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ENVENENAMIENTO MAYOR

GENERALIDADES.
- En Venezuela solo es importante saber 2 familias:
 VEPERIDAE (Bothrops, Crotalus y Lachesis) Y
 ELAPIDAE (Micrurus).
- Son serpientes, porque son venenosas, sino son venenosas reciben el nombre de
clebra
- Rural
- Sexo masculino, jovenes
- Profesión asociada: ganadero, agricultor, mineros, trabajo de campo
- Sexo femenino excepcional mas que todo turistas en Canaima
- Frecuencia:
 BOTHROPICO 80% (mapanare)
 CROTÁLICO 15% (cascabel)
 LACHESICO 5-9% (cuaima piña)
 MICRÚRICO 0,5% (coral)
- Sitio donde más frecuentemente pica más la culebra son las extremidades en un 90-
95%
- Miembros inferiores (80%): pie 60%; pierna 19% y muslo 2%
 Miembros superiores (15%): mano 13% y antebrazo 2%
- Áreas de Distribución: las serpientes en Venezuela están distribuidas según en
bioclima.
 CROTALUS: están en los llanos tropicales de sabana y xerófilos;
 BOTHROPS: en la selva, bosques húmedos de galería alrededor de rios
 LACHESIS: en grandes selvas lluviosas, tropical lluvioso
 MICRURUS: está en todos lados
- Partes importantes de una serpiente:
1. Órgano de Jacobson: órgano encargado de interpretar los olores. La lengua
capta los olores, pasa la información al órgano y los interpreta para seguir a
su presa a la distancia y sin ver.

2. Fosetas loreales: SOLO en la familia VEPERIDAE, estas fositas son termo-


receptoras, y crean una imagen infrarroja del ambiente

3. Aparato inoculador: Permite diferenciar venenosas de no venenosas


AGLIFAS (NO VENENOSAS):
 No tienen colmillos, tienen todos los dientes.
 Ejemplo: la anaconda, boas constrictor, traga venado
 Tienen hileras de dientes, una hilera en cierra, anteriores y posteriores; que no
tienen capacidad de inocular si no agarrar
-
GLIFODONTAS (VENENOSAS):
Tienen colmillos, tenemos 3 dependiendo del sitio donde este el colmillo.
 OPISTOGLIFA: si el colmillo esta atrás, como todas también presentan dientes. La
representante es la del genero CLELIA, pero como tienen la boca chiquita, para poder
emponzoñarlo, tiene que abrir bien la boca y agarrar un dedito para poder inyectarle
bien el veneno, por lo tanto para los humanos la cleila nunca puede emponzoñar. La
lora o la reinita excepcionalmente personas que las manipulan pudieran emponzoñar.

 PROTEROGLIFAS: si el colmillo esta adelante, ELAPIDAE (típico de


MICRURUS), estas si pueden emponzoñar.

 SOLENOGLIFAS: son la VEPERIDAE (CROTALUS, BOTHROPS Y


LACHESIS). Estas son las verdaderas culebras que están dispuestas para el ataque,
ellas abren la boca e inyectan los colmillos. Inyectan el veneno como una
hipodérmica. E incluso tienen otros colmillos, que, si pierden los primeros, le van
saliendo otros como tiburones. Característicamente tienen Chlostridium tetani en el
colmillo, pudiendo generar un tétano a los 7 días

4. Escamas
Las culebras (no venenosa): tienen piel muy lisitas
Las serpientes (venenosa): son las rugosas, carenadas o quilladas.

5. Las Colas: en las veperidae nos permite diferenciar


Crotalus: tiene el crepitáculo o cascabel
Lachesisi mutamuta: Cola erizada
Bothrops: Cola lisa

6. CARACTERISTICAS POR ESPECIE


BOTHROPS Especie B. colombinensis (macagua), B. atros (terciopelos) y B.venezuelensis
(tigra mariposas, tiene dibujos romboidales, cola corta, cabeza triangular, ancha y 4 narices)

CROTALUS: Especie: C.vegrandis, C.ruruima, C. durissus cumanensis y C. terrificus.


Color amarillo Opaca Rugosa Crepitáculos al final de la cola
Mide 1.6 mts de tamaño promedio
Cada anillo indica la cantidad de años
Cola: cascabel, el problema se presenta cuando muda y a veces cierra el crepitaculos.

LACHESIS: Especie en Venezuela: Lachesis mutamuta.


La serpiente más grande de Venezuela, puede llegar a 3 metros.

MICRORUS: Especies: M. dissoleucus y M. izosonus.


Ojos redondos Cabeza pequeña Escamas grandes- lisas
No poseen foseta loreal, ES LA MÁS TOXICA
La cola es muy corta- punta roma, rabito de cochino cuando ellas están molestas
Colores blanco, negro, rojo y amarillo
Mide máximo 40cm
Vive en cuevas
No es agresiva, pero al ser molestada ella ataca

CARACTERISTICA VIPERIDAE ELAPIDAE NO VENENOSA

CABEZA Triangular Redonda Redonda

PUPILA Vertical Redonda Redonda

FOSETA LOREAL Presente Ausente Ausente

Escamas Pequeñas Grandes Grandes

Denticion Solenoglifas Proteroglifas Aglifas u Ospitoglifas

Mate
Color Mate Brillantes
Brillante de 4 colores
Corta y puntiaguda
Cola Lisa/Erizada/Afilada Larga y delgada
Rabo de cochino

Defensa Ataca Ataca Huye


¿DE QUÉ DEPENDE LA GRAVEDAD DE UN EMPONZOÑAMIENTO?
 Cantidad del veneno inoculado, en relación con el estado de repleción de las glándulas
productoras de veneno: es decir que si la culebra había comido antes de emponzoñar,
el emponzoñamiento es menor
 Época del año: siendo la más grave la calurosa porque las culebras son de sangre fría,
en el frío están acostadas durmiendo y en el calor están activas.
 Inoculación directa en el vaso sanguíneo: es mortal, si lo inyecto en una vena en 10
min entra en paro.
 El tamaño del ofidio: no necesariamente, el recién nacido (vivorenus) de una crotalus,
botrhops o lachesis tienen el mismo potencial de veneno, pero como inyecta menos
porque es pequeña, los efectos son menores, pero igual puede causar la muerte. Estos
vivorenus son ponzoñosos.
 Grado de irritación del ofidio es importante: si se molesta a una serpiente, clavara
varias veces la picadura.
 Ubicación anatómica de la mordedura: se considera más grave en la cabeza y cuello.
 Edad: en los niños y en los ancianos es mucho más grave. Los niños no tienen la
capacidad para defenderse de las toxinas y en los viejos tiene los órganos ya
afectados.
 Los debilitados los ancianos son más peligrosos.

CARACTERISTICAS DEL VENENO


Son sustancias complejas q van a producir daños, como proteínas, enzimas, fosfolipasas e
incluso numerosas bacterias gram+ y gram -, que van a producir infección.

BOTHROPS:
 Proteolítico
 Coagulante
 Hemorragico
 Nefrotoxico
 Hipotensor

CROTALUS:
 Neurotóxica
 Hemolitica

CROTALUS DEL ORINOCO


 Nefrotóxica
 Miotóxica

LACHESIS:
 Proteoliticos
 Coagulantes
 Hemorragico
 Neurotóxico.
 Miotoxico

MICRURUS
 Neurotóxica
 Cardiotixica (a veces)

ACCIONES DEL VENENO DEPENDIENDO DEL GÉNERO


ACCIÓN COAGULANTE:
Favorece activación de factores de coagulación mediante BATROXOBINA Y
TROMBOCITINA, que favorece el consumo del fibrinógeno. Posterior a esta fase de
coagulación diseminada prosigue la fase hemorrágica
En BOTHROPS Y LACHESIS

ACCIÓN HEMORRÁGICA:
A partir de metaloproteinasas contenidas en el veneno que son capaces de destruir el tejido
de los capilares, y favorecer el sangrado. BATROLECTINA que destruye las plaquetas
En BOTHROPS Y LACHESIS Y CROTALUS DE NUEVO MEXICO (La de Venezuela no
da este efecto)

ACCIÓN NEFROTOXICA:
Hipoperfusion: Por hipoperfusión renal y microtrombos en capilares renales
Directa: Nefrotoxinas
Genera necrosis tubular aguda
En BOTHROPS Y CROTALUS DEL ORINOCO

ACCIÓN PROTEOLÍTICA:
Causa daño tisular mediado por necrosis muscular y de la piel.
BOTHROPS. LACHESIS, Y CROTALUS DEL ORINOCO (Es altamente miotoxica,
liberando altas cantidades de mioglobina que son toxicas para las células renales y empeora
la lesión tubular ya existente)

ACCION NEUROTOXICA
MICRORUS, CROTALUS, LACHESIS
MICRORUS: produce parálisis muscular por bloqueo presináptico (no permite liberación de
acetilcolina) y postsináptico (no permite la unión a su receptor)
CROTALUS a través de la crotoxina o fragmento de crotoxina del crotalus impide la
liberación de acetilcolina presináptica, si esto ocurre en el diafragma, la persona deja de
respirar y si no se intuba el paciente muere.
LACHESIS debida a una quinogenasa que produce activación del sistema nervioso
autónomo parasimpático, ocasionando un síndrome de excitación vagal.

ACCION HIPOTENSORA
BOTHROPS: Secundaria a la vasodilatación que producen sustancias como la kalicreína y
péptidos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, sumado a la hipovolemia por
pérdida de plasma al intersticio tisular (tercer espacio) y hemorragias por piel y mucosas.

EMPONZOÑAMIENTO POR BOTHROPS


MANIFESTACIONES:
LOCALES:
Inicio a los 10 – 20 minutos se pueden apreciar el incio de los síntomas , que aparecen
progresivamente:
Edema local (el primer síntomas en parecer)
Flictemas hemorrágicos (a las 6 horas)
Dolor que tiende a perdurar horas
Aumento de volumen de la extremidad
Equimosis
Adenomegalias regionales
Linfagitis
Necrosis tisular en área de la lesion (a las 48 horas)
Sangrado del lugar de la mordedura

SISTEMATICOS:
Hipotension
Taquicardia
Sintomas hemorrágicos: epistaxis, gingivorragia. Hematemesis, melena, hematuria
macroscopica
Anemia
COMPLICACIONES: Insuficiencia renal, amputación por necrosis extensa, celulitis,
absesos, shock, gestantes aborto

DIAGNOSTICO:
Identificar la cabeza de la serpiente y medir la distacia entre los colmillos (cada cm es un
metro de su tamaño)
Clinica
Laboratorios: tiempos de coagulacion

GRADO DE SEVERIDAD
Dolor y edema local minimo
Solo 1 segmento de la extremidad se encuentra afectado
Aumento de volumen <4cm con respecto a órgano no afectado
LEVE
No hay hemorragias
No hay compromiso hermodinamico
No hay complicaciones
Dolor y edema local modera
Solo 2 segmento de la extremidad se encuentra afectado
Aumento de volumen >4cm con respecto a órgano no afectado
MODERADO Hay hemorragias
Prolongacion de los tiempos de coagulacion
No hay compromiso hermodinamico
No hay complicaciones
Dolor y edema local grave
Toda extremidad se encuentra afectado
Aumento de volumen >4cm con respecto a órgano no afectado
GRAVE
Hemorragias
Hay compromiso hermodinamico
Hay complicaciones

EMPONZOÑAMIENTO POR CROTALUS


MANIFESTACIONES
LOCALES
Los sintomas locales son pocos:
Edema con signos de flogosis
Dolor que luego es sustituido por hipoestesia y sensación de pesadez
SIN NECROSIS
SIN EQUIMOSIS

NEUROLOGICAS (un cuadro que predomina)


Los primeros síntomas son oculares, el más frecuente es la ptosis palpebral uni o bilaterral.
Esta aparece una hora después de ocurrir el emponzoñamiento,
Otros:
Nauseas Temblores Sudoracion Vision borrosa
Vomitos Angustia Diplopia Paralisis musculos faciales
Mareos Oftalmoplejia Midriasis uni o bilateral
Estrabismo Disfagia Disartria Cefaloplejia
Fascie miastenica (ptosis palpebral)

MIOTOXICIDAD
Mialgias generalizadas
Debilidad muscular
Rabdomiolosis con liberación de gran cantidad de mioglobina tiñendo la orina de color
obscuro

HEMATOTOXICIDAD
Trombocitopenia
Sangrados
CID
Hemolisis intravascular

NEFROTOXICIDAD
Insuficiencia renal favorecida por mioglobinuria y hemoglobinuria, y por efecto nefrotoxico

COMPLICACION:
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POR PARALISIS DE DIAFRAGMA POR
EFECTO NEUROLOGICO

EMPONZOÑAMIENTO POR LASHESIS


MANIFESTACIONES
LOCALES
La herida esta desgarrada
Sangrado profuso del sitio de la lesión
Dolor
Edema que puede extenderse ampliamente
Equimosis
Flictemas hemorrágicos llenos de veneno
Necrosis

SISTEMATICAS (Es una mezcla de Bothrops + Crotalus)


Hipotension
Bradicardia
Hemorragias: Hematemsis, melena, epistaxis, gingivorragia
Diarrea, nauseas, vomito, Dolor abdominal espasmodico, cefalea, sialorrea, disartria,
disfagia,

COMPLICACIONES
Falla multiorgánica
Shock hipovolémico por hemorragias
EMPONZOÑAMIENTO POR MICRORUS
CORAL VERDADERA CORAL FALSA
Tiene colmillos Tiene dientes
N°impar de anillos negros entre rojos N° par de anillos negros entre rojos
Anillos completos Anillos incompletos (no cubren el vientre)
Ojos pequeños y redondos Ojos grandes o pequeños y redondos

MANIFESTACIONES
LOCALES
Dolor ausente
Parestesias
No hay edema, no equimosis, ni flictenas
Sangrado muy leve en sitio de mordedura

SISTEMATICAS
Compromiso progresivo y descendente de pares craneanos
Visión borrosa, Disfagia
Diplopía, Sialorrea
Ptosis, Voz debil
Oftalmoplejía Fascie miastenica

COMPLICACION; Parálisis de los músculos respiratorios, paro respiratorio.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
 Calmar al afectado, si se encuentra agitado favorece absrocion del veneno
 Inmovilización funcional del miembro afectado.
 Se debe remover: anillos, relojes, pulseras y vestimenta ajustada en el miembro
afectado.
 Lavar la herida con abundante agua jabón.
 El personal paramédico que acuda debe realizar ABCD
 Se debe trasladar a un centro hospitalario lo antes posible
 Ubicar la serpiente, cortarle la cabeza, para saber que tipo de serpiente es.
 Saber hora de mordida y todos los eventos que han pasado posterior al mismo
 miembro.
 Hacer medidas de las circunferencias de la extremidad edematizada cada 20min: e ir
anotándolo
 Si el edema aumenta más de 0,5cm/hr se considera que la progresión es rápida: hay
que hacer fasciotomia.
 Suministrar antivenina
 Analgesia CONTRAINDICADOS AINES
 Profilaxis:
- Penicilina Cristalina (Clindamicina ó Metronidazol en pacientes alérgicos a
Penicilina) para cubrir anaerobios gran (+)
- Amikacina (Ciprofloxacino en caso de falla renal) para cubrir gérmenes Gram
negativos

ANTIVENINA
Se producen principalmente 2 tipos de sueros antiofídicos:
El polivalente  Familia Viperidae,
El anticoral  Género Micrurus

INDICACIONES Y MODO DE USO


 Se debe canalizar una vía venosa.
 En condiciones hospitalarias, el suero antiofídico debe ser administrado, en su
totalidad, por la VIV. .
 Se debe realizar la prueba de sensibilidad antes de administrar la antivenina
 Prueba de sensibilidad:
Inyectar en cara anterior del antebrazo:0,1cc de dilución (1:10 de suero en sol 0,9%)
Positivo: Papula urticariforme a los 10 – 15 minutos
Si es positivo debemos desensibilizar al paciente antes de colocar la Antivenina,
para ello seguiremos el siguiente protocolo
Iniciamos con 0,1 cc
A los 15 minutos administramos 0,5 cc
Luego a los 10 minutos 1cc
Posterior a los 10 min 2cc
Despues de los 10 min 5cc
El resto de la dosis 5 minutos luego de la ultima dosis
NOTA: siempre tener a la mano la adrenalina en caso de reacción anafiláctica

DOSIS DE ANTIVENINA
Se debe neutralizar de veneno, de acuerdo a la familia:
VIPERIDAE: 100mg de veneno
ELAPIDAE: 75 – 100 mg de veneno

SUERO ANTIOFÍDICO POLIVALENTE


Presentación: frasco ampolla de 10ml
Cada 1ml neutraliza 1,5 mg de veneno crotálico y 2 mg de veneno bothropico o lachesico.
Forma de administración: 50cc diluidos en 450cc de sol Glucosada al 5% a 60 gotas por min
para pasar en 3 horas

SUERO ANTIELAPÍDICO
Presentación: frasco ampolla de 10ml
Cada 1ml neutraliza 2 mg de veneno micrurico.
Forma de administración: 50cc diluidos en 450cc de sol Glucosada al 5% a 60 gotas por min
para pasar en 3 horas.

EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO


SINTOMAS: Erupción cutánea, náuseas, vómitos, dificultad para respirar, muerte
FISIOPATOLOGIA
Puede ser de dos tipos:
Reaccion anafiláctica: mediada por IgE. En paciente ya senisbilizado
Reaccion anafilactoide: mediada por sistema de complemento. Px no sensibilizado

TRATAMIENTO
 Adrenalina al 1:1000: 0,3 – 0,5 ml vía subcutánea.
 Hidrocortisona de 500mg - 1g vía endovenosa en 30 segundos.
 Antihistamínicos: tipo clorfeniramina, dosis 20 mg VIV una sola vez.
 Aminofilina: en caso de presentarse broncoespasmo, dosis 5mg/Kg/peso.

TRATAMIENTO QUIRURGICO O QUIMICA


FASCIOTOMIA QUIMICA
MODO:
 Dexametasona a dosis de 0,6 mg/kg C/6 horas VIV, si el edema es
importante, durante el tiempo necesario para que el mismo se resuelva,
generalmente entre 48 a 72 horas
OBJETIVOS
 Descomprimir los vasos y restablecer la circulación distal.
 Disminuir las complicaciones locales, incluyendo la necrosis por isquemia y
por efecto necrotizante de la venina
FASCIOTOMIA QUIRURGICA

CONTRAINDICACIONES DURANTE UN EMPONZOÑAMIENTO


- No dar al herido bebidas alcohólicas, ni remedios caseros.
- No aplicar ligaduras ni torniquetes en el brazo o pierna lesionada.
- No quemar la herida.
- No cortar la herida.
- No aplicar desinfectantes.
- No haga succiones con la boca. En primer lugar esto favorece la infección en el sitio de la
mordedura, además puede ser peligroso si usted tiene alguna carie o lesión expuesta en la
boca; y en segundo lugar no se garantiza cuánta cantidad de veneno usted puede retirar
con este método.
- No aplicar suero antiofídico en la herida ni a su alrededor
- Administrar agentes inhibidores de la fibrinolisis ante la presencia de síndrome hemorrágico
sugestivo de C.I.D: esta medida agrava la coagulopatía y provoca hemorragias intensas

COMPLICACIONES DEL EMPONZOÑAMIENTO


 Insuficiencia renal aguda: precoz o tardía, en los emponzoñamientos crotálicos y
en los bothrópicos.
 Insuficiencia respiratoria aguda en los accidentes ofídicos tipo elapídicos y
crotálicos.
 Shock Hipovolémico tipo distributivo en los emponzoñamientos bothrópicos,
lachesicos, micruricos y eventualmente en los crotálicos.
 Infecciones locales, especialmente abscesos, en los accidentes bothrópicos y
lachesicos.
 Síndrome Compartimental (edema muscular con tensión de la fascia y que puede
terminar en una mionecrosis extensa), debiendo indicarse fasciotomía para aliviar la
isquemia del miembro afectado
 Aborto
 Mortalidad