AUTORIZACIÓN DE USO, REPRODUCCIÓN, CESIÓN DERECHOS DE

AUTOR DE PROPIA IMAGEN Y OTROS

LEY 1581 DE 2012

Yo, ________________________________________, identificado con CC.

_______________ de ________________________ autorizo de manera libre y
espontánea a la Fundación Internacional de Pedagogía Conceptual Alberto Merani -
FIPCAM, para que haga uso de:

Nombre Imagen Frases

Declaraciones
testimoniales

Fotografías/ Imágenes Otro

Videos Entrevista de
archivo
audiovisual

Tomadas(os) o producidas(os) el/los días ________ del mes ___________ del presente
año, con ocasión del proyecto _____________________________, para ser divulgadas
en medios de comunicación, redes sociales y/o en eventos públicos relacionados con la
misión de la FIPCAM, para uso no comercial.

De conformidad con lo anterior, se entiende que la FIPCAM adquiere el derecho de

reproducción en todas sus modalidades, incluso para difusión audiovisual, comunicación
pública, distribución y, en general, cualquier tipo de explotación que de estas imágenes o
fotografías se pueda realizar por cualquier medio conocido o por conocer, así como las
modificaciones que a bien tenga, considerando las restricciones que en virtud de los
derechos morales establece el literal g) del artículo 3º de la Ley 1581 de 2012.

La presente autorización se otorga a título gratuito, es decir que no generará

compensación económica alguna a mi favor. De igual manera, desisto de cualquier tipo
de acción judicial, en contra de la Fundación Internacional de Pedagogía Conceptual
Alberto Merani.

Dado en la ciudad de __________________, a los ______ días del mes de

______________ de 2019.

Nombre: ___________________________________

Firma: _____________________________________

c.c. __________________________