to dia.

Importante la diferenciación
Alergia a la leche materna → alergia a macro moléculas u otras proteínas consumidas por la
madre, excretadas en la leche materna, principalmente los lácteos, debido a ello se le suspende el
consumo a la madre.

Intolerancia a la lactosa → NO alergia a la lactosa. Lactosa NO es una macromolécula,

antigénica, lo que principalmente va a producir alergia son péptidos o macromoléculas, en este
caso sería alergia a la proteína de la leche de la vaca.

B. Lactante (niño que todavía toma leche) <1 año.

1. Anomalías anatómicas del TGI (obstructiva)
 Estenosis hipertróficas del píloro (obstrucción alta): se presenta como un vomito
no bilioso. Característicamente empieza en la tercera semana de vida
(neonatos), pero se cruzan edades 3era semana inicio de síntomas y
posteriormente se manifiesta con vómitos con mayor intensidad . Muy raramente
da vómitos biliosos, a menos que la obstrucción presente cierto grado de reflujo
biliar (duodenal).
 Malrotación intestinal
 Vólvulos

 Duplicaciones (Estas son enfermedades que pueden pasar desapercibidas

en el periodo neonatal)
 Invaginaciones: vomitos biliosos, con distensión abdominal y deposiciones en
“jalea de fresa”, palparse una masa. En Rx de abdomen de pie se ve signo de
copa de champagne.
 Hernia encarcelada (complicada), madre consulta que niño viene con masa
inguinal, en niñas puede protruir en labio mayor.
 Hirschsprung
2. Anomalías funcionales del TGI
 Reflujo gastroesofágico, primer diagnóstico.
3. Infección del TGI
 Gastroenteritis agudas/Enf Diarreica Aguda→ principalmente virales que cursa
con vómitos y diarrea, como Rotavirus, Adenovirus.
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 4. Anomalías inflamatorias: poco frecuentes.
 Hepatitis, muy rara
 Pancreatitis, muy rara
 Apendicitis aguda, difícil diagnostico por confundirse con gastroenteritis porque
puede dar diarrea (fácil perforación).
5. Infección fuera del TGI: se deben tomar en cuenta
 Sepsis
 Infecciones leves → IVRS: neumonía, FAA, Otitis Media aguda, tos ferina
(síndrome tosferinoso: tos emetizante y cianotizante).
 Meningitis
 ITU
6. Intolerancia alimentaria
 Alergia a la proteína de la leche de vaca
 Otros: enfermedad celiaca después de los 6 meses.

7. Trastorno metabólico
 Galactosemia (desapercibidas en el periodo neonatal)
 Intolerancia a la fructuosa
 Crisis de Insuficiencia suprarrenal aguda
 Acidosis orgánica
8. Problemas neurológicos
 Trauma de cráneo, signo de alarma de tener algo más que solo el trauma o
también vómitos aislados del trauma
 Hidrocefalia
 Hemorragia intra craneana posterior o secundario a trauma o de aparición
espontanea
 Lesiones Espacio Ocupantes: tumores, abscesos. Son la segunda causa de
tumores en niños después de leucemias y es la primera causa de tumores
sólidos. En niños aparecen en fosa posterior lo que hace que no presenten la
clínica frecuente, sino que presentan la clínica de tallo o cerebelo y vómitos por
hipertensión Endo craneana. En lactantes es muy raro, estos tumores aparecen
posterior al año o 2 años.
 Cinetosis (mareo del viajero-enfermedad del movimiento), por lo general es
pasajero. Tener en cuenta que es una hipersensibilidad del sistema vestibular (al
movimiento de los otolitos).
9. Drogas y medicamentos
 Hierro provoca intolerancia a su ingesta.
 ATB, prácticamente todos los ATBs tienen efecto secundario el vómito.
 Aspirina irrita toda la mucosa gástrica junto con todos los AINES, en casos de
intoxicación también cursa con vómitos.
 La AAS no se usa en niños pero tiene algunas indicaciones
 Teofilina se usaba mucho en asmáticos, es del grupo de las metilxantinas que
irritan la mucosa gástrica, y además son estimuladores del SNC por lo que
también pueden provocar vómitos
 Digoxina por si sola estimula la CTZ (zona quimiorreceptora gatillo) al absorberse.

C. Infantes y preescolares 1-5 años

1. Problemas infecciosos TGI:
 Del TGI:
 Gastroenterocolitis agudas virales, bacterianas, parasitarias,

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  Rotavirus, Shigella, Yersinia, etc.
 Extra gastrointestinal:
 Urinarias.
 Respiratorias
 Meningitis.
2. Problemas inflamatorios:
 Gastrointestinales: apendicitis aguda.
 Pancreatitis.
 Fuera TGI.
3. Anomalías anatómicas:
 Vólvulo (intestino gira sobre sí mismo) pedir Rx abdomen de pie (grano de café)
 Malrotación intestinal: puede dar molestias después del año.
 Divertículo Merkel
 Antecedentes de cirugías→ Adherencias, síndrome adherencial.
 Hernias.
4. Problemas SNC:
 Meningitis
 Tumores (LEO).
 HTEC
 Migraña: se acerca a la edad escolar.
5. Problemas metabólicos:
 Endocrinos→ DM 1: tener en cuenta que es la edad donde más debutan los
diabéticos tipo 1 con una cetoacidos diabética, con respiración de Kussmaul
(respiración acidótica), con tiempo atrás polidipsia y poliuria, polifagia. Esto es
importante porque se puede pasar por alto en épocas de diarrea, pero este no
presenta fiebre. El vómito hace que se deshidrate muy fácil.
 Renales→ IRC: pacientes que presentaron hidronefrosis y nunca se
diagnosticaron culminan sufriendo falla renal, por lo tanto el niño va a vomitar
por la gran cantidad de productos nitrogenados.
 Otros problemas obstructivos de la vía renal o la vía genitourinaria.

D. Escolares y adolecentes
1. Infecciones del tracto digestivo. Gastroenteritis aguda.
2. Procesos inflamatorios GI
 Apendicitis: primer diagnóstico diferencial de las gastroenteritis agudas, que
cursa con fiebre, náuseas, vómitos, dolor abdominal.
 Hepatitis
 Pancreatitis.
 Infecciones de tracto urinario alto.
3. Problemas SNC:
 Meningitis (inf. Fuera del trauma digestivo).
 Trauma
 Lesiones espacio ocupantes
 Migraña (cefalea con vómitos, a partir de 4 años)
 Enfermedad del movimiento (cinestosis)
4. Metabólicas y endocrinos:
 Diabetes: descompensación diabética o debut diabético.
 Alteración renal
 Embarazo (aumento de hCG)
5. Intoxicaciones:

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  Accidental o intencional:
 Por autoeliminación→ con medicamento.
 Por alcohol.
6. Otros: embarazo, anorexia y bulimia

Manejo o Tratamiento
 Valorar el estado de hidratación y hemodinámico.
 Identificar causas que puedan poner en peligro la vida del paciente.
 Muchos procesos que no se tratan con antieméticos porque la causa es otra.
 Ciertas condiciones específicas para el uso de antieméticos:
 Postoperatorio.
 Citotóxicos
 Alteración de motilidad.

Fármacos
Antihistamínico H1: bloquea la acción del núcleo vestibular
 Dimenhidrato (gravol): indicada en pacientes con Cinetosis o con laberintitis aguda
(vértigo agudo). NO en gastroenteritis aguda. dan mucho sueño
 Difenhidramina (benadryl) la desventaja es que dan mucho sueño, impide usarlo en
otras condiciones, disminuye la protección a la vía aérea que puede ocasionar
broncoaspiración. Bloquea receptores de acetilcolina en SNC.
 Meclizina (antivert)
 Indicaciones:
 Cinetosis
 Laberentitis aguda.
 También algunos neurocirujanos o cirujanos lo usan en pacientes con
vómitos, posterior a un trauma de cráneo después de haber descartado
hemorragias y demás alteraciones.

Anticolinérgicos: inhibidores receptores muscarínicos vestibulares

 Escopolamina: no hay disponible, se utilizan como parches transdérmicos (USA)
 Indicación: Cinetosis

Fenotiazinas: Acción anti dopaminérgicas 56

 Efecto anticolinérgico y antihistamínico.
 Disminución de la trasmisión de la dopamina en el CTZ, disminuye aferencias viscerales
vagales y simpáticas
 Usos:
 Adultos →Náuseas y vómitos: por drogas radiación y gastroenteritis (en adulto).
 Coadyuvante en el manejo de las drogas, quimioterapia y radiación.
 Clorpromazina (fenebran)
 Proclorperazina en migraña: control del vómito en el paciente con migraña.
 Prometazina

Procineticos: Estimula la motilidad gastrointestinal

Se tiene pero no están disponibles para el manejo del RGE. Se USO por mucho tiempo para el
manejo de esta enfermedad. Ya no está disponible para tx del RGE.

 Metoclopramida molécula principal.

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  Entra penetra, SNC:
 Antagonista dopaminérgicos en la CTZ
 Tiene efectos extra piramidales, por el bloqueo de la dopamina.
 Aumenta tono del EEI.
 Usos:
 Reflujo gastroesofágico (antes se usaba).
 Coadyuvante en migraña

Se están estudiando otras moléculas derivadas de la metoclopramida, que no tienen tanto

efecto a nivel del SNC y que no interfieren con el metabolismo de otros medicamentos, como por
ejemplo:

 Sulpiride
 Levosulpiride

Antagonistas de serotonina: bloqueo de los receptores 5HT3 de aferentes vagales y

viscerales
 Productos (“SETRONES”)
 Ondansetrón.
 Ganisetrón
 Dolasetrón
 Usos:
 Control de náuseas y vomito en pacientes como quimioterapia, investigaciones en
gastroenteritis en niños (ondansetrón VO).

Terapia de medicina natural

 Jengibre:
 Seguridad y eficacia en la emesis gravídica aprobado por FDA
 Se necesita estudios en niños con gastroenteritis aguda

Otras terapias
 Dexametasona
 Cannabinoides
 Benzodiacepinas

Cuadro 1. Causas de vómitos por grupos de edad

Causas Neonato Lactante Escolar y adolescente

Obstructivas Atresia intestinal Estenosis del píloro Invaginación

Estenosis intestinal Malrotación intestibal Cuerpo extraño
Malrotación intestinal Vólvulo Malrotación
Vólvulo Duplicación intestinal Vólvulo
Íleo meconial Invaginación Duplicación intestibal
Tapón meconial (intusucepción) Divertículo de Merckel
Enfermedad de Hirschprung Divertículo de Merckel Hernia encarcelada
Ano imperforado Enfermedad de Hirschprung. Bridas o adherencias
Hernia encarcelada Hernia encarcelada Hematoma duodenal
Cuerpo extraño traumático

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Problemas gastrointestinales Enterocolitis necrotizante Gastroenteritis aguda
(infecciosos/inflamatorios) Reflujo gatroesofágico (virales, bacterianas,
Íleo paralítico parasitarias).
Peritonitis RGE
Alérgia a la proteína de la Alergia alimentaria
leche de vaca Apendicitis aguada
Íleon paralítico
Pancreatitis
Hepatitis
Peritonitis
Enfermedad celiaca
Gastroenteritis aguda
(virales, bacteriana,
parasitarias).
Intoxicación alimentarias
Apendicitis aguda
Enfermedad ácido péptica
Pancreatitis
Hepatitis
Colecistitis

Problemas infecciosos (fuera del Sepsis neonatal Sepsis FAA

tracto gastrointestinal) Meningitis Meningitis OMA
OMA Neumonía
Neumonía Meningitis
Tos ferina ITU
ITU

Problemas neurológicos Hidrocefalia Trauma de cráneo Trauma de cráneo

Hemorragia intracraneana Hidrocefalia
(Intracerebral, hematoma Hematoma subdural
subdural) Hemorragia intracraneana
Edema cerebral (por hipoxia) LEO (tumor, absceso
Kernicterus cerebral)
Cinetosis
Hematoma subdural
Hemorragia intracraneana
Tumor cerebral
Otra LEO
Migraña
Encefalopatía hipertensiva.

Problemas metabólicos y Errores innatos del
endocrinos metabolismo
Trastornos del ciclo de la urea
Acidemias orgánicas
Hiperplasia suprarrenal
congénita
Errores innatos del
metabolismo
Galactosemia
Intolerancia a la fructuosa
Insuficiencia suprarrenal
Acidosis metabólica
Cetoacidosis diabética
Insuficiencia suprarrenal
Porfiria aguda intermitente
Síndrome de Reye

Problemas renales Uropatías obstructivas Uropatía obstructiva Uropatía obstructiva

Insuficiencia renal Insuficiencia renal Insuficiencia renal

Tóxicos Hierro Hierro

Aspirina Teofilina
Teofilina Plomo
Digoxina Digoxina
Ipecacuana
Alcohol

Otros Vómitos cíclicos Embarazo

Rumiación Bulimia
Anorexia nerviosa
Psicógenas

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