Está en la página 1de 64

Las Comisiones Lancet

Aliviar el abismo de acceso en los cuidados paliativos y dolor relief- un imperativo de lala coberturacobertura universaluniversal dede salud:salud: lala LancetaLanceta informe de la Comisión

Felicia Marie Knaul, Paul E Farmer *, Eric L Krakauer *, Liliana De Lima, Afsan Bhadelia, Xiaoxiao Jiang Kwete, Héctor Arreola-Ornelas, Octavio Gómez-Dantés, Natalia M Rodriguez, George AO Alleyne, Stephen R Connor, David J Hunter , Diederik Lohman, Lukas Radbruch, María del Rocío Sáenz Madrigal, Rifat Atun †, Kathleen Foley M †, † JulioJulio Frenk,Frenk, DeanDean JamisonJamison TT †,†, †† MRMR Rajagopal,Rajagopal, enen nombrenombre dede lala LancetaLanceta

Comisión sobre cuidados paliativos y alivio del dolor de Estudio ‡

Resumen ejecutivo

En dolor agonizante, paralizante por cáncer de pulmón, el Sr. S llegó al

servicio de cuidados paliativos en Calicut, Kerala, desde un distrito

colindante de un par de horas de distancia en autobús. Su lenguaje corporal

revela la profundidad del sufrimiento. Ponemos Sr. S de la morfina, entre

otras cosas. Un par de horas más tarde, se examinó a sí mismo con

incredulidad. Él no había esperado ni concibe la posibilidad de que este tipo

de alivio fue posible.

Sr. S devolvió el próximo mes. Sin embargo, la tragedia común afectó a pacientes y cuidadores en la forma de un agotamiento de la morfina.

Sr. S nos dijo con calma exterior, “Vendré otra vez el próximo miércoles. Voy a traer un trozo de cuerda conmigo. Si las pastillas son todavía no está aquí, voy a colgarme de ese árbol”. Se refirió a la ventana. Yo creía que quería decir lo que dijo.

El desabastecimiento ya no son un problema para los cuidados paliativos en Kerala, pero la mayor parte del resto de la India, y de hecho nuestro mundo, se encuentra cerca de la falta total de acceso a la morfina para aliviar el dolor y el sufrimiento.

Dr. MR Rajagopal, testimonio

La gente pobre en todas partes del mundo viven y mueren con cuidados paliativos

poca o ninguna o el alivio del dolor. La mirada fija en este abismo de acceso, uno ve la

profundidad del sufrimiento extremo en la cara cruel de la pobreza y la desigualdad.

El abismo es amplio y profundo, lo que refleja la salud relativa y absoluta y privación social. De los 298 · 5 toneladas métricas de opioides morfina equivalente distribuidos en el mundo por año (distribución promedio en 2010-13), sólo 0 · 1 tonelada métrica se distribuye a los países de bajos ingresos.ingresos. 11

La cantidad de los opioides morfina equivalente distribuidos en Haití es 5 mg por paciente en necesidad de cuidados paliativos por año, lo que significa que más del 99% de la necesidad no es satisfecha. Por el contrario, la distribución anual de la morfina es de 55 000 mg por paciente en necesidad de los cuidados paliativos en los EE.UU. y más de 68 000 mg por paciente con necesidad de cuidados paliativos en Canadá, mucho más de lo necesario para cumplir con todos los cuidados paliativos y la otra necesidades médicas de los opioides sobre la base de las estimaciones de la Comisión (Figura 1).

El hecho de que el acceso a este tipo de intervención económica,

esencial y efectiva se le niega a la mayoría de los pacientes en los países

de ingresos bajos y medianos (PIBM) y en particular a las personas pobres,

incluyendo a muchos

los pobres o de otro modo vulnerables en países de ingresos altos, es un médico de salud pública, y la falta moral y una parodia de la justicia. A diferencia de muchas otras prioridades en la salud mundial, la asequibilidad no es el mayor obstáculo para el acceso, y que promueve la equidad, la eficiencia orientado, existen intervenciones de ahorro de costes.

La comunidad sanitaria mundial tiene la responsabilidad y la oportunidad de cerrar el abismo de acceso en el alivio del dolor y otros tipos de sufrimiento al final de su vida y durante toda la vida, causada por las condiciones de salud que limitan la vida y que amenazan la vida. Sin embargo, a diferencia de muchas otras intervenciones de salud esenciales ya identificados como prioritarios, la necesidad de cuidados paliativos y alivio del dolor ha sido ignorado en gran medida, incluso para las poblaciones más vulnerables, incluidos los niños con enfermedades terminales y los que viven a través de las crisis humanitarias, e inclusoinclusoincluso enenen elelel SostenibleSostenibleSostenible ObjetivosObjetivosObjetivos dedede desarrollodesarrollodesarrollo (ODS).(ODS).(ODS). 222 SinSinSin embargo,embargo,embargo, losloslos cuidados paliativos y alivio del dolor son elementos esenciales de la cobertura sanitaria universal (UHC). Hay varios obstáculos que explican esta negligencia:

el foco de las medidas existentes de los resultados de salud-principales impulsores de la política y la inversión en la ampliación de la vida y la productividad con poco peso dado a las intervenciones de salud que alivian el dolordolordolor ooo aumentanaumentanaumentan lalala dignidaddignidaddignidad alalal finalfinalfinal dedede lalala vida;vida;vida; 333 opiofobia,opiofobia,opiofobia, quequeque sesese refiererefiererefiere aaa losloslos prejuiciosprejuiciosprejuicios yyy lalala informacióninformacióninformación erróneaerróneaerrónea sobresobresobre elelel usousouso médicomédicomédico apropiadoapropiadoapropiado dedede opioides;opioides;opioides; 4-64-64-6 elelel foco, en la medicina, en la cura y la vida extensible y un abandono concomitante dede loslos cuidadoscuidados yy lala calidadcalidad dede vidavida dede cercacerca dede lala muerte;muerte; 7,87,8

limitaciones en la defensa del paciente debido a la gravedad de las enfermedades; el enfoque en la prevención del uso no médico de sustancias sometidas a fiscalización internacional sin equilibrar el derecho humano a tener acceso a medicamentos para aliviaraliviar elel dolor;dolor; 9-129-12

y el descuido mundial de las enfermedades no transmisibles, que representan la mayormayor parteparte dede lala necesidadnecesidad dede cuidadoscuidados paliativos.paliativos. 1313

La salud mundial está desprovista de

las inversiones,

las intervenciones y los indicadores que son esenciales para garantizar el acceso universal a una atención segura, segura y digna al final de la vida o para la paliación del dolor y el sufrimiento. Con este informe, nuestro objetivo es poner remedio a estas limitaciones: (1) la cuantificación de la pesada carga de sufrimiento grave relacionada con la salud (SHS) asociada con una necesidad de cuidados paliativos y alivio del dolor (sección 1); (2) la identificación y cuesta un paquete esencial de los cuidados paliativos y alivio del dolor de Servicios de Salud (conjunto de servicios básicos) que alivie esta carga (sección 2); (3) medir la necesidad no satisfecha de uno de los componentes más esenciales de la

satisfecha de uno de los componentes más esenciales de la PublicadoPublicado EnEn línealínea 12 de octubre

PublicadoPublicado EnEn línealínea

12 de octubre de, 2017

http://dx.doi.org/10.1016/

S0140-6736S0140-6736 (17)(17) 32513-832513-8 VerVer LíneaLínea

/ Comentario

http://dx.doi.org/10.1016/

S0140-6736 (17) 32560-6

* Igualdad de contribuyentes † miembros del grupo

de estudio de los autores principales ‡ se

enumeran al final de este Informe

Departamento de Ciencias de la Salud Pública, Leonard M. Miller de Medicina

(Prof(Prof FMFM KnaulKnaul PhD,PhD, ProfProf JJ FrenkFrenk MD),MD), InstitutoInstituto

de Estudios Avanzados de las

AméricasAméricas (( ProfProf FMFM Knaul,Knaul, unun PhDPhD

Bhadelia, X Jiang Kwete MD, H

Arreola-Ornelas MSc, PhD Rodríguez

NM),NM), SylvesterSylvester ComprehensiveComprehensive CancerCancer

Center

ProfProf FMFM Knaul),Knaul), yy lala EscuelaEscuela dede

Administración de Empresas

(Prof(Prof JJ Frenk),Frenk), UniversidadUniversidad dede Miami,Miami, CoralCoral

Gables, FL, EE.UU.; Tómatelo a Pecho, AC,

CiudadCiudad dede México,México, MéxicoMéxico (( ProfProf FMFM Knaul,Knaul, HH

Arreola-Ornelas);Arreola-Ornelas); FundaciónFundación MexicanaMexicana parapara

la Salud, AC, Ciudad de México, México

(Prof(Prof FMFM Knaul,Knaul, HH Arreola-Ornelas);Arreola-Ornelas); EscuelaEscuela

de Medicina de Harvard, Boston, MA,

EE.UU.EE.UU. (( ProfProf PEPE FarmerFarmer MD,MD, MDMD ELEL

Krakauer, prof R Atun FRCP);

Hospital General de Massachusetts,

Boston, MA, EE.UU.

(EL(EL Krakauer);Krakauer); OrganizaciónOrganización MundialMundial dede lala Salud,Salud, Ginebra,Ginebra, SuizaSuiza (( ELEL Krakauer);

Asociación Internacional para cuidados paliativos, Houston, TX, EE.UU.

(L De Lima MHA, Prof L Radbruch MD);

Departamento de Salud Global y PoblaciónPoblación (( AA Bhadelia,Bhadelia, XX JiangJiang Kwete,Kwete, Prof R Atun),

Departamento de Política y Gestión de lala SaludSalud (( ProfProf RR Atun),Atun),

Departamento de Epidemiología

(Prof.(Prof. DJDJ HunterHunter MBBS)MBBS) yy

Las Comisiones Lancet

Departamento de Nutrición

(Prof.(Prof. DJDJ Hunter),Hunter), HarvardHarvard SchoolSchool THTH

Chan de Salud Pública, Boston, MA,

EE.UU.; Instituto Nacional de Salud

Pública,

Morelos, México

(Prof(Prof OO Gómez-DantésGómez-Dantés MD);MD); OrganizaciónOrganización

Panamericana de la Salud,

Oficina Regional de la OMS,

Washington, DC, EE.UU.

(Prof GOA Alleyne MD);

En todo el mundo Hospicio paliativos

Care Alliance, Londres, Reino Unido

(SR(SR ConnorConnor doctorado);doctorado); DepartamentoDepartamento

Nuffield de Salud de la Población de la

Universidad de Oxford, Oxford, Reino

UnidoUnido (( ProfProf DJDJ Hunter);Hunter);

División de Derechos Humanos y de la

Salud, Human Rights Watch,

Maplewood, NJ, EE.UU.

(D(D LohmanLohman MA);MA); DepartamentoDepartamento dede MedicinaMedicina

Paliativa de la Universidad

Hospital de Bonn, Alemania

(Prof(Prof LL Radbruch);Radbruch); elel MalteserMalteser

Hospital, Bonn, Alemania

(Prof(Prof LL Radbruch);Radbruch); CajaCaja CostarricenseCostarricense dede

Seguro Social, San José,

Costa Rica

(M del Rocío Sáenz Madrigal

MARYLAND);MARYLAND); WeillWeill CornellCornell MedicalMedical

College, Nueva York, Nueva York,

ESTADOSESTADOS UNIDOSUNIDOS (( ProfProf KMKM FoleyFoley MD);MD);

Universidad de California, San

Francisco, CA, EE.UU.

(PhD(PhD ProfProf DTDT Jamison);Jamison); yy

Instituto de Ciencias de

Trivandrum paliativos, Centro

Colaborador de Formación y

Política de Acceso a alivio del

dolor, palio de la India,

Kerala, India

(MR Rajagopal MD)

Correspondencia a:

Felicia Marie Knaul prof, Instituto

de Estudios Avanzados de las

Américas, Universidad de Miami,

Miami, FL 33146, EE.UU.

fknaul@miami.edu

porpor OMSOMS dede 20152015 LasLas estimacionesestimaciones dede

SaludSalud GlobalGlobal verver http:http: //www.who.//www.who. intint //

porpor materialesmateriales adicionalesadicionales

ver http://www.miami.edu/lancet

adicionalesadicionales ver http://www.miami.edu/lancet Europa Oriental 18 316 mg (870%) Rusia Afganistán 124
Europa Oriental 18 316 mg (870%) Rusia Afganistán 124 mg (8%) 2 · 4 mg
Europa Oriental
18 316 mg (870%)
Rusia
Afganistán
124 mg (8%)
2 · 4 mg (0 · 2%)
Canadá
68 194 mg (3,090%)
China
314 mg (16%)
Vietnam
125 mg (9%)
Estados Unidos
55 704 mg (3,150%)
India
43 mg
Uganda
(4%)
53 mg
(11%)
Haití
5 · 3 mg (0 · 8%)
Australia
Méjico
40 636 mg (1,890%)
562 mg (36%)
Nigeria
Bolivia
0 · 8 mg (0
74 mg (6%)
· 2%)
FiguraFigura 1:1: DistribuidoDistribuido morfina-equivalentemorfina-equivalente dede opioidesopioides (morfina(morfina enen mgmg // pacientepaciente enen necesidadnecesidad dede cuidadoscuidados paliativos,paliativos, promediopromedio 2010-13),2010-13), yy porcentajeporcentaje estimadoestimado dede necesidadnecesidad queque sese reunióreunió porpor laslas condicionescondiciones dede saludsalud

más asociados con grave sufrimiento relacionada con la salud

Fuente: Junta de Control Internacional de Narcóticos y estimaciones de la OMS de Salud Global, 2015. Ver en línea de material adicional para los métodos.

paquete de bajo costo,

-Oral de liberación inmediata

y

morfina inyectable (sección 2); y (4) que describe las estrategias nacionales y globalesglobalesglobales dedede losloslos sistemassistemassistemas sanitariossanitariossanitarios paraparapara ampliarampliarampliar elelel accesoaccesoacceso 141414 aaa losloslos cuidadoscuidadoscuidados paliativos y alivio del dolor como una faceta integral de UHC mediante la aplicación de un enfoque equilibrado que asegura la adecuada atención tanto a las necesidades médicas de todos los pacientes y el riesgo de uso no médico (sección 3).3). 1212

Nuestros hallazgos y recomendaciones se resumen en cinco mensajes clave (panel 1).

El alivio de SHS es un imperativo mundial de la salud y la equidad

La Comisión ha desarrollado un nuevo marco conceptual para la medición de la carga mundial de SHS. El sufrimiento es cuando se asocia con una enfermedad o lesión de cualquier tipo relacionada con la salud. El sufrimiento es grave cuando no puede aliviarse sin intervención médica y obstaculiza el funcionamiento físico, social o emocional. Los cuidados paliativos se debe centrar en el alivio de los TDC que se asocia con condiciones que limitan la vida o que amenazan la vida o el final de la vida. Se analizaron las 20 condiciones de salud y 15 síntomas normalmente asociados con estas condiciones de salud que causan la mayor parte de la carga de SHS. Se realizó este análisis de largo alcance de las condiciones de salud, ya que reconocemos y confirmamos la importancia de incluir las enfermedades previamente desatendidas, en el ámbito de los cuidados paliativos.

Más de 25 · 5 millones de personas que murieron en 2015 a 45% de los 56 · 2

millones de muertes registradas en todo el mundo- experimentaron SHS. De ellos,

más del 80% de las personas que murieron con SHS en 2015 eran de las regiones

en desarrollo, y la gran mayoría no tiene acceso a los cuidados paliativos y alivio

del dolor.

Cada año casi 2 · 5 millones de niños mueren con SHS y más del 98% de estos

niños son de las regiones en desarrollo. En los países de altos ingresos, los niños

representan menos del 1% de todas las muertes asociadas con el humo de tabaco

ajeno, mientras que en los países de bajos ingresos, los niños representan más del

30% de todas las muertes asociadas con el humo de tabaco ajeno. Sin embargo,

también se estima que en los países de bajos ingresos, al menos, el 93% de las

muertes infantiles asociadas con SHS son evitables. Incluyendo tanto los que

mueren en un año determinado y los muchos que viven con enfermedades que

amenazan la vida o que limita la vida, se estima que más de 61 millones de

personas están afectadas por humo de tabaco ajeno. Más del 80% de estos

pacientes viven en PRBM donde la atención y el dolor alivio paliativo es escasa o

inexistente. La carga anual medido en días de SHS física y psicológica es enorme,

más de 6 mil millones de días, o hasta 21 mil millones en todo el mundo día,

dependiendo de la superposición de los síntomas. Aunque el VIH y el rango más

alto de cáncer en general entre las condiciones que representan tanto el número de

personas que sufren de HTA y el total de días con humo de tabaco ajeno, incluso

en

Las Comisiones Lancet

PIBM un número de otras enfermedades crónicas y no transmisibles clasificar entre los 10 mejores condiciones, incluyendo la enfermedad cerebrovascular, demencia, enfermedad pulmonar, enfermedad hepática, enfermedad cardíaca no isquémica, y las lesiones. Como las poblaciones de edad y someterse a transición epidemiológica, SHS para estas enfermedades complejas llegará a ser más común en relación con enfermedad aguda, prevenir. Sin embargo,

la infección y la salud asociados a la pobreza

condiciones siguen afectando a la gente en los PIBM, y más de la mitad de la carga SHS en términos del número de pacientes que se asocia con las muertes evitables, prematuros. Por ejemplo, más del 95% de las muertes asociadas a la tuberculosis son evitables. Los cuidados paliativos no puede ser un sustituto de un mejor acceso a las intervenciones de salud pública y tratamientos que podrían haber evitado gran parte de la HTA y muertes prematuras en el primer lugar.

Una de menor costo conjunto mínimo de servicios puede aliviar la mayoría de SHS

panel de expertos de la Comisión de proveedores de cuidados paliativos determinó que gran parte de la carga SHS podrían aliviarse con los servicios de salud que se pueden hacer accesibles a las personas pobres que viven en todas partes del mundo. Hemos desarrollado un conjunto de servicios básicos que es el mínimo que un sistema de salud, sin embargo, con recursos limitados, debe hacer universalmente accesible (panel 2).

El conjunto de servicios básicos es el costo más bajo por diseño (sección 2), sin embargo, el acceso universal a este conjunto mínimo de servicios dependerá de la inversión adicional que equivaldría a una alta proporción del gasto en salud en los países de bajos ingresos, especialmente con el costo adicional de asegurar el suministro seguro cadenas y formación. Con las limitaciones presupuestarias, esto significará compensaciones contra otras prioridades del sistema de salud, y se propone un marco para medir el valor para los pacientes y las familias de SHS aliviando que complementarían las métricas existentes, como los años de vida ajustadosajustados porpor calidadcalidad (AVAC)(AVAC) yy permitirpermitir lala tomatoma dede decisionesdecisiones equilibrada.equilibrada. 1818

Nosotros también mecanismos actuales para acceder a precios más bajos a través de la acción colectiva, la adopción de modelos de recursos humanos basado en competencias para reducir costos y ampliar la cobertura a través de modelos de entrega más eficientes. Destacamos las oportunidades de ahorro de costes mediante la reducción de los ingresos hospitalarios al final de su vida, lo que reducereducereduce elelel riesgoriesgoriesgo dedede empobrecimiento,empobrecimiento,empobrecimiento, yyy lalala adopciónadopciónadopción dedede lalala estrategiaestrategiaestrategia diagonal.diagonal.diagonal. 19-2419-2419-24 PorPorPor ejemplo, el acceso a los mejores precios internacionales reduciría los costes globales del conjunto de servicios básicos para los países de bajos ingresos en un 25%. Los precios pagados por los países para los medicamentos, especialmente la morfina inyectable, varían enormemente; por ejemplo, el costo de la medicina general del conjunto de servicios básicos en Ruanda, el uso de precios de los países reportados (materiales adicionales), es casi tres veces más que el uso de más bajo reportado los precios internacionales, mientras que para la morfina inyectable, la diferencia de precio es casi seis veces.

A pesar de un riguroso análisis coste-efectividad fue más allá del alcance de este informe, se compararon los costes del conjunto de servicios básicos a las estimaciones de los paquetes de UHC.

PanelPanel 1:1: ElEl accesoacceso globalglobal aa loslos cuidadoscuidados paliativospaliativos yy alivioalivio deldel dolor:dolor: cincocinco mensajesmensajes claveclave

Los resultados y las pruebas presentadas por la Comisión demuestran que: 1 El alivio de la carga de dolor, sufrimiento y angustia severa asociada a

en peligro la vida o las condiciones de salud que limitan la vida y con el final de la vida es un imperativo mundial de la salud y la

equidad. La mayoría de los países de altos ingresos han respondido con intervenciones eficaces, sin embargo, las necesidades

de las personas pobres se han descuidado, y las personas que viven en países de ingresos bajos y medianos (PIBM) tienen

poco o ningún acceso al alivio del dolor o de los cuidados paliativos.

Un 2, conjunto mínimo de servicios asequibles de las intervenciones de atención y alivio del dolor paliativos pueden

mejorar una gran parte de la carga evitable de sufrimiento grave relacionada con la salud (SHS), y este paquete se

puede hacer universalmente accesible para remediar el abismo en el acceso a la atención.

3 PRBM tienen enormes oportunidades pero no realizadas para mejorar el bienestar de los pobres

las personas a un costo reducido. la financiación pública y la plena integración del conjunto de servicios básicos en los sistemas

nacionales de salud como parte de la cobertura universal de salud, el uso de modelos rentables que se pueden aplicar en todos los

países, ofrece una solución. 4 la acción colectiva internacional es necesaria para asegurar que todas las personas, incluidos los

pobres

las personas, tienen acceso a los cuidados paliativos y alivio del dolor para las condiciones de salud que amenazan la vida y

lifelimiting y la atención al final de su vida útil. Un sistema global que funcione bien y equilibrada debe tanto a prevenir el uso no

médico y el mal uso de los medicamentos y garantizar el acceso efectivo a los medicamentos esenciales para los cuidados

paliativos, incluyendo opiáceos para el alivio del dolor.

5 formulación de políticas eficaz requiere mostrar mejor y establecimiento de prioridades a las herramientas

medir adecuadamente la necesidad mundial de los cuidados paliativos, aplicar políticas y programas, y monitorear el progreso hacia el alivio de la carga de dolor y otros tipos de SHS.

Nuestro conjunto de servicios básicos sigue los más recientes métodos de PrioridadesPrioridadesPrioridades dedede ControlControlControl dedede EnfermedadesEnfermedadesEnfermedades 252525 yyy eseses unounouno dedede lalala menosmenosmenos costosacostosacostosa dedede losloslos componentes que forman el paquete esencial UHC. Para los países de bajos ingresos, los gastos esenciales del paquete, en el más bajo reportado los precios internacionales de la medicina, alrededor de US $ 2 · 16 per cápita por año, que es aproximadamente el 2-3% del costo del paquete esencial UHC. En los países de ingresos medios-bajos, el costo es de $ 0 · 78 (0 · 6% del costo del paquete esencial UHC).

Una de nuestras recomendaciones más enfáticos es que la morfina de liberación inmediata se pondrá a disposición en ambas formulaciones orales e inyectables en la dosis adecuada y NECESARIO para cualquier paciente con moderada a severa, dolor o disnea terminal que no se puede aliviar adecuadamente por otros medios. La enorme brecha entre las necesidades y la disponibilidad de analgésicos opioides está creciendo y es cada vez más sesgada en contra de las personas que viven en la pobreza. Sin embargo, se estima que el costo de cumplir el déficit mundial de aproximadamente 48 · 5 toneladas métricas de opioides morfina equivalente es de aproximadamente $ 145 millones por año si todos los países tuvieran acceso a los precios al por menor más bajos pagados por algunos países de altos ingresos, que es la cuarta parte del coste previsto en la región específica actual reportaron precios. El déficit de PRBM representa más del 99% de este, y el costo para cubrir esta necesidad no satisfecha en los PIBM a precios al por menor bajo es sólo 0 · 009% del gasto sanitario LMIC en 2015. Para los países de bajos ingresos, el costo de la reunión el déficit de la morfina es

Las Comisiones Lancet

PanelPanel 2:2: UnUn paquetepaquete esencialesencial dede loslos cuidadoscuidados paliativospaliativos yy alivioalivio deldel dolordolor dede ServiciosServicios dede SaludSalud

El conjunto mínimo de servicios contiene los insumos para la prestación segura y eficaz de las

medicamentos

intervenciones esenciales de atención y alivio del dolor paliativos para aliviar los síntomas

• La amitriptilina

físicos y psicológicos, incluyendo los medicamentos y equipos que se pueden recetar con

El bisacodilo (Senna)

seguridad o admini stradas en un entorno de atención primaria. La lista de medicamentos

• La dexametasona

esenciales en el conjunto mínimo de servicios se basa en la lista de medicamentos esenciales

• Diazepam

dedede lalala OMS,OMS,OMS, 151515 yyy consideraconsideraconsidera quequeque losloslos medicamentos,medicamentos,medicamentos, dosisdosisdosis yyy víasvíasvías StrationStrationStration ADMINIADMINIADMINI dedede cuidadoscuidadoscuidados

paliativos para adultos y niños.

El conjunto mínimo de servicios está diseñado para ser más bajo costo mediante la inclusión de

formulaciones solamente fuera de patente, la innovación frugal para los equipos necesarios, y un

modelo de personal basado en competencias en lugar de profesiones. Tareas a menudo llevadas

a cabo por personal médico especializado en los países de altos ingresos pueden ser realizadas

por otros profesionales y enfermeros especializados y generales o por los trabajadores de salud

comunitarios capacitados con la formación necesaria y supervisión médica para participar de

manera efectiva en la prestación de cuidados paliativos y tratamiento del dolor en absoluto los

nivelesniveles dede atención,atención, desdedesde elel hospitalhospital aa lala casa.casa. 16,1716,17

Con la excepción clave de la morfina, los medicamentos en el conjunto mínimo de servicios

están disponibles en la mayoría de los países, incluso si la oferta es limitada. Para la

morfina, un medicamento esencial cuidados paliativos, garantizando la seguridad y la

accesibilidad es compleja. Asegurar un equilibrio entre el acceso médico adecuado a los

medicamentos controlados y la prevención de su desviación y el uso no médico es crucial, y

la Comisión no sólo ha diseñado modelos de recursos humanos apropiados, sino también

las estrategias para proporcionar la política complementaria y la administración para ampliar

elel accesoacceso aa unauna conjuntoconjunto mínimomínimo dede serviciosservicios queque incluyeincluye lala morfina.morfina. 1212

Los servicios de salud del conjunto de servicios básicos deben complementarse con

intervenciones para el alivio del sufrimiento social y espiritual para preservar la dignidad de los

pacientes, facilitar el acceso a las intervenciones de salud, y prevenir dificultades financieras y

el empobrecimiento. Sin embargo, estos apoyos sociales no son ni parte de las competencias

de los ministerios de salud ni deben ser financiadas por un presupuesto de salud.

Lucha contra la pobreza y las políticas de desarrollo social, financiados con fondos públicos

las redes de seguridad, programas y ministerios deben prestar especial atención a

garantizar que las familias no sacrifican sus necesidades básicas en un intento

desesperado para el cuidado de sus seres queridos. Estas personas con que limita la vida o

las condiciones de salud que amenazan la vida y sus familias deberían integrarse en los

programas de apoyo social y de bienestar social existentes, sin embargo, que a menudo

son ignorados, excluidos o marginados, evitando que sean efectivamente integrados en

estos programas.

• Difenhidramina (clorfeniramina, ciclizina, o dimenhidrinato)

• El fluconazol

La fluoxetina o de otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

(sertralina y citalopram)

• La furosemida

• butilbromuro de hioscina

• El haloperidol

Ibuprofeno (naproxeno, diclofenac, o meloxicam)

• La lactulosa (sorbitol o polietilenglicol)

• La loperamida

• Metaclopramide

• El metronidazol

La morfina (oral de liberación inmediata e inyectable)

• parenteral Naloxona

• Omeprazol

• El ondansetrón

• El paracetamol

• La jalea de petróleo

Equipo medico

Reductoras de presión colchón

drenaje nasogástrico o un tubo de alimentación

• Los catéteres urinarios

• cuadroopioidesde bloqueo de

Linterna con batería recargable (si no hay acceso a la electricidad)

pañales para adultos (o algodón y plástico, si está en condiciones de pobreza extrema)

• oxígeno

recursos humanos (varía por la remisión, el hospital provincial o de distrito, centro

de salud comunitario, o en el hogar

Los médicos (especialidad y en general, dependiendo del nivel de la atención)

Enfermeras (especialidad y general)

Los trabajadores sociales y consejeros

Psiquiatra, psicólogo o consejero (dependiendo del nivel de atención)

• Fisioterapeuta

• Farmacéutico

los trabajadores de salud comunitarios

personal de apoyo clínico (diagnóstico por imagen, técnico de laboratorio,

nutricionista)

No clínica personal de apoyo (administración, limpieza)

Detalles adicionales se proporciona en el material en línea adicional.

$ 69 millones por año, en comparación con $ 13 millones de dólares por año en los precios de venta más bajos.

El costo para cubrir el tratamiento del dolor por la morfina equivalente para

todos los niños menores de 15 años con SHS en baja

los países de ingresos es de $ 1 millón por año. Esta es una miseria en comparación con los $ 100 mil millones al año, los gobiernos del mundo gastan en hacerhacer cumplircumplir lala prohibiciónprohibición globalglobal deldel usouso dede drogas.drogas. 2626

Las Comisiones Lancet

La integración de las intervenciones de atención y alivio del dolor paliativos, comenzando con el conjunto mínimo de servicios, fortalecerá los sistemas nacionales de salud para satisfacer las ODS

Por definición, los cuidados paliativos es un componente básico de UHC y un elemento

claveclaveclave dedede lalala atenciónatenciónatención médicamédicamédica dedede calidad.calidad.calidad. 27-2927-2927-29 SinSinSin embargo,embargo,embargo, enenen lalala mayoríamayoríamayoría dedede lugareslugareslugares deldeldel

mundo, la definición no se ha traducido en la práctica.

Los países no pueden cumplir con SDG Objetivo 3.8 en la UHC sin incluir los cuidados paliativos y alivio del dolor, y la Comisión pide a todos los países para garantizar el acceso universal, la protección del riesgo financiero, con el conjuntoconjuntoconjunto mínimomínimomínimo dedede serviciosserviciosservicios paraparapara elelel añoañoaño 2030.2030.2030. 222 SegúnSegúnSegún lololo postuladopostuladopostulado porporpor lalala anterior

LancetaLancetaLancetaLanceta comisiones,comisiones,comisiones,comisiones, 30303030 unununun modelomodelomodelomodelo dededede universalismouniversalismouniversalismouniversalismo progresivoprogresivoprogresivoprogresivo sesesese debedebedebedebe aplicar,aplicar,aplicar,aplicar, y los países de ingresos medios, en particular, debe esforzarse por tener el conjunto de servicios básicos en su lugar antes de 2030 y para expandir el conjunto mínimo de servicios para incluir la cirugía paliativa y de liberación lenta, formulaciones de morfina sin patente, la radioterapia y la quimioterapia

.

Los beneficios del acceso universal a los cuidados paliativos y el derrame de alivio del dolor a otras partes de un sistema de salud y contribuyen a la calidad de la atención. integración sistémica de cuidados paliativos y alivio deldeldel dolordolordolor eseses ununun ejemploejemploejemplo porporpor excelenciaexcelenciaexcelencia deldeldel enfoqueenfoqueenfoque diagonaldiagonaldiagonal 24,31,3224,31,3224,31,32 debidodebidodebido aaa que la implementación de estas intervenciones reforzará el rendimiento global de los sistemas de salud. Los resultados de un análisis coste-efectividad extendida emprendido por la Comisión sugieren que la financiación universal y pública del conjunto de servicios básicos puede reducir el riesgo de sanitarios desastrosos

gastos,

un principal

porque

de

empobrecimientoempobrecimientoempobrecimiento enenen losloslos PIBM.PIBM.PIBM. 33,3433,3433,34 PorPorPor último,último,último, enenen unaunauna extensaextensaextensa revisiónrevisiónrevisión dedede lalala literaturaliteraturaliteratura acerca de la introducción de los cuidados paliativos y el análisis de datos de México, encontramos importante, el potencial de ahorro de costes en PRBM mediante la reducciónreducción dede loslos ingresosingresos hospitalarioshospitalarios alal finalfinal dede susu vida.vida. 19-23,3519-23,35

las funciones del sistema de salud de la administración, la financiación, la entrega,

yyy lalala generacióngeneracióngeneración dedede recursosrecursosrecursos 363636 debedebedebe

ser

fortalecido para ampliar el acceso a los cuidados paliativos y alivio del dolor en el contexto de UHC. Para la administración, la Comisión hace hincapié en que cada país debe: (1) diseñar e implementar

legal y regulatorio

directrices que incluyen la gestión segura de analgésicos opioides y otros medicamentos controlados sin crear obstáculos innecesarios para los pacientes, que cubre todos los proveedores de servicios que participan en los cuidados paliativos y tratamiento del dolor, y la restricción de la influencia de las empresas con fines de lucro en la comercialización de los medicamentos opioides;

(2) fomentar pública de establecimiento de prioridades

campañas de educación y sensibilización, e incorporar el alivio de SHS en el programa nacional de salud;

(3)

desarrollar y

implementar

integral de atención y tratamiento del dolor y de gestión directrices paliativas y planes nacionales; y (4) convocar y coordinar los agentes multisectoriales y entidades que se involucran en los cuidados paliativos

y alivio del dolor a través de los Ministerios de Salud.

La financiación pública para los cuidados paliativos y alivio del dolor es crucial, y el conjunto mínimo de servicios debe integrarse en todos los programas de seguros y seguridad social nacionales existentes y se incluye en las reformas de salud sistémicos. La Comisión recomienda que los gobiernos asignan recursos públicos o mandato público para cubrir el conjunto de servicios básicos, especialmente para los pobres, y establecer mecanismos para ampliar la financiación para ampliar el paquete de servicios cubiertos.

El conjunto mínimo de servicios debe estar anclada en las guías clínicas y sistemas de referencia para garantizar la entrega segura y eficaz a todos los niveles de atención. En atención primaria, esto depende de las enfermeras, médicos generales, trabajadores de la salud, sistemas de referencia eficientes, y un amplio uso de

tecnologías de comunicación adecuadas (por ejemplo, teléfonos móviles). Los cuidados paliativos debe convertirse en una reconocida especialidad médica con licencia en todos los países y todos los médicos generales con licencia que proporcionan cuidados paliativos debe tener entrenamiento para alcanzar las competenciascompetencias básicas.básicas. 37,3837,38

Cada país debe diseñar e implementar un marco de rendición de cuentas que incluye el monitoreo y la evaluación de las disposiciones legales, políticas, intervenciones y programas. El progreso en la salud y en los derechos humanos se puede controlar con escalas resultados explícitos y puntos de referencia, utilizando un conjunto apropiado de métricas que se extienden más allá de la mortalidad y la morbilidad. La gestión eficaz se basa en indicadores de seguimiento y de los cuidados paliativos y alivio del dolor que están incrustados en los sistemas nacionales y subnacionales de información de salud de datos. la sociedad civil y la academia deben ser parte de la evaluación del desempeño y las iniciativas de rendición de cuentas, y los datos y los resultados deben estar disponibles públicamente. Estamos a favor de que los países establezcan comités interdisciplinarios, interinstitucionales, de múltiples partes que eventualmente pueden asociarse formalmente con sus ministerios de salud. Estos deben incluir los diversos participantes que históricamente han sido o podrían en el futuro ser involucrados en la formulación de políticas y la prestación de los cuidados paliativos y alivio del dolor, como los parlamentarios, legisladores, representantes de las organizaciones basadas en la fe y de la sociedad civil, con excepción sin fines de lucro organizaciones y el sector privado conconconconconcon finesfinesfinesfinesfinesfines dededededede lucro.lucro.lucro.lucro.lucro.lucro. 393939393939 AlAlAlAlAlAl igualigualigualigualigualigual quequequequequeque conconconconconcon anterioresanterioresanterioresanterioresanterioresanteriores LancetaLancetaLancetaLancetaLancetaLanceta comisiones,comisiones,comisiones,comisiones,comisiones,comisiones, 404040404040

nuestro informe puede servir como un impulso, y esta Comisión como ejemplo, para el desarrollo de estos comités o comisiones nacionales.

La respuesta adecuada a la carga mundial de SHS no tratada es ampliar el acceso a los cuidados paliativos y alivio del dolor eficaz junto con la expansión de otros componentes de UHC. Los sistemas de salud deben reforzarse a través de la integración de los cuidados paliativos paralela a la prevención, detección temprana, el tratamiento y las estrategias de rehabilitación para garantizar que todos los pacientes tengan acceso a las estrategias eficaces, eficientes y sensibles de atención e información completa. Esto asegurará que una respuesta eficaz al sufrimiento está en la base de un enfoque centrado en las personas a los sistemas de salud.

Las Comisiones Lancet

Se necesita una acción colectiva global eficaz para ampliar el acceso a los cuidados paliativos y alivio del dolor

Para lograr el acceso universal a los cuidados paliativos y alivio del dolor, las instituciones de salud globales deben convertirse en expertos en promover y facilitar la acción efectiva de los países. Las actividades deben centrarse en cuatro funciones básicas: (1) la administración internacional; (2) la producción de bienes públicos globales, especialmente los bienes relacionados con el conocimiento; (3) la gestión de los factores externos; y (4) la movilización de la solidaridad global y convocatoria.convocatoria. 4141

La Asamblea Mundial de la Salud 2014

(AMS)

resoluciónresoluciónresolución 67.1967.1967.19 424242 OMSOMSOMS dadada elelel mandatomandatomandato yyy lalala misiónmisiónmisión dedede convertirseconvertirseconvertirse enenen elelel administrador global líder para lograr el acceso universal a los cuidados paliativos como parte de UHC. Al votar a favor de la resolución, los países atestiguado públicamente su intención de aplicar las recomendaciones dirigidas a los Estados miembros. Sin embargo, la traducción de compromiso hacia el progreso se ve debilitado por la ausencia de un marco dedede responsabilidad.responsabilidad.responsabilidad. 434343 LaLaLa ComisiónComisiónComisión pidepidepide aaa lalala OMSOMSOMS paraparapara desarrollardesarrollardesarrollar eee implementar un mecanismo formal de rendición de cuentas vinculado a la Resolución que incluye indicadores específicos, metas asociadas, y recomendaciones para la acción correctiva. Lecciones de la respuesta al sidasida sese testatmenttestatment aa lala prominenciaprominencia dede estosestos sistemassistemas globales.globales. 3939

La administración de los cuidados paliativos debe ser intersectorial e interinstitucional, sobre todo por el papel de la Oficina de la ONU contra la Droga y el Delito y la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes (JIFE).(JIFE).(JIFE).(JIFE). 42424242 loslosloslos LancetaLancetaLancetaLanceta

ComisiónComisiónComisión sobresobresobre MedicamentosMedicamentosMedicamentos EsencialesEsencialesEsenciales presentópresentópresentó propuestaspropuestaspropuestas paraparapara lalala acción,acción,acción, 444444 yyy apoyamos firmemente estas recomendaciones y sugiere trabajar de manera conjunta para garantizar el acceso a los medicamentos para aliviar el dolor.

El intercambio de conocimientos es crucial para la inversión efectiva en el cambio y es necesario para ayudar a los países a adaptar y adoptar innovaciones sistémicas con eficacia. Recomendamos que ambos actores globales y regionales invierten en prueba para las políticas correctivas y asegurar un progreso efectivo. De mayor importancia son: los indicadores, medidas y métricas para la recogida sistemática de datos y generación de informes en los cuidados paliativos; el diseño de las guías clínicas;

y material de entrenamiento,

incluso

,, Planes de estudio global en línea estandarizada. Gran parte de este trabajo debe ser

realizado por los organismos internacionales como la OMS, pero las organizaciones internacionales y académicos de la sociedad civil también tienen un papel.

Para la gestión de los factores externos a través de la acción colectiva a nivel mundial, la Comisión se centró en la limitación del acceso a los medicamentos controlados para aliviar el dolor, especialmente en los PIBM. entidades globales

y

los países deben maximizar el acceso a la morfina para uso médico y científico

y

reducir al mínimo el riesgo de desviación y el uso no médico. Los países tienen

un margen considerable en la aplicación de los principios de la ley y los tratados internacionales de adaptarse a las situaciones locales de manera que promuevanpromuevan elel equilibrio.equilibrio. 1212

Países que reportan un alto consumo de opioides y poco o ningún uso no médico deben difundir las lecciones aprendidas y las mejores prácticas. En la mayoría de los PIBM, indebidamente

leyes y regulaciones restrictivas obstaculizan la disponibilidad y el acceso a los opioides para las personas con necesidades legítimas. Sin embargo, hay razones para suponer que la desviación no médico y el uso de drogas no es una función de aumentar el acceso médico en PRBM, sino más bien una consecuencia de la falta de garantías suficientes para minimizar tal desviación enen algunosalgunos paísespaíses dede altosaltos ingresos.ingresos. 45,4645,46

La Comisión encontró posibles ahorros sustanciales si los países pudieran acceder mejor de los casos los precios de medicamentos internacionales, lo que evidencia la necesidad de una acción colectiva global a la demanda agregada, entender mejor el mercado y la oferta, y PRBM de apoyo con información y capacidad de negociación para fijar precios más bajos y estables. Abogamos por el establecimiento de fondos de adquisición y obtención globales o regionales y la financiación de entidades para facilitar el acceso a los medicamentos descritos en el conjunto de servicios básicos, especialmente la morfina oral de liberación inmediata. Para asegurar la mejor calidad y precio, y proporcionar asistencia técnica a los países en el establecimiento de cadenas de suministro seguras y eficaces, la Comisión pide al Banco Mundial, los bancos regionales de desarrollo, la OMS y el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria para establecer plataformas de financiación que enlaza con la prestación de otros medicamentos para la

tratamiento de la crónica y la no

Enfermedades contagiosas. La industria farmacéutica debe ser llamada a participar en la toma de estos medicamentos offpatent accesible y asequible. Los niños que necesitan cuidados paliativos se enfrentan a enormes barreras de acceso, y la eliminación de estas barreras deben ser una prioridad. El número absoluto de niños que necesitan cuidados paliativos es relativamente pequeño, por lo que el costo de la prestación con el conjunto de servicios básicos es muy baja. La Comisión aboga por que el Banco Mundial, como un mecanismo de financiación del desarrollo global líder con experiencia en financiación innovadora, ser llamado a desarrollar y gestionar un fondo con un fuerte énfasis en los países de bajos ingresos, donde es probable que sea el precio prohibitivo incluso el conjunto mínimo de servicios y canales de suministro están menos desarrolladas.

El relieve de SHS no se ha dado prioridad a desastres humanitarios, e incluso los insumos más básicos como la morfina son a menudo insuficientes o totalmente disponible.

Global

humanitario

asistencia

las organizaciones deben incluir los cuidados paliativos y medicamentos para aliviar el dolor y expertos en todas las respuestas a los desastres naturales o desastres causados ​​por los seres humanos. La Comisión exhorta a la OMS para trabajar con las agencias de ayuda humanitaria internacionales para desarrollar mecanismos de financiación, entrega y rendición de cuentas que garanticen el acceso a los cuidados paliativos y alivio del dolor.

formulación de políticas nacionales y mundial eficaz debe estar basada en la evidencia, y esto requiere un programa de investigación rigurosa y vigorosa, y sustantiva

La agenda de investigación debe proporcionar los conocimientos clave para cerrar el abismo de acceso y las herramientas para ambos conjuntos y controlar las prioridades mundiales y nacionales y el progreso en

Las Comisiones Lancet

cuidados paliativos y alivio del dolor. La Comisión establece los elementos de un programa que hace hincapié en la necesidad de desarrollar indicadores fuertes y datos para monitorear el progreso e implementar la investigación en torno a humo de tabaco ajeno.

Esta agenda de investigación y difusión demandará recursos. Muy pocas fundaciones y donantes priorizan el trabajo en cuidados paliativos y alivio del dolor en los PIBM; la mayor parte de los que anteriormente prestabaprestabaprestaba apoyoapoyoapoyo ahoraahoraahora hanhanhan cerradocerradocerrado sussussus programas.programas.programas. 474747 ApoyarApoyarApoyar

estas investigaciones

esfuerzos, la Comisión pide a no gubernamental y gobiernan las agencias y fundaciones que financian la investigación mentales para incorporar los cuidados paliativos y alivio del dolor en sus prioridades en materia de salud y desarrollo social. A pesar de estos fondos puede ser desencadenada por los investigadores, hasta la fecha sólo un pequeño grupo de especialistas en cuidados paliativos han priorizado el trabajo internacional, y la cuestión ha sido ampliamente ignorado por los expertos que trabajan en condiciones específicas de salud asociados con SHS, muchosmuchos dede loslos cualescuales sonson abandonadosabandonados nono transmisiblestransmisibles enfermedades.enfermedades. 1313

El más allá de la Comisión: la promoción, la rendición de cuentas, y el análisis

La Comisión debería proporcionar una plataforma para impulsar el progreso y asegurar la rendición de cuentas. Nos hemos comprometido con la sociedad

civil para permitir la evolución de la Comisión en un grupo de trabajo de líderes de instituciones globales, nacionales y regionales de defensa de los cuidados paliativos. El mandato del grupo de trabajo es: desarrollar marcos de supervisión

y herramientas de responsabilidad pública, incluyendo indicadores y objetivos que pueden ser adaptadas y adoptadas por los países y las instituciones de

gobernanza global; apoyar a las comisiones nacionales a través de la formación

y la creación de capacidad; catalizar la planificación nacional de cuidados

paliativos y alivio del dolor; fomentar la producción y difusión del conocimiento de la aplicación y la investigación sobre sistemas de salud, especialmente en los PIBM; y forjar vínculos entre la comunidad de cuidados paliativos y el movimientomovimiento dede laslas enfermedadesenfermedades nono transmisibles.transmisibles. 4848

El grupo de trabajo informará periódicamente sobre los avances en la

implementación de las recomendaciones de la Comisión y del grado de

absorción por los comisarios nacionales y globales. Este trabajo se alinea

con las iniciativas anteriores y previstas de tres organizaciones globales no

gubernamentales (Asociación Internacional para cuidados paliativos, Red

de Cuidados Paliativos Internacional de la Infancia, y Hospicio Alianza de

cuidados paliativos en el mundo), cada uno de los cuales se compromete a

facilitar el trabajo de este grupo en colaboración con la sociedad civil

regional y nacional en representación de África, Asia, Europa del Este,

América Latina y el Caribe.

Introducción

A partir de ese momento comenzó el ajuste chillando que duró tres días, y era tan terrible que era imposible escucharlo sin horror, incluso a través de dos puertas.

León Tolstoi, La muerte de Iván Ilich, 1886

Imagine que sus últimos meses, semanas y días de vida. Como la mayoría, es probable que la esperanza de estar libre de dolor. Considere, sin embargo, un escenario en el que usted y los que lo que apreciamos la cara esos días dolorosas que no tienen acceso a los cuidados paliativos que pudiera aliviar su sufrimiento: de Tolstoi Ivan Ilich incluso carente de opio para calmar el miedo y la agonía. ¿No imaginable? Sin embargo, esta es la realidad para la mayoría de la gente. Con pocas excepciones, los pobres de todo el mundo viven y mueren con poco o ningún acceso al alivio del dolor o cualquier otro tipo de cuidados paliativos.

El acceso a los cuidados paliativos y alivio del dolor es un problema de salud, la equidad y los derechos humanos imperativo que ha sido ignorado en gran medida en elel objetivoobjetivo dede lograrlograr UHC.UHC. DeDe hecho,hecho, nuestranuestra ComisiónComisión 4949

encontrado ninguna otra

de salud importante

intervención como carente o distribuidos desigualmente como el alivio del

dolor, el pilar de los cuidados paliativos. La comunidad sanitaria mundial tiene

la responsabilidad y la oportunidad de cerrar este abismo de acceso al

proporcionar acceso universal a un paquete asequible de servicios de cuidados

paliativos que pueden aliviar el sufrimiento remediable asociado con riesgo vital

y las condiciones de salud que limitan la vida. El abismo acceso es a la vez

relativa y absoluta. De los 298 · 5 toneladas métricas de opioides morfina equivalente distribuidos en el mundo cada año (un promedio entre 2010-13), 287 · 7 toneladas métricas de altos ingresos se distribuyen a los países, y esta

distribución es sesgada drásticamente a unos pocos países. Sólo 0 · 1 toneladas métricas-0 · 03% de la cantidad total, se distribuyen a los países de bajos ingresos. En el decil más pobre de los países, un paciente con problemas de salud que amenazan la vida o que limita la vida sólo tiene acceso a 10 mg opioides morfina equivalente por año. Nuestros cálculos muestran que esta cantidad es suficiente para cumplir con menos del 2% de las necesidades de cuidados paliativos y una proporción aún menor de la necesidad médica total para medicamentos de alivio del dolor. En el decil más rico del mundo de los países, cada paciente con necesidad de cuidados paliativos tiene acceso a más de 47 000 opioides mg de morfina equivalente por año, lo cual es mucho más de lo necesario para cumplir con todos los cuidados paliativos y otras necesidades médicas de opiáceos si todos los pacientes en estos países debían tener acceso adecuado y necesario a estos medicamentos esenciales. El hecho de que la mayoría de los pacientes, los pacientes pobres en particular, incluyendo mucha gente pobre en los países de

altos ingresos, se les niega el acceso a este tipo de intervención de bajo costo

y de gran alcance es un médico de salud pública, y la falta moral.

Aunque muchas otras desigualdades se han identificado como prioridades para el cuidado de la salud, la injusticia en el acceso a los cuidados paliativos y alivio del dolor ha sido ignorado en gran medida, incluso para los niños y las personas al final de la vida. Esto es particularmente sorprendente, ya que nos encontramos con que la mayor parte de la carga de SHS,

puede ser aliviado con eficaz,

bajo costo

intervenciones contenidas en un conjunto mínimo de servicios que pueden ser accesibles a las personas que viven en la pobreza en todo el mundo.

las necesidades actuales de los cuidados paliativos y alivio del dolor son grandes y crecerán. De acuerdo con la Comisión de

Las Comisiones Lancet

estimaciones de la necesidad de cuidados paliativos en todo el ciclo de vida y al final de la vida, más de 25 · 5 millones de personas que murieron en el año 2015 (45% de los 56 millones · 2 muertes en todo el mundo) se han beneficiado de los cuidados paliativos. Más de 35 · 5 millones de personas que no murieron en 2015 también experimentaron SHS, y aunque ellos no mueren a causa de sus condiciones de salud, que deberían haber recibido atención o tratamiento paliativo para el dolor y otros tipos de sufrimiento. Más del 80% de estas personas viven en PRBM donde el acceso a los cuidados paliativos básicos y el alivio del dolor a base de la medicina es muy limitada o inexistente. Con el envejecimiento de la población, el número de personas mayores frágiles aumentando, y las enfermedades crónicas no transmisibles y enfermedades cada vez más común, la necesidad de cuidados paliativos crecerá.crecerá.crecerá. 50,5150,5150,51 EntreEntreEntre 201520152015 yyy 2050,2050,2050, lalala poblaciónpoblaciónpoblación dedede personaspersonaspersonas dedede 606060 añosañosaños ooo másmásmás sesese proyecta a más del doble, y el número de personas mayores de 80 años o másmásmás sesese proyectaproyectaproyecta aaa másmásmás deldeldel triple.triple.triple. 525252 EntreEntreEntre 201520152015 yyy 2030,2030,2030, sesese esperaesperaespera quequeque elelel crecimiento de la población de más rápido en América Latina, el Caribe, Asia y África.África.África. 525252 EnEnEn 2015,2015,2015, laslaslas enfermedadesenfermedadesenfermedades nonono transmisiblestransmisiblestransmisibles representaronrepresentaronrepresentaron elelel 60%60%60% dedede la carga global de la enfermedad (en años de vida ajustados por discapacidad), en comparación con el 43% en 1990. Más del 70% de las muertes en 2015 fueron atribuibles a las enfermedades no transmisibles, y másmásmás dedede 75%75%75% dedede estasestasestas muertesmuertesmuertes ocurrieronocurrieronocurrieron enenen losloslos PIBM.PIBM.PIBM. 535353 LasLasLas enfermedadesenfermedadesenfermedades nonono transmisibles como el cáncer, la demencia, la enfermedad vascular cerebro, y la enfermedad pulmonar causan una gran proporción de SHS, y se espera para causar el aumento de SHS como PIBM experimentan una transición epidemiológica.

ElEl movimientomovimiento mundialmundial parapara lograrlograr UHC,UHC, unun objetivoobjetivo SDG3SDG3 5454

que se centra en garantizar una vida saludable y bienestar para todas las personas y en todas las edades, proporciona nuevas oportunidades para ampliar el acceso a los cuidadoscuidados paliativospaliativos enen unun momentomomento cuandocuando lala necesidadnecesidad estáestá aumentandoaumentando rápidamente.rápidamente. 2,552,55 Sin embargo, los intereses, las inversiones y los indicadores necesarios para garantizar el acceso universal a una atención segura, segura y digna hasta la muerte, y para garantizar la paliación del dolor y el sufrimiento durante toda la vida, son muy insuficientes. Los diseñadores de políticas y los proveedores no dan prioridad a los cuidados paliativos, y los esfuerzos para promover el desarrollo humano, reducir la pobreza y fortalecer los sistemas de salud están bloqueados, que a su vez reduce la capacidad de los países parapara lograrlograr SDG3.SDG3. 22

Para remediar este vacío en la salud mundial y cerrar el abismo de acceso en

los cuidados paliativos y alivio del dolor, la Comisión se dedicó a la estimación de

la carga de SHS, la identificación de las intervenciones básicas necesarias en un

paquete esencial para poner remedio a esta carga, demonio strating la

desigualdad en el acceso para el alivio del dolor, y delinear las estrategias

nacionales y globales del sistema de salud para proporcionar acceso universal a

este conjunto de servicios básicos.

Las barreras para un mayor acceso a los cuidados paliativos y alivio del dolor

El logro de un acceso efectivo a los cuidados paliativos y alivio del dolor no es sólo una función de la accesibilidad y disponibilidad de los servicios y tecnologíastecnologíastecnologías dedede salud.salud.salud. 141414 ¿Por¿Por¿Por quéquéqué sesese mantienemantienemantiene lalala dignidaddignidaddignidad yyy lalala seguridadseguridadseguridad enenen el final de la vida

y aliviar el dolor y sufrimiento extremo se convierta en prioridades de salud?

En primer lugar, las medidas existentes de los resultados de salud-principales impulsores de la política y la inversión de enfoque sobre la extensión de la vida sana y la productividad. intervenciones de salud que alivian el dolor y el sufrimiento, pero no extiende la vida no han sido efectivamente

integrado en estos resultados

medidas.medidas. 56,5756,57

A esto le sumamos opiofobia, los prejuicios y la desinformación que rodea el uso médico adecuado de los opioides en el contexto de un enfoque equilibrado quequeque reducereducereduce elelel riesgoriesgoriesgo dedede usousouso nonono médico.médico.médico. 4,5,114,5,114,5,11 UnUnUn temortemortemor frecuentefrecuentefrecuente peroperopero injustificadainjustificadainjustificada de uso no médico y la adicción a los opiáceos y los efectos secundarios inducidos por los opioides, tanto entre los profesionales sanitarios y los reguladores y entre los pacientes y sus familias, ha llevado a un uso médico insuficiente. leyes desequilibradas y la regulación excesiva perpetúan un bucle de retroalimentación negativa de acceso deficiente que afecta principalmente a

la gente pobre. Esto conduce a una subestimación de las necesidades, lo que

a su vez afecta a las cantidades de opiáceos que se producen o importan para usouso médicomédico enen unun país.país. 1212

Los esfuerzos para prevenir el uso no médico de sustancias controladas internacionalmente, tales como la morfina y otros analgésicos opioides, han ensombrecido y lisiados acceso a opioides para cuidados paliativos. Estos esfuerzos se han centrado en la prevención de la desviación y el uso no médico en lugar de garantizar el acceso de las personas con necesidades de salud legítimos.legítimos. 9-129-12

Incluso los ODS reflejan este sesgo hacia la prevención de uso no médico. SDG Objetivo 3.5 hace una llamada explícita para fortalecido “prevención y tratamiento de abuso de sustancias, incluyendo el abuso de estupefacientes”, sin embargo no se hace mención específica de los cuidados paliativos o alivio del dolor en cualquiercualquier objetivoobjetivo oo enen cualquiercualquier parteparte deldel ODS.ODS. 5454

Activismo por las personas que viven con enfermedades y condiciones de salud que necesitan cuidados paliativos y alivio del dolor debería ser clave, como lo fue para la respuestarespuestarespuesta mundialmundialmundial alalal sida,sida,sida, 393939 sinsinsin embargo,embargo,embargo, hayhayhay barrerasbarrerasbarreras únicas.únicas.únicas. EnEnEn primerprimerprimer lugar,lugar,lugar, muchosmuchosmuchos pacientes con riesgo vital y las condiciones de salud que limitan la vida son muy débiles, y muchos no sobreviven. En segundo lugar, la promoción tiende a ser específica de la enfermedad y se centra en la curación y la prevención, renunciando a la difícil tema de la muerte. Por último, el alivio del dolor ha sido eclipsado por los esfuerzos de defensa alrededor de las sustancias controladas.

La falta de atención a los cuidados paliativos es también el resultado de la

evolución de la ciencia de la medicina. En gran parte de la historia clínica, la

paliación del sufrimiento era el núcleo de la medicina y fue practicada por todos

los médicos, en gran parte porque tan pocas intervenciones eficaces estaban

disponibles para curar a los pacientes. A medida que la ciencia médica ha

evolucionado, los médicos son cada vez más capaces de centrarse en la

prevención o curación de enfermedades, lesiones y enfermedades, marginar la

obraobraobra dedede sufrimientosufrimientosufrimiento paliarpaliarpaliar yyy maximizandomaximizandomaximizando lalala dignidaddignidaddignidad alalal finalfinalfinal dedede lalala vida.vida.vida. 7,87,87,8 PorPorPor elelel

contrario, desde finales de 1800 hasta las últimas décadas del siglo 20, se

crearon los principios de la medicina paliativa y los ajustes institucionales para

proporcionar cuidados paliativos y los cuidados paliativos se convirtieron en un

campo especializado de la medicina (panel 3).

Las Comisiones Lancet

PanelPanel 3:3: UnaUna historiahistoria dede loslos cuidadoscuidados paliativospaliativos

cuidados paliativos moderno surgió en los años 1960 y 1970, aunque con raíces muy

anteriores. En el siglo 19, los médicos idearon los principios de la medicina paliativa, que

muestra el valor de los nuevos medicamentos y tecnologías para aliviar el dolor y la

cartografía de los desafíos de cuidar a las personas con enfermedad avanzada en un

momento en que la sociedad comenzó a preocuparse por el proceso de morir. Notable fue

el tratado de 1887 sobre la muerte Munk easeful, en el que describía un apoyo práctico,

espiritualespiritual yy médicamédica alal finalfinal dede susu vida.vida. 5858

Al mismo tiempo, la atención institucional especializado para moribundos en centros de

cuidados paliativos se inició en varios países, entre ellos Francia, Gran Bretaña, India, África

del Sur, EE.UU., y Zimbabwe. Aunque limitada en escala, su filosofía de atención inspiró a

otros. Entre ellos estaba Cicely Saunders que puso en marcha un movimiento en la década

de 1960 para el cuidado de los moribundos, la incorporación de nuevos conocimientos y

métodos. Su concepto de dolor total, con dimensiones físicas, sociales, psicológicos y

espirituales,espirituales,espirituales, revolucionórevolucionórevolucionó elelel pensamientopensamientopensamiento yyy lalala práctica.práctica.práctica. 595959 EllaEllaElla ofrecióofrecióofreció unaunauna alternativaalternativaalternativa positiva,positiva,positiva,

imaginativa al rechazo desesperado de la medicina de los pacientes moribundos y buscó

asegurar el alivio del dolor, mantener la dignidad, y mejorar la vida restante, por breve. Su

enfoque se materializa en el Hospicio de St. Christopher, fundada en 1967 como el primer

hospicio moderno para incluir instalaciones de investigación y formación. Su influencia se

extendió rápidamente por todo el mundo. Para ganar tracción en el mundo de la medicina,

estos protagonistas se movieron desde el activismo a un cuerpo concertada de conocimiento

y práctica. Tratamiento del dolor oncológico resultó clave. Los primeros estudios exploraron y

reconsiderar ortodoxias predominantes. Nueva competencia surge en el uso de la morfina y

otros medicamentos,

reforzada por la investigación clínica, lo que alimentó la inversión y el crecimiento de los servicios.servicios. 6060

BalfourBalfourBalfour MountMountMount sesese lelele atribuyeatribuyeatribuye haberhaberhaber acuñadoacuñadoacuñado cuidadoscuidadoscuidados paliativos,paliativos,paliativos, 616161 ununun términotérminotérmino adoptadoadoptadoadoptado enenen lalala

década de 1970 que vino a significar la transferencia de los principios de cuidados paliativos en

los entornos más amplios dentro del sistema de salud, incluidos los hospitales de agudos, la

atención primaria, y los hogares. revistas especializadas fueron creadas para divulgar la

investigación y la práctica clínica, y asociaciones nacionales e internacionales se formaron. Se

creó un nuevo campo de investigación. El reconocimiento formal de la medicina paliativa como

especialidadespecialidad sese inicióinició enen elel ReinoReino UnidoUnido enen 1987,1987, yy sese extendióextendió aa otrosotros paísespaíses yy dede enfermería.enfermería. 6262

Que tenía un papel importante en 1986 cuando se reconoció la falta de tratamiento del dolor del

cáncer como un problema de salud pública y publicó el revolucionario Escalera alivio del dolor 63 con

cáncer como un problema de salud pública y publicó el revolucionario Escalera alivio del dolor 63 con

cáncer como un problema de salud pública y publicó el revolucionario Escalera alivio del dolor 63 con

las recomendaciones simples para tratar el dolor en tres pasos: leve, moderada y severa.

Reconociendo la necesidad de un enfoque integral de los cuidados paliativos, la OMS publicó

unaunauna definicióndefinicióndefinición dedede losloslos cuidadoscuidadoscuidados paliativospaliativospaliativos enenen 199019901990 646464 eee hizohizohizo hincapiéhincapiéhincapié enenen lalala importanciaimportanciaimportancia dedede lalala

gestión de los síntomas y el alivio del dolor. En una revisión de 2002, que amplió su definición

dede loslos cuidadoscuidados paliativospaliativos másmás alláallá deldel cáncer.cáncer. sesentasesenta yy cincocinco

El campo de los cuidados paliativos ahora estaba listo para un papel a nivel mundial, y se

identificaron los enormes niveles de necesidad insatisfecha. Los cuidados paliativos se extrae

cada vez más a un marco de salud pública de las políticas apropiadas, servicios e intervenciones,

juntojuntojunto conconcon lalala garantíagarantíagarantía dedede calidadcalidadcalidad adecuadaadecuadaadecuada yyy lalala evaluación.evaluación.evaluación. 666666 ElElEl plenoplenopleno reconocimientoreconocimientoreconocimiento dedede laslaslas

oportunidades y desafíos que llegó con la Resolución de la Asamblea Mundial de la Salud de

2014 llamando a todos los gobiernos a integrar los planes de cuidados paliativos en sus políticas

nacionalesnacionales Heath.Heath. 4242

Definición de los cuidados paliativos

La Comisión trabajó con la definición de la OMS de UHC, que requiere que todas las personas tengan acceso a la promoción, prevención,

curación,

rehabilitación y

los servicios de salud que necesitan paliativos, de calidad suficiente para ser eficaz, al tiempo que garantizan que el uso de estos servicios no expone a ellosellosellos oaoaoa sussussus familiasfamiliasfamilias aaa dificultadesdificultadesdificultades financieras.financieras.financieras. 676767 EstaEstaEsta definicióndefinicióndefinición incluyeincluyeincluye losloslos cuidadoscuidados paliativospaliativos comocomo unun componentecomponente centralcentral dede UHC.UHC. 4242

Por lo tanto, por definición, no existe un sistema de salud puede lograr UHC sin garantizar el acceso universal a al menos un paquete mínimo de servicios de cuidadoscuidadoscuidados paliativos.paliativos.paliativos. 686868 SinSinSin embargo,embargo,embargo, lalala expansiónexpansiónexpansión deldeldel accesoaccesoacceso aaa losloslos cuidadoscuidadoscuidados paliativospaliativospaliativos puede proceder al lado o preceder a la expansión de la cobertura de otros servicios. En línea con la tesis del universalismo progresivo y estrategias para el cuidado de la saludsaludsalud favorfavorfavor dedede losloslos pobres,pobres,pobres, 303030 lalala prestaciónprestaciónprestación dedede cuidadoscuidadoscuidados paliativospaliativospaliativos básicabásicabásica nonono requiererequiererequiere elelel logro de UHC. La puesta en marcha del conjunto de servicios básicos puede y debe proceder como parte de la extensión de los aspectos más básicos de cobertura de otrosotrosotros componentescomponentescomponentes paraparapara elelel cuidadocuidadocuidado dedede lalala salud.salud.salud. 696969 QueQueQue cubrecubrecubre losloslos cuidadoscuidadoscuidados paliativospaliativospaliativos eseses también parte de garantizar la protección financiera, un punto de apoyo de UHC, que libera a las familias de bajos ingresos, desde la elección entre presenciar el sufrimiento de un ser querido o incurrir

empobrecedor y el gasto catastrófico en salud y las necesidades básicas anteriores se desprende que los impulsa aún más en la pobreza. Los esfuerzos para proporcionar acceso universal a los cuidados paliativos no pueden excusar la falta de otros componentes de UHC. Ningún sistema de salud puede reclamar para satisfacer las necesidades de salud de sus ciudadanos si se centra en la paliación y deja de lado los servicios de prevención, gestión de la enfermedad, o tratamiento. Esta es una advertencia crucial. Hay demasiadas personas que viven en la pobreza mueren prematuramente debido a la falta de acceso a la prevención, el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno y eficaz de las condiciones de salud. La Comisión analizó la mortalidad evitable para demostrar esta asociación empíricamente.

OMS definición de los cuidados paliativos

es

el

punto de partida de la Comisión: “un enfoque que mejora la calidad de vida de los pacientes y sus familias que se enfrentan los problemas asociados con la enfermedad que amenaza la vida a través de la prevención y el alivio del sufrimiento por medio de la identificación temprana y la impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemasproblemasproblemas ,,, física,física,física, psicosocialpsicosocialpsicosocial yyy espiritual”.espiritual”.espiritual”. 676767 SinSinSin embargo,embargo,embargo, lalala OMSOMSOMS fechasfechasfechas definición a 2002 y tiene limitaciones, y la Comisión recomienda que la definición será examinado y revisado

Las Comisiones Lancet

para abarcar los avances del sistema de salud y los entornos de bajos

ingresos, donde los profesionales médicos a menudo tienen la difícil tarea de

cuidar a los pacientes sin medicamentos necesarios, equipo o entrenamiento.

Sobre la base de los hallazgos descritos en la literatura científica y definición de los cuidados paliativos de la OMS, la Comisión recomienda una definición que rechaza explícitamente cualquier momento o limitación de pronóstico sobre el acceso a los cuidados paliativos, incluye crónicas complejas o aguda, potencialmente mortal, o condiciones de salud que limitan la vida, y considera todos los niveles del sistema de salud de la primaria a la atención especializada y todos los entornos en los cuidados paliativospaliativospaliativos puedenpuedenpueden serserser entregados.entregados.entregados. 707070 PorPorPor lololo tanto,tanto,tanto, lalala ComisiónComisiónComisión tratatratatrata aaa losloslos cuidadoscuidadoscuidados paliativos como un componente esencial de la atención integral de personas con enfermedades crónicas complejas o aguda, que amenaza la vida o las condiciones de salud que limitan la vida que debe ser practicado por todos los proveedores de atención de salud y asistencia social y por especialistas en cuidados paliativos , y que se pueden proporcionar en cualquier centro de atención médica, incluyendo los propios hogareshogares dede loslos pacientes.pacientes. 7171

La definición de las acciones de cuidados paliativos para niños todos los elementos de los cuidados paliativos para adultos y también

TratamientoFunción

UN

Muerte Modificadores de la enfermedad cuidados paliativos y de apoyo
Muerte
Modificadores de la enfermedad
cuidados paliativos y
de apoyo

atención al duelo

segundo

Alto

Bajo

Aparición de cáncer incurable insuficiencia cardíaca y pulmonar en su mayoría el habla, Diagnóstico cognición
Aparición de
cáncer
incurable
insuficiencia cardíaca y pulmonar en su mayoría
el habla, Diagnóstico cognición
Muerte
Sobre todo la fragilidad y la demencia
podría ser déficits de fi en la capacidad funcional,
Hora

mengua prolongada

limitación a largo plazo con episodios intermitentes graves

corto período de Onset disminución evidente

FiguraFigura 2:2: LaLa integraciónintegración dede loslos cuidadoscuidados paliativospaliativos aa travéstravés dede laslas trayectoriastrayectorias dede lala enfermedadenfermedad

(A) Los cuidados paliativos continuo desde el diagnóstico hasta el final de la vida. (B) trajectorieis estado funcional típica de las personas con enfermedad crónica

progresiva. Cada línea de la figura representa una posible trayectoria de la enfermedad. Las líneas azules, por ejemplo, representan pacientes con cánceres. Por

ejemplo,ejemplo,ejemplo, ununun pacientepacientepaciente conconcon cáncercáncercáncer dedede páncreas,páncreas,páncreas, conconcon pocaspocaspocas opcionesopcionesopciones dedede tratamientotratamientotratamiento yyy unaunauna bajabajabaja tasatasatasa dedede supervivenciasupervivenciasupervivencia 111 añoañoaño dieciséisdieciséisdieciséis estáestáestá representadorepresentadorepresentado porporpor lalala línealínealínea azulazulazul

corto. La línea ondulada es más típico de un paciente con cáncer metastásico que se puede mover entre el tratamiento y los cuidados paliativos, con el estado

funcionalfuncionalfuncionalfuncional relativamenterelativamenterelativamenterelativamente alta,alta,alta,alta, yyyy finalmentefinalmentefinalmentefinalmente muerenmuerenmuerenmueren dededede lalalala enfermedad.enfermedad.enfermedad.enfermedad. Fuente:Fuente:Fuente:Fuente: OMSOMSOMSOMS (1990),(1990),(1990),(1990), 73737373 LynnLynnLynnLynn yyyy AdamsonAdamsonAdamsonAdamson (2003).(2003).(2003).(2003). 74747474

hace hincapié en el continuo desarrollo físico, emocional y cognitiva que define las necesidades médicas y sociales de los niños, incluyendo su derecho a la educación y el juego, su comprensión de la enfermedad y la muerte, el papel de la familia y el hogar como el centro de la atención, y lo necesarionecesario vínculovínculo entreentre elel pediatrapediatra yy elel profesionalprofesional dede cuidadoscuidados paliativos.paliativos. 7070 Aunque la Comisión no llevó a cabo un análisis separado para los niños, reconocemos y destacamos estas distinciones a lo largo del informe. Destacamos y de acuerdo con los modelos que incorporan los cuidados paliativos como un componente básico de manejo de la enfermedad, integrada desde el punto de diagnóstico de una amenaza a la vida o condición de salud que limita la vida, creciendo en importancia como parte del tratamiento integral o la atención al final de su vida útil, y culminando conconcon lalala atenciónatenciónatención alalal duelo.duelo.duelo. 727272 LaLaLa ComisiónComisiónComisión sesese dedicódedicódedicó aaa medirmedirmedir tantotantotanto elelel difuntodifuntodifunto yyy la carga no causante de SHS debido a nuestra convicción de que los cuidados paliativos no se limita a final de la vida. Sin embargo, el proceso de la enfermedad y las vías de atención son complejas, por lo que estos cálculos difícil. Aunque los modelos ampliamente difundidos representan una única trayectoria, lineal desde el diagnóstico hasta el final de la vida (figura(figura(figura 2A),2A),2A), 74,7574,7574,75 losloslos pacientespacientespacientes sesese muevenmuevenmueven dentrodentrodentro yyy fuerafuerafuera dedede losloslos cuidadoscuidadoscuidados paliativos en función de la enfermedad

Trayectoria alrededor de la curación,

supervivencia, y al final de la vida. No hay un estándar, y las trayectorias varían por la enfermedad y el punto en el ciclo de vida del paciente (figura

2B).2B). 74,76,7774,76,77

La integración de los cuidados paliativos para ciertas condiciones de salud, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, es un reto, ya que no es fácil de identificar etapa avanzada y el pronóstico limitado que siguió, y el tiempo durante la trayectoria de la enfermedad cuando los pacientes se beneficiarían de los cuidados paliativos o de una realineación hacia los cuidados paliativos de los objetivos del tratamiento a menudo se pierde. La integración de los cuidados paliativos en un sistema de salud y ampliar la cobertura de manera que no impidan los pacientes tengan acceso a la atención curativa debe permitir la flexibilidad y la integración fluida de gestión de la enfermedad y los cuidados paliativos desde el punto de diagnóstico. De hecho, para los pacientes y sus familias a aceptar los cuidados paliativos desde el principio, que deben tener la seguridad y la seguridad de que la aceptación no significa un tratamiento modificadormodificador dede lala enfermedadenfermedad anterior.anterior. 7878

Objeto del informe

Anclado en esta definición y el modelo de los cuidados paliativos, la Comisión deliberó largamente para definir su ámbito de trabajo y especificar las enfermedades, condiciones de salud, y las categorías asociadas de sufrir para ser analizados. La Comisión debatió a fondo, sin llegar a un consenso total, el complejo tema del papel de los cuidados paliativos y la superposición entre los cuidados paliativos y tratamiento del dolor y de gestión. La Comisión desarrolló el concepto de SHS para describir el sufrimiento que compromete el funcionamiento físico, social o emocional, no puede ser aliviado sin intervención médica, y por lo general se mejora en gran medida

Las Comisiones Lancet

por cuidados paliativos y alivio del dolor. La Comisión acordó incluir en el ámbito de los cuidados paliativos centrado en la salud: (1) todas las condiciones de salud asociados con el final de su vida útil; y (2) crónica o aguda, que amenaza la vida o que limita la vida condiciones de salud,

enfermedades,

y lesiones. los

Comisión no decidió concentrarse en las condiciones de salud agudos o crónicos que no son potencialmente mortales o lifelimiting, incluyendo dolor crónico no maligno. El alcance del Informe se resume en la figura 3. La Comisión insiste, sin embargo, que SHS de cualquier tipo no puede ir sin tratar y que todo el personal médico, los médicos sobre todo, debe ser sensible a responder a lo mejor de su capacidad profesional. Cuando los recursos para el cuidado de la salud son inadecuadas condiciones de salud, que y no debe ser graves o potencialmente mortales vuelto tan y requieren cuidados paliativos. Particularmente en los países resourceconstrained y fuera de las grandes ciudades, donde la atención especializada no está disponible, los médicos de atención primaria deben hacer frente a una serie desafiante de las necesidades del paciente debido a la atención médica especializada, de casi cualquier tipo, frecuencia no está disponible. La expansión del acceso a los cuidados paliativos, y especialmente el tratamiento del dolor, por lo tanto ayudar a cubrir una amplia gama de SHS.

Un solapamiento en las enfermedades y síntomas que caracterizan a las condiciones de salud que requieren cuidados paliativos y los que no lo hacen, a menudo complica los esfuerzos para diferenciar claramente las políticas y las intervenciones de salud. Considerando que las intervenciones y políticas que consideramos en nuestro informe son específicos de cuidados paliativos, que a menudo pueden adaptarse eficazmente a cubrir otros ámbitos de la necesidad del paciente, especialmente el alivio del dolor.

Los cuidados paliativos deben ser sensibles al sufrimiento de cualquier tipo y debería tratar de prevenir y aliviar no sólo el sufrimiento físico y psicológico, sino también el sufrimiento social y espiritualespiritualespiritual dedede losloslos pacientespacientespacientes yyy sussussus familias.familias.familias. 676767 LaLaLa ComisiónComisiónComisión decidiódecidiódecidió centrarse en el sufrimiento físico y psicológico debido a esto se puede abordar más fácilmente por un sistema de salud y debido a los retos empíricos y conceptuales de la medición de la dificultad espiritual y social. A pesar de la recuperación del sufrimiento social y espiritual no es la función principal del sistema de salud, que son intervenciones integralesintegralesintegrales dedede cuidadoscuidadoscuidados paliativos.paliativos.paliativos. 79,8079,8079,80 sufrimientosufrimientosufrimiento socialsocialsocial podríapodríapodría impedirimpedirimpedir lalala prestación de servicios eficaces de salud cuidados paliativos, y la Comisión ha elaborado directrices para la prestación y financiación de éstoséstos porpor otrosotros sectoressectores sociales.sociales. 8181

Los pacientes y las familias a menudo insisten en y necesitan una respuesta para aliviar su sufrimiento espiritual, y con la formación adecuada y la compasión, los profesionales de cuidados paliativos pueden ser sensibles. Sin dejar de ser conscientes de la necesidad de responder al sufrimiento social y espiritual, nos centramos en el análisis empírico SHS y la física asociada y los síntomas psicológicos que puede ser remediado por un conjunto mínimo de servicios dentro de la rúbrica de un sistema de salud.

Aunque hemos identificado y analizado una serie de síntomas, la Comisión prestará especial atención

Categorías de graves Ering Do ss relacionada con la salud

Físico

Psicológico

Social

Espiritual

Fin de la vida

Fin de la vida
Fin de la vida
Fin de la vida
Fin de la vida

Crónica o aguda con riesgo de muerte o

Crónica o aguda con riesgo de muerte o
Crónica o aguda con riesgo de muerte o
Crónica o aguda con riesgo de muerte o
Crónica o aguda con riesgo de muerte o
Crónica o aguda con riesgo de muerte o
Crónica o aguda con riesgo de muerte o
Crónica o aguda con riesgo de muerte o
Crónica o aguda con riesgo de muerte o

enfermedad que limita la vida, la mala

salud, y la lesión

No está asociado a una condición de

amenaza para la vida o la salud que limita

la vida

Los cuidados paliativos intervenciones relacionadas con la salud; descritas en este informe las intervenciones de atención paliativa principalmente fuera de la atención de la salud;amenaza para la vida o la salud que limita la vida no se tratan en profundidad

no se tratan en profundidad en estas condiciones Informe sobre la salud que generan graves Do ss Ering mitigado por otras intervenciones de salud y sociales, y preferiblementepaliativa principalmente fuera de la atención de la salud; no gestionado por los cuidados paliativos, aunque

no gestionado por los cuidados paliativos, aunque a menudo se encuentran en entornos empobrecidos relacionados con la salud; No comprende el Informegraves Do ss Ering mitigado por otras intervenciones de salud y sociales, y preferiblemente salud o

salud o etapa de la enfermedad

FiguraFigura 3:3: sufrimientosufrimiento gravegrave relacionadarelacionada concon lala salud,salud, loslos cuidadoscuidados paliativos,paliativos, yy elel alcancealcance dede estasestas condicionescondiciones InformeInforme sobresobre lala

a la falta de acceso al alivio del dolor asociado con el cuidado extremo y basura específico en peligro la vida y la vida de limitación de las condiciones de salud porque el tratamiento del dolor es esencial para los cuidados paliativos, y la falta de acceso es un emblema de las peores desigualdades en el acceso a la atención médica. Confirmamos queque elel accesoacceso aa loslos medicamentosmedicamentos parapara elel alivioalivio deldel dolordolor eses unun derechoderecho humanohumano 82-8582-85

y fuertemente abogar por la morfina oral de liberación inmediata para ser accesible en PRBM por prescripción para pacientes con necesidades médicas en todos los niveles del sistema de salud, incluida la atención primaria.

También reconocemos que el uso no médico de los opioides es una amenaza real y grave. La lucha entre abordar la carga de padecer dolor y la mitigación de los daños que resultan del uso no médico de los opioides es una intersecciónintersecciónintersección dedede dosdosdos prioridadesprioridadesprioridades dedede saludsaludsalud pública.pública.pública. 868686 SinSinSin embargo,embargo,embargo, confirmamosconfirmamosconfirmamos que no haya confusión con el objetivo básico de la salud, los derechos y la justicia de garantizar el acceso a los cuidados paliativos y alivio del dolor para todos, incluidos los pobres. En consonancia con los acuerdos internacionales y las recomendaciones de la OMS, promovemos y proponemos la aplicación de un enfoque equilibrado entre maximizar el acceso a los opioides para uso médico racional y reducir al mínimo el riesgo de desviación y el uso ilícito, y hacemos hincapié en esto en nuestro análisis y recomendaciones del sistema dedede saludsaludsalud nacionalnacionalnacional yyy mundialmundialmundial enenen todotodotodo elelel informe.informe.informe. 5,6,125,6,125,6,12 ElElEl mundomundomundo necesitanecesitanecesita ununun enfoque equilibrado, ya que ambos objetivos son elementos esenciales de una alta calidad, simplemente, la estrategia de salud pública sistémico eficaz para los cuidados paliativos y alivio del dolor. Las lecciones se pueden aprender de las experiencias recientes y devastadores con la crisis de opioides en los EE.UU. que apuntan a la importancia del enfoque equilibrado (el panel 4, figura 4). La situación en la mayoría de los PIBM, donde prácticamente no hay acceso a cualquier tipo de medicamentos eficaces para aliviar el dolor moderado o severo, es dramáticamente y sustancialmente diferente. Sin embargo, la crisis de opioides en los EE.UU. muestra que la vigilancia es necesaria para lograr y mantener el equilibrio en la política opioide de cada paíspaíspaís comocomocomo amplíaamplíaamplía elelel acceso.acceso.acceso. 100100100 LaLaLa ComisiónComisiónComisión tambiéntambiéntambién examinóexaminóexaminó losloslos casoscasoscasos enenen otros países de altos y bajos ingresos, donde el acceso a

Las Comisiones Lancet

PanelPanel 4:4: LosLos analgésicosanalgésicos opioidesopioides enen loslos EE.UU.EE.UU.

En muchas partes del mundo, los pacientes con una necesidad médica de analgésicos opioides les resulta casi imposible el acceso a ellos, sin embargo, en los EE.UU., Canadá y muchos otros

paísespaísespaíses dedede altosaltosaltos ingresos,ingresos,ingresos, losloslos analgésicosanalgésicosanalgésicos opioidesopioidesopioides estánestánestán fácilmentefácilmentefácilmente disponibles.disponibles.disponibles. 878787 LosLosLos EE.UU.,EE.UU.,EE.UU., sinsinsin embargo,embargo,embargo, eseses ununun casocasocaso atípico,atípico,atípico, nonono sólosólosólo porporpor lalala disponibilidaddisponibilidaddisponibilidad dedede opioides,opioides,opioides, sinosinosino tambiéntambiéntambién debidodebidodebido aaa lalala

dependenciadependenciadependencia extremaextremaextrema dedede estosestosestos medicamentosmedicamentosmedicamentos paraparapara elelel tratamientotratamientotratamiento deldeldel dolordolordolor agudoagudoagudo yyy crónico,crónico,crónico, quequeque podríapodríapodría haberhaberhaber contribuidocontribuidocontribuido aaa sususu usousouso nonono médicomédicomédico generalizado.generalizado.generalizado. 88,8988,8988,89 CanadáCanadáCanadá tambiéntambiéntambién hahaha informadoinformadoinformado dedede nivelesnivelesniveles

muymuy altosaltos dede consumoconsumo y,y, recientemente,recientemente, sese haha descrito,descrito, enen unauna escalaescala muchomucho menor,menor, unauna situaciónsituación similarsimilar aa lala dede EE.UU 9090

EE.UU

DeDeDe acuerdoacuerdoacuerdo conconcon losloslos CentrosCentrosCentros paraparapara elelel ControlControlControl yyy PrevenciónPrevenciónPrevención dedede Enfermedades,Enfermedades,Enfermedades, laslaslas ventasventasventas dedede opioidesopioidesopioides dedede prescripciónprescripciónprescripción enenen losloslos EE.UU.EE.UU.EE.UU. casicasicasi sesese cuadruplicócuadruplicócuadruplicó 1999-2014.1999-2014.1999-2014. 919191 SeSeSe estimaestimaestima quequeque unounouno dedede cadacadacada cincocincocinco

pacientespacientespacientes conconcon dolordolordolor nonono oncológicooncológicooncológico ooo diagnósticosdiagnósticosdiagnósticos relacionadosrelacionadosrelacionados conconcon elelel dolordolordolor fuefuefue prescritoprescritoprescrito opioidesopioidesopioides enenen entornosentornosentornos basadosbasadosbasados ​​en​​en​​en lalala oficina.oficina.oficina. 929292 AunqueAunqueAunque losloslos tipostipostipos dedede problemasproblemasproblemas dedede saludsaludsalud quequeque causancausancausan dolordolordolor yyy

requieren opioides no varían mucho dentro de los EE.UU., las tasas de prescripción de opioides por los proveedores de atención de salud varían mucho. proveedores de atención de la salud en los

másmás altosaltos estadosestados dede prescripciónprescripción escribenescriben casicasi trestres vecesveces másmás recetasrecetas dede analgésicosanalgésicos opioidesopioides queque loslos dede loslos estadosestados dede prescripciónprescripción másmás bajos.bajos. 9393

ComoComoComo laslaslas recetasrecetasrecetas dedede analgésicosanalgésicosanalgésicos opioidesopioidesopioides aumentóaumentóaumentó enenen losloslos EE.UU.,EE.UU.,EE.UU., tambiéntambiéntambién lololo hizohizohizo sususu usousouso nonono médicomédicomédico yyy lalala incidenciaincidenciaincidencia dedede sobredosissobredosissobredosis accidental.accidental.accidental. 949494 EnEnEn 2014,2014,2014, cercacercacerca dedede 282828 000000000 muertes-alrededormuertes-alrededormuertes-alrededor deldeldel 60%60%60%

dedede todastodastodas laslaslas muertesmuertesmuertes porporpor sobredosissobredosissobredosis accidentalesaccidentalesaccidentales enenen elelel país-sepaís-sepaís-se asociaronasociaronasociaron conconcon elelel usousouso dedede lalala recetarecetareceta ooo ilegalesilegalesilegales opiáceosopiáceosopiáceos nonono destinadosdestinadosdestinados aaa losloslos cuidadoscuidadoscuidados paliativos.paliativos.paliativos. 919191 EntreEntreEntre 200020002000 yyy 2015,2015,2015, lalala sobredosissobredosissobredosis

relacionadarelacionadarelacionada conconcon losloslos opioidesopioidesopioides (tanto(tanto(tanto dedede prescripciónprescripciónprescripción yyy opiáceosopiáceosopiáceos ilegales)ilegales)ilegales) muertesmuertesmuertes aumentaronaumentaronaumentaron 137%137%137% (Figura(Figura(Figura 4).4).4). 939393 LosLosLos datosdatosdatos preliminarespreliminarespreliminares dedede ununun subconjuntosubconjuntosubconjunto dedede estadosestadosestados enenen losloslos EE.UU.EE.UU.EE.UU. sugieresugieresugiere

aumentosaumentos dede casicasi elel 30%30% dede laslas muertesmuertes relacionadosrelacionados concon loslos opioidesopioides dede 20152015 aa 20162016 asociadosasociados concon loslos opioidesopioides sintéticos.sintéticos. 9595

El aumento notabe en la prescripción de analgésicos opioides coincide con la introducción en 1996 de OxyContin (un oxicodona de liberación lenta) y la comercialización intensiva de este

medicamento para el dolor crónico. Esto en la de patentes, formulación caro convirtió ampliamente utilizado. Las nuevas investigaciones mostraron que los analgésicos opioides no son medicamentos

de primera línea apropiadas para muchas formas de dolor no maligno y crónica, sin embargo, el aumento en los niveles de la prescripción ya habían ocurrido. Reivindicaciones alrededor de la

seguridad de estos medicamentos se basaron en nuevas formulaciones erróneamente asumidos para disuadir el uso no médico. Los estudios han demostrado un bajo riesgo de uso no médico y la

dependenciadependenciadependencia dedede laslaslas drogasdrogasdrogas entreentreentre losloslos pacientespacientespacientes enenen cuidadoscuidadoscuidados paliativos.paliativos.paliativos. 96-9896-9896-98 patronespatronespatrones dedede prescripciónprescripciónprescripción basadosbasadosbasados ​​en​​en​​en elelel hospitalhospitalhospital despuésdespuésdespués dedede tratamientotratamientotratamiento agudoagudoagudo yyy elelel dolordolordolor perioperatorioperioperatorioperioperatorio quequeque eraneraneran másmásmás dedede lololo

necesarionecesario empeoraronempeoraron lala situación.situación. 9999

La crisis en los EE.UU. ofrece lecciones sobre la necesidad de maximizar los beneficios de los opioides y reducir al mínimo el riesgo de uso no médico como el acceso a los analgésicos opioides se

incrementa de manera gradual en los PIBM. Los países deben supervisar el suministro y la comercialización de los opioides e implementar políticas fuertes conflictos de interés para restringir la

influencia indebida de todas las entidades con ánimo de lucro en la licitación, adquisición y comercialización de medicamentos opioides y en la descripción de las indicaciones para el uso y

prescripciónprescripción dede medicamentosmedicamentos opioidesopioides

EstasEstas políticaspolíticas tambiéntambién debendeben garantizargarantizar lala formaciónformación sobresobre elel usouso seguroseguro dede analgésicosanalgésicos opioidesopioides basadasbasadas enen protocolosprotocolos basadosbasados ​​en​​en lala evidencia.evidencia. 100100

Muertes por cada 100 000 habitantes

11 Cualquier heroína opioide 10 opioides naturales y semisintéticos Otros opioides sintéticos (por ejemplo,
11
Cualquier
heroína opioide
10
opioides naturales y semisintéticos Otros opioides sintéticos (por
ejemplo, fentanilo, tramadol) metadona
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
2000
2005
2010
2015

Año

FiguraFigura 4:4: LasLas muertesmuertes porpor sobredosissobredosis dede opioides,opioides, porpor tipotipo dede opioide,opioide, enen loslos EE.UU.,EE.UU., 2000-152000-15

Fuente: Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, Centro Nacional de Estadísticas de Salud

(causa básica de defunción 1999-2015, base de datos de los CDC MARAVILLA en línea, diciembre de 2016).

cuidados paliativos y los analgésicos opioides es alta o ha ido en aumento. No se encontraron pruebas de que el aumento cuidadosamente el acceso a la morfina oral para la necesidad médica, en base a nuestra propuesta conjunto de servicios básicos, aumentaría el riesgo de

uso no médico si se implementa un enfoque equilibrado. Otros países de altos ingresos gestionar el acceso a los opioides médica con un enfoque equilibrado y sin generar una epidemia de uso no médico, y estas experienciasexperienciasexperiencias proporcionanproporcionanproporcionan leccionesleccioneslecciones adicionalesadicionalesadicionales paraparapara PRBM.PRBM.PRBM. 101101101 LasLasLas experiencias en Costa Rica, Kerala, y Uganda, a pesar de que no han sido evaluadasevaluadas formalmente,formalmente, tambiéntambién apoyanapoyan estaesta conclusión.conclusión. 9696

El trabajo de la Comisión distingue entre las responsabilidades de cuidado de la salud asociados a los cuidados paliativos especializados y los que deben ser cubiertos por otras especialidades médicas y campos. En la práctica, sin embargo, no es apropiado para poner en práctica una o la otra modelo. Nuestras estimaciones de la carga SHS tienen en cuenta que mucha necesidad puede y debe ser administrado por médicos cuyos conocimientos no son los cuidados paliativos. Mientras que a veces es necesario o muy preferido, gran parte de la carga SHS puede y debe ser remediado por otros especialistas, generalistas por los médicos y enfermeras con el acceso a la formación necesaria cuidados paliativos especializados, medicamentos,

herramientas, y

apropiado

tecnologías de la comunicación, y con el apoyo de los trabajadores de salud comunitarios capacitados en los cuidados paliativos. Por lo tanto, la Comisión recomienda la formación en cuidados paliativos competencybased primaria de todostodos loslos médicosmédicos generalesgenerales yy enfermeras.enfermeras. 3737

Las Comisiones Lancet

El tratamiento y control del dolor es un área particularmente importante de superposición con los cuidados paliativos en todos los niveles de atención.

anestesistas,

cirujanos,

intensivistas o

médicos de emergencia deben gestionar postoperatoria, relacionada con el tratamiento, y el dolor agudo grave, y los especialistas del dolor deberían gestionar dolor agudo grave y crónico, dolor no maligno. Sin embargo, en los países donde estas especialidades no están disponibles, es moral y éticamente inaceptable para cualquier profesional de la salud para ignorar un paciente con dolor moderado o grave de cualquier tipo que puedan ser paliado. Recomendamos que la formación en el tratamiento del dolor y los cuidados paliativos básica sea una parte obligatoria de todos los planes de estudio de las profesiones de la salud. Los médicos generales y enfermeras con formación adecuada deben ser capaces de gestionar tanto dolor que se asocia con el extremo de su vida útil o enfermedades que amenazan la vida y otras fuentes de dolor agudo y crónico.

Un ejemplo de un área donde los cuidados paliativos no es el área de la medicina recomendada para la prestación de atención es grave sufrimiento psicológico. cuidados paliativos, a nivel de atención primaria puede manejar muchos aspectos de sufrimiento psicológico, pero los proveedores no se puede esperar o la formación adecuada para el tratamiento de trastornos psiquiátricos graves o crónicas. Sin embargo, estos trastornos psiquiátricos generar sufrimiento, y en PRBM, donde cuidados especiales, rara vez es accesible, los médicos tienen que responder sin formación especializada en psiquiatría. No incluimos este SHS en nuestro análisis, pero sí reconocer la sangría de profesionales de la salud en entornos de bajos recursos y la importancia de desarrollar el acceso a los profesionales de la salud mental para atender a los pacientes y orientar a los proveedores de atención primaria. En resumen, los sistemas de salud deben reforzarse a través de la integración de los cuidados paliativos paralela a la prevención, detección temprana, el tratamiento y las estrategias de rehabilitación para garantizar que todos los pacientes tengan acceso a las estrategias eficaces, eficientes y sensibles de atención e información completa. La respuesta adecuada a la carga mundial de SHS no tratada es ampliar el acceso a los cuidados paliativos y alivio del dolor eficaz y el desarrollo de otros componentes de UHC. Esto asegurará que una respuesta eficaz al sufrimiento está en la base de un enfoque centrado en las personas a los sistemas de salud.

Mandato y la arquitectura del informe

El mandato de la Comisión era trabajar a través de las comunidades de

cuidados paliativos y de salud mundial para medir las divisiones globales en

el acceso a los cuidados paliativos y alivio del dolor y desarrollar soluciones

sistémicas que también promueven UHC, basándose en la Resolución

WHAWHAWHA 2014.2014.2014. 424242 LaLaLa ideaideaidea dedede lalala ComisiónComisiónComisión saliósaliósalió dedede ununun tallertallertaller internacionalinternacionalinternacional

organizado por la Iniciativa Global Equity Harvard en abril,

2014, bajo los auspicios del Instituto Radcliffe de Estudios Avanzados de la UniversidadUniversidad dede Harvard.Harvard. 102102

La Comisión incluyó 33 comisarios, una silla y un co-director con experiencia en una amplia gama de disciplinas y ocupaciones clave,

incluida la salud pública, la medicina de especialidad cuidados paliativos, enfermería,

ley,

PanelPanel 5:5: cargacarga mundialmundial dede sufrimientosufrimiento gravegrave relacionadarelacionada concon lala saludsalud (SHS):(SHS): principalesprincipales conclusionesconclusiones

Más de 61 millones de personas experimentaron SHS en 2015, incluyendo 25 · 5 millones de personas que murieron, que

es el 45% de los 56 millones · 2 muertes en todo el mundo

Considerando adultos y niños por separado, casi la mitad de los adultos (23 · 1 millón) y un tercio de los niños de 15 años o menos (casi 2 · 5 millones), que murió en 2015 experimentó SHS

Los pacientes que viven con SHS se acumulan al menos 6 mil millones de síntomas en día físicos y psicológicos

cada año y hasta 21 mil millones de días que resumen cada síntoma; casi el 80% de estos días se acumulan en

los países de ingresos bajos y medianos (PIBM)

En PRBM, de los más de 20 millones de muertes asociadas con el humo de tabaco ajeno, son causadas por enfermedades y

condiciones de salud que podrían haber sido prevenidas o tratadas una alta proporción; más del 95% de todos los pacientes

que necesitan cuidados paliativos y alivio del dolor asociado con la enfermedad del VIH, nacimiento prematuro o trauma del

nacimiento, la tuberculosis, la desnutrición y vivir en PRBM

Más del 98% de los niños de 15 años o más jóvenes que mueren con SHS vivir en los PIBM; en los países de altos

ingresos, los niños que experimentan cuenta SHS menos del 1% de todas las muertes asociadas con SHS, en comparación

con el 12% de los PIBM y más del 30% en los países de bajos ingresos

la economía, la epidemiología, la política pública, la antropología y de derechos humanos. El trabajo de la Comisión se ve reforzada por un Comité Científico Asesor y tres grupos de trabajo: evaluación económica, modelos e innovaciones, y los sistemas de salud. Nuestro primer encuentro tuvo lugar en Nueva York, Nueva York, EE.UU., en septiembre de 2014, para establecer nuestro mandato y programa de trabajo. Esto fue seguido por dos reuniones en persona, primero en Boston, MA, en mayo de 2015, para revisar los resultados provisionales y definir con mayor precisión el alcance del trabajo, y luego en Cuernavaca, México, en agosto de 2016, para revisar los resultados y acordar en las recomendaciones. miembros de la comisión también participaron en reuniones telefónicas mensuales en 2015 a 17, y los grupos de trabajo se reunieron varias veces en 2015 y 2016. Nuestra investigación y las conclusiones se basan en las consultas y deliberaciones de grupos, análisis de los datos disponibles al público, los nuevos datos que se generaron y analizaron por la Comisión, una revisión de las experiencias de los países, y múltiples búsquedas bibliográficas. Todos los nuevos datos y métodos se describen en detalle en el material en línea adicional. El Grupo de Trabajo de Evaluación Económica desarrolló la metodología para la medición de la carga de SHS, se establece un paquete esencial de servicios enfocados en la salud, y las estimaciones de costes producidos. La carga global de SHS está anclada en las estimaciones del número de pacientes con HTA y SHS días asociado a las condiciones de salud y síntomas que pueden mejorarse mediante cuidados paliativos. Nuestra propuesta conjunto mínimo de servicios está diseñado para aliviar el sufrimiento más frecuente y grave relacionada con una enfermedad o lesión asociada con la carga de SHS, para ser rentable en PRBM, para ayudar a fortalecer los sistemas de salud, y para proporcionar protección contra el riesgo financiero para los pacientes y sus familias. Es la mínima sobre la cual ampliaron los paquetes deben ser construidos en alineación con el nivel de ingreso de cada país.

Las Comisiones Lancet

PanelPanel 6:6: LaLa mediciónmedición dede lala cargacarga mundialmundial dede sufrimientosufrimiento gravegrave relacionadarelacionada concon lala saludsalud (SHS)(SHS)

Se identificaron las 20 condiciones de salud de la 10ª edición de la Clasificación Internacional de

Enfermedades que con mayor frecuencia son consecuencia sea la muerte o el sufrimiento que es

lo suficientemente grave como para requerir una intervención de cuidados paliativos para

personas de cualquier edad. Para ser incluido en la carga de SHS, una condición de salud debe

ser:

1 una causa importante de muerte (según la OMS es 2015 Global

Salud calcula los datos de mortalidad) que por lo general produce un sufrimiento físico y psicológico moderada o grave; o 2 una causa común de moderada o grave física o

sufrimiento psicológico asociado con una alta probabilidad de mortalidad, especialmente en

países de bajos ingresos y de ingresos medios (PIBM), incluso cuando el tratamiento

curativo se intenta (por ejemplo, la tuberculosis resistente a los medicamentos, algunas

fiebres hemorrágicas, tales como la enfermedad del virus de Ébola, y algunas neoplasias

malignas ), de la cual el paciente puede recuperarse (tal como daño grave) o que pueden

ser controlados durante muchos años (por ejemplo, la enfermedad del VIH, algunos tumores

malignos, y algunos trastornos musculoesqueléticos)

Las 20 condiciones de salud son: aterosclerosis; enfermedad cerebrovascular; enfermedades

isquémicas del corazón crónicas; malformaciones congénitas; degeneración del SNC; demencia;

enfermedades del hígado; fiebres hemorrágicas; la enfermedad del VIH; enfermedad inflamatoria

del sistema nervioso central; lesiones, envenenamiento y externos causas; leucemia;

Enfermedades pulmonares; neoplasmas malignos (cánceres); trastornos musculoesqueléticos;

enfermedades del corazón no isquémicas; nacimiento prematuro y el trauma del nacimiento;

malnutrición de energía de proteína; insuficiencia renal; y la tuberculosis. Esta lista contiene las

condicionescondicionescondiciones dedede saludsaludsalud másmásmás comunescomunescomunes 113113113 eee incluyeincluyeincluye algunasalgunasalgunas condicionescondicionescondiciones dedede saludsaludsalud quequeque afectanafectanafectan

principalmente o exclusivamente niños. Hemos producido estimaciones de todas las 20

condiciones de salud de los fallecidos. Debido a la muerte de la diabetes mellitus normalmente

ocurre de repente y sin tiempo para iniciar los cuidados paliativos, incluimos las condiciones

específicas de salud resultantes de la diabetes que a menudo generan una necesidad de

cuidados paliativos (enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal, cardiomiopatía e

insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica crónica, y aterosclerosis).

condiciones que incluimos en nuestros datos representan el 81% de las muertes en todo el

mundo y el 80% de las muertes en los PIBM, con una proporción ligeramente menor en los

países de bajos ingresos. Para los adultos, estas condiciones de salud 20 representan el

84% del total de muertes en todo el mundo, y para los niños menores de 15 años, que

representan el 60%. Se estimó la proporción de pacientes con HTA y la duración de los

síntomas. Para cada una de las condiciones de salud pertinentes, el Grupo estima primero la

proporción de descendientes y los no descendientes con humo de tabaco ajeno. Para

algunas condiciones de salud, tales como la enfermedad del VIH y la tuberculosis resistente

a los medicamentos, todos los difuntos requieren cuidados paliativos debido a la alta

prevalencia de sufrimiento físico, psicológico y psicosocial asociado a morir a causa de estas

enfermedades. Para otras condiciones de salud, la estimación es una fracción del número

total de pacientes que mueren de la condición de salud. Se identificaron los síntomas o tipos

de sufrimiento generado por estas condiciones de salud más comunes y graves y los

catagorised como sufrimiento físico (moderada o fuerte dolor, dolor leve, debilidad, fatiga,

falta de aliento, náuseas y vómitos, estreñimiento, diarrea, sequedad de boca , picazón, y las

heridas y sangrado) y el sufrimiento psicológico (ansiedad y preocupación, depresión, delirio

o confusión, y la demencia en referencia a la desorientación, agitación, o pérdida de la

memoria). Otros síntomas fueron tomados en cuenta (por ejemplo, insomnio, tos, edema,

hipo, ascitis, y la sudoración), pero debido a que estos son menos comunes, a menudo

asociados con o causados ​​por uno de los síntomas mencionados anteriormente, y por lo

general se pueden manejar con el elementos incluidos en el conjunto mínimo de servicios,

hemos decidido no llevar a cabo un análisis separado. Somos conscientes de que muchos

pacientes tienen múltiples condiciones de salud (por ejemplo, pacientes con cáncer también

pueden tener enfermedad pulmonar o cardiaca), por lo que los datos de mortalidad son la

base de todas las estimaciones calculadas, y todo tipo de sufrimiento se cuentan en

asociación con el estado de salud de la cual el paciente falleció. Para los no descendientes,

todos los tipos de sufrimiento se cuentan en asociación con la condición de salud de la que

se espera que el paciente muera o con el estado de salud que genera el tipo más

sobresaliente de sufrimiento (por ejemplo, dolor en un paciente con una lesión o quemadura

). A partir de estos datos, hemos producido estimaciones anuales, por estado de salud y los

síntomas, de la carga de SHS medida por los difuntos que experimentan SHS cada año, y el

número de personas que viven con uno de los 20 estados de salud (no-descendientes) que

experimentan SHS . Sumamos los difuntos y los no descendientes para llegar al número

total de individuos con SHS por año.

Los no descendientes son personas con SHS relacionados con cada una de las condiciones de

salud que son propensos a morir de esa condición de salud en los siguientes años, cuyo

estado podría ser curable, que podrían recuperarse si bien no se puede curar, o cuyo estado

de salud podría ser controlado por muchos años. Las condiciones de salud para las que, dada

datos y conocimientos disponibles, se presentan las estimaciones no son difunto: anomalías

congénitas; enfermedades cerebrovasculares; enfermedad degenerativa del sistema nervioso

central; demencia; fiebres hemorrágicas; la enfermedad del VIH; enfermedad inflamatoria del

sistema nervioso central; lesiones, envenenamiento y externos causas; neoplasmas malignos;

trastorno musculoesquelético; y la tuberculosis. Nuestros datos de mortalidad son específicas

de cada país y provienen de la OMS Mundial de la Salud estima para el año 2015. El 20 de

salud

Hemos desarrollado dos indicadores de la duración de SHS. La primera medida, el número total de días con cualquier tipo de sufrimiento, se calculó sumando la duración en días de cada síntoma.

(Continúa en la página siguiente)

Las Comisiones Lancet

(Panel 6 continúa de la página anterior)

Se trata de un máximo límite superior en términos de tiempo, y se supone que cada día de cada tipo de sufrimiento es distinto. La segunda medida, el número de días con el síntoma de una duración más larga, es la mínima cota inferior, y la carga de SHS en día es al menos tan alto. El supuesto es que múltiples

síntomas se superponen y que un día con múltiples síntomas son los mismos que un día con

un solo síntoma. No hemos intento para clasificar los síntomas por la intensidad o desarrollar

una medida compuesta de sufrimiento relacionado con la salud. Recomendamos esto como

un área para la investigación futura.

Detalles adicionales se proporciona en el material en línea adicional.

Los modelos e innovaciones grupo de trabajo identificó principalmente

proyectos de pequeña escala,

programas,

y

enfoques que ofrecen lecciones globales para la ampliación. De forma paralela,

el Grupo de trabajo sobre sistemas sanitarios revisa cómo los sistemas de salud

pueden integrar los cuidados paliativos y, a través de casos de países en

profundidad, los modelos identificados y lecciones. Esta investigación

proporciona orientación sobre cómo integrar el conjunto de servicios básicos en

los sistemas de salud en los PIBM como parte de UHC, y sobre las vías

importantes para ampliar la capacidad del sistema de salud nacional y mundial

para avanzar hacia la prestación de un paquete aumentada y finalmente ideal de

intervenciones de cuidados paliativos . El informe consta de tres secciones. En

la sección 1, se presentan los resultados de los análisis de la carga SHS, en los

PIBM y en todo el mundo. En la sección 2 se describen los medicamentos,

equipo, recursos humanos, y las intervenciones que componen el conjunto de

servicios básicos, y presentar los datos de costos para lograr el acceso universal

en los PIBM. Debido a la importancia de alivio del dolor, se analiza la necesidad

y las graves desigualdades en la distribución actual de los opioides para uso

médico en todo el mundo. Por último, en la sección 3 nos dirigimos a la

respuesta nacional y global del sistema de salud requerida para lograr el acceso

universal a los cuidados paliativos a tierra en el conjunto mínimo de servicios

propuesto, dada la carga mundial de SHS. Identificamos una serie de

oportunidades para aumentar el acceso a través del fortalecimiento

HealthSystem. La gama de posibles respuestas se agrupa por la función del

sistema de salud, y consideramos específicamente la administración, la

financiación, la entrega, las políticas de generación de recursos, y el papel de

los actores globales.

Sección 1. Carga mundial de SHS

Las principales conclusiones de nuestro análisis se resumen en el panel 5.

Marco y metodología

La Comisión presenta un nuevo marco conceptual para la medición de

la carga mundial de SHS. El sufrimiento es cuando se asocia con una

enfermedad o lesión de cualquier tipo relacionada con la salud. El

sufrimiento es grave cuando no puede aliviarse sin intervención médica

y obstaculiza el funcionamiento físico, social o emocional, cuidados

paliativos debe centrarse en el alivio de los TDC que está asociada con enfermedades que limitan la vida o que amenazan la vida o el final de la vida .

La carga de SHS es una métrica que puede ser usado para medir la efectividadefectividad dede laslas intervencionesintervenciones dede cuidadoscuidados paliativos.paliativos. 6868

Los resultados de nuestro análisis, y el apoyo al trabajo cal empiri presentados en este informe, proporcionan una primera

aproximación de la carga física y psicológica de SHS porque tomamos como punto de partida de cualquier tipo de SHS, independientemente de que la intervención necesaria para remediar el sufrimiento que se ha inventado o está disponible en un entorno dado.

Hasta la fecha, los indicadores existentes utilizados por los tomadores de decisiones del sistema de salud para asignar los escasos recursos con prudencia entre las distintas prioridades que compiten no dan suficiente importancia a los beneficios a los pacientes, las familias, el sistema de salud, o economías de alivio de SHS. Los síntomas asociados con SHS podrían ser aditivos, compuesto o componentes multiplicativos de secuelas que se utilizan como medidas y componentescomponentes dede cargacarga dede lala enfermedadenfermedad estándar.estándar. 103-106103-106

A pesar de los cuidados paliativos podría aumentar la capacidad de los

pacientes para gestionar actividades diarias y en ocasiones se extiende la esperanza de vida, las intervenciones de cuidados paliativos tienen valor independienteindependienteindependiente paraparapara losloslos pacientespacientespacientes enenen relaciónrelaciónrelación conconcon humohumohumo dedede tabacotabacotabaco ajeno.ajeno.ajeno. 73,107-11173,107-11173,107-111 UnaUnaUna medida completa y robusta de la carga de la enfermedad explicaría el sufrimiento evitado, con una ponderación adecuada de la duración, la intensidad y el valor para el paciente y la familia. Aunque difícil de convertir en

el tiempo, la medida final sería similar a un sufrimiento-intensityadjusted año de

vida (SALY), contra el cual la eficacia de las intervenciones podría ser evaluada. Šalys primero debe explorarse como una adaptación de las medidas existentes de carga de la enfermedad. sufrimiento intenso puede ser descrito en términos de años de vida ajustados por calidad (AVAC) como un estado de salud deficiente para los que la baja calidad de vida asociada es susceptible de mejora a través de cuidados paliativos eficaces. La incorporación de Šalys en AVAC daría una medida más completa para su uso en las evaluaciones económicas en la asignación de recursos a través de la prevención, el tratamiento y la paliación y especialmente cuando se comparan las intervenciones para aliviar el sufrimiento al final de la vida, cuando la preservación de la dignidad y la disponibilidad para el confort son cruciales, con otra tipos de intervenciones de salud.

Como complemento al desarrollo de Šalys como medida, se recomienda una importante iniciativa para generar datos sobre el sufrimiento diseasespecific y un análisis de grupos focales dirigidos por clínica para obtener las preferencias del paciente y valores en relación con el sufrimiento y la dignidad en una variedad de contextos culturales, que sonson importantesimportantes parapara lala prestaciónprestación dede atenciónatención dede lala saludsalud centradocentrado enen laslas personas.personas. 112112

Nuestros resultados empíricos constituyen una primera aproximación de la carga de SHS. Nuestro objetivo era la precisión dentro de un orden de magnitud más que un robusto conjunto de estimaciones puntuales. Nos dimos cuenta de que las medidas de duración son aún más difíciles de desarrollar que las medidas de la cantidad de pacientes

Las Comisiones Lancet

 

muertes totales (miles)

Las muertes debidas a las condiciones de salud asociados con la mayoría de SHS (miles)

Las muertes asociadas a SHS

 

Todos los grupos de edad

15 o

<15

Todos los grupos de edad

15 o

<15

Todos los grupos de edad

15 o más años

<15 años

más años

años

más años

años

 
 

norte

Porcentaje del total de muertes

norte

Porcentaje del total de muertes

Porcentaje del total de muertes en el grupo de edad

norte

Porcentaje del total de muertes

Porcentaje del total de muertes en el grupo de edad

Bajos ingresos y

46 410

39 204 7205

37 002

32 732 4269

20 635 44%

18 206 39%

46%

2429 5%

34%

países de ingresos medios

De bajos ingresos

5458

3336 2122

3625

2459 1166 14 118 2499

2150 39%

1490

27%

45%

661 12%

31%

renta media-baja

21 927

17 719 4208

16 618

9063 41%

7634 35% 9083 48% 4880 50% 23 086 41%

43%

1429 7%

34%

renta media-alta

19 025

18 150

875

16 759

16 155

604

9422 50%

50%

340 2%

39%

Paises de altos ingresos

9819

9735

85

8508

8441

67

4919 50%

50%

39 <1%

46%

Total

56 229

48 939 7290

45 510

41 173 4337

25 554 45%

47%

2468 4%

34%

TablaTabla 1:1: LaLa mortalidadmortalidad asociadaasociada aa unun sufrimientosufrimiento gravegrave relacionadarelacionada concon lala saludsalud (SHS),(SHS), porpor lala regiónregión dede ingresoingreso yy gruposgrupos dede edadedad

PanelPanel 7:7: cargacarga mundialmundial dede sufrimientosufrimiento gravegrave relacionadarelacionada concon lala saludsalud (SHS)(SHS) enen loslos niñosniños

Nuestros datos indican que más de 5 · 3 millones de niños de 15 años o más jóvenes SHS experiencia en todo el mundo. Estos

niños representan el 9% de los pacientes que experimentan SHS, 5% del total de días con SHS días, y el 6% de los días en el

dolor. En los países de bajos ingresos, los niños representan una proporción mucho mayor de pacientes que experimentan SHS

(21%) y los días con SHS (14%) que en los países de altos ingresos, donde los niños representan menos del 1% de los

pacientes con HTA y días con SHS (materiales adicionales). En el caso de los niños, es importante tener en cuenta tanto las

condiciones de salud asociados con la clave SHS pediátrica y la distribución por edades de las personas afectadas por SHS

para cada condición de salud. A nivel mundial, la carga de SHS en niños se asocia principalmente con la enfermedad del VIH

(40%), nacimiento prematuro y trauma del nacimiento (20%), y las malformaciones congénitas (más de 10%). En los países de

bajos ingresos, más del 50% de la carga de SHS pediátrica se asocia con la enfermedad del VIH. Teniendo en cuenta la

distribución de SHS entre adultos y niños, en los países de ingresos bajos y medianos (PIBM), los niños representan casi el 70%

de las personas afectadas por SHS asociados con la enfermedad inflamatoria del sistema nervioso central, alrededor de la mitad

de las personas con SHS asociados con la desnutrición y la fiebre hemorrágica, y aproximadamente el 10-20% de las personas

con SHS asociados con la lesión, la leucemia y la enfermedad del VIH. En los países de bajos ingresos, los niños representan

proporciones sustanciales de las personas afectadas por SHS asociadas con la malnutrición (casi 80%), enfermedades

inflamatorias del SNC (casi 75%), fiebre hemorrágica (más de 60%), y lesiones (más de 30 %; material en línea adicional).

Los niños y sus familias tienen necesidades de cuidados paliativos específicos e intensivos que pueden ser fácilmente pasados

​​por​​por​​por altoaltoalto debidodebidodebido aaa quequeque elelel númeronúmeronúmero absolutoabsolutoabsoluto dedede pacientespacientespacientes pediátricospediátricospediátricos eseses bajabajabaja enenen comparacióncomparacióncomparación conconcon losloslos adultos.adultos.adultos. 113113113 LaLaLa ComisiónComisiónComisión hacehacehace

hincapié en que el acceso a los cuidados paliativos pediátricos es imprescindible en todas partes, incluyendo y especialmente en

los PIBM debido a la concentración de los casos.

Aunque el análisis de la carga de SHS específica a los niños estaba más allá del alcance de la Comisión, incluimos los niños en

nuestras estimaciones, tanto mediante el uso de los datos de mortalidad para todas las edades y mediante la inclusión de condiciones

de salud que sean exclusiva o principalmente pediátrica. Nuestras estimaciones de los niños no difunto con SHS son limitadas. No se

realizó un análisis completo de la amenaza a la vida y las condiciones de salud que limitan la vida de los niños, y fue más allá del

alcance de la Comisión para proyectar la supervivencia a largo plazo. Por lo tanto, nuestras estimaciones de los niños que no son

difuntodifuntodifunto sesese basanbasanbasan enenen estimacionesestimacionesestimaciones dedede límitelímitelímite inferior,inferior,inferior, conservador.conservador.conservador. 114114114 RecomendamosRecomendamosRecomendamos quequeque losloslos futurosfuturosfuturos esfuerzosesfuerzosesfuerzos mundialesmundialesmundiales paraparapara desarrollardesarrollardesarrollar

una métrica de SHS especialmente en la recopilación de datos primarios incluyen un enfoque específico en los niños y sus necesidades

de cuidados paliativos y alivio del dolor.

y que no hay intentos previos para desarrollar este tipo de medidas se han realizado a escala global. Por lo tanto, presentan dos indicadores sintéticos, uno con una menor y otra con un límite superior de la duración. Hemos desarrollado y analizado datos sobre el número de pacientes con HTA y el número de días de SHS asociados con las condiciones de salud graves, complejas y potencialmente mortales que generan la mayor parte de la necesidad mundial de los cuidados paliativos. Se estimó la carga anual de SHS de difuntos y, para un subconjunto de las condiciones de salud, que no son descendientes. Nuestro marco y los cálculos van más allá de un trabajo previo de los cuales 11 física y cuatro síntomas psicológicos (panel 6, materiales adicionales).

Se identificaron 20 condiciones de salud y revisaron SHS para

cada condición de salud individual para cada síntoma. Aunque difícil,

esto era esencial porque

ni el cáncer ni el VIH son enfermedades trazadoras, aunque sí explican la mayor parte de la carga SHS. También trató de llamar la atención sobre las condiciones de salud diferentes del cáncer y el VIH que han sido descuidados dentro de los cuidados paliativos y en torno al cual la promoción es generalmente débil.

Las estimaciones de la carga mundial de SHS

Estimamos que más del 25 · 5 millones de los 56 · 2 millones de personas que murieron en 2015, SHS experimentados asociados con una de las 20 condiciones de salud incluidos en nuestro análisis. Cerca de 46 · 4 millones de muertes se produjeron en PIBM, y 20 · 6 millones (45%) de estas muertes fueron asociados con SHS. Las muertes asociadas al humo de tabaco ajeno en PRBM representan el 81% de todas las muertes asociadas al humo de tabaco ajeno en todo el mundo.

Casi la mitad de los adultos que mueren-23 · 1 millón en 2015- experiencia SHS (tabla 1). En el caso de niños de 15 años o menos, casi un tercio de los que mueren experiencia SHS, que ascendió a 2 · 5 millones de niños en todo el mundo 2015, teniendo en cuenta las condiciones de salud 20

dieciséis

www.thelancet.comwww.thelancet.com PublicadoPublicado enen InternetInternet elel 1212 dede octubreoctubre de,de, 20172017 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32513-8http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32513-8

Las Comisiones Lancet

PanelPanel 8:8: LasLas estimacionesestimaciones previasprevias dede lala necesidadnecesidad dede cuidadoscuidados paliativospaliativos yy lala cargacarga

de sufrimiento grave relacionada con la salud (SHS)

Nuestro marco conceptual y de medición para cuantificar la carga mundial de SHS basa en trabajos anteriores, considerando varios tipos de sufrimiento para una serie de condiciones de salud. Las estimaciones previas de la necesidad de cuidados paliativos centran en el cáncer y la enfermedad del VIH, incluidas las prioridades Control de Enfermedades (DCP, 2ª Ed), y se basan en medidas de sufrir exclusivamente en términostérminostérminos dedede díasdíasdías dedede dolordolordolor alalal finalfinalfinal dedede lalala vida.vida.vida. 115115115 EstoEstoEsto proporcionóproporcionóproporcionó lalala basebasebase paraparapara posterioresposterioresposteriores estudios y los trabajos presentados en este informe, que se extiende a una amplia gama dede condicionescondiciones dede salud.salud. 113114113114

opinión de los expertos y los datos de las experiencias nacionales de varios países de

ingresos bajos indican que alrededor del 80% de las personas que mueren de cáncer y el

50% de las personas que mueren de la experiencia del VIH / SIDA dolor moderado o severo

que dura un promedio de 90 días. Estas proporciones se aplican extensamente para

desarrollar estimaciones de la necesidad de alivio del dolor para los pacientes en países de

ingresos bajos y medianos ingresos (PIBM). El DCP (3ª edición) del volumen del cáncer

utiliza estas estimaciones para proyectar que en 2012, alrededor de 425 millones de días de

dolordolor porpor cáncercáncer podríanpodrían habersehaberse aliviadoaliviado concon elel accesoacceso efectivoefectivo aa loslos opioidesopioides enen loslos PIBM.PIBM. 116116

EnEnEn elelel AtlasAtlasAtlas MundialMundialMundial dedede losloslos cuidadoscuidadoscuidados paliativospaliativospaliativos enenen elelel finalfinalfinal dedede lalala vida,vida,vida, 113113113 LaLaLa OMSOMSOMS yyy lalala AlianzaAlianzaAlianza

Mundial de los cuidados paliativos de Hospicio estima que en 2011, 20 · 4 millones de

personas que murieron requieren cuidados paliativos. Este número se duplica entonces

basándose en la suposición de que aproximadamente el mismo número de personas que

necesitan cuidados paliativos por razones diferentes al dolor y por períodos más largos de

tiempo, dando un total de 40 millones de personas en necesidad de cuidados paliativos cada

año.año.año. 117117117 EstaEstaEsta estimaciónestimaciónestimación muymuymuy aproximadaaproximadaaproximada hahaha sidosidosido ampliamenteampliamenteampliamente distribuidodistribuidodistribuido comocomocomo lalala necesidadnecesidadnecesidad

totaltotal dede loslos cuidadoscuidados paliativospaliativos enen todotodo elel mundo.mundo. 118118

incluido en nuestro análisis de SHS, los adultos son responsables del 90% de las muertes asociadas con el humo de tabaco ajeno. Sin embargo, la proporción de niños que mueren con SHS como proporción de muertes en general relacionados con el humo de tabaco ajeno es inversamente proporcional al ingreso del país. En los países de altos ingresos, los niños que mueren con la cuenta SHS menos del 1% de todas las muertes, en comparación con el 12% de las muertes en los PIBM y más del 30% de las muertes en los países de bajos ingresos (panel 7).

Nuestras estimaciones indican que en 2015, 35 · 5 millones de personas experimentaron SHS a pesar de que no murieron. Resumiendo descendientes y los no descendientes, al menos 61 · 1 millón de personas experimentaron SHS en 2015, y 50 · 5 millones (80%) de estas personas vivían en PIBM.

EstaEstaEsta estimaciónestimaciónestimación dedede laslaslas personaspersonaspersonas conconcon SHSSHSSHS superasuperasupera laslaslas estimacionesestimacionesestimaciones previaspreviasprevias 113113113 dedede las personas necesitadas de cuidados paliativos por poco más de 21 millones de dólares (panel 8). Nuestro cálculo de los difuntos también supera las estimaciones previas de 20 millones de personas necesitadas de cuidados paliativos en más de 555 millonesmillonesmillones dedede personas.personas.personas. 113113113 NuestraNuestraNuestra estimaciónestimaciónestimación eseses mayormayormayor quequeque laslaslas estimacionesestimacionesestimaciones previas, porque incluimos una lista más amplia de condiciones de salud, consideramos 15 tipos de sufrimiento en lugar de solamente prevalencia del dolor, e incluimos los no descendientes. En el caso de los niños, nuestras estimaciones de los difuntos con

PanelPanelPanel 9:9:9: CuidadorCuidadorCuidador dedede apoyo,apoyo,apoyo, elelel duelodueloduelo yyy lalala aflicciónaflicciónaflicción complicadacomplicadacomplicada 119119119

Hay varios problemas relacionados con los cuidadores familiares que requieren análisis y la intervención específica. Los

cuidadores familiares suelen proporcionar muchas horas de trabajo, dentro y fuera de los hospitales y hogares, ya menudo

acompañan al paciente a visitas a la clínica. Cuidado podría incluir el lavado y la alimentación del paciente, la compra y la

administración de medicamentos, ayudando a ir al baño, y proporcionar apoyo emocional. Este cuidado puede ser necesaria hasta

242424 hhh deldeldel díadíadía yyy porporpor lololo generalgeneralgeneral creacreacrea ununun riesgoriesgoriesgo financierofinancierofinanciero importanteimportanteimportante paraparapara laslaslas familias.familias.familias. 120120120 AAA menudomenudomenudo losloslos cuidadorescuidadorescuidadores debendebendeben retirarseretirarseretirarse deldeldel

trabajo,trabajo,trabajo, lalala escuelaescuelaescuela ooo guardería.guardería.guardería. CuidadoCuidadoCuidado tambiéntambiéntambién puedepuedepuede ponerponerponer lalala saludsaludsalud deldeldel cuidadorcuidadorcuidador enenen riesgo,riesgo,riesgo, 121-123121-123121-123 yyy miembrosmiembrosmiembros dedede lalala familiafamiliafamilia puedenpuedenpueden

experimentarexperimentarexperimentar sufrimientosufrimientosufrimiento físico,físico,físico, psicológico,psicológico,psicológico, socialsocialsocial ooo espiritualespiritualespiritual serio,serio,serio, yyy tambiéntambiéntambién podríanpodríanpodrían necesitarnecesitarnecesitar cuidadoscuidadoscuidados paliativos.paliativos.paliativos. 124124124 LaLaLa cargacargacarga dedede

cuidadocuidado queque normalmentenormalmente recaerecae enen laslas mujeres,mujeres, incluidasincluidas laslas niñas,niñas, yy exacerbaexacerba lala desigualdaddesigualdad dede género.género. 125126125126

Los cuidadores familiares, junto con otros miembros de la familia, están en riesgo de duelo complicado después de la muerte de

ununun paciente.paciente.paciente. 127127127 EnEnEn losloslos paísespaísespaíses dedede altosaltosaltos ingresos,ingresos,ingresos, duelodueloduelo complicadocomplicadocomplicado parecepareceparece ocurrirocurrirocurrir enenen elelel 7%7%7% dedede laslaslas personaspersonaspersonas enenen duelo,duelo,duelo, aunqueaunqueaunque hayhayhay

pocospocospocos datosdatosdatos sobresobresobre elelel númeronúmeronúmero exactoexactoexacto dedede personaspersonaspersonas alalal difunto.difunto.difunto. 128128128 LaLaLa ComisiónComisiónComisión nonono pudopudopudo llevarllevarllevar aaa cabocabocabo estimacionesestimacionesestimaciones detalladasdetalladasdetalladas dedede losloslos

sufrimientos y las necesidades de los cuidadores que no sean un cálculo de un orden de magnitud de duelo complicado.

Suponiendo que el duelo complicado se asocia con sólo el 7% de las muertes, el número mínimo de personas que sufren un duelo

complicado es 1 · 8 millones, de los cuales más del 80% vive en los PIBM. Si cada individuo experimentó 90 días de duelo

complicado, esto resume a sólo más de 160 millones de días de sufrimiento por año. Esto supone que sólo una persona por familia

se ve afectada, sin embargo, varios miembros de la familia se ve seriamente afectado. Creemos que el duelo complicado de un

miembro de la familia debe ser incluida como un tipo de sufrimiento psicológico en que los proveedores de cuidados paliativos

deberían ya menudo pueden asistir y el conjunto mínimo de servicios incluye una visita de duelo por cada muerte. Los cuidados

paliativos pueden incluir proporcionar apoyo emocional, social, espiritual o informal para los miembros de la familia sin establecer

relaciones médico-paciente formales y los trabajadores sanitarios de la comunidad puede ser particularmente importantes de los

proveedores de apoyo emocional y social de los cuidadores. En reconocimiento de que la prestación de cuidados a los pacientes

con problemas graves, complejas, o que limitan la vida de salud puede causar o exacerbar la pobreza para el cuidador,

recomendamos incluyendo cuidadores familiares en los apoyos sociales como complemento al conjunto mínimo de intervenciones

de salud de cuidados paliativos.

SHS es también más alta que la estimada anteriormente (2 · 5 millones de muertesmuertesmuertes enenen comparacióncomparacióncomparación conconcon 111 ··· 222 millonesmillonesmillones dedede muertes),muertes),muertes), 113113113 yyy estoestoesto eseses probablemente también porque consideramos una amplia lista de condiciones de salud. Nuestra proyección de la necesidad total de los cuidados paliativos por los difuntos niños y los no descendientes está más en consonancia con la literatura reciente. Nosotros

estimar

que mas

que

5 · 3 millones de niños de 15 años o más jóvenes vivían con el humo de tabaco ajeno en el año 2015. Los datos de 2010 y para un grupo grande de niños de 0-19 años sugieresugiere queque alrededoralrededor deldel 88 ·· 11 millónmillón vivíavivía concon humohumo dede tabacotabaco ajeno.ajeno. 114114

Sumando la duración de los síntomas proporciona una estimación del límite superior de 21 días · 2 billón de SHS por año para todos los pacientes en todo el mundo. Usando la estimación del límite superior, se acumulan PRBM 16 · 9 días billón de SHS por año, que representan el 80% del total de días de SHS en todo el mundo. La duración de SHS es mucho menor cuando se utiliza la estimación de límite inferior, pero más de 6 mil millones de días en todo el mundo sigue siendo una cantidad considerable, de los cuales 5 · 1 mil millones de días se produjeron en los PIBM. Estos datos no incluyen el SHS de miembros de la familia y los cuidadores (panel 9).

Las Comisiones Lancet

Porcentaje rango

todos los síntomas

Síntomas físicos

Los síntomas psicológicos

 

de los pacientes (n = 20 · 6 millones)

 

Porcentaje del número total de días (n =

Porcentaje de número mínimo de días (n =

Porcentaje del número total de días (n =

Porcentaje de número mínimo de días (n =

Porcentaje del número total de días (n =

Porcentaje de número mínimo de días (n =

1054000000)

9145000000)

2473000000)

7193000000)

2378000000)

1952000000)

Neoplasmas malignos

1

26%

47%

45%

50%

46%

36%

36%

Enfermedad cerebrovascular

2

17%

11%

12%

12%

12%

7%

9%

Enfermedad pulmonar

3

11%

9%

11%

8%

11%

12%

12%

lesiones

4

6%

0

1%

0

1%

1%

1%

Tuberculosis

5

6%

6%

6%

4%

4%

10%

9%

El nacimiento prematuro y el trauma

6

5%

0

0

0

0

0

0

VIH

7

5%

12%

8%

11%

8%

12%

12%

Enfermedad del higado

8

5%

3%

3%

3%

3%

2%

1%

enfermedad cardíaca no isquémica

9

4%

3%

3%

3%

3%

4%

4%

Demencia

10

3%

4%

4%

3%

3%

10%

10%

Todas las demás condiciones SHS

11%

5%

8%

5%

8%

6%

6%

TablaTabla 2:2: DistribuciónDistribución deldel difuntodifunto sufrimientosufrimiento gravegrave relacionadarelacionada concon lala saludsalud (SHS)(SHS) enen loslos paísespaíses dede bajosbajos yy medianosmedianos ingresos,ingresos, porpor loslos pacientespacientes yy loslos díasdías concon síntomassíntomas físicosfísicos yy psicológicospsicológicos (ordenados(ordenados

por número de pacientes)

Porcentaje rango

todos los síntomas

Síntomas físicos

Los síntomas psicológicos

 

de los pacientes (n = 25 · 6 millones)

 

Porcentaje del número total de

Porcentaje de número mínimo de días (n =

Porcentaje del número total de días (n =

Porcentaje de número mínimo de días (n =

Porcentaje del número total de días (n =

Porcentaje de número mínimo de días (n =

 

1376000000)

 

días (n = 11 902 millones)

3231000000)

9349000000)

3105000000)

2553000000)

Neoplasmas malignos

1

30%

51%

49%

54%

51%

39%

39%

Enfermedad cerebrovascular

2

dieciséis%

10%

10%

11%

11%

6%

8%

Enfermedad pulmonar

3

11%

8%

10%

7%

10%

11%

11%

lesiones

4

6%

0

1%

0

1%

1%

1%

Tuberculosis

5

5%

4%

5%

3%

3%

8%

7%

Demencia

6

5%

6%

6%

4%

4%

13%

13%

Enfermedad del higado

7

5%

2%

3%

3%

3%

2%

1%

El nacimiento prematuro y el trauma

8

4%

0

0

0

0

0

0

VIH

9

4%

9%

6%

9%

6%

10%

9%

enfermedad cardíaca

10

4%

3%

3%

3%

3%

3%

4%

no isquémica

Todas las demás condiciones SHS

11%

6%

8%

6%

9%

7%

7%

TablaTabla 3:3: DistribuciónDistribución deldel difuntodifunto sufrimientosufrimiento gravegrave relacionadarelacionada concon lala saludsalud (SHS)(SHS) enen todotodo elel mundo,mundo, porpor loslos pacientespacientes yy loslos díasdías concon síntomassíntomas físicosfísicos yy psicológicospsicológicos (ordenados(ordenados porpor númeronúmero dede pacientes)pacientes)

Las condiciones de salud asociados con la carga de SHS

En 2015, PRBM representaron el 84% de la población mundial y aproximadamenteaproximadamenteaproximadamente lalala mismamismamisma proporciónproporciónproporción dedede pacientespacientespacientes conconcon SHS.SHS.SHS. 129129129 ParaParaPara ciertasciertasciertas condiciones de salud, tales como la enfermedad del VIH, nacimiento prematuro y trauma del nacimiento, tuberculosis, malformaciones congénitas, desnutrición, y la enfermedad inflamatoria del sistema nervioso central, la mayoría SHS se produce en los PIBM. PRBM tienen una menor proporción de pacientes

con SHS asociados con enfermedades no transmisibles, tales como la neoplasia maligna y la demencia, en comparación con todo el mundo. Lesiones representan más del 5% de los pacientes.

En PRBM, las condiciones de salud de diez que causan el mayor número de pacientes con necesidad de cuidados paliativos para la cuenta más que el 90% de los 20 · 6 millones de personas que mueren con SHS (tabla 2). Lo mismo diez de la salud

Las Comisiones Lancet

descendientes 5% 5% 26% y cinco% sesenta 11% 17% 6%
descendientes
5%
5%
26%
y cinco%
sesenta
11%
17%
6%
20 · 6 millones 30% 5% 5% 11% dieciséis% 6% 5%
20 · 6 millones
30%
5%
5%
11%
dieciséis%
6%
5%

25 · 6 millones

 
  Tumor maligno Tuberculosis

Tumor maligno Tuberculosis

VIH La enfermedad pulmonarcongénita desnutrición

VIH La enfermedad pulmonar congénita desnutrición

congénita desnutrición

enfermedad degenerativa del SNC Lamalformación

enfermedad degenerativa del SNC La malformación

malformación

insuficiencia renalTuberculosis VIH La enfermedad pulmonar congénita desnutrición enfermedad degenerativa del SNC La malformación

insuficiencia renal
Los no descendientes 9% 8% 11% 52% 17%
Los no descendientes
9%
8%
11%
52%
17%
29 · 8 millones 8% 44% 11% 12% 20%
29 · 8 millones
8%
44%
11% 12%
20%
Total 33% 8% 6% 14% 20%
Total
33%
8%
6%
14%
20%
50 · 5 millones 28% 9% 7% 24% 13%
50 · 5 millones
28%
9% 7%
24%
13%

61 · 1 millón

 

35 · 5 millones

La enfermedad hepática enfermedad

La enfermedad hepática enfermedad

cerebrovascular cardiopatía isquémica crónica

cerebrovascular cardiopatía isquémica crónica

trastorno musculoesqueléticos

trastorno musculoesqueléticos

La enfermedad hepática enfermedad cerebrovascular cardiopatía isquémica crónica trastorno musculoesqueléticos
La demencia bajo al nacer, parto enfermedad cardiaca isquémica lesiones

La demencia bajo al nacer, parto

La demencia bajo al nacer, parto enfermedad cardiaca isquémica lesiones

enfermedad cardiaca isquémica lesiones

prematuro, el trauma del nacimiento en la no fiebres hemorrágicas aterosclerosis

prematuro, el trauma del nacimiento en la

prematuro, el trauma del nacimiento en la no fiebres hemorrágicas aterosclerosis

no fiebres hemorrágicas aterosclerosis

leucemia enfermedad inflamatoria del

leucemia enfermedad inflamatoria del
SNC

SNC

SNC
el trauma del nacimiento en la no fiebres hemorrágicas aterosclerosis leucemia enfermedad inflamatoria del SNC

FiguraFigura 5:5: DistribuciónDistribución dede laslas personaspersonas enen paísespaíses dede ingresosingresos bajosbajos yy medianosmedianos (PIBM)(PIBM) yy todotodo elel mundomundo queque hanhan experimentadoexperimentado unun sufrimientosufrimiento gravegrave relacionadarelacionada concon lala salud,salud, porpor lala condicióncondición dede saludsalud dede 20152015

Fuente: OMS Mundial de la Salud estima 2015.

condiciones clasifican de manera similar en todo el mundo (tabla 3), pero el porcentaje de pacientes con demencia es mayor y el porcentaje de pacientes con VIH es menor que en los PIBM debido a la alta prevalencia de la demencia en los países de ingreso alto y de VIH en PIBM (figura 5). También presentamos la carga de humo de tabaco ajeno en los días con síntomas (figura 6). Descendientes con SHS en PIBM acumulan un total de 9 · 1 mil millones de días de SHS utilizando el indicador de límite superior de la suma total de los síntomas, o 2 · 5 mil millones de días utilizando la estimación de límite inferior (tabla 2). Las neoplasias malignas representan casi el 50% de los días de SHS utilizando cualquiera de los indicadores, seguido por el VIH, enfermedad cerebrovascular, y enfermedad pulmonar a aproximadamente 10%. Las lesiones representan una proporción mucho mayor de pacientes con SHS que día SHS, mientras que lo contrario es cierto para los tumores malignos y el VIH. Para los síntomas físicos, las distribuciones son muy similares, pero para los síntomas psicológicos, descendientes con neoplasias malignas se acumulan 36% de los días de SHS, y descendientes con enfermedad tuberculosis, demencia, VIH, enfermedad cerebrovascular, y de pulmón alrededor del 10% de los días de SHS. Las condiciones de salud de diez que causan el mayor número de pacientes con necesidad de cuidados paliativos (tabla 2) representan aproximadamente el 95% de los días de SHS en los PIBM.

Los cuidados paliativos son sólo para atender a los que están terminalmente enfermo para sentirse cómodo. Debido a que, en la mayoría de los casos, se

sabe que la persona no se va a curar

paliativos de nuestro programa, el 50% de ellos sufren de algún tipo de cáncer,

y casi el 40% de ellos han sufrido un accidente cerebrovascular

número de ellos pierde la esperanza de volver. Por lo tanto, lo que es importante es que usted cuida a la persona para que se sientan cómodos en su casa,casa, yy élél oo ellaella sientesiente queque élél oo ellaella nono estáestá sola.sola. 130130

entre aquellos que buscan cuidados

un buen

Citas de las comunidades en Kerala, India

Los síntomas asociados con la carga mundial de SHS

Los síntomas físicos representan aproximadamente el 70% del total de días de SHS por descendientes y los no descendientes, casi el 80% de los días en los descendientes, y 60% de días para los no descendientes. Los datos son similares para LMIC y en todo el mundo. La mayor proporción de sufrimiento psicológico en los no descendientes es debido al elevado número de personas que viven con demencia (figura 6).

Dolor (tanto crónico, dolor leve y dolor moderado a severo) es el síntoma más común en nuestros datos, que representan más del 20% del total de días de SHS y casi un tercio de los días con síntomas físicos y en PRBM

Las Comisiones Lancet

PRBM

En todo el mundo

descendientes 9% 15% 8% 6% 7% 20% 18%
descendientes
9%
15%
8%
6%
7%
20%
18%
9 · 1 mil millones 15% 9% 8% 6% 7% 20% 18%
9 · 1 mil millones
15%
9%
8%
6%
7%
20%
18%

11 · 9 mil millones

Dolor (leve)

Dolor (moderada a severa)

· 9 mil millones Dolor (leve) Dolor (moderada a severa) Estreñimiento Dificultad para respirar Fatiga Los

Estreñimiento

Dolor (leve) Dolor (moderada a severa) Estreñimiento Dificultad para respirar Fatiga Los no descendientes 12% 4%

Dificultad para respirar

(moderada a severa) Estreñimiento Dificultad para respirar Fatiga Los no descendientes 12% 4% 22% 19% 12%

Fatiga

Los no descendientes 12% 4% 22% 19% 12% 14%
Los no descendientes
12% 4%
22%
19%
12%
14%
7 · 8 mil millones 6% 21% 12% 18% 13% 14%
7 · 8 mil millones
6%
21%
12%
18%
13%
14%

9 · 3 mil millones

Total 3% 18% 11% 5% 13% 17% 16%
Total
3%
18%
11%
5%
13%
17%
16%
16 · 9 mil millones 4% 17% 10% 6% 13% 17% 16%
16 · 9 mil millones
4%
17%
10%
6%
13%
17%
16%

21 · 2 mil millones

Ansiedad, preocupación

Estado de ánimo deprimido

Confusión, delirio

Estado de ánimo deprimido Confusión, delirio Debilidad Náuseas vómitos Diarrea Boca seca Demencia

Debilidad

Estado de ánimo deprimido Confusión, delirio Debilidad Náuseas vómitos Diarrea Boca seca Demencia Comezón

Náuseas vómitos

ánimo deprimido Confusión, delirio Debilidad Náuseas vómitos Diarrea Boca seca Demencia Comezón Sangría heridas
ánimo deprimido Confusión, delirio Debilidad Náuseas vómitos Diarrea Boca seca Demencia Comezón Sangría heridas

Diarrea

Boca seca

ánimo deprimido Confusión, delirio Debilidad Náuseas vómitos Diarrea Boca seca Demencia Comezón Sangría heridas
Demencia Comezón
Demencia
Comezón

Sangría

ánimo deprimido Confusión, delirio Debilidad Náuseas vómitos Diarrea Boca seca Demencia Comezón Sangría heridas

heridas

FiguraFigura 6:6: DistribuciónDistribución dede loslos díasdías enen queque laslas personaspersonas dede bajosbajos ingresosingresos yy paísespaíses dede ingresosingresos mediosmedios (PIBM)(PIBM) yy lala experienciaexperiencia enen todotodo elel mundomundo unun sufrimientosufrimiento gravegrave relacionadarelacionada concon lala salud,salud, 20152015 Fuente: OMS Mundial de la Salud estima 2015.

en todo el mundo, para los difuntos y los no descendientes. El dolor crónico, leve es aproximadamente tres veces más común que el dolor moderado a severo. Fatiga y debilidad explican cada 15-20% del total de días de SHS en los PIBM y en todo el mundo, con una menor prevalencia entre los no descendientes. Disnea es más común en descendientes y representa aproximadamente el 7% de los días de SHS nivel mundial y en PIBM (figura

6).

La ansiedad o la preocupación, y la cuenta de estado de ánimo deprimido por más de la mitad de los días con síntomas psicológicos tanto para los difuntos y los no descendientes, tanto en los PIBM y en todo el mundo (figura 6). Sin embargo, la preocupación y estado de ánimo depresivo explicar una mayor proporción de días de SHS para nondecedents. Las estimaciones son similares en los PIBM y en todo el mundo, aunque difieren entre los difuntos y los no descendientes.

La distribución de los síntomas es relativamente similar en todos los países, los grupos de ingresos, y fallecido en comparación con los pacientes no difunto, con algunas excepciones notables. Los no descendientes tienen más dolor y menos fatiga y disnea, especialmente en los países de bajos ingresos, donde la proporción de pacientes no-difunto con la enfermedad del VIH es elevada. PIBM representan la mayor parte (73-94%) de los días totales de los síntomas para todos los síntomas excepto confusión y

delirio, cuya prevalencia es mucho mayor en nondecedents en los países de altos ingresos, donde la carga de la demencia es alta.

Existe una variación sustancial en la distribución, por la condición de la salud, de la proporción de descendientes y los no descendientes y de los síntomas a través de días SHS (figura 7; material en línea adicional). La mayoría de los pacientes con la enfermedad del VIH que experimentan SHS son nondecedents, y el dolor y la ansiedad o la preocupación son los tipos más comunes de sufrimiento. Alrededor de la mitad de los pacientes con cáncer no eran descendientes, y el dolor, la fatiga y la debilidad son particularmente comunes. El dolor también representa proporciones sustanciales de SHS en pacientes con malformación congénita, trastorno musculoesquelético, lesión, esclerosis ateroesclerosis,

trauma,

bajo peso al nacer y el nacimiento

enfermedad isquémica del corazón, VIH, y enfermedades del

hígado. Los no descendientes representan la mayoría de los pacientes con demencia con SHS en general, y con la confusión o delirio específicamente. Disnea es más común en pacientes con enfermedad pulmonar, pero también es responsable de una gran proporción de días de sufrimiento en pacientes con bajo peso al nacer y trauma del nacimiento (40%), malformación congénita (27%), la desnutrición (24%), y la enfermedad cardíaca no

isquémica ( 20%).

Las Comisiones Lancet

Número de pacientes (miles)

20 000 15 000 10 000 5000 0 Difunto no difunto
20 000
15 000
10 000
5000
0
Difunto no
difunto

≥5% de los pacientes que experimentan SHS

VIH

Las neoplasias malignas de la

enfermedad cerebrovascular

Lesión

Demencia

1-5% de los pacientes que experimentan SHS

2400 1800 1200 600 0 Enfermedad pulmonar Tuberculosis Bajo peso al nacer, parto prematuro, el
2400
1800
1200
600
0
Enfermedad
pulmonar Tuberculosis
Bajo peso al nacer, parto prematuro, el trauma del nacimiento
La enfermedad hepática
enfermedad cardíaca no isquémica
Malformación congénita
<1% de los pacientes que experimentan SHS
400
300
200
100
0
En la enfermedad inflamatoria de la enfermedad
degenerativa del sistema nervioso central de la
cardiopatía isquémica crónica del SNC
Malnutrición insuficiencia
renal Trastornos
musculoesqueléticos
fiebres hemorrágicas
Athrosclerosis
leucemia
Dolor (leve)
Las náuseas debilidad,
Picazón seca la
Ansiedad, preocupación
Dolor (moderada a severa)
vómitos Diarrea
boca heridas
deprimido estado de ánimo
Dificultad para respirar Fatiga
Estreñimiento
sangrantes
confusión, delirio Demencia

días en total (millones)

0 1500 3000 4500 6000 0 250 500 750 1000
0
1500
3000
4500
6000
0
250
500
750
1000
0 50 100 150 200
0
50
100
150
200
delirio Demencia días en total (millones) 0 1500 3000 4500 6000 0 250 500 750 1000

FiguraFigura 7:7: Descendientes,Descendientes, loslos nono descendientes,descendientes, yy loslos díasdías concon unun sufrimientosufrimiento gravegrave relacionadarelacionada concon lala saludsalud (SHS)(SHS) enen loslos paísespaíses dede bajosbajos yy medianosmedianos ingresos,ingresos, porpor loslos síntomas,síntomas, ordenadosordenados yy agrupadosagrupados porpor estado de salud y por el número total de pacientes con cada condición de salud

El lado izquierdo de la figura muestra el número de descendientes y los no descendientes que experimentan SHS. El lado derecho de la figura muestra los días de cada tipo de sufrimiento asociado con cada condición. Las condiciones de salud se clasifican por el número de personas que experimentan SHS, agrupándolos en tres categorías (5% o más, 1-5%, y menos del 1%) utilizando una escala específica para cada grupo. Fuente:

OMS Mundial de la Salud estima 2015.

mortalidad evitable y la dinámica de la carga de SHS

Los resultados por estado de salud y región de ingreso son impulsados ​​en gran medida por los datos de mortalidad subyacentes y muestran el efecto de la transición epidemiológica en SHS. A medida que la carga de las enfermedades crónicas y no transmisibles enfermedades aumenta en PRBM, SHS relacionada con estas condiciones de salud también aumenta. Sin embargo, para las condiciones de salud asociados con la infección, la pobreza, u otros determinantes sociales de la salud, la carga SHS es alto debido a que el sistema de salud no garantiza el acceso a los servicios preventivos de salud o intervenciones de salvamento y tratamiento.

Los cuidados paliativos no puede ser un sustituto para la mejora del acceso a las intervenciones de salud pública y el tratamiento

que impida el sufrimiento y muerte prematura en el primer lugar. Los esfuerzos para hacer más accesibles los cuidados paliativos en lugar deben ir acompañadas de esfuerzos para hacer de la prevención de enfermedades, diagnóstico y tratamiento más accesible y para integrar los cuidados paliativos en los servicios de salud en general.

De acuerdo con nuestras estimaciones, más de la mitad de SHS en difuntos se asocia con las muertes evitables, prematuros. Casi todas las muertes y las necesidades de cuidados paliativos en pacientes con tuberculosis, VIH, enfermedad inflamatoria del sistema nervioso central, bajo peso al nacer, o desnutrición proteico en los PIBM son evitables. El porcentaje de muertes evitables es mucho menor para las enfermedades crónicas y las enfermedades no transmisibles como el cáncer, la demencia y la aterosclerosis (panel 10, tabla

4).

Las Comisiones Lancet

PanelPanel 10:10: muertesmuertes evitablesevitables yy prematurasprematuras asociadasasociadas concon unun sufrimientosufrimiento gravegrave relacionadarelacionada concon lala saludsalud (SHS)(SHS)

El concepto de muerte prematura o la mortalidad evitable se ha introducido y aplicado en los

estudios previos y se define como las “muertes que no debería ocurrir en presencia de una

atenciónatenciónatención eficazeficazeficaz yyy oportunaoportunaoportuna dedede lalala salud”.salud”.salud”. 131131131 LaLaLa OMSOMSOMS definedefinedefine lalala muertemuertemuerte prematuraprematuraprematura sisisi sesese produceproduceproduce

antes de los 70 años. La estimación del SHS asociado con la mortalidad evitable hace

posible la identificación de la necesidad de cuidados paliativos generada por los sistemas de

salud de bajo rendimiento, que es diferente de SHS que no se pueden prevenir, pero pueden

ser remediados. Se definió la mortalidad evitable como el número de muertes que se pueden

evitar si el mejor de los casos especificados se produjera en un grupo de países.

Consideramos que en nuestro análisis de la mortalidad mediana edad específica en cada

grupo de edad de todos los países de altos ingresos como el mejor de los casos. Se calculó

el número de muertes que podrían evitarse mediante las 20 condiciones de salud incluidos

en el análisis de SHS.

Se calcularon tanto el número de muertes evitables de las 20 condiciones de salud y el número de muertes evitables asociados con humo de tabaco ajeno. El grupo de edad de 70 años fue excluido del análisis porque asumimos que ninguna de estas muertes son evitables. También se calcularon las muertes evitables y aquellos asociados con SHS en niños de 15 años y menores.

Nuestros datos sobre las muertes que podrían evitarse mediante las condiciones 20 de salud

(tabla 3) muestran que en 2015, las muertes evitables totalizaron 2 · 3 millones en los países de

bajos ingresos (80% del total de muertes por estas condiciones de salud), 7 · 6 millones (70% )

en los países media-baja ingresos, y 3 · 7 millones (48%) en los países de ingreso medio-alto.

Las enfermedades infecciosas y problemas de salud asociados con la pobreza tienen el mayor

porcentaje de muertes que se pueden evitar; el porcentaje es superior al 95% para la

tuberculosis, VIH, enfermedades inflamatorias del SNC, y la malnutrición. La proporción de

muertes infantiles que se pueden considerar evitables es particularmente alta. Esto se debe a

que, en los países de ingresos altos, la supervivencia de los niños con enfermedades como el

cáncercáncercáncer eseses altoaltoalto 132132132 yyy lalala mortalidadmortalidadmortalidad aaa causacausacausa dedede lalala saludsaludsalud puedepuedepuede prevenirprevenirprevenir lalala pobrezapobrezapobreza asociadaasociadaasociada

condiciones y las infecciones es baja. En general en los PIBM, 4 · 3 millones de niños mueren

a causa de los 20 condiciones de salud, y 3 · 8 millones (88%) de estas muertes son evitables,

en comparación con 1 · 1 millones (93%) niños en los países de bajos ingresos, 2 · 2 millones

(89%) niños en los países de ingresos medios bajos, y-0 · 4 millones (73%) niños en los países

de ingreso medio-alto. También se encontró que para varias enfermedades no transmisibles

como el cáncer, la demencia y la aterosclerosis, las tasas de mortalidad por edad son más

bajos en muchos PRBM que en los países de altos ingresos, un hallazgo que pone de relieve

que los PIBM es probable que veamos la creciente demanda de paliativos cuidar como su

carga de enfermedades no transmisibles aumenta.

Nuestros datos sobre las muertes evitables asociados con SHS muestran que 7 · 7 millones en

tales casos PRBM son evitables, lo que corresponde al 63% del total, el número anual de

difuntos con humo de tabaco ajeno. En los países de bajos ingresos, 1 · 4 millones de muertes

evitables están asociados con SHS, que corresponde a 81% del total de muertes, en

comparación con 4 · 2 millones en los países de ingresos medios bajos-(69% del total de

muertes), y 2 · 0 millones en los países de ingreso medio-alto (46% del total de muertes). A

través de las condiciones de salud, una proporción sustancial de muertes evitables asociado con

SHS (10% o más) es de cada uno de la enfermedad cerebrovascular, la enfermedad del VIH, la

tuberculosis, nacimiento prematuro y trauma del nacimiento, y las lesiones, debido a que la

mortalidad asociada con estas condiciones de salud mientras que la baja en los países ricos es

alta en los países pobres.

La proporción de descendientes niño con SHS también es sustancial. Si PRBM fuera a

tener la misma mortalidad específica de la edad como la mortalidad media de los países

de ingresos altos, 2 · 1 millón de los 2 · 4 millones de muertes infantiles con SHS

podrían evitarse. Para los países de bajos ingresos, más del 90% de las muertes

infantiles asociadas con SHS son evitables, casi el 90% son evitables en los países de

ingreso medio-, y más del 70% en los países de ingreso medio-alto.

Ver materiales adicionales para un análisis más detallado.

Sistemas de salud mejores y más atención a los determinantes sociales de la salud evitarían muchas muertes en los PIBM, muchos de los cuales están asociados con SHS y generar una necesidad de cuidados paliativos. Por el contrario, la carga de la enfermedad y las enfermedades crónicas no transmisibles se

aumentar como parte de epidemiológica

transición. Estas enfermedades van a generar una necesidad sustancial de los cuidados paliativos y serán, con el tiempo, offset e incluso probable superar cualquier reducción en el número de pacientes pobres que necesitan cuidados paliativos asociado con las enfermedades infecciosas y la pobreza.

Los sistemas de salud pueden y deben reforzarse a través de la incorporación de la prevención, el tratamiento, la supervivencia, y los cuidados paliativos, utilizando las vías de atención integrados, especialmente en PIBM (el análogo sistémica de la vía de integración para los pacientes individuales presentados en la figura 2B). La integración de los cuidados paliativos en

un sistema de salud y la ampliación de la cobertura debe permitir

la flexibilidad y la integración fluida de gestión de la enfermedad y los cuidados paliativos desde el punto de diagnóstico, de manera que no impidan los pacientes tengan acceso a tratamiento o la atención curativa. Esto es particularmente importante para los sistemas de salud en los PIBM que hay que esforzarse por reducir las muertes prematuras mediante la prevención, el diagnóstico precoz y modificadores de la enfermedad de tratamiento, mientras que el aumento del acceso a los cuidados paliativos para las personas sometidas a tratamiento y para los que podría o morirá a pesar del acceso a ambos .

limitaciones de los datos y consideraciones

Debido a la escasez de datos fiables empíricos sobre los tipos, prevalencia y duración de sufrimiento relacionado con la mayoría de las 20 condiciones de salud, que se basó en gran medida en la opinión de expertos. No sabemos de ningún modo válido para clasificar los tipos

Las Comisiones Lancet

 

El total de muertes

La mortalidad evitable utilizando la mediana de HIC * (miles)

La mortalidad evitable mediante el mejor de los casos del grupo de ingresos del país (miles)

El total de muertes con SHS

Evitables carga SHS (difuntos) utilizando la mediana de HIC (miles)

Evitables carga SHS (difuntos), utilizando las mejores (miles) del grupo de ingresos

Todos los grupos de edad Total-LMIC

21 242

13 558 (64%)

15 285 (72%)

12 233

7656 (63%)

8850 (72%)

Países de bajos ingresos

2814

2265 (80%)

1899 (67%)

1699

1383 (81%)

1216 (72%)

los países de ingreso

10 827

7614 (70%)

8273 (76%)

6116

4229 (69%)

4629 (76%)

medio-

países de ingresos medianos

7601

3680 (48%)

5112 (67%)

4417

2043 (46%)

3006 (68%)

altos-

HIC = país de altos ingresos. LMIC = bajos ingresos y país de ingresos medios. * Sin contar los números negativos.

TablaTabla 4:4: LaLa mortalidadmortalidad evitableevitable enen generalgeneral yy muertesmuertes evitablesevitables asociadosasociados concon unun sufrimientosufrimiento gravegrave relacionadarelacionada concon lala saludsalud (SHS)(SHS) dede bajosbajos ingresosingresos yy paísespaíses dede ingresosingresos mediosmedios (PIBM)(PIBM)

de sufrir por la tolerabilidad y no intentar hacerlo. Asimismo, no diferenciamos concretamente entre los niños, adolescentes, adultos o adultos mayores. sufrimiento social y espiritual no están incluidos en nuestras estimaciones de la carga total de SHS porque los recursos para la recolección de datos primarios son limitados y no existen medidas.

Las estimaciones también tienen limitaciones, y que consideran que son las primeras aproximaciones a la carga de SHS. En nuestros datos, las tasas de mortalidad son la única fuente de variación entre los grupos de población. Por otra parte, SHS no se limita a las 20 condiciones de salud que analizamos. Aunque cualquiera de estas condiciones de salud es poco probable que produzca de forma individual una gran cantidad de días de SHS a nivel nacional, regional o global, en conjunto, podrían aumentar un poco la carga total de SHS. En el caso de los niños, sin embargo, las condiciones de salud excluidos podrían ser más importantes. Por último, en ausencia de datos sobre la prevalencia y la supervivencia para muchas condiciones de salud, especialmente en los PIBM, hemos estimado no finado SHS sólo para las condiciones de salud que creemos que producen la mayor necesidad de cuidados paliativos en todo el mundo, para lo cual se dispone de datos, y sólo a corto plazo.

La carga de SHS no es completamente coincidente con la necesidad de cuidados paliativos desde varias condiciones de salud incluyen los casos, especialmente en los no descendientes, que no son potencialmente mortales o que pueden y deben ser gestionados por otros especialistas, como el VIH o de cuidados intensivos especialistas que han sido entrenados en el tratamiento del dolor. Por otra parte, algunas condiciones de salud idealmente deberían ser manejados fuera del ámbito de los cuidados paliativos (por ejemplo, lesiones y trastornos músculo-esquelético), y estos juntos representan menos del 6% de las muertes (1 · 6 millones de los 25 · 5 millones de muertes) y 1 % de días de SHS en 2015. Para los no descendientes, lesioneslesiones yy trastornostrastornos musculoesqueléticosmusculoesqueléticos cuentacuenta dede 8%8% dede laslas muertesmuertes (3(3 ·· 22 millones de muertes de las 41 · 1 millón de muertes) y 2% de días de SHS.

Para las condiciones de salud para los que no fuimos capaces de identificar estimaciones de las personas que viven con la enfermedad

(Fiebre hemorrágica, tétanos, malformaciones congénitas, trastornos musculoesqueléticos y lesiones), que desarrolló cálculos de necesidades no causante de los cuidados paliativos como un múltiplo del número de muertes (materiales adicionales). Estos cinco condiciones de salud representan el 9% de los pacientes no difunto (3 · 6 millones de 41 · 1 millón de pacientes) y 2% de los no difunto días SHS. Hemos analizado la carga de SHS que no es equivalente a la de cuidados paliativos que se necesita o se recibe por parte del paciente. El análisis adicional debe llevarse a cabo tanto en el número total de días que un paciente necesitaría cuidados paliativos y el número total de días que el paciente está recibiendo atención. Esto es especialmente relevante para nuestro análisis de la enfermedad del VIH. El gran número de personas que viven con la enfermedad del VIH-debido,

en parte,

para el éxito de

terapia antirretroviral (TAR) -se lo que resulta en una gran proporción de la no difuntodifuntodifunto yyy SHSSHSSHS enenen general,general,general, especialmenteespecialmenteespecialmente enenen losloslos PIBM.PIBM.PIBM. 393939 SinSinSin embargo,embargo,embargo, losloslos cuidadoscuidadoscuidados paliativos que necesitan las personas que viven con la enfermedad del VIH, que a menudo puede prolongar la vida durante años, es típicamente de baja intensidad, lo que significa que los pacientes pueden necesitar cuidados paliativos de una enfermera o un médico al menos una vez por semana o incluso una vez al mes. Por lo tanto, el número de días durante los cuales estos pacientes simplemente están siendo monitoreados por un proveedor de cuidados paliativos cada año podría ser muy alto (y similar al número de días SHS), sin embargo, el número de días en que reciben cuidados paliativos podría ser muy baja y, a menudo proporcionada por los proveedores de tratamiento del VIH en lugar de especialistas en cuidados paliativos. Evaluar la necesidad de cuidados paliativos por los pacientes que viven con el VIH es compleja y en evolución con nuevos descubrimientos, el aumento del acceso al tratamiento en los PIBM, y el envejecimiento de estas poblaciones. Gran parte de esta necesidad puede y debe ser satisfecha por los cuidados paliativos de baja intensidad proporcionada por los médicos de cabecera y especialistas con VIH, la formación por competencias apropiadas, en lugar de por los médicos especializados en cuidados paliativos. Nuestro grupo de expertos cuidados paliativos considera que, en promedio, el 50% de todas las personas que viven con el VIH tienen SHS y necesitan cuidados paliativos. Entre los aproximadamente 36 · 7 millones de personas que viven

Las Comisiones Lancet

PanelPanel 11:11: ProporcionarProporcionar cuidadoscuidados paliativospaliativos yy alivioalivio deldel dolordolor durantedurante lala epidemiaepidemia dede ÉbolaÉbola yy elel terremototerremoto dede Haití:Haití: unauna falsafalsa dicotomíadicotomía entreentre lala supervivenciasupervivencia yy lala

comodidad durante las emergencias humanitarias y crisis

La epidemia de Ébola 2014-15 y el terremoto de Haití en 2010 ponen de relieve la

importancia de los cuidados paliativos en la respuesta a emergencias y crisis

humanitarias y la falsa dicotomía entre la necesidad de un tratamiento para salvar la

vida y la necesidad de cuidados paliativos. La epidemia de Ébola afectó 28 646

personaspersonaspersonas yyy matómatómató aaa 111111 323323323 personas.personas.personas. 144144144 AAA pesarpesarpesar dedede serserser unaunauna crisiscrisiscrisis humanitariahumanitariahumanitaria aguda,aguda,aguda,

esta epidemia afectó a innumerables comunidades en el transcurso de 2 años.

La respuesta fue definida por graves restricciones en los recursos humanos y físicos, agravada

aún más por el miedo y por las limitaciones del equipo de protección personal y el tiempo

dedicadodedicadodedicado aaa lalala cabeceracabeceracabecera deldeldel paciente.paciente.paciente. 145145145 LosLosLos síntomassíntomassíntomas clínicosclínicosclínicos dedede ÉbolaÉbolaÉbola incluyenincluyenincluyen náuseas,náuseas,náuseas,

vómitos, diarrea, dolores en el cuerpo, y, en las últimas etapas, sangrado, dificultad respiratoria,

yyy encefalopatía.encefalopatía.encefalopatía. 146147146147146147 LaLaLa terapiaterapiaterapia paliativapaliativapaliativa centrócentrócentró enenen lalala gestióngestióngestión dedede losloslos síntomassíntomassíntomas talestalestales comocomocomo

náuseas y vómitos, que no sólo mejoran la comodidad del paciente, sino que ayudan a

mantener el volumen de líquido del paciente y mejorar con ello las posibilidades de

supervivencia.supervivencia.supervivencia. 148149148149148149 LosLosLos opioidesopioidesopioides comocomocomo lalala morfinamorfinamorfina típicamentetípicamentetípicamente estabanestabanestaban disponiblesdisponiblesdisponibles sólosólosólo enenen

pequeñaspequeñas cantidadescantidades enen unidadesunidades dede tratamientotratamiento dede ÉbolaÉbola oo nono enen absoluto.absoluto. 150-152150-152

Las necesidades paliativos no farmacológicos se subregistro (sentimientos de aislamiento, el

miedo y el dolor) de los pacientes y sus familiares. Las personas con sospecha de infección

por el virus del Ébola estaban sujetos a la separación de deshumanización de la familia y

amigosamigosamigos enenen elelel oesteoesteoeste dedede África,África,África, porporpor ejemplo.ejemplo.ejemplo. 153-155153-155153-155 ElElEl apoyoapoyoapoyo psicosocialpsicosocialpsicosocial yyy espiritualespiritualespiritual sesese integróintegróintegró enenen

muchos programas, pero el alto número de pacientes y los profesionales de la salud limitados

de tiempo podría pasar dentro de las unidades de tratamiento debido a la condición de virus

deldel ÉbolaÉbola resultadoresultado enen asesoramientoasesoramiento mínimomínimo paciente.paciente. 156-158156-158

Los pacientes con enfermedad de virus del Ébola hicieron frente a la pérdida de sus seres

queridos mientras se enfrenta a la enfermedad y el miedo a la muerte

sí mismos. Esta doble carga fue particularmente difícil para los niños que se vieron obligados a

asumir las responsabilidades de cuidador de sus hermanos más pequeños después de haber

sido testigo de la muerte de adultos en sus familias.

Del mismo modo, el terremoto de Haití en 2010 pone de manifiesto la inmensa necesidad

inmediata de alivio del dolor durante los desastres naturales. El terremoto causó la devastación

dedede lalala infraestructurainfraestructurainfraestructura dedede atenciónatenciónatención dedede lalala saludsaludsalud enenen laslaslas zonaszonaszonas ruralesruralesrurales yyy urbanas.urbanas.urbanas. 159159159 eraeraera necesarianecesarianecesaria lalala

analgesia con opioides para el tratamiento de heridas traumáticas y el dolor postoperatorio, pero

la Lista Nacional de Medicamentos Esenciales en Haití sólo contenía ketamina y agentes

anestésicosanestésicosanestésicos inhalados.inhalados.inhalados. 160160160 LosLosLos medicamentosmedicamentosmedicamentos dedede controlcontrolcontrol dedede dolordolordolor sólosólosólo fácilmentefácilmentefácilmente disponiblesdisponiblesdisponibles eraneraneran

no esteroideo agentes anti-inflamatorios y medicamentos para el dolor tenía que ser importado

en el país a través de las cadenas de suministro informales. Algunos pacientes tuvieron que ser

trasladados a los EE.UU. para la paliación. Dada la situación de emergencia y de recursos

humanos, muchas personas con lesiones que amenazan la vida esperado para las cirugías y

tenía largos períodos de dolor agudo. La necesidad de alivio del dolor se extendía más allá del

trauma inicial en entornos en los pacientes necesitan cuidado de heridas extendida o tuvieron

infecciones secundarias como el tétanos. En el postoperatorio, el alivio del dolor inadecuado

puede impedir que los pacientes que participan en la rehabilitación física, a menudo conduce a

una mayor discapacidad que pueden evitar que reincorporarse plenamente la fuerza de trabajo.

De manera similar a lo observado en la epidemia de Ébola, el terremoto de 2010 en Haití muerte o lesión de un 5% de la población de Haití y desplazados internos un 19% adicional. apoyo de salud mental para el manejo del duelo, durante y como consecuencia de la crisis, era casi inexistente o se importó y nono culturalmenteculturalmente apropiada.apropiada. 161161

con el VIH en 2015, sobre 19 · 8 millones fueron diagnosticados y recibir ART, 5

· 9 millones fueron diagnosticados y no recibir ART, y 11 millones eran sin

diagnosticar. Los que fueron diagnosticados, que reciben TAR o no, están viviendo con una enfermedad potencialmente mortal y altamente estigmatizado,

y los resultados de diversos estudios han demostrado la prevalencia del dolor

informadoinformadoinformado yyy otrosotrosotros síntomassíntomassíntomas dedede másmásmás dedede ununun 50%50%50% enenen estaestaesta población.población.población. 133133133 AunqueAunqueAunque losloslos pacientes con recuento normal de células T CD4 que se adhieren a la terapia antirretroviral y tienen carga viral indetectable por lo general no estar en riesgo de clásico, las complicaciones relacionadas con el SIDA, podrían ser cada vez más en riesgo de comorbilidades crónicas a medida que envejecen. El importante concepto de envejecimiento acelerado con crónica, suprimido VIH (por ejemplo, mayor incidencia de insuficiencia de órganos diana, enfermedad neurodegenerativa, y el dolor musculoesquelético) puede tener implicaciones importantesimportantesimportantes paraparapara losloslos cuidadoscuidadoscuidados paliat