Unidad Educativa GRADO:______________ MATRICULA N°:_____________

Instituto Cecilio Acosta

DATOS DEL ALUMNO

Apellidos
Nombres
Cédula
Fecha de nacimiento Edad
Lugar de nacimiento
Pais de nacimiento
Representante legal
Dirección de habitación

DATOS DE LA MADRE
Nombres y Apellidos
Cédula
Profesión
Lugar de trabajo
Cargo
Teléfono habitación
Teléfono celular
Correo de la madre
Dirección de habitación

DATOS DEL PADRE

Nombres y Apellidos
Cédula
Profesión
Lugar de trabajo
Cargo
Teléfono habitación
Teléfono celular
Correo del padre
Dirección de habitación

CUESTIONARIO MEDICO DEL ALUMNO

Peso Talla
Indique alergias
Alimentos que no puede consumir
Alergia a medicamentos
Enfermedades cronicas
Sigue un tratamiento
Restricciones para alguna actividad
Copia de vacunas
En caso de fiebre que dosis y
medicamento aplicar
En caso de emergencia a quien llamar

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FIRMA DEL REPRESENTANTE