Carlos E. Zamora Montes de Oca ompendio dé Cefalometria Analisis Clinico y PracticeCompendio de Cefalometria M. en C. Carlos Eduardo Zamora Montes de Oca L Egresado con Mencién Honorifica de la Universidad Nacional Aut6noma de México, Especialidad en Ortodoncia en la Universidad Tecnolégica de México. Maestria en Ortodoncia en la Universidad Teenologica de México. Maestria en Odontologia en la Universidad Auténoma de México. Profesor de la FES Iztacala, Universidad Autonoma de México,Editor Principal: Lic. William Rian Baute ©Copyright de Actwalidades Médico Odontolégicas Latinoamérica, C.A. “Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacion puede repro~ ducirse o transmitirse por ningiin medio eleetrnico, meciinico, ineluyenda fo- tocopiado o grabado por cualquier sistema de almacenamiento de informacién sin el permiso escrita de los editores. Carlos E. Zamora Montes de Oca Compendio de Cefalometria - Anulisis Clinico y Prictico Publicacién en idioma Espatiol idles Médico Odontoldgicas Latinoamérica, C.A, (AMOLCA) ISBN: 980-6574-04-4 Depdsito Legal; LF 5022036172288 Esquemas realizados por el Dr, Carlos E. Zamora Mones de Oca reeso oR Dro GY Impreso en Colombia - Printed in Colombia AMOLCA ACTUALIDADES MEmico OnonroLoateas Larinoamenica, CA. Primera Avenida Sur de Altamira, Edificio Rokaje, Planta 3, Urb, Altamira Apartado Postal 68772 - 1062-A - Caracas - Venezuela ‘Teléfonos: (58 212) 266.6176 « 266.86,01- Fax; (58 212) 264.4608 e-mail: amolea@teleeL.net.ve- Web: www.amolea.com.ve Af0 2004 México Espafia ‘Arquitectura 49-101, Colonia Copiteo Ronda del Ingenioso Hidalgo, 33 Universidad México D.F. México 2280164, Madrid, Espana Teléfinos: 565,80882 - 565.80019 - Teléfono: (91) 372.1377 - 735.3441 '533.95021 ~$55.43832 - Fax; 565,91998 Fax: (91) 372.0391 E-mails amoleagprodigy.met;mx E-mail: info@eurolibrosteenicos.com ‘Web: hitpsiwww amolea.net ‘Web: htp://www curalibrastecnicas com Delegaciones: Argentina - Bolivia - Colombia - Costa Riea - Chile - Bewador E Salvador - Estados Unidos - Guatemala ~ Honduras - Nicaragua Panama - Paraguay - Peri - Republica Dominicana - UruguayPrélogo Los autores han analizado ¢ interpretado en una forma admirable una gama muy completa de anilisis cefalométricos. En esencia el andlisis es s6lo un ejercicio descriptive. Pero algunos clinicos intentan emplearlo como un proceso deseriptivo con la finalidad de conocer el futuro anticipadamente. Existen bases para seguir ut patrén, sin embargo, cualquier plan. basado en un esquema descriptive resulta ser estitico, Para poder obtener mayor provecho, el estudiante o el elinieo deben hacerse ciertas preguntas en relacién con la cefalometria, Dichas preguntas resultan indispensables para la ortodoncia. Fistas preguntas pertinentes serian: (Por qué utilizar radiografias de crimeo? {Qué beneficio nos brinda el analizar una radiografia lateral de crimeo? {Laradiografia frontal tiene algin valor? {Por qué se necesitan puntos de referencia confiables? ‘~Acaso los puntos de referencia seleccionados tienen alguna base bioligica? {.Cuiles son los componentes estructurales de las maloclusiones? {,Los anilisis cefalométricas proporcionan informacién acerea de los componentes esenciales? {Como es que crece la cara y el crineo? {Elanilisis contiene Jos puntos de referencia. més validos y apropiados para seguir el crecimiento? {El anlisis toma en cuenta los tejidos blandos? {Cuil es la referencia mas convincemte para evaluar el desarrollo de los dientes?? {Fl anilisis incluye ta articulacién temporomandibular? {Con el anilisis se puede llevar acabo un monitoreo digno de confianza.? Existe alguna ventaja en el prondstico? {Existe alguna ventaja en poder diseftar o imaginar el tratamiento en et papel? {Qué tanto error podemos tolerar en una prediccién de tratamiento para evitar un plan de tratamiento equivocado? {La ceftlometria puede emplearse para planear la mecénica en un régimen de tratamiento? uuLa determinacién - Proceso de Resolucién ‘Hay que recordar que la aplicaci6n de un sistema cefalométrico completo, ¢s un proceso combinado. Comienza ccon un método descriptive lateral y frontal (en tres dimensiones). Existen diversos niveles de anilisis; desde tuna forma abreviada de 5 medidas, hasta una forma computarizada de 60 medidas divididas en grupos 0 campos de interés. Ademés, ¢! analisis debe contarcon una evaluacién de las proporciones divinas, incluyendo aqui los tejidos blandos, esto aumenta 20 parametros adicionales. Finalmente la evaluacién de la articulacion para detectar asimetrias, asi como su comportamiento, es una necesidad actual. La informacién de vanguandia sugiere que la mandibula erece en un arco, probablemente representado por el je de una espiral logaritmica. E| arco esta determinado desde la protuberancia menti y un punto ubicado en el centro del proceso coronoides, esto se puede vincular con el crecimiento de los cuernos de un carnero, asi como con oiras espirales encontradas en la naturaleza, Este andlisis arquial puede convertirse en una matriz. de prediccién ya que es una caracteristica que distingue a todas las razas humanas. significa la determinacién de los componentes. Pero en la prictica clinica, el trabajo consiste en colocar todas estos camponentes en ¢l mejor orden posible. Esto incluye el crecimiento natural, la posibitidad de realizar cambios ortopédicos (esqueléticas), la armonia ‘en Los componentes dentales y el efecto resultante en los tejidos blandos. ‘Todas éstas, son preguntas que se deben hacer el estudiante y el clinico con mentes curiosas, analiticas y sriticas, Los autores deben ser felicitados por brindamos un texto que nos muestra la aplicacién de la ceflometria desde un punto de vista analitice y eritico, Robert M, Ricketts, D.D.S.M.S. VvColaboradores Donald 1 tow, PRD Director del Programa de Desire Fisico det Centro {de Crecimicnto-y Desarolle Fisica. de la Universidad se Michigan. Profesor y Chairman de Ortadoneia en la Universidad de Case Western Reserv. Robert M. Ricketts, B.D.S.M.S. Presidente Honorato de Ia Fundaci¢n pars Investigaciones ‘Owtdincteas Profesor de Onedoncia tn In Escuela «6e Odontologia de Lomualinda: Profesor del Departamemo ide Oclusi de la Escuela de Odontologia dla Universidad ‘de California del Sur Kunimieh Soma, D.D.S.. PhD. Profesor y Chairman el Primer Departament {de Ontodoneis de la Facultad de Odontologia de la Universidad Médico Dental de Tokyo, Japan, ‘Fujin Miura, D.D.S.D.M.Se. Profesor Fmérito dela Universidad Médico dental do Tokyo, Japs, G.William Arnett, DDS.PACD. Profesorde Cirugia Ortognatien en la Universal ‘de California y en lt Universi de Lona Linda Profesor ‘el Departamento de oehiston de la Escuela ‘de Odontologia de a Universidad del sur de Califia, Lucia H, Cevidanes, D.D.S., Ph.D. Profesor del Departament de Ortodoncia ‘dela Universidad Metoisa de Sto Pau, Brasil ALK José Antonia Pomp y Padilla Anvestigador Titular C del Insitsia Nasional ide Amopoioyiae Historia, México D.F C.D. Cartos A. Zamora Islas ‘Goontinador Fundador de ta especial Odoniotoatin Iegral UNITEC. Profesor del Area Bucodentomaxilar de la FES Fetacalo, Universidad Nacional Ausnoma de México, México, DLE M.GD Sergio Duarte Inguanzo Profesorde la Focultu de Odontologia de [a Universit ‘Autbinoma de Zacateeas. ED, Juan Jose Trujill Fandino ‘Goordmador dott Especialidad de Cirugia Masitotaeot en st Hospi Juarez, Mexico, DLP CD. Oscar Mazaidn Cruz speclista en Onedorcia Preis Priva en Zacatecas C.D. José Luis Zamora Montes de Oca Jefe del Departamento de Cirugia Maxiloficial dl Hospital General Regional de Leén, Guanajuato, €.D. ttugo Antonio Zamora Montes de Oca Profesor de! Departamento de Preis Parcial Pija ¥y Removible, Faculiad de Odontologia Universidad Nacional Auténoma de México, Mexico I. M.ct 0. Juime Ko Arai Profesor del Departamento de Onodoncia, Divisin de Estudios de Poxurado, Facultad de Odontologia dde lt Universidad Nacional Autnoma de México, Mésieo, DF C.D Aurelio Jano Takane Profesor de Asignatura FES, ttacala Universidad ‘Nacional Autonoma de México, Dr, Franeiseo J. Murichi Rodriguez Profesor del Departamento de Ottodaacia, Divisiin le Estudio de Posgrado, Facultad de Odontologis leh Universidad! Nacional Autonoma de Mexico, México, DE C.D. Alberto Teramoto Coordinador del Departumemo de Ortdloncia deli Universidud Latino American México, 0. C.D, Mario Katagiri Katagiri Coordinador del Departament de Ontedoneis deh Divisiim de Estudios de Mosurado e tnvestigacin de hi Facultad de Odontologia de la Universidad Nacional ‘Autonoma de México, México, DF, C.D, Manuel Vargas Rosales Coondinador del departamento de Orton, Universit! Tecnolbyiea de México, Méxivo, DLP C.D, Roberto Ruiz Ding Profesor del Departamento de Ontodancia, Division de Estadis de Posgmdo, Facultad de Odontologia de kt Universi Nacional Auténoma de Méxieo, México D.F M.C.D. David Medrano Maldonado FEspecalista en Odontopodiatria Coordinador del drea médico demal pura excuels, ‘Scereari de Fiueaeion y Cultura Zacatecas CD. Alfredo Gurcitaro Gomer Profesor de Ortodncia dela Facalad de Odontata ‘de lu Uiniversidad Nacional Auténoma de Mico, México, DF GD, José Quins Atvares ‘Odlontdtogo, Ortodoneisia Profesor Asociao de Ia Cétedra de Ortadones ‘dela Universidad Central de Venezu,Dedicatoria A mi esposa Nancy: Cémplice fiel y amorosa, compafiera y amiga, Respaldo de todas mis aventuras. A Angélica: Aroma de rosas en la mas eruel de las tempestades. Carlos Zamora vla Capitulo 1 HISTORIA DE LA CEFALOMETRIA.... 1 Capitulo 2 NOTAS SOBRE CRANEOMETRIA ... 7 8 8 8 8 “ “ 6 16 6 16 7 Z = 18 Resumen del crecimiento y desarrlio craneofacial 21 ‘Secuencia de desarrollo (cambios regionals)... nae * 3 36 37 37 Alineacion entre la fos craneal media maxis posterior 38 ‘Alineacion de fa rama... 39 Angulo gonial a Capitulo 5 ANALISIS DE TEJIDOS BLANDOS DE LEGAN Y BURSTONE ~ 4 vitRelacién de la altura vertical. ‘Angulo del euello y tereio inferior de la cara Relacién de la altura y profundidad vertical inferior Posicion y forma labial .nnunmnnnsnn SRSSSseeeuss SSSseag Molar superior - Pano plain Incisivo inferior Plano mandibular. Molar inferior ~ Plano mandibular...Capitulo 7 ANALISIS DE HOLDAWAY .... Incisivo inferior al plano oclusa Incisive inferior al plano mandibular. Incisive super a plano AMPS... Tabla de medidas MoMA nnn C480 clined. IxCampo Il Analisis esquelético Convexidad Altura facial inferior... (Campo TIL. Analisis esquelético Posicion del primer molar SUpeTiOF nomen 130 130 1 131 131 Protrusién de! incisivo inferior. 132 Protrusién de incisivo superior 132 Inclinacién det incisive superior 133 Inctinacion de! incisive inferior. 133 Pano oclusal XI... 134 Campo TV. Anslisis estético . 134 134 135 138 136 Plano oclusal al labio superior Campo V. Relacién craneofacial .. Profundidad facial ‘Tabla de medidas y NOAM enn 143 ‘Cambios con la edad... 144 Caso clinica... 145 Interpretacidn cefalomética 147 Capitulo 10, ANALISIS VERTICAL DE BIGERSTAFF... 149 150 12 153 154 155 156 158 159 160 6 Medi dentoalveolares...n. Altura facil posterior superior ‘Altura facial anterior superior ‘Altura facil posterior inferior. ‘Altra facial anterior inferior. ‘Ara facial posterior ‘Altura facial anterior ‘Altura alveolar posterior superior... 161 Altura alveolar anterior supetiO€ ann. 162 ‘Aitura alveolar posterior inferior 162 ‘Altura alveolar anterior inferior neuen ‘Tabla de medidas y norm nse 168Posicién anteroposterior de lt Mail ennsonnnionnnn “Angulo SNA Posicién anteroposterior de la mandibulla ‘Angulo SNB. ‘Angulo ANB. Angulo SND. ‘Segmento Sl. ‘Segmento SE Relacion vertical mandibulo craneal. Angulo Go-Gn-Sn Relacidn oelusoeraneal Plano oclusal a S-N . Relacién incisomaxilar Angulo incisivo superior — N Distancia incisive superior —N-A... Incisivo superior - plano palatino Relacién inciso mandibular Distancia 1-NB. Relacn interincsal Angulo interineisal.. Linea $ Capitulo 12 191 192 194 I9s 196 196 197 197 198 198 Long el tp WARD MLSE canna emenermesncenncnereonenerevereeenen one Relacion del cuerpo mandibular con la base eraneal anterior...gauges Converidlad facial nnn 206 Angulo interincisal... 207 Incisive inferior piano Go-Gr ; 207 Angulacén del incisivo superior con SN... 208 Incisivo superior N-Pg noun 208 i 209 ‘Linea estética facial al labia superior 209 ‘Limea estética facial al labio inferior Capitulo 13 ANALISIS CLINICO FACIAL DE ARNETT Y BERGMAN Posicion natural de la cabeza Vista frontal. tiie ‘Contorno de Ia cara Longitud y contomo de la ganganta...- Plano subsnasal-Pogonion ..... ia Capitulo 14 ANALISIS DE TEJIDOS BLANDOS DE ARNETT Y BERGMAN... Puntos cefalometicas. Medias cefalomeétricas Factores dentoesqueléticos Piano octusal malarEstructura de tejidos blandos... Grosor del labio superior. Longitude! lbio superior Distancia interiabial LLongitud de! lio inferior Tete infer ‘Sobremordida vertical Exposicion del incisive maxilar Altura manxilr.. ‘Altura mandibular... Giabela. ‘Tabla de medidas y norma ..... Capitulo 15 ANALISIS DE WYLIE .. Puntos cefalométricas Planos cefalométricos 2 Fosa glenoidea a silla Uf vee Silla turca a fisura pterigomailar... ‘Longitud maxilar.. a Fisura perigomasilar acento del primer molar SuperiOt onn Longitud mandibular... LLongitud del cuerpo mandir. Angulo mandibular ‘Altura total de la cara. Relacién de la altura vertical... Aagalayenia “Altura de la rama mandibular. Relacion cOndilo a Frankfor ‘Tabla de medidas y norma... Caso clinico. Inerpretacion cfalométiea 263 264 266 267 268 269 269 270 270 2m 27 mm mm 23 2 25 276 ea Capitulo 16 ANALISIS DE HARVOLD -csssnsonne Angulo de la convexidad ... “Angulo inteincisal. Plano oclusal al plano radicular maxilomandibular Posicién anteroposterior de lt maxi... Posicién anteroposterior de la mandibuls Diferencia maxilomandibutar 1. ‘Altura facial inferior SSEGERRRESTabla de medidas y normas ‘Caso elinico, Interpetacin cefalomeética Capitulo 17 ANALISIS DE MCNAMARA Puntos eefalometri0 nn Planos cefalomeétricos Maxila contra base del crineo Nasion perpendicular ~ Punto A.. Relacién maxilo-mandibular. Longitud mandibular efectiva Longitud maxilarefectiva Diferencia maxilo-mandibular.. Altura fail anteroinferior. Angulo del plano mandibul ... Angulo de ee facial. ‘Mandibula contra base del erineo ‘Nasion perpendicular-pogonion Denticiin Incisivo superior conta la vertical del punto A .. Vias adres Faringe superior Faringe posterior. Tabla de medidas y normas Caso clinio Interpretacincefométia, Capitulo 18 . ANALISIS DE TRUJILLO. Puntos cefalométricos Planos cefalomeétricos Maxila Proyeceién maxilar. Inclinacién maxitar. Posicién media maxilar 0.0 Dimensin maxilar anteroposterior ‘Angulacién del incisivo superior (1-PMx). ‘Angulacién del incisivo superior (1-FH) ... ‘Angulacin clinica del ineisivo superior Posicién mesiodistal del primer molar. Altura dentoalveolar posterior superior Altura dentoalveolar anterior superior. ‘Altura dentomaxilar anterior superior Mandibula Proyeccidn anterior mandibular Inclinacién del plano mandibular. Angulacién del incisivo inferior. Angulacién clinica del incisive imfeti0t 0. xiv 287 289, 290 291 292 294 295 295 296 296 297 298 300 301 301 301 301 302 302 303 304 305 306 309 310 313 314 314 314 315 316 316 317 317 318. 318. 319 319 320 320 320 321 321Altura dentoalveolar anterior infer 322 Altura dentoalveolar posterior inferior. 322 Longitud de! cuerpo mandibular. 323 ‘Ancho de la rama 323 ‘Altura de la rama 324 Inelinacién de la rama 324 Angulo gonial ‘ 325 Ubicacién anterposterior de la ATM... 325 Ubicacién vertical de la ATM .. 326 Angulo del céndito 326 Longitud conditar 327 ‘Altura det mentén 327 Proyeccién del mentén os 328, Relacién vertical maxilomandibular... 328. Relacién horizontal intermaxilar.. 329 Angulo del plano oclusal 329 Angulo interincisa 330 Proyeccién anteroposterior de la prominencia malar superior 330 Ubicacién vertical de la prominencia malar superior... 331 Proyeccién anteroposterior de la prominencia malar medi 331 Ubicacién de la prominencia malar media... 9 332 Proyeccin anteroposterior dels prominencia malar inferior. 332 Ubicacién vertical de la prominencia malar inferior. 333 Dimension vertical malar . 333 Proyeccién del reborde infraorbitario 34 Dimension vertical de la 6rbita 0m Proyeccién anteroposterior de Nasion 335 Ubicacién vertical de Nasion 335 Profundidad facial ng. 336 ‘Altura facial 336 Capitulo 19 ANALISIS DE RIEDEL. 337 Puntos cefalomeétricos.. 338 Planos eefalométricos 340 Angulo SNA 341 Angulo SNB.... 342. Angulo ANB 343, Angulo S-N/Go-Gn. 343 Angulo de la convexidad .. 344 346 346 347 Angulacin de incisive superior Angulo inerncisa Incisivo inferior al plano Go-Gin 347 348, Incisivo superior al plano de Frankfort 348. ‘Tabla de medidas y normas.. 349 Caso clinico. 350 Interpretacion cefalomeétrica 351ANALISIS DE DI PAOLO 353 Puntas cefalométticos: 354 Planos de referencia. 358, Modidas esqueléticas 359) Anélisis del cuadrilétero de Di Paolo. 361 Tipos Faciales 362, ‘Tablas de medidas y normas 366, Caso clinieo 367 Interpretacién cefalométrica.. 368 Diagndstico 368 Capitulo 21 ANALISIS DE COBEN 369 Puntos cefalomeétricos 370 Pianos cefalométricos 371 ‘Tablas de medidas y normas 385 Capitulo 22 \ALISIS DE QUIROS. 387 Introduecién 388, Materiales y Métodos . 388: Puntos Cefalométricos a 389) IEjemplo de Aplicacién Practica del Andlisis 395 Capinilo 23 MORFOLOGIA CRANEOFACIAL DE LOS INDIGENAS MEXICANOS Y PERUANOS. 401 Capitulo 24 ANALISIS DE LA DENTICION MIXTA, a3 Denticién primaria 44 tapas de la dentieién mixta 416 Denticién permanente 422 Aniilisis de denticién mixta a . a A = a 424 Anilisis del espacio disponible 424 Analisis de Simm 425 Analisis de Fisk y Martin 426 Analisis de Moyers 426 Anélisis de Tamaka y Johnston v.. 430 Anilisis de Nance ns 431 Anilisis de Hixon y Old Father... 433 Capitulo 25 FOTOGRAFIA CLINICA.... 435 Fotografia cliniea 436 Fondos para las fotografias extraorales 439 Posicién natural de la cabeza - - snes “ oo ~ 440 Fotografias Extraorales. 432 Fotografias Intraorales... 445 Capitulo 26 ANALISIS DE BOLTON 431 ‘Sumatorias maxilar y mandibular 452 Diserepancias de Bolton nan 453 Medicin mesiodistal 454 467 XVICapitulo 1 Historia de la Cefalometria David Medrano Maldonado Manuel Vargas Rosales Carlos E. Zamora Montes de Oca Sergio Duarte InguanzoEL 8 de noviembre de 1895 mareé un hito en la historia de la Fisica; sus repercusiones tocaron de manera notable los campos de la Medicina, la Ortodoncia y la Tecnologia: Wilhelm Conrad Réentgen —profesor investigador del Instituto Fisico de la Universidad de Wiirzburg— realiz6 un experimento como parte de una investigacién iniciada en 1894 y que continuaba los estudios de Philipp Lenard sobre los rayos catédicos y sus efectos en placas fotograficas y material fluorescente, Wilhelm Conrad Réentgen esta vez, hacia 1895, a sugerencia de Nikola Tesla, dejé de emplear los canénicos tubos de Lenard, y adopté un con- densador —transformador situado entre el carrete de induceién y un tubo (ahora al alto vacio, tipo Hittorf-Crookes), envuelto en un cartén negro al que estimul6 internamente con una corriente de alta tensién, en condiciones de oscuridad total en su Laboratorio. El cientifico deseaba probar que la envoltura de carton evitaba la filtracién de toda luz. Sin embargo una luz tenue, de color verduzco, irradiada por accién refleja desde su mesa de trabajo, Ilamé su atencién; encendid un fésforo y descubrié ser una cartulina —pintada con platino cianuro de bario— el objeto que producia el resplandor; asi pudo comprobar que algo desconocido, distinto de los rayos catédicos, excitaba la capa fluorescente. En un principio Réentgen supuso que la luz Provenia del tubo de Crookes, pues los rayos desconocidos se hacian evidentes s6lo cuando incidian en el cartén y cuando el tubo de Crookes cra estimulado; es decir, esta radiacién no era espontiinea y se reconocia en forma indirecta por el efecto fluorescente de la sustancia que cubria al carton proximo al tubo.Pero al interponer su mano nie la fuente de radiacién y el cartén fluorescente, vio, sorprendido, la silueta de su mano proyectada en el cartén, La silueta delineaba el contorno, pero en ella la piel era considerablemente transparente, mientras que los huesos muy opacos. Los rayos Provenientes del tubo de Crookes adquirieron de sibito la extraiia propiedad de atravesar ciertos tejidos, opacos para Ia luz visible. Como Réentgen desconocia la naturaleza de esos rayos, los bautiz6 con el nombre de “rayos X”. El descubrimiento se hizo realidad. Alrepetir el experimento para verificarlo, también not6 que, interponiendo un slambre entre el tubo y Ja capa, se proyectaba su sombra en Ia pantalla fluorescente, mientras que no sucedia lo mismo con un libro de mil hojas ni con un trozo de madera. También pudo comparar la relativa transparencia de varios grosores de aluminio, plata, cobre, zinc, platino, y se dio perfecta cuenta de que, una lamina de plomo con un grosor de 1.5 em, se mostraba completamente opaca Estos rayos tenjan un poder de penetracién nunca imaginado; trasponian el cartén y Ja madera, al Punto de iluminar todavia el material fluorescente ubicado al lado opuesto. Algunos metales como el plomo, el hierro, la plata, resultaron ser menos Penetrados y, por ende, pricticamente opacos. Se comenta que el cimulo de conocimientos en esa época era tal que tarde que temprano los rayos X se hubieran descubiertos de cualquier modo. En realidad, muchos otros investigadores experimen- taron con tubos tipo Hittorf, Lenard 0 Crookes, aplicdndoles una corriente de alta tension y haciendo incidir los rayos catédicos sobre un obsticulo, sin pereatarse de que en la pared del tubo se formaba luna pequefia area fluorescente, manifestando a presencia de los rayos X. Todos esos investigadores que experimentaban con esos tubes, producfan rayos X, sin embargo, no fueron capaces de reconocerlos, en virtud de que éstos son invisibles. A ninguno de ellos se le ocurrié obscurecer la habitacibn o el laboratorio; tampoco ninguno pens en envolver el tubo de Crookes con cartén, a fin de absorber cualquier radiacién que surgiera del tubo. En resumen, el diseiio de sus. experimentos no era el adecuado para detectar los rayos X,Rénigen publicé tres comunicados en los que sefalé las propiedades fundamentales de los rayos X. Estos son. * Los rayos X son altamente penetran- tes para la mayoria de los materiales, sin embargo, pueden ser absorbidos por materiales densos como e] acero y el plomo. + Con ciertas substancias, los rayos X fluorescen a la luz visible cuando inciden sobre ellas. + Las placas fotograficas son enne- grecidas por los rayos X. + Los rayos X ionizan el aire y otros gases. + Los rayos X, a diferencia de los rayos catédicos, no son afectados por ‘campos eléctricos 0 magnéticos. + Los rayos X no se reflejan ni tam- poco producen efectos de interfe- rencia.' + Un haz de rayos X puede producir enrojecimiento, ¢ incluso quemadu- ras en la carne, Debido a las investigaciones que Roentgen realiz6 sobre las propiedades de los rayos descubiertos por , recibi6, en 1901, el primer Premio Nobel de Fisica, Enel ambito de la Ortodoncia, el descubrimiento y laaplicacién de los rayos X tuvieron consecuencias relevantes, tanto asi que el desarrollo de esta diseiplina hubiera sido escaso, pues dieron pie al surgimiento de un importante método de medicién ortodéncica: la radiografia cefalométrica. Sin embargo, si bien el empleo de los rayos X abrié la posibilidad al desarrollo de la cefalometria, existen téenicas que la precedieron, y sin ellas la cefalomeitria no hubiera tenido la misma evolucién. Estas son: la craneometria y la antropomet La craneomeiria tuvo, quiz, su origen en 1791, cuando Petrus Camper (anatomista holandés), al investigar el prognatismo, descubre que las ‘medidas craneales varian de acuerdo con el grupo &tnico, Ia edad y el sexo de los individuos, percatindose, a su vez, de que dichas variables le permitian reconocer el problema del crecimiento y desarrollo de las estructuras dseas. Durante el siglo X1X, la antropometria y la craneo- metria sufren una evolucién a pasos agigantados en manos de anatomistas europeos y americanos, evolucién un tanto acelerada debido a los estudios paleoantropolégicos suscitados por la teoria de la seleceién natural de Darwin, y el descubrimiento del hombre de Neanderthal y del hombre de Cro- magnon. Otro acontecimiento importante en la evolucién de la antropometria y 1a craneometria, se presentd en 1882. Durante el Congreso Internacional de Anatomistas y Antropélogos realizado en Frank- fort, Alemania, se establecié lo que hasta hoy conocemos como plano de Frankfort; plano que se utiliza para dar una orientacién natural a ta cabeza y que ha sido trasladado a la cefalometria, A pesar del gran desarrollo que tuvo la craneo- meiria durante los aiios siguientes, dicho método adolece de presentar serias limitaciones. La prin- cipal de todas consiste en que las medidas son obte- nidas a partir de craneos desprovistos de sus tejidos blandos, Io que implica que aunque pueden obte- nerse medidas correspondents a individuos de di- versas edades, pertenecientes a una poblacién, solo puede tomarse una medida por individuo, sin que se puedan obtener en forma longitudinal, varias medidas de éste con el fin de estudiar su creci- miento y desarrollo, Ahora se conoce que los fayos X se reflejan y producen interferencia igual que las otras radiaciones del espectro lectromagnético, pero por el pequeiiisimo tamaiio de su longitud de onda, Roentgen no estaba en posibilidad de medi estas propiedades euando publicé su primera comunicacion,El empleo de la radiacién X podia superar las limitaciones propias de la craneometria y de la antropometria, pues permitia obtener distintas medidas sobre un mismo individuo, pudiendo re- gistrar modificaciones debidas al crecimiento y desarrollo. Ademas, admitia combinar las ventajas dela craneometria y de la antropometria, merced a que, por medio de la radiografia, es posible observar las estructuras seas a través de los tejidos blandos que las recubren. Sin embargo, la medicién directa, basada en radiografias, tenia el inconveniente de que en ella participaban numerosas variables que hacfan de la, impresién radiogréfica un instrumento muy impreciso de medicién Al tespecto, la labor del doctor norteamericano Holly Broadbent, permiti6 sobrepasar los incon- venientes de la medicién radiografica directa, desarrollando un artefacto que permitia colocar la cabeza con una orientacién muy precisa al tomar radiografias: el cefalostato. Broadbent, durante su educacién ortodéneica con E, H. Angle en 1920, se mostré atraido por el crecimiento craneofacial. #1 sin embargo contintia realizando investigaciones en dicho campo de ‘manera paralela a su préetica profesional, cola- borando con T. Wingate Todd, en el laboratorio de anatomia en Western Reserve University. Su compaiiero Todd, un lider anatomista con interés enel crecimiento, suftia la frustracién de limitarse al estudio de huesos y cadaveres. Sus trabajos proveyeron la base para los estudios de Broadbent, asi como para futuros atlas de mano y mufieca. Durante los afios veinte Broadbent perfecciona el craneostato —que se utiliza para orientar los crineos bajo medidas craneométricas y escalas métricas—, mareando asi el primer paso en la evolucién del craneostato hacia el cefalostato radiogrifico, Con ello Broadbent se acercaba al desplazamiento de la medida directa, a través del uso del craneémetro radiografico. No le tomé mucho tiempo convertir la medida directa en un craneémetro radiografico. Elempleo de rayos X, sumado a su intuicién y a la amplia informacién de anatomia que adquitié en la clinica de ortodoncia, resolvi6 el rompecabezas que le permitiria desarrollar —més tarde— la creacién de la nueva metodologia de la cefa- lometria, Un acontecimiento importante en la vida de Broadbent, deviene del tratamiento que propor- ciona, durante su practica ortodéncica, a Charles Bingham Bolton, hijo de Chester y Francis P. Bolton, Tratamiento que —sin temor a exagerar— cambiaria su vida dramsticamente, en virtud de que las platicas que mantuvo con la congresista Bolton sobre crecimiento facial, mientras trataba a Charles, provocaron en ¢l mismo Broadbent el suficiente interés para elaborar su tesis; sin embargo no fue Broadbent quien la habria de continuar, sino parad6jicamente Charles, quien consigue para si ‘mayor apoyo financiero. La técnica de Broadbent para radiogratia cefalométrica fue uno de los instrumentos que él desarroll6 para su investigacién. Por lo tanto, la cefalometria no fue desarrollada como una técnica, iquicra como un instrumento de diagnéstico, sino como parte de las indagaciones de Broadbent sobre crecimiento; es decir, como un instrumento de investigacién, Simulténeamente al Dr Holly Broadbent, en 1931 Hoftath y Pacini crean el cefalémetro en Europa, proveyendo esta herramienta clinica para el estudio de las maloclusiones y desproporciones esque- Kticas. El propésito original que dio origen al cefalostato fue el de investigar los patrones de crecimiento del complejo craneofacial, permitiendo su utilizacién afin de poder comparat a un individuo con su grupo poblacional, y estableciendo promedios de varias medidas, con relacién a sexo, raza y edad, Sin embargo, el empleo del instrumento creado por Broadbent tuvo otras aplicaciones clinicas: el establecimiento de los puntos y los planos cefalométricos que sirven para establecer una base referencial de descripcién morfoldgica, asi comopara establecer una comparacién longitudinal. Como consecuencia, comenzaron a surgir estudios. que determinaron varias medidas cefalométricas. Asi, mientras que Broadbent utiliz6 el triangulo de Bolton, Brodie y BjOrk se concentraron en sella- nasion y en la base anterior del eréneo. Por su parte, Brodie empled estos trazos en 1930 y entregd conelusiones en su reporte de 1938; Downs utiliz6, entonces, esta informacién para seleccionar tratamientos en patrones individuales. Durante esos aos, Tweed yy sus diseipulos comenzaron a hacer extracciones y, conforme con la posicién basal del incisivo inferior, determinaron el andlisis cefalométrico de Tweed (1953,1954), mismo que se realiz6 con pacientes tratados sin extracciones, pero a los que se les propuso la extraccién: de esta maniobra, Tweed extrajo su andlisis cefalométrico. Entre los problemas mas dificiles de la época de la cefalometria, se encuentra el de su valor ¢ inter- pretacién clinica, En este sentido, investigadores como Margolis, Hughley y Thurow, realizan valiosas aportaciones. Todas estas aportaciones contribuyeron a popu- larizar la cefalometria en el periodo posterior a la Segunda Guerra Mundial. En 1948 Downs desarrollé en la Universidad de Ilinois su andlisis, presentado en el encuentro de graduados del Departamento de Ortodoncia, y que se basaba en proporciones esqueléticas y dentales de25 adolescentes no tratados con oclusién ideal. Otra dificultad con la que se encontré la cefalometria desde sus inicios fue establecer promedios representativos de la poblacién; obvio que poco a poco los pacientes con desproporciones deberian ser excluidos de la muestra, De tal manera que, por ejemplo, los estindares de Downs se han modificado debido a practicas quiz menos rigidas con sus muestras, como las investigaciones de crecimiento de Michigan, Burlington (Ontario), y Bolton en Cleveland. Probablemente, quién adopté criterios mas estrictos en cuanto a la seleccién de pacientes para integrar las muestras y establecer un estndar, fue Steiner, quien elabord sus medidas iniciales basindose en una actriz de Hollywood. Aunque Ia historia es curiosa —si es que es verdadera— Steiner tenfa muy buen ojo: trabajos que han vuelto a calcular sus medidas originales han hecho muy pocos cambios. El andlisis de Steiner fue desarrollado en 1950, y ¢s considerado como el primero en cefalometria de la época modema, por dos razones, a saber: primera, en él se establecen medidas que se pueden relacionar con un patron facial; segunda, ofrece guias especificas para el plan de tratamiento. Porsu parte, y de manera simultanea, Sassouni, en su andlisis (1969,1970), es el primero en enfatizar las relaciones verticales y horizontales. Wylie dividi6 el plano de Frankfort en compo- nentes lineales, método ampliado después por Coben, midiendo desde el punto Basion. La descripcién del perfil originada en SNA-SNB, fue desarrollada por Reidel en el anslisis North Wes- tem; él que fue cuestionado, al principio de la década de los cincuenta, por la aplicacién clinica de sus medidas y su utilidad clinica comparativa con los modelos de estudio y fotografia, Otros autores como Harvold y Jenkins (1955), se ocuparon tinicamente de describir la desarmonia entre los maxilares, con ayuda de los estudios de crecimiento de Burlington (Ontario); y es a través de los afios que Steiner perfecciona la aplicacién de la cefalometria en los problemas clinicos. En 1960 Ricketts publica cuatro articulos. La descripcién de la morfologia y sus relaciones dentales fueron el tema del primero; en él reporta, los hallazgos morfolégicos en mil casos en su priictica ortodéncica, titulado “Fundamentos para la comunicacién cefalométrica’”. El segundo trata laclasificacién y categorizacién de las condiciones en términos de requerimiento clinico y su dificultad,EI tercer articulo es un estudio del cambio, comparando la morfologia de un paciente en diferentes etapas del desarrollo del tratamiento. El cuarto aborda la aplicacién del tratamiento, entre Clinicos ¢ investigadores y entre clinicos y pacientes, Ricketts, asimismo, realizé mas de tres mil quinientas mediciones, incluyendo andlisis de superimposicién, para evaluar los cambios natu- rales —ortopédicos y dentales— tanto como el comportamiento durante el proceso. Para poder alcanzar el nivel de conocimiento y de utilidad que posee la cefalometria, debieron transcurrit mas de treinta afios, acompafiados por numerosos andlisis. Mis adelante, se comienza a reflexionar sobre la posibilidad de predecir el crecimiento y el plan de tratamiento. En 1965, Ricketts, expresa esta idea en un término denominado “Objetivo visual de tratamiento”. Volviendo sobre lo que quizé es el mayor obstiiculo de la cefalometria, El hecho de que ésta s6lo proporciona informacién en dos planos del espacio, en 1965 Ricketts (considerado como el primero en llevar un andlisis computarizado) establecié su andlisis comprensivo en siete eampos. En él Ricketts busca 11 factores para localizar las estructuras en el espacio. Utilizando elementos de Ricketts y Harvold, McNamara publica en 1983 un anilisis de la posicién esquelética y dental, Asi, a partir de la década de los setenta, hay una mayor profundizacién en la ciencia de la cefalometria, ya sea empleando nuevos ins- trumentos como la computadora; ya sea aplicando y probando viejos y nuevos anilisis; ya sea, también, mediante la elaboracién de algunos andlisis especificos para ciertos procedimientos como la cirugia ortogndtica (aqui se pueden mencionar autores importantes como Wolford, Bell, Epcker, Burstone, Legan, eteétera). A cello se suma el empleo de imagenes digitales y andlisis tridimensionales, que comienzan a ser utilizados en la aplicacién de la cefalometria, y es muy probable que con el tiempo lleguen a ser més rutinarios, Literalmente se podria decir que en los sesenta afios de desarrollo de la cefalometria, cientos de métodos de anilisis cefalométricos han sido propuestos; muchos de ellos han contribuido a un perfec- cionamiento del diagndstico, de los cambios asociados o del crecimiento facial. Algunos de estos anilisis han sido titiles para identificar qué tanto pueden variar los pacientes con normas establecidas, derivadas de estudios de muy grandes muestras; otros, pueden monitorear los cambios a través de métodos de superimposiciones, debidos al crecimiento y tratamiento, amén de colocar en la balanza la capacidad de comunicacién de la cefalometria tanto para ortodoncistas como para cirajanos maxilofaciales. Como se habré podido apreciar, la cefalometria ha atravesado en pocas décadas un camino evolutivo muy acelerado, colocéndose, en la actualidad, ante el umbral de nuevos hallazgos que permitirin perfeccionar los métodos de diagndstico y el tratamiento de los pacientes.Capitulo 2 Notas sobre craneometria José Antonio Pompa y Padilla Alberto TeramotoUnidad y variedad de la especie El concepto bioldgico de especie implica la homo- sgencidad genética que permite la reproduecién gene- rando un producto fértil. Este producto tendri, ‘mezclados al azar, los genes de los padres y esta combinacién le dard las caracteristicas que le dife- renciaran como individuo. Razonando y generalizan- mum ‘ { Me’ \ 3 Fig. 13-7. Proporeiones faciales. a) Paciente con proporcién entre sus tecios faciales. Todos sus tercios miden lo mismo, b) Paciente con el tercio inferior disminuido, c) Paciente con desproporcién ‘entre sus tervios faciales, El trcio inferior se encuentra muy aumentado.4mm 67mm Sa Me’ t sn Met Fig.I3-8. Proporcién de los tercios faciales. a) Paciente con desproporcién entre sus tercios faciales. El tercio inferior se encuentra ligeramente disminuido, b) Paciente con el tercio inferior ligeramente aumentado,5.Tercio inferior. Lacvaluacién del tercio inferior de la cara (compren- dido entre el punto Subnasal y Menton) es de espe- cial importancia dentro del diagndstico, ya que los cambios en las dimensiones de este tercioreflejan po- sibles alteraciones en el crecimiento. Asimismo, re- fleja cambios en la funcién orofacial e incluso presen- tauna gran vulnerabilidad a cambios provocados por influencias ambientales tales como habitos adversos. Es decir, lapresencia de un habito, tal como seria la suecién digital, prolongada mas alld de la nitiez, es capaz de causar cambios importantes en este tercio (la magnitud de la alteraciones en este tercio tienen una relacién directamente proporcional a la fuerza, dduracién y frecuencia del habito). Este tercio esté compuesto por el labio superior, el labio inferior y el espacio interlabial. Para evaluarlo, los labios se deben encontrar en una posicién telaja- da, El labio superior se mide desde el punto subnasal (Sn) a la parte mas inferior del labio superior en su. parte media (Ls). La dimensién promedio de esta ‘medida se encuentra entre 19 22mm. Ellabio inferior semide desde la parte ms superior del labio inferior (Lial ment6n de tejidos bandos (Me’). Esta medida se considera normal cuando mide entre 38 y 44 mm. Estas dos medidas pueden variar con la edad y el sexo, por lo que resulta més preciso determinar la relacidn que guardan entre si estarelacién es de 1:2 (fig 13-9). Siellabio superior es anatémicamente corto (18 mm omenos) el espacio interfabial aumenta, as{ como la superficie visible de los ‘0s superiores, sin embargo, la altura facial inferior se mantiene normal. Cuando existe un exceso vertical maxilar, también se incrementa el espacio interlabial, y la superficie ‘expuesta de los incisivos (en algunas ocasiones puede cexistir incluso una exposicién gingival). En este caso, laaltura facial inferior se encuentra aumentada. A pesar de que estas dos condiciones comparten algunas caracteristicas, es importante no confundirlas, yaque el tratamiento es diferente en cada una de ellas. 223Distancia interlabial Fig. 13-9, Anilisis del tereio inferior. Los labios superior € inferior se encuentran relacionados con una proporcién de 12 . Cy > Fig. 13-10, Relacién dentolabial. Con los labios relajados se debe de observar de | a 5 mm de diente.Fig. 13-11, Tercio inferior y relacién dentolabial. a) Paciente con crecimiento vertical: presenta una incompetencia labial y el tervio inferior se encuentra aumentado, b) Vista lateral: presenta incompetencia labial. c) Aunque el tercio inferior no pierde su relacidn de 1:2 el tercio inferior presenta un crecimiento vertical excesivo. d) Fl paciente exhibe S mm. de diente en repos, la norma es de | a S mm, 2286. Relacién dentolabial. ‘Con ella se determina la distancia que existe entre el borde incisal de los incisivos superiores y el borde ‘as inferior del labio superior (Stomion superior) En ‘un paciente con una relacién normal se observa una exposicién dental de 1 aS mm (fig.13-10), aunque porlo regular las mujeres suelen presentar una mayor exposicién que los hombres, sin que esto Hlegue a con- siderarse anormal. Esta medida merece mucha atencién, ya que un va- lor demasiado aumentado refleja una alteracién esquelética severa y de dificil comeccién. Aunque esta medida puede estar aumentada debido a un labio corto, lomis frecuente es que dicho aumento se pre- sente por un crecimiento vertical exagerado del maxilar (exceso vertical maxilar) (Fig. 13-1 1a) Una forma de corroborar este exceso vertical de la maxila es pidiéndole al paciente que sonria; si éste muestra demasiada encfa se trata de un crecimiento excesivo de la maxila en sentido vertical, un labio corto o una ‘combinacién de ambos. Cualquier alteracién en la pro- porcién de los tercios faciales y sobre todo en el infe- rior representa un problema severo. Las condiciones que pueden producir una desarmonia, en esta medida pueden ser el producto de cuatro variables: 1. Incremento o disminucién de la longitud anatémica del labio superior (poco frecuente). 2, Incremento odisminucién de la longitud esquelética del maxilar(Frecuente). 3. Unllabio superior grueso exhibe menos incisive que un labio superior delgado, siempre y cuando todos Jos demas factores sean semejantes. 4, El ingulo de visin cambia la cantidad visible del incisivo a la vista del observador. Esto se debe esencialmente a tres variables: a) la altura del pacien- te, b) Ia altura del observador, ¢) la distancia de la superficie vestibular del labio superior al borde del incisivo. 7. Distancia interlabial. Es la distancia que existe entre el labio superior (Ls) y el labio inferior (Li) (Fig. 13-9). Para medirla, los labios deben encontrarse en reposo y dicho espacio debe medir de 1 aS mm. Esta medida puede seralterada por la longitud labial y laaltura esquelética vertical. Un aumento en el espacio interlabial puede estar asociado con un labio corto, exceso vertical maxilar yprotrusién mandibular. Una disminucién en este espacio puede estar asociada con una deficiencia maxilar, un labio largo y una retrusin mandibular con mordida profunda. 8. Posicién con los labios cerrados. ‘Aunque es importante evaluaral paciente con los labios relajados también resulta itil evaluarlos labios con un sellado labial completo, ya que esto proporciona una herramienta adicional de diagnéstico. La posicién con los labios cerrados también puede revelar desarmonias tanto en las longitudes de los tejidos blandos como en las de los duros. Un aumento en la contraceién del mentén (hiper- actividad mentoniana, caracterizada por un mentén ‘que aparenta un hueso de durazno o pelota de golf), tensién labial y estrechamiento de la base alar son caracteristicas que se observan en el exceso vertical esquelético (fig. 13-11b). Enos pacientes con una deficiencia vertical del maxilar escomin encontrar una eversin del labio. ‘Cuando existe un balance en la longitud esquelética y labial, los labios se encuentran ligeramente separados en reposo, no se observa ninguna tensién en el mentén en la base alar de la nariz.9, Nivel labial durante la sonrisa. ‘Al examinar la sonrisa se pueden observar diferentes clevaciones labiales de acuerdo al patrén esquelético. Laexposicién ideal con la sonrisa fluctia entre tres cuartos de la corona hasta dos milimetros de encfa (las mujeres muestran mas encia que los hombres) Una exposicién excesiva de la encia puede estar provocada por un labio superior corto, exceso verti- cal maxilar, Una exposicién deficiente puede estar provocada por un labio largo, una deficiencia vertical maxilar ntB) Vista de perfil Laevaluacién del perfil también requiere que el pa- cciente adquiera la posicién natural de la cabeza, los labios relajados, y la mandibula en reposo. 10. Angulo del perfil. Este angulo representa la medida mas importante del perfil blando, ya que ubica anteroposteriormente la maxila y lamandibula, con lo que se puede clasificar alos pacientes dentro de una relacién clase I, 116 IIL cesquelética. Es decir, se puede identificar a los pa- cientes que guardan una relacién normal (perfil balanceado) y aquellos que presentan alteraciones ‘esqueléticas anteroposteriores. Este Angulo esta formado por los planos imaginarios Glabela (punto més prominente de la frente) - Subnasal (punto mas posterior de la columnela nasal) (Gl-Sn) y Subnasal - Pogonion (punto mas prominente del mentén) (Sn- Pg). Enun paciente normal (clase I esquelética) es- tos planos deben formar un angulo que va de 165°a 175°, es decir, casi una linea recta (Fig. 13-12a ), Aquellos éngulos que tiendan a cerrarse, reflejan una clase Il esquelética y un perfil convexo (Fig. 13-12b), ‘mientras que los dngulos mayoresa 175° reflejan una clase II y un perfil e6ncavo (Fig. 13-12c). Mientras mas se aleje esta medida de su promedio, la discrepancia esquelética seré mayor y puede considerarse como severa. (Fig-13-13b yc). Los perfiles céncavos o convexos implican en mayor ‘omenor grado discrepancias méxilo-mandibulares, anteroposteriores que requieren tratamientos compli- ‘cados que van desde la ortopedia (modificacién del crecimiento en pacientes con un crecimiento activo de los maxilares), ortadoncia correctiva para enmas- carar las alteraciones leves, hasta una combinacién ortodéncico-quinirgica (cirugia ortognatica en pacien- tes adultos sin crecimiento) para corregir las alteraciones severas. 28 Fig. 13-12. Vista de perfil. a) Perfil recto.b) Perfil convexo) o retruido. c) Perfil e6ncavo o protrusivoFig. 13-13 Vista de perfil. a) Paciente clase I esq clase TI esquelético con un perfil convexo y un ing WAT AA8 +] }¢ Gi 4 2 a é Sa & Pa a ¢ b x i Fig. 13-14. Angulo del perfil Su rangoaceptable oscil entre los perfles yb a) Paciente eon un perfil igeramente convexo y un Angulo del peril de 165. b) Paciente con un peril reco y un Angulo del perl de 175%11. Angulo nasolabial. Es el Angulo formado por el plano C-Sn y el plano Sn-Lsa. Un angulo nasolabial normal presenta un rango entre 85° y 105° casi un éngulo recto). En las ‘mujeres son aceptados ngulos igeramente mas abier- tos que en los hombres (Fig. 13-15). Este ngulo es un indicador muy importante de la posicién einclinacién de los inisivos superiores, De- termina en gran medida el plan de tratamiento, ya que las erapias ortodncicas lo modifican ficilmente. Por ejemplo, en un paciente con un angulo nasolabial ce- rrado esti contraindicado inclinar los incisivos hacia, adelante ya que este movimiento cerraré ain ms este Angulo. En este caso lo indicado seria retroinelinar Jos incisivos siempre y cuando existan espacios, 0 retroinclinarlos por medio de un tratamiento con ex- tracciones cuando no los haya. Por otro lado, los angulos abiertos reflejan retroin- clinacidn de los incisivos superiores; en este tipo de casos para corregir esta maloclusidn es necesario proinclinarlos incivos, loquea su vez evertir el labio para lograr un perfil arménico. Este tratamiento re- quiere de una terapia ortodéncica completa. . Es importante considerar que el grosor del labio y la posicién de la punta nasal pueden alterareste éngulo, es decir, un labio grueso lo cierra y un labio delgado loabre. Asimismo, una punta nasal elevada lo abre y una punta nasal caida lo cierra, Elcontomo del filtrum, visto de perfil, resulta itil para determina el grosor del labio. Cuando el contomo es. muy céncavo estamos hablando de un labio grueso, y cuando su contorno es plano, se trata de un labio delgado (fig. 13-20). Fig. 13-15, Angulo nasolabial. Columnela(C);Subnasal (Sa); Labio superior anterior (sa). 23112. Contorno dela mejilla. En una observacién detallada de la mejilla, ésta se convierte en un mapa muy completo de la ubicacign espacial de los maxilares. El contomo de la mejilla se compone de dos seg- ‘mentos, uno superior correspondiente al contomo de! pémulo (Cp) y uno inferior correspondiente al con- tomo de la base nasal y el labio (Bn-L) (Figs. 13-16 y 13-17). El contorno del pémulo comienza en el arco cigo- mitico (Ac), por delante del pabellén de la oreja, sobre una horizontal tangente al pirpado inferior del ojo. Este contomo desciende sutilmente y atraviesa el punto pomular (Pp), el cual se ubica de 20 a 25 mm pordebajo y de Sa 10 mm por detante del canto extemo del ojo. Su descenso continia hacia adelante y abajo y atraviesa el punto maxilar (Pm), el cual representa la base maxilar, Estos puntos denotan volumen en estas éreas (Figs. 13-16y 13-17). El contomo de la base nasal y el labio inicia en el punto maxilar (Pm) y a partir de este punto desciende sutilmente hacia abajo y atrés, hasta terminar por detras de la comisura labial (Figs.13-16y 13-17). . Para poder evaluar el contorno de la mejilla se re- quiere analizar tanto la vista frontal como la del per- fil Elcontomo de la mejillarefleja la relacion intermaxilar ‘en sentido anteroposterior. Cuando el contomo des- ciende en una forma sutil y continua desde el arco ccigomatico hasta la comisura labial (Figs. 13-18ay 13-19a), se puede decir que la relacién intermaxilar ces correcta (clase | esquelética) ye perfil esarménico. Este tipo de pacientes pueden ser tratados sin ningan problema por el odontélogo. Cuando la continuidad del contorno de la mejilla se interrumpe, se trata de una discrepancia antero- posterior de los maxilares. 232 En pacientes que presentan una deficiencia maxilar (maxila retruida) la continuidad de este contorno se interrumpe a nivel del punto maxilar (Pm), ya que éste se encuentra en una posicién mas posterior (Figs.13-18b y 13-19b). Esta situacién refleja una relacién clase III esquelética provocada por una de- ficiencia maxilar. Contrariamente, cuando seinterrum- pe la continuidad del contomo de la base nasal con el labio, se tratara de un paciente con una clase III esquelética provocada por un prognatismo mandibular (Figs. 13-18e y 13-19e).Fig, 13-16. Vista lateral del Contorno dela mejilla, Contomo pomular (Cp); Contomo de la base nasal y ellabio (Bn-L) ; Arco cigomitico (Ac); Punto pomular (Pp; Punto maxilar Pm. Fig, 13-17. Vista frontal del Contorno de la mejilla, Contorno polar (Cp); Contorno de la base nasal y el labio (Bn-L); Arco cigométieo (Ac); Punto pomular (Pp); Punto maxilar (Pr),Fig. 13-18.) Contomo de la mejillaen un paciente sin ninguna deficiencia esquelética (el contomo desciende de una manera sutil y continua. b) Paciente con una deficiencia maxilar, en este caso el contomno del pémulo se interrumpe ya que el punto maxilar se ubica mis ats de lo normal. c) Paciente con una mandibula protruida; en este caso se rompe el contorno del pémulo pero esta vez.a nivel del contomno dela base nasal y el labio; la maxila no se encuentra deficiente, el problema mas bien se debe a una ‘mandibula exageradamente protruida.Fig. 13-19. Contorno de la mejilla. 2) Paciente clase I dental y esquelética con un perfil recto. Aqui se observa cémo cl contomo del pémulo se une con el contorno de la base nasal y el labio formando una sola linea continua. b) Paciente con una deficiencia maxilar. Aqui el punto maxilarse ubica por detras de lo normal y el contomo dela mejilla presenta una depresién facilmente perceptible.) Paciente prognata, Elcontomo de la mejilla se interrumpe bruscamente pero ahora debido al crecimiento exagerado de la mandibula, el contorno del pémulo (Cp)baja correctamente hasta c! punto maxitar (Pm), pero el contomo de la base nasal y ! labio (Bn-L) se encuentra por delante13. Contorno del surco maxilar. Normalmente este surco se encuentra ligeramente curveado y proporciona informacién acerca de la {ensign del labio superior. Cuando existe tensi6n labial el contorno del surco se aplana. Un labio flicido provoca una curvatura acentuada con el bermellén ligeramente evertido lo que acentia ligeramente mis lacurva. Ellabio flacido por lo general es grueso (entre 12.220 mm desde el bermellén anterior hasta la su- apariencia de estar demasiado adelantado en relacién aldiente. (Fig. 13-20). 14. Contorno del surco mandibular, Este contomo presenta una ligera curvatura y puede serun indicador de tensién labial. Cuando presenta luna curvatura several labio inferior es lacido. Cuando Ja curvatura es muy profunda ésta puede estar rela- cionada con una deficiencia vertical maxilar, una mordida profunda o una clase II, (Fig.13-21). Fig, 13-20, Contorno del surco maxilar (Csmx) se evalia, subjetivamente. Se deseribe come acentuado, igero (normal) o plano. Fig. 13-21. Contorne delsurco mandibular (Csm). Seevalia, ‘en forma subjetiva. Este contorno se define como acentuado, ligero (normal) o plano.15. Reborde orbitario. Elreborde orbitario es un indieador anteroposterior dela posicién maxilar, Un reborde orbital se puede correlacionar con una posicién maxilar retruida, ya {que por lo general las estructuras dseas se encuen- tran deficientes en grupo y no en forma aislada. El globo ocular (Go) normalmente se posiciona 0 se ubica de 2 a 4 mm por delante del reborde orbi- tario(Or) (fig. 13-22). Cuando es necesaria una co- rreccién quirirgica y se tiene que decidir entre una cirugia maxilaro mandibular, la posicién del reborde orbital (Or) puede ser determinante. Los rebordes orbitarios deficientes indican un avanee manila 16.Proyeceién nasal, Laproyeccién nasal medida horizontalmente desde subnasal (Sn) a la punta nasal (Pn) mide entre 16 y 20mm, Esta medida es un indicador de la posicién antero-posterior de la maxila, Esta longitud resulta ‘muy importante cuando se planea un desplazamiento anterior dela maxila, Una proyeecién nasal disminuida, contraindica un avance maxilar. Con una maloclusi6n clase III y una nariz.corta esta indicada una retro- posicién de la mandibula (Fig. 13-23) Fig, 13-22, Reborde orbitario, Globo ocular (Go)-Reborde corbitario (Or). Fig, 13-23. Proyeceién mi (Pn), 1, Subnasal (Sn)- Punta nasal17. Longitud y contorno de la garganta (Leg). Es la distancia entre el punto de unin del cuello y la garganta (Peg) al mentén del tejido blando (Me’). No se necesita ninguna medida milimétrica, Un paciente ‘con una longitud corta no es un buen candidato para una retroposicién quirtirgica mandibular. Cuando esta, longitud se encuentra aumentada se puede considerar una retroposicién quirdirgica de ésta, Por lo general cuando se hace un retroceso mandibular es necesario acompafiarlo con un desplazamiento anterior del ‘mentén para lograr un balance entree labio y el mentén. y mantener la longitud de la mandibula. En algunas ‘ocasiones puede llegara ser necesaria una liposuccién de la papada para obtener un perfil mas estético (Fig. 13-24), 18, Plano Subnasal-Pogonion (Sn-Pg’). Burstone reporta que el labio superior se encuentra, 3.5 mm + 1.4 mm por delante del pfano Subnasal- Pogonion (Sn-Pg’) y el labio inferior se encuentra 2.2 mm-+ 1.6mm por delante del mismo. Larelacién de los labios con el plano Sn-Pg es muy importante en el andlisis ortodéncico de tejidos blan- dos. Los movimientos dentales pueden cambiar la relacidn de los labios con este plano y por lo tanto ‘modificar el resultado estético (Fig. 13-25). Se deben evitar las extracciones cuando se pueda alterarel perfil creando una retraccién labial excesiva (perfil de plato). Fig. 13-24. Longitud y contorno de la garganta. Punto de union entre el cuello y la garganta (Peg)- Menton (Me") Fig.13-25. Plano subnasal-Pogonion. Subnasal (Sn)- Pogonion (Pg).Larelacién de los labios con este plano puede verse afectada por los siguientes factores: 1) Relaciones esqueléticas: cuando existe una rela- cién esquelética anteroposterior que altere la sobremordida horizontal (en este caso esta medida no tiene validez). 2) Grosor labial: La relacién del labio con el plano Sn-Pg depende del grosor labial. La re- lacién de Burstone sélo es cierta cuando los labios tienen el mismo grosor. Si el Pg’ se encuentra muy por detrés del punto Sn puede ser necesario un avance del menton. A partir de las 18 medidas contenidas en este andli- sis, se pueden identificar 8 discrepancias esqueléticas. Estas pueden estar combinadas, por lo que las racteristicas faciales se pueden encontrar combinadas. Las condiciones que se muestran a continuacién son de mucha ayuda para diagnosticar problemas esqueléticos. Las 8 discrepancias que se pueden identificarson: A. Clase I facial y dental 1. Exceso vertical maxilar I. Deficiencia vertical maxilar . B. Clase Il facial y dental IIL Protrusién maxilar IV. Exceso vertical maxilar V. Retrusién mandibular C. Clase IIL facial y dental VL Retrusién maxilar_ VILDeficiencia vertical maxilar VIIL Protrusién mandibular Ly IV Exceso vertical maxilar. ~ Tercio inferior aumentado - Distancia interlabial aumentada - Exposicién del incisivo aumentada - Sonrisa gingival aumentada ~ Angulo total del perfil disminuido ~ Hiperactividad del mentén ~Longitud dela garganta disminuida ~Proyeccién nasal normal - Angulo nasolabial normal ~ Contorno del surco mandibular acentuado ILy VII Deficiencia vertical maxilar. -Tercio inferior disminuido - Distancia interlabial disminuida - Exposicién del incisivo dismi - Exposici6n del incisivo durante la sonrisa disminiuda - Protrusién labial ~ Angulo del perfil recto ocon tendencia a clase III -Contorno del surco mandibular acentuado ~ Proyeccién nasal normal ~ Angulo nasolabial normal o disminuido - Longitud de la garganta aumentada 1 Protrusién maxilar. - Tercio inferiornormal Distancia interlabial normal - Exposicién del incisivo normal - Sonrisa normal - Angulo del perfil disminuido = Contomo de! surco mandibular normal - Longitud de la garganta normal -Proyeccién nasal corta o normal - Angulo nasolabial disminuido IV Retrusi6n mandibular. - Tercio inferior disminuido o normal - Distancia interlabial disminuida ononmal - Exposicién del incisivo normal -Sonrisa normal - Labios protrusivos o normales - Angulo del perfil disminuido = Contomo del surco mandibular acentuado Longitud de la garganta aumentada ~ Angulo nasolabial normal = Proyeccién nasal normalV Retrusién maxilar. ~ Tereio inferior normal - Distancia interlabial normal ~ Exposicién del incisive nomal ~ Sonrisa normal - Angulo del perfil recto o con tendencia a clase IIL ~ Contomo del surco mandibular normal ~ Deficiencia de la proyeccién nasal ~ Longitud de la garganta normal ~ Angulo nasolabial aumentado 0 normal VI Protrusién mandibular. + Tercio inferior normal o aumentado ~ Distancia interlabial normal o aumentada ~ Exposicién del incisivo normal ~ Exposicién normal del incisive durante la sonrisa ~Contomo del surco mandibular normal o plano - Angulo nasolabial normal -No hay presencia de tension en el mentén - Proyeccién normal de la nariz, y mejillas - Longitud de la garganta aumentada 240Capitulo 14 Anilisis de tejidos blandos de Arnett y Bergman G.William ArnettPuntos cefalométricos- Nasion de tejidos blandos (Na’) -Subnasal (Sn) - Labio superior (Ls) (Labrale superior) - Labio inferior (Li) (Labrale inferior) -Stomion superior (Sts) - Stomion inferior (Sti) - Pogonion de tejidos blandos (Pg’) - Pogonion (Pg) - Mentén (Me) -Mentén de tejidos blandos (Me’) - Punto Mx - Punto Mai - Punta nasal (Pn) - Orbital de tejidos blandos (Or’) ~ Punto Malar (M) - Base alar (Ba) Puntos cefalométricos Esun punto ubicado sobre el perfil de tejidos blandos, y se localiza justamente por delante del Nasion esquelético. Es el punto donde se une Ia base de la columnela nasal con el labio supe- rior. Es el punto ubicado en la linea mucocuténea del labio superior. Es el punto ubicado en la linea mucocuténea del labio inferior. Es el punto ubicado en la parte més inferior del contomo del labio supe- rior. Es el punto ubicado en la parte mas superior del contomo del labio infe- rior. Es el punto mas prominente ubicado sobre el ment6n de tejidos blandos. Esel punto més prominente ubicado sobre la sinfisis mentoniana, Esel punto mds inferior de la sinfisis de la mandibula. Es decir, es la unién del bordéinferior de la sinfisis con el borde inferior del cuerpo mandibular. Es el punto mas inferior ubicado sobre el contomo de tejidos blandos del mentén. Se localiza trazando una linea perpendicular al plano horizontal de referencia a partir del punto ment6n 6seo. Es el borde incisal del incisivo superior. Es el borde incisal del incisivo inferior. Es el punto mas prominente ubicado sobre la curva anterior de la punta de la natiz. Es un punto ubicado en la parte mis inferior del parpado inferior del ojo. Es un punto ubicado en la parte més prominente de! pomulo, Es la parte més posterior del ala de la nariz. 244~Punto A de tejidos blandos (A’) ~ Punto B de tejidos Blandos (B’) ~Subpupilar (Sp) -Labio interno superior (Lis) -Labio interno inferior (Li) -Glabela Es el punto mas profundo ubicado sobre el surco del labio superior. Es el punto mas profundo ubicado sobre el surco del labio inferior. Es un punto ubicado sobre el contorno de la mejilla por debajo de la pupila. Ese borde interno del labio superior. Es el borde intemo del labio inferior. Es un punto ubicado sobre el perfil de tejidos blandos y se localiza en el contomo mis prominente de la frente sobre el plano sagital medio. 245Medidas cefalométricasMedidas cefalométricasMedidas cefalométricas 248956 ‘sa. PoMx-Pw I. Factores dentoesqueléticos 1. Plano Oclusal Maxilar (PoMx-Pvy). Esel Angulo formado entre el plano oclusal maxilar (PoMx) y el plano vertical verdadero (PVV). Norma: Hombres: 95.6°. Mujeres: 95.0°, Desviacién Estandar: Hombres: + 1.8°. Mujeres: + 1.4° Interpretacién: Indica la inclinacién del plano oclusal con respecto al perfil facial. Los valores ‘mayores a la norma indican una rotacién maxilar en sentido de las manecillas del reloj. Esta rota- cién se puede deber a un exceso en el crecimiento vertical de la parte anterior de la maxila, a una deficiencia vertical de su parte posterior 0 a una combinacién de ambos. 2. Plano Oclusal Maxilar al incisivo maxilar (PoMx-Mx1) Es el Angulo formado por el plano oclusal maxilar (PoMsx) y el eje longitudinal del incisivo superior (Mx). Norma: Hombres: 56.8°. Mujeres: 57.8°, Desviacién Estindar: Hombres: +2.5°, Mujeres: +3.0°. Interpretaci6n: Indica el grado de inclinacién del incisivo superior en relacién al plano oclusal maxilar. Los valores mayoresa la norma indican proinclinacién de los incisivos. Los valores menores a la norma indican retroinclinacién,643" Poma-ma) 3. Plano oclusal mandibular al incisivo mandibular (Pomd-Madl). Esel Angulo formado por el plano oclusal mandibular yeleeje longitudinal del incisivo inferior. Norma: Hombres: 64.3°, Mujeres: 64.0°, Desviacién Estindar: Hombres: 3.2°. Mujeres: 4.0°. Interpretacién: Indica el grado de inclinacién del incisivo inferior en relacién al plano oclusal man- dibular. Los valores mayores a la norma indican proinclinacién de los incisivos. Los valores menores alanorma indican retroinclinacién. 4, Sobremordida horizontal. Esa distancia horizontal que existe entre los bor- des incisales de los incisivos centrales superior ¢ inferior, Norma: 3.2mm. Desviacién Estindar: Hombres: 0.4mm. Mujeres: 0.6 mm. Interpretaci6n: Indica la cantidad de sobremordida vertical que existe. Los valores positivos mayoresa la norma indican una sobremordida vertical profun- da, Los valores negativos (Mx por arriba del plano coclusal y Mdl porabajo del mismo) indican una mor- dida abierta anterior. 250251 5.Sobremordida vertical. Es la distancia vertical que existe entre los bordes incisales de los incisivos centrales superior e inferior. Norma: 3.2mm, Desviacién Estindar: + 0.7 mmmm. Interpretacién: Indica la cantidad de sobremordida horizontal que existe. Los valores positivos mayores ala norma indicaran un exceso en la sobremordida horizontal. Los valores negativos (incisivo inferior por delante del superior) indicardn una relacién clase IL Il. Estructura de tejidos blandos 6. Grosor del labio superior (Lis-Ls). Es la distancia que existe entre el borde mis interno (Lis)y extemo del labio (Ls), refleja su maximo grosor. Norma: Hombres: 12.6mm. Mujeres: 14.8 mm. Desviacién Esténdar: Hombres: + 1.8 mm. Mujeres: + 1.4mm. Interpretacién: Indica el grosor del labio supe- rior. Un adelgazamiento excesivo indica que el {grosor del labio superior disminuye extendiéndose sobre una superficie protrusiva de los incisivos. Una altura vertical excesiva puede provocar un adel- gazamiento de mas de | mm. Cuando el grosor del labio en el borde bermellén es mayor al grosor dela base del mismo, generalmente se identifica una falta de crecimiento vertical. Es decir, el contomo del surco labial se acentia,7. Grosor del labio inferior (Li Es la distancia que existe entre el borde mas interno (Lii) y externo del labio (Li), refleja su maxima longitud. ‘Norma: Hombres: 13.6mm. Mujeres: 15.1 mm, Desviacién Esténdar: Hombres: + 1.4mm. Mujeres: + 1.2mm. Interpretacién: Indica el grosor del labio inferior. 8. Grosor del mentén de tejides blandos (Pe-Pe’). Es la distancia en milimetros entre el Pogonion esquelético (Pg) y el Pogonion de tejidos blandos (Pe). Norma: Hombres: 118mm. Mujeres: 13.5 mm. Desviaci6n Estindar: Hombres: +1.5 mm. Mujeres: +2.3 mm. Interpretacién: Indica el grosor del tejido blan- do del ment6n. Cuando se tiene una medida muy aumentada se debe cuidar la inclinacién de los incisivos ya que se puede perder el soporte labial y dejar un perfil muy céncavo, es decir, hay que tener cuidado y no retroinclinar demasiado los incisivos.we 74mm Columnela Sn 103. 9. Grosor de la papada (Me-Me’). Es la distancia que existe entre el punto Menton esquelético (Me) y el punto Menton de tejidos blan- dos (Me’). Norma: Hombres: 7.4mm. Mujeres: 8.8 mm. Desviacién Estindar: Hombres: +1.6 mm. Mujeres: +1.3 mm, Interpretacién: Indica el grosor de la papada. Cuando esta medida se encuentra aumentada se debe tener cuidado con la retroposicién quirirgica de la mandibula, ya que con esto se puede aumen- tar su grosor y afectaria la estética del perfil. 10. Angulo nasolabial (Columnela-Sn-Ls). Es el angulo formado por el plano columnela- ‘Subnasal (C-Sn) y el plano Subnasal-Labio superior (Sn-Ls) Norma: Hombres: 103.5°. Mujeres: 106.4°. Desviacién Estindar: Hombres: +6.8°. Mujeres: + 7.7°. Interpretacién: Es una medida importante para determinar las displasias maxilares en la dimen- sién anteroposterior, aunque este angulo puede variar de acuerdo con Ia inclinacién que guarde la columnela de la nariz. Un angulo agudo sugiere una hiperplasia maxilar, proinclinacién de los in- cisivos superiores o una combinacién de ambas, lo que permite considerar la retraccién quirirgica de la ‘maxila, laretroinclinacion ortodéncica de losincisivos ‘una combinacién de ambos procedimientos. Un Angulo nasolabial obtuso sugiere una hipoplasia ‘maxilar, una retroinclinacién de los incisivos superiores una combinacién de ambas. Esto permite conside- rarunavance quinirgico del maxilar, la proinclinacién ortodéncica de los incisivos o una combinacién de ambos procedimientos.Sa, Angulo ts él labio sup. rae Pw Na’ 1246mm Altura Facial Me’ 11. Angulo del labio superior (Sn-Pvv/Sn-Ls). Esel Angulo formado por el plano vertical verdade- 10 (Pvv) y el plano subnasal-labio superior (Sn-Ls). Norma: Hombres: 12.1°, Mujeres: 8.3°, Desviacién Estindar: Hombres: +5.1°. Mujeres: £5.4° Intepretaci6n: Evaliia la eversién del labio con res- pecto al perfil, En pacientes con un tercio inferior disminuido esta medida se veré aumentada indepen- dientemente de una proinclinacién de os incisivos 0 hiperplasia maxilar. IL. Longitud Facial 12. Nasion- Menton (Na’-Me’). Es la distancia que existe entre el punto Nasion de tejidos blandos (Na’) y el mentén de tejidos blan- dos (Me’) Norma: Hombres: 124.6 mm. Mujeres: 137.7 mm. Desviacién Esténdar: Hombres: + 4.7 mm. Mujeres: + 6.5 mm. Interpretacién: Representa la dimensién vertical total dela cara, Los individuos con caras alargadas (Leptoprosopicos) y patrones de crecimiento vertical, presentan un aumento en esta medida, mientras que los individuos con patrones de cre- cimiento horizontal (Euriprosépicos) presentan una isminucién de la misma, En pacientes con mordidas abiertas esqueléticas, 0 excesos verticales maxilares, es frecuente encontrar un aumento en esta medida. Por otro lado, esta medida se puede encontrar isminuida en pacientes con mordidas profundas esqueléticas. Es importante aclarar que estamedida no especifica si laalteraciénen esta dimensién se debe al tercio medio o al tercio inferior de la cara, 2542mm 1s 13. Longitud del labio superior (Sn-Sts). Es la distancia que existe entre el punto subnasal (Sn) yel borde mas inferior del labio superior (Sts). Norma: Hombres: 21,0 mm. Mujeres: 24.4 mm, Desviacion Estindar: Hombres: +1.9mm, Mujeres: + 2.5 mm. Interpretacién: Indica la longuitud real de labio superior. Esta medida es muy util al compararla con la exposicién del incisivo superior (ver medida 18 de este capitulo). Si se tiene un labio superior corto, en- tonces se observa una sonrisa en la que se muestra imam | Umm FALB) : a he rT EPUAEAL Las List EAS/AEAT m2 1Interpretacién cefalométrica: De acuedo con el anilisis de Di Paolo Tanto la ‘maxita como la mandibula presentan un crecimien- to anteroposterior excesivo, sin embargo la maxila cn relacién a la mandibula guarda una buena pro- porcién. En este caso, los valores aumentados se pueden deber a la inclinacién que guarda el plano S-N. La Altura facial anterior inferior de 83 mm (23 mm arriba de la norma) asi como Ia altura fa- cial anterior superior de 68.6 mm (19.4 mm arriba de 1a norma) indican que el paciente presenta un crecimiento vertical excesivo, sobre todo en el ter- cio inferior. Asi mismo, la convexidad de 158° (11° por debajo de la norma) indica que el paciente pre- senta una clase II esquelética. El crecimiento verti- cal excesiva hizo que la mandibula rotara hacia abajo y atras aumentando Ia convexidad. Aunque la altura facial posterior inferior (AFPI de 49 mm) también se encuentra aumentada, no fue suficiente para compensar el crecimiento vertical anterior, por Jo que el ingulo mandibular se encuentra abierto, Diagndstico: + Paciente hiperdivergente + Tercio Inferior aumentado + Clase II Esquelética 368Capitulo 21 Analisis de Coben Carlos E. Zamora Montes de Oca Oscar Mazatan Cruz David Medrano Maldonado José Luis Zamora Montes de OcaPuntos CefalométricosPlanos Cefalométricos se | bes Gee if A ay eePlanos CefalométricosBa-N 83.Lmm, 1, Basion- Nasion (Ba- N). Es la distancia que existe entre el punto Basion (B) y el punto Nasion (N) medida sobre un plano horizontal paralelo a Frankfort Norma: 83.1 mm on estandar: £3.75 la longitud de la base craneal, ubicando al nasion en la dimen- sin anteroposterior. Los valores mayores a la nor- ma indican una base craneal larga, los valores menores a la norma indican bases craneales cor- tas. La profundidad de la base craneal se registra como la longitud horizontal entre los puntos Basion, y Nasion. Esta longitud se utiliza como constante para obtener los promedios con otras medidas de profundidad facial asi como también se usa como plano de referencia en las sobreimposiciones,2. Basion - Silla (Ba-S) Es la distancia que existe entre el Basion (Ba) y la Silla turca (S) medida sobre un plano paralelo a Frankfort (FH). Norma: 24.9 mm Desviacién estandar: +2.19 Interpretacion: Indica la dimensién anteropos- terior de la base craneal media, Esta medida se encuentra directamente relacionada con la angula- cidn de la base del crdnco, es decir, en bases cra neales anguladas, la cavidad glenoidea se ubicara mas adelante, disminuyendo este segmento. Esta es una caracteristica que se encuentra frecuente- mente en pacientes con patrones de crecimiento horizontales, es decir, una configuracién craneana braquicefélica. Por el contrario, en bases craneales planas, la fosa glenoidea se ubicaré mas hacia atras, aumentando este segmento. En pacientes con un pa- tron de crecimiento vertical (dolicocéfalos) es fre~ uente encontrar un aumento en esta medida, En oca- siones, una disminucién en esta medida indica que la cavidad glenoidea se encuentra en una posicin més, adelantada y puede estarrelacionada a una mandibu- laprognatica, ya que ésta experimenta un desplaza- miento de tipo secundario provocado por el ereci- miento propio de la base de craneo.3. Silla - Fisura Pterigomaxilar (S-Fpm) Es la distancia que existe entre la Silla (S) y la Fisura Pterigomaxitar (Fpm) medida sobre un plano paralelo a Frankfort (FH). Norma: 20.7 mm Desviacion estandar: 2.82 Interpretacién:Fs un indieador de la relacién anteroposterior entre la tuberosidad de la maxila y el punto silla. Cuando esta medida se encuen- tra aumentada por lo general se relaciona con maxi: lares prognaticos. Los valores disminuidos se re lacionan con retrognatismos maxilares. Se debe to- mar en cuenta que esta medida toma como punto de relacién Ia parte mas posterior de lamaxila, yno considera en forma alguna la dimension anteroposterior total dela maxila, por lo que no necesariamente, un valor aumentado tiene que ser indicador de una protrusién maxilary visceversa, sl4mm 4, Fisura Pterigomaxilar - punto A (Fpm - A) Es la distancia entre la Fisura Ptetigomaxilar(Fpm)y el punto A (A). medida sobre un plano paralelo a Frankfort (FH). Norma: 51.4 mm. Desviaci6n estindar: +2.59 Interpretacién: Esta medida describe Ia dimen- sién anteroposterior del complejo nasomaxilar. Los valores mayores a la norma indican una maxila hiperplisica, mientras que los valores menores a la norma indican una maxila hipoplisica. Como esta es ‘una medida lineal y toma referencia los puntos mis posteriory anterior del complejo nasomaxilar, des- cribe de una manera efeetiva la longitud maxilar. Por Jo tanto, esta medida resulta dil para determinar si una relacién clase {1 o Clase IIL es provocada por ‘una alteracién en el tamaiio de la maxila376 S.Basion - punto A. (Ba-A) Es la distancia que existe entre Basion (Ba) y el punto A (A). medida sobre un plano paralelo a Frankfort (FH). Norma: 97.0 mm Desviacién estindar: +3.24 Interpretacién: Indica la posici6n anteroposterior delamaxila, Evalia el grado de protrusion del tercio medio facial. Esta dimensién sepuede segmentar centres porciones: 1) Basion-Silla, 2)Silla - Fisura Pterigomaxilary 3) Fisura Pterigomaxilar- punto A. Estas en conjunto tienen como propésite analizar cen forma separada cada uno de sus componentes. Con esto se puede determinar sila medida (Ba- A) seencuentra alterada debido a una maxila hipoo hiperplisica, asi como con una base craneal inclina- dao plana. 6. Basion- Articular (Ba-Ar) Fs la distancia que existe entre Basion (Ba) y el punto Articular (Ar) medida sobre un plano paralelo a Frankfort (FH). Norma: 9.9 mm. Desviacion estinda) 73 Interpretaci6n: Indica la posicién anteroposterior del c6ndilo mandibular en relacién a Basion, Cuando esta medida se encuentra aumentada es comin en- contrar una relacién clase III debido a un desplaza- miento secundario. Por otro lado cuando esta medi- dase encuentra disminuida es comtin encontrar una, relacién clase Il.eens 90.1. mm, 7. Articular - Pogonion (Ar - Po). Es la distancia que existe entre el punto articular (An) el Pogonion (Pg) medida sobre un plano paralelo a Frankfort (FH). Norma: 80.2 mm Desviacién estandar: +6.48 Interpretacién: Indica la dimensién anteroposterior total de la mandibula, los valores mayores a la ‘norma indican hiperplasias mandibulares, mientras que los valores menores indican una hipoplasia ‘mandibular. Esta medida puede determinar si una dis- crepancia anteroposterior esquelética se debe al tamaiio dela mandibula, es decir, indica si una rela- ibn clase Il 0 clase Ill es provocada por una altera- cién mandibular 8. Basion - Pogonion (Ba-Pg) Es la distancia que existe entre el punto Basion (Ba) y el Pogonion (Pg) medida sobre un plano paralelo a Frankfort. Indica la dimensién antero- posterior total de la cara ( profiundidad facial to- tal). Esta medida se compone de las segmentos Basion- Articular (Ba-Ar), Articular-Gonion (Ar Go) y Gonion-Pogonion (Go-Pg) 3779. Articular - Gonion (Ar-Go) A.L. Esladistancia entre los puntos Articular(Ar) y Gonion (Go). Norma: 45.2 mm Desviacién estindar: +3.20 Interpretacién: Determina el crecimiento verti- cal de la rama mandibular. Los valores mayores a Janorma indican un crecimiento vertical excesivo de la rama, lo cual por lo general se encuentra asociado con un pairén de crecimiento horizon- tal, ya que en este tipo de pacientes el angulo gonial se cierra,, Ilevando el mentén hacia arriba y adelante (rotacién mandibular antihoraria). Los valo- resmenoresa la norma indican un crecimiento verti cal deficiente de la rama, lo cual por lo general se encuentra asociado con un patrén de crecimiento vertical, en donde el angulo gonial se tiende a abrir ubicando el mentén hacia abajo y atras (rotacién ‘mandibular horaria) 10, Angulo RI Esel Angulo formado entre el plano Articular-Gor (Ar-Go) y un plano perpendicular a Frankfort (FHtangente al punto Articular (Ar). Norma: 9.8° Desviacidn estandar: +4.98 Interpretacién: Establece el grado de inclinacién de la rama ascendente con respecto al plano verti- cal. En casos de prognatismo mandibular es comin encontrar un aumento en este dingulo. En patrones de crecimiento euriprosdpico es comin observar una disminucién del angulo, mientras que en patrones leptoprosépicos es comin encontrarlo aumentado.11. Articular- Gonion (Ar-Go) Es la distancia que existe entre el punto Articular(Ar) yel punto Gonion (Go) medida sobre un plano para- Jeloa Frankfort. Norma: 7.6mm, nm estindar: +3.95mm in: Indica la dimensién anteropos- terior que existe entre el céndilo y el angulo de la mandibula. Esta dimensién se encuentra intima- mente relacionada con la inclinacién de la rama mandibular. En pacientes con un patrén de creci- miento horizontal (Euripros6pico), el angulo gonial se encuentra mas cerrado y la rama se ubica en una po- sicién mas perpendicular a Frankfort, es decir, ad- quiere una posicién mas vertical, con lo que se dismi- nuye este segmento a causa de un posicionamiento ‘mis posterior de Gonion. Contrariamente, en pacientes con un patron de crecimiento vertical (Leptopro pico), el angulo gonial es mas abierto y la rama pre- senta una mayor inclinacién con respecto a Frankfort, esto aumenta la medida de este segmento ya que Gonion se encuentra desplazado hacia adelante. 12. Gonion - Pogonion’ (Go-Pg’) A.L. Esla distancia que existe entre los puntos Gonion (Go)y Pogonion (Pe). Norma: 76.9 mm Desviacién estindar: +3.99 Interpretacién: Cuando detectamos una discre- pancia anteroposterior maxilomandibular es ne- cesario determinar sila culpa es de la maxila o la mandibula. Con esta medida se puede verificar si el cuerpo mandibulares el cupable de tal discrepat cia, es decir, una medida menora la norma indicaré un cuerpo corto y una clase II esquelética provoca- dapor una deficiencia en el crecimiento longitudinal del cuerpo mandibular. Por otro lado, una medida aumentada indica un cuerpo largo y una clase IIL cesquelética provocada por un crecimiento longitudinal excesivo del cuerpo mandibular. 37913 Plano de Frankfort- Plano Mandibular (Po- Or/Go-Me) Es el angulo formado por la interseccién del Plano de Frankfort (Po-O1) con el Plano Mandibular (Go-Me). Norma: 26.4° Desviaci6n estandar: + 4.07° Interpretacion: Refleja la inclinacién que guarda el cuerpo mandibular en relacion a la base de erdineo (Frankfort). Los valores mayores ala norma indican ‘un aumento en la longitiid anterior de la cara en sen tido vertical. Este aumento puede deberse aun creci- miento vertical excesivo del complejo nasomaxilar, a ‘un aumento en la angulaci6n del cuerpo con larama ‘mandibular (provocada por una rama verticalmente corta), 6 una combinacién de ambas. Los valores ‘menores a la norma indican un crecimiento de tipo horizontal. Pudiendo deberse a una disminucién en la dimensi6n vertical facial 6 a una rama verticalmente én antihoraria de la 14, Gonion- Pogonion (Go-Pg) Fs la distancia que existe entre el Gonion y el Pogonion medida sobre un plano paralelo a Frankfort Norma: 72.6mm Desviacion estindar: +4.44mm Interpretacién: Indica la dimensién anteropos- terior del cuerpo mandibular y representa el seg- mento més grande de la dimensién anteroposterior total7.1mm 15.- Angulo Gonial (Ar-Go-Me) Es el angulo formado por los puntos Céndilo ‘mandibular alto (Cm) Gonion (Go) y Menton (Me) Interpretacién: Establece la relacién angular en- tre el cuerpo y la rama mandibular. Este angulo depende del patron de crecimiento mandibular. En pacientes con un crecimiento horizontal en donde la ‘rama presenta un incremento en su crecimiento, este Angulo se disminuye, Por otro lado en pacientes unpatrén de crecimiento vertical en donde la rama presenta un crecimiento vertical disminuido, este n- gulose incrementa. “on 16.-Distancia N-S Es la distancia entre el Nasion (N)y el punto Silla (S) medida a lo largo de una perpendicular a Basion Ho- rizontal £3.69mm Interpretacién: Indica la angulacién de la base de crdneo. Los valores mayores a la norma indican bases craneales anguladas, propias de pacientes con un patrén de crecimiento horizontal (créneo braqui- céfalo y tipo facial euriprosépico). Los menoresa la norma indican bases craneales planas propias de p: cientes con un patron de crecimiento vertical (erdneo dolicocétalo y tipo facial leptoprosépico)17 Altura facial posterior superior (S-Ar) : Es la distancia entre el punto Silla (S)y el punto Ar- ticular(Ar) medida alo largo de una perpendiculara Basion Horizontal. Norma: 26,5 mm Desviaciénestandar: + 1.79mm vertical de la parte posterior del complejo maxilar. Los valores mayoresa la norma indican un crecimiento excesivo de este segmento, mientras que los valores menores indican un erecimiento deficiente del segmen- toposterior del complejo nasomaxilar : ! : | Interpretacién: Esta medida describe el erecimiento 18.- Altura facial posterior inferior (Ar-Go I) Es la distancia entre articular (Ar) y Gonion (Go 1) ‘medida alo largo de una perpendiculara Basion Ho- rizontal. Norma: 38.5mm Desviacién estindar: — +2.76mm Interpretaciéi medida describe el crecimien- to vertical de la rama de la mandibuta. Los valores mayoresa la norma indican un crecimiento vertical excesivo. Los valoresmenores.indican un crecimiento vertical deficiente. Cuando esta medida se encuentra disminuida el angulo Gonial tiende a abrirse. Por el contrario cuando se encuentra aumentada el & Gonial tiende a cerrarse.19 Altura facial posterior (S-Go 1) Es la distancia entre el punto Silla (S) y Gonion (Go 1) medida a lo largo de una perpendicular a Basion Horizontal. Norma: 65mm Desviacion estindar: +3.79mm Interpretacion: Esta medida describe el creeimien- to vertical total de la parte posterior de la cara, Los valores mayores @ la norma indican un crecimiento vertical excesivo, los valores menores a ella exhiben. un erecimiento vertical deficiente. Porlo general, en crecedores verticales esta medida se encuentra dis- minuida y en crecedores horizontales puede estar ‘aumentada o dentro de la norma, La dimensién total de la altura facial posterior (S-Go [) se relaciona en forma directamente proporcional a las longitudes de laaltura facial posterior inferior (Ar-Gol), yla altura facial posterior superior (S-Ar). Asimismo, la altura facial posterior es la contraparte de la altura facial anterior. 20, Altura facial anterior superior (N-Ena) Es la distancia entre el punto Nasion (N)y la Espina Nasal Anterior (Ena ) medida a lo largo de una per- pendiculara Basion Horizontal. Norma: 45.8 mm Desviacion estindar: + 2.18mm Interpretacién: Esta medida describe el crecimien- to vertical de la parte anterior del complejo naso- maxilar. Los valores mayores a Ja norma indican un crecimiento excesivo del segmento anterior de dicho complejo . Los valores menores a ella indican un cre- cimiento deficiente. En el caso de que el paciente pre- ‘sente un exceso o deficiencia en su crecimiento verti- cal, esta medida ayuda a determinar sel problema se ubica en el tercio medio facial. 38321.~ Altura facial anterior Inferior (Ena- Me) Esladistancia entre le Espina Nasal anterior (Ena) y el Mentén (Me) medida a lo largo de una perpendi- culara Basion Horizontal. Norma: 54.2 mm Desviacion estindar: | +2.18mm Interpretacién: Esta medida (Ena-Me) describe el crecimiento vertical dela parte anterior del tercio in ferior de la cara, Los valores mayores a la norma in- ican un aumento en la dimensién vertical. Los valo~ resmenores indican lo contrario, Con esta medida se puede apreciar si la deeiciencia o exceso vertic debe a una alteracién del tercio inferior de la cara. se 22.- Altura facial Anterior (N-Me) Esla distancia entre el punto Nasion (N)y Menton (Me) medida. lo largo de una perpendicular Ba Horizontal ion Norma: 115.2 Desviacion estandar: + 6.56mm Interpretacién: Esta medida describe el crecimien- to vertical total de la parte anterior de la cara, Los valores mayores a la norma indican un crecimiento vertical excesivo, mientras que los valores menores indican un crecimiento vertical deficiente. En crecedores verticales esta medida se encuentra au- mentada mientras que la altura facial posterior (S-Go 1) puede estar disminuida o dentro de la norma, En crecedores horizontales la altura facial anterior (N- Me) puede estar disminuida o dentro de la norma pero Ja altura facial posterior (S-Go I) se encontrara au- mentada o dentro de la norma si la altura facial ante- rior esta disminuida. Las longuitudes de las alturas facial anterior superior (N-Ena) y facial anterior infe- rior (Ena-Me) definen la altura facial anterior total.Analisis de Coben Tabla de medidas y Normas Norma DS Paciente Simm] 2375 249 mm 43.19 20.7 mm| + 2.82 31.4 mm| +259 97.0 mm] 3.24 99 mm| +263 W2mm| = 648 © Ba-po 90.1 mm| + 6.38 ‘Ar-Go 452 mm| 23.20 * 2. Diferencia Btareas de los indigenas centroamericanos y peruanos. Con la edad, se protruye e! mentén, los angulos gonial y mandibular se abren y el punto B se ubica mas hacia atras*® 3. Diferencia regionales entre los indigenas centroamericanos peruanos y japoneses. Comparado con los japoneses, los indigenas centroamericanos modemos mostraron una altura facial antrerior mas pequeia y una concavidad mas pequeia de la region orbital. Comparado con los indigenas peruanos modernos los indigenas centroamericanos modernos mostraron una menor inclinacién dela rama, un Angulo gonial mas abierto y una mayor inclinacin labial de los incisivos superiores ¢ inferiores. Algunas similitudes morfologicas tales como las proporciones craneales indicaban condiciones geneticas estables entre los indigenas antiguos y modernos, asi como entre las tres poblaciones modernas. Las diferencias morfoldgicas tales como las proporciones musculares de la mandibula, las proporcionesalveotares de la maxila y la mandibula* an cambios genéticos con el tiempo y tres evoluciones separadas, Fig. 23-3 Trazo deuna radiografia lateral de erineo, aqui se ‘muestran $7 linderos cefalométricos(rioloy eo. (1974)"Tabla 1 Periodo estimado, sexo, y edad de los indigenas centro americanos antiguos Masculino | Femenino Edad (atios)_[ Edad (aitos) Periodo estimado 21-55, 21-55) 200 D.C. - 1521 DC. B 15 ‘Tabla 2. Distribucién etaria de los indigenas centroamericanos modemos Edad (aos) Sexo 1-13 20-49 Masculine | 20 2 Femenino | 10 66 Subtotal | 30 S ‘Suma a2 118 ‘Tabla 3. Periodo estimado, sexo y edad de los indigenas peruanos antiguos. Periodo estimado 1200 D.C. - 1521 D.C. Edad (aiios) 21-55 2 idad (ahos) 21-55 2 ‘Tabla 4, Distribucién de la edad de los indigenas peruanos moderos Sexo Masculino Femenino ‘Subtotal Edad (aiios) I-13 20 -49 1s 18 1s 38 30-56 405 SumaHombres Mujeres Fig.23-4a. Superimposicién de los indigenas centroamericanos antiguos y modemos. Indigenas centroamericanos antiguos Indigenas centroamericanos modernos 3G Hombres Mujeres Hombres Fig.23-4b Superimposici6n de niios con adultos. Nifios — Adultos 406GU Hombres —— Indigenas centroamericanos modernos Hombres Mujeres Fig.23-4d_Superimposicién de nifos y adultos (indigenas peruanos modemos) ‘Nios — AdultosMujeres Hombres Fig.23-4e Superimposici6n de nifios y adultos (aponeses) —— Nifios| — Adultos“Tabla. Linderos de a morfologia erancofacial 1 | Menton (Me) 2 | Gnathion (Gay 3 | Pogonion Pay 4 |B pois) 5 | Infrademale aD) 6 | Lowerincisor incisal edge (LIE) || 7 | Upper incisor incisal edge (UIE) 8 | Supradentale( SD) | 9 | A poim(a || 10 | Anterior nasa spine (ANS) | i | Lpoine ay || 12, | Upper incisor apex (UIA) | 13. | Upper incisor lingual bony contact point (UIB) | 14 | Lower incisor lingual bony eontaet point (LIB) || 15 | Lowerineisorapex (LIA) 16 | Lingual symphyseal point (SYMP) 17 | Lowermolar mesial emento-enamel junction (LM) 18 | Lower molar mesial esp tip (LMT) 19 | Upper molar mesial cusp tip (UMT) 20. | Uppermolar mesial cemento-enamel junction (UMJ) 21 | Uppermolar distal cemento-enamel junction (UES) 22 | Upper molar distal comtact point (UDC) 23. | Upper molar distal cusp tip (UDT) 24 | Lower mola distal cusp tip (LDT) 25 | Lower molar distal contact point (LDC) 26 | Lowermolar distal emento-enamel junction (DJ) 27 | Gonion (Go) 28 | Gonial intersection (Goi) 29 | Opisthion (Op) 30 | Basion (Ba) 31 | Artculare posterior (Ar) 32. | Amiculare anterior (Aa) 33 | Condylion (Co) 34 | Center of she spheno-occiptal synchondrosis (SOS) 35 | Scllaturciea(S) 36 | Ethmoid registration point (SE) 37 | Ghabetia Go) 38 | Nosion (N) 39 | Frontomaillary nasal suture (FMN) 40 | Orbitale (0) 41 | Inferior 2ygoma (2) 42 | Superior pterygo-maillay Fissure (Pims) 43. | Inferior perygo-maxilary fissure (Pun) 44 | Coronoid process (Cp) 45 | Posterior nasal spine (PNS) 46 | premolar mesial contact point (PMOC) 47 | _Promolar distal contact point (PDOC) 48 | Trichotomous point (Tp) 49 | Porion 0) 50° | Functional occlusal plane point (Fpp) St | Posterior border of ramus (Pb) 52. | Anterior border of ramus (Ab) 53. | Lingual tuberosity (LT) 54 | Lower molar mesial contact point (LMC) 35 | Upper molar mesial contact point (UMC) 36 | Midpoint of the line connecting landmark. LIE and UIE (ADP) ‘57 | Mid oint ofthe tine connecting landmarks LMT and UMT (PDP)‘Tabla 6. Medidas angulares y lineales dela radiografia lateral de cranco ‘.N-AmtNasal Spine (SN-ANS) SN-APoin: (SNA) 'SIN-BPoint(SNB) ‘A Point NB poiat (ANB) S-N-Pogonion(SNP) SNIN-Grathion ‘S.Nifrankfor PL (FH w SN) SNiCondylarP S-NPalaal PL SNiFunet Ooel PL S.N/Downs Oce Pl SN/Gonion- Gnathion ‘S.N/Mandibula PL ‘S-NIGO Int-Aet Post (ZN) SINS Gnation SN-GN) S-N/PM Vert 17 S-N-Basion Fra PUN-ANS(FH to N“ANS) Fre PUN-A Point Fra PUNGD Point Fra PVN-Pog (Facial angle) Fra Pl/Condylar PL Fra PUPM Vert ra PUFunet Ocal PI Fra PuDowns Ove Pl (Occlusal plane) Fra PUMand Pl (Mandibular plane) Fra PlGo atAr Post FraPUSella(Y-axis) (Cond PUN-ANS Cond PUN-A Point Cond PUN-B Point ‘Cord PUFunct Chel PL ‘Cond PLDowns Occ PI (Cond PUMand PL Cond PI/Go Int-Art Post Cond PUSla-Grathion (Cond PUPM Vert Pal PUN-ANS. Pal PI/N-A Point Pal PVN-B Point Pal PUN-Pogenion al PUEunet Occ! PL Pal PUDowns Occl PL Pal PYMand PL PM VervPalPl PM VertFunet Oeel PL PM VeruDowns Oeel PL PM VervManPI “Mand PUN-Pogonion ‘Mand PVA Pos (Gonial angle) ‘A Pet PUN-Pog( AB plane) IN-A Point-Pogonion (Convexity) Up IneS-N (U-1 to SN plane) Up ineFra PIU-I to PH plane) Up inetCond Pl Up {noPal PL Up ineFune Occ! PL Up IneDowns cet PL Up fnc/Mand PL [Up InaIN-A Point Low Ine/Up Ine (lateness) Low ineS-N {Low Ine’Pal PL Low Ine/Cond PL [Low Ine/Fune Ocel PL {Low Ine/Downs Occ! Pl Low Ine)Downs Ocel PI ‘Low Ine/Gonion-Grathion Low Ine/Mand Pl (-908eg) ‘Low Ine/Mand Pl (L-1 to Mandibular) Low Ine/A Pt-Pogonion Low IncN-B Pos: ‘A-WFuncOcct ‘Cond-Low Ine Bége (LIE) Cond lnfradentale(1D) Cond-B Point Cond-Pog Pog) (Cond-GeaGn) Cond Menton (Me) Cond-Gon(Go) ‘Ar-Low Inc Edge (Ar-LIE) ‘ArtInfragentale AB Point ‘ArePogoni ‘Ar-Goathion ‘ArtMenton ‘Art-Gonion Gorion-Low Inc Bdge Gonion-Infadentale Gonion-BPoint Gonios-Pogonion Gonion- Grathion Gonion-Menton Ant Ranmus-Post Ramus Cond L Mand PI or Process L Mand Pt Low Molar Tip Mand PL ‘Low Molar CES J. Mand PL Low Ic(ing) J Mand PI Low Ine Edge L Mand PL Infadentale L Mand Pl Inffadentale L Menton Low Ine Edge - Menton Low Inc Edge ~ Low Ine Apex Pogonion~ Ling Symp Point Pogoaion 3 N5B Point [Low Inc Edge 1N-B Point Low Ine Edge L PGIN-B Point Infradentale-Low Molar CEI DOceIPI J Low MotMContact DOccIP! J Low Inc Edge Low Ine Edge-LowMol M Cont ‘Low lnc Edge-LowMol D Cont Low Ine Edge L N-Pogonion Low Ine Edge J A Point-PG PM Vert Point PM Ver-ANS. Ethmoid Reg Pt PNS (Orbitale J Pal PL ANS-Nasion Pal PLJ Supradentale PalPL J UpincEdge PalPL i Up MoIMCES Pal PL J Up Mol M Tip Up ine Edge - Up Ie Apex Supradentale Up Mol M ce ‘DowasOtel PLS Up Mol MCont Downs Ocel PLY Up Ine age Up tne Bdge-Up Mol M Contact Up Ine Eage-Up Mal D Conact [N-Pogonion 3 A Point [N-PogonionZ Up Ine Bdge N-A Points Up Inc Edge ‘A Pogonion J Up tne Edge th Reg PLN Eth Reg PUFMN Sure Sella FMSunre Sella Nason Sella-Et Reg Pt Sell-S05yn Sella Bason Basion-S 0 Syn Basion- Nason Basion- Opistion Supradentintradentale Up Ine Ling-Low Ine Ling Menton-ANS: Menton J Pal PL Menton ~ Nasion Menton-FMN Suture Sella NS Sell ANS, Sella A Point Sella Supradenile Sell pine Edge Sell-Low Ine Ege Sell Supradenle Sela Point Sella Pogonion SellaGnathion Sella-Menton SellaGonion Sella-Ariculare SellsCondylion Nision-Condstion Condylion-PNS Nasion- Arculare ‘Aicalae-PNS Basion-PNS Basion-Ans Basion-A point Basin Supadentale Basion-Ifradertale Basion-B point Basion-Poponion Basion Grathion Basion-MentonReferencias 1, Miura, F,, et al. : Morphological characteristics of the Andeans’ occlusion. 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Sin embargo, para obtener un mayor provecho de ellos es necesario tener un amplio conocimiento del desarrollo de la denticién, Para muchos, el proceso del recambio den- tal es un campo incierto, envuelto en una nube de misterio, Es imposible hablar de denticién mixta y no pensar inmediatamente en la cronologia de la erupcién dental, asi como en los cambios constantes que curren durante el crecimiento y desarrollo dentofacial Por lo general esto crea una aversién hacia este tipo de pacientes, ya que se considera que sus tratamientos son complicados. No obstante, el periodo de la den- ticién mixta resulta sumamente importante, este momento se desarrollan gran parte de las malo- clusiones, En este periodo, algunas maloclusiones son muy vulnerables a ser prevenidas, interceptadas 0 corregidas. Por lo tanto, un tratamiento iniciado en esta etapa tendra un mejor pronéstico y resultados mas estables. aque en A continuacién se consideran algunos aspectos importantes del desarrollo dental. Especificamente los eventos y condiciones normales de la denticién primaria, el proceso dela denticién mixta yladenticién permanente. Denticién Primaria Elser humano es un mamifero bifiodonto, es decir, cuenta con dos tipos de denticiones, la decidua y la permanente. La denticin decidua esta formada por un total de 20 dientes distribuidos en ambos arcos (Fig.24-1). En cada arco se encuentran cuatro incisivos, dos cani- nos y cuatro molares Las coronas de los dientes deciduos son anchas ‘mesiodistalmente y cortas gingivo oclusalmente, con cexcepcién de la corona de! lateral superior, la cual es. més larga que ancha (Fig.24-2), Las raices de los dientes anteriores son largas y delgadas en relacién a sucorona, Las de los molares son largas, delgadas y divergentes hacia apical, esta divergencia crea un ma- ala Fig. 24-1 Denticién decidua a) segundo molar ) primer ‘molar. c) canino, d) lateral. €) central Fig. 24-2 Dent iém decidua (vista frontal) yor espacio para el desarrollo de los dientes perma- nentes. Las cémaras pulpares son muy amplias y las coronas clinicas son mas blancas que las de los dien- tes permanentes. Los dientes deciduos comienzan su aparicién en boca aproximadamente a los 6 meses de edad y terminan de erupcionar en promedio a los 2 afios. Durante la denticién primaria es comin encontrar un espa- ciamiento interdental generalizado, sin embargo este espaciamiento resulta mas obvio en cuatro zonas es- pecificasa las que Baume hadenominado «espacios primates» (Figs.24-3 y 24-4). En el arco inferiores- tos espacios se encuentran entre los caninos y los pri- ‘meros molares, mientras que en el arco superior los espacios se ubican entre los incisivos laterales y los caninos. Estos espacios suelen agrandarse conforme el nifio pequetio crece y se expande el arco dental, Este espaciamiento es necesario para que los inc vos permanentes, de mayor anchura mesiodistal, se ubiquen dentro del arco sin ningin problema.Por esta razén cuando existen espacios primates (més de Smm en total) se puede intuir que los dientes permanentes erupcionarin sin problema dentro del arco, Sin embargo, no todos los nifios presentan es- tos espacios primates ysuausencia indica que no hay espacio para alojar a los dientes permanentes dentro del arco. Esta falta de espacios sugicre la ne- cesidad de intervenir, ya sea administrando el espa- cio, expandiendo los areas, o extrayendo dientes para poder alojar adecuadamente todos los dientes dentro del arco. Fig 24-3. Espacios Primates a) arco superior. b) arco inferior. 41 Fig.24-4. Denticién decidua. 9) arco superior con espacios primates entre lateral y canina. b) arco inferior con espacios primates entre eanino y primer mola, Leigthon menciona que aquellos pacientes que pre- sentan apifiamiento en denticién primaria seguramen- tepresentaran apifiamiento en la denticién permanen- te. En aquellos queno tengan apifiamiento pero tam- poco presenten espacios, dos de cada tres presen- tardn apifiamiento en dientes permanentes. Por otto lado, si se tiene en total mas de Smm de espacio lo mis seguro es que no presente apifiamientoen den- ticién permanente.Con el fin de simplificar el diagnéstico durante la denticién mixta, y facilitar la comprension de los eventos propios de esta, los autores proponemos una clasificacién sencilla y prictica, en la que se agrupan a los pacientes de acuerdo a su grado de desarrollo dental, Esta clasificacién la dividimos en tres etapas que se describen a continuacién Etapas de la denticién mixta La transicién de la denticién primaria (Figs.24-5 y 24-6) a la permanente, tiene su inicio aproximada- mentea la edad de seis afios, en donde se comienza a observar un recambio en la denticién, iniciado por la erupcién de los primeros molares permanen- tes 0 la pérdida de los incisivos deciduos y segui da de la erupcién de los incisivos permanentes. Los dientes permanentes presentan un patron de Denticién decidua, Fig 24-5, erupcion en grupos. Por esta razén, es factible cla- sificarlos en. tres etapas, durante cada una de las cuales se presentan caracteristicas tinicas, que per- miten determinar anomalias, asi como implementar estrategias para su correccién. A continuacién se mencionan las caracteristicas y duracién de cada una de estas etapas de la denticién mixta ig. 24-6, Denticién decidua. Se observan los 20 dientes deciduos presentes. Aiin no hacen erupeién los primeros, rmolares permanentes. a) Vista frontal , b) Arco superior, ©) Arco inferior. 4161, Primera Etapa Esta etapa inicia con la exfoliacién natural de alguno de los incisivos primarios (Figs.24-7, 24-9 y 24-10), yaisean superiores o inferiores, asi como con la erup- cién de los primeros molares permanentes y/o la cerupeién del grupo de dientes incisivos, caracteristi eas que se comienzan a presentar aproximadamente ala edad de seis aiios De esta manera, aproximadamente a la edad de seis aiios comienza la erupcidn de los incisivos centrales inferiores y aproximadamente un afio después, co- micnzan a hacer erupcién los incisivos centrales su- periores y los laterales inferiores; para la edad aproximada de 8 aiios, terminan haciendo erupeién los laterales superiores, con fo que finaliza esta pri- mera etapa . Concretamente, la primera etapa de la denticién mixta comienza con la exfoliacién de cual- quierdiente del grupo de los incisivos o la erupcién decualquier diente del grupo de los primeros molares permanentes y termina una vez que los incisivos permanentes y os primeros molares permanentes se ‘encuentran completamente erupcionados. Esta primera etapa tiene una duracién aproximada de dos afios, En esta etapa es muy comiin observar que los incisi- ‘vos erupcionen por lingual, En estos casos suele ser de utilidad desgastar las caras mesiales delos caninos deciduos para crear el espacio necesario para que los laterales se ubiquen més hacia vestibular. Es importante tener en cuenta que todo espacio ganado por el corte de los caninos es un espacio robado para los dientes posteriores. 2. Segunda Etapa Esta etapa de la denticién mixta (Figs.24-8 y 24- 13) comienza en el momento en que se encuen- tran completamente erupcionados los primeros molares, incisivos centrales y laterales permanen- tes, tanto superiores como inferiores. Tiene una duracién aproximada de 3 afios, durante los cua- les clinicamente no se presenta ningiin cambio en la denticién (exfoliacién natural de los caninos y ‘molares deciduos), aunque ciertamente los eérme- nes de los dientes posteriores permanentes (premolares y caninos) siguen migrando hacia oclusal y las raices de los incisivos permanentes, ya erupcionados se siguen consolidando. Fig. 24-7. Inicio de la primera etapa de la denticién mixta Fig.24-8. Segunda etapa de la denticién mixta.b ec 4.9 Inicio de Ia primera etapa de la denticién mixta. Peciente questa iniciando la primera etapa, a) Vista frontal, comienza la exfolicién de los incisivos deciduos. b) Arco inferior. Los incisivos inferiores son los primeros en exfoliarse, los primeros molares se encuentran parcialmente erupcionados. c) Arco superior. Los ineisivos centrales aiin se encuentran presentes. Fig 24-10, Progreso de Ia primera ctapa de a denticién mixta. a) Vista frontal, Los incisivos c estin casi completamente erupcionados y los laterales deciduos aiin no se exfblian. b) Arco inferior. Los cuatro sn praceso de erupeién. c) Arco superior. Los ineisivos centrales y los primeros molares permanentes. se encuentran erupcionados. incisivos, asi eomo los primeros molares. se encuentran 418Alestar presentes todos los incisivos permanentes, se puede predecir, por medio de un andlisis de den- ticidn mixta, el tamafio aproximado que tendran los premolares y caninos permanentes, determinando de esta manera sie espacio que se encuentra disponible dentrodel arco es suficiente para alojar a los dien- tes permanentes. Si el anilisis indica que el espacio disponible ¢s menor al espacio requerido, entonces existe un problema potencial; es decir, se sabe de an- temano que se desarrollara un problema de alinea- cién, ya que la cantidad de material 6seo es insu! ciente para alojar a todos los dientes. Sin embargo, este problema potencial puede presentar diferentes zgrados de severidad, mismos que se pueden clasi car como ligeros, moderados o severos. Los apifiamientos ligeros suelen autocorregirse, en los moderados puede estar indicada la expansién o una ‘administracion del espacio para poder distribuirlo de tal manera que permita la erupcién de los caninos yy premolares en el sitio correcto dentro del arco, yen ios severos, por lo general se requiere de la extrac- cidn de dientes permanentes. 3. Tercera Etapa La tercera etapa de la denticién mixta (Fig.24-11,21- 14 y 24-15) tiene una duracién aproximada de dos aiios ¢ inicia con la exfoliacién de cualquiera de los molares o caninos deciduos. Sibien la segunda etapa es de diagnéstico y tratamiento incipiente, la tercera etapa representa nuestra ultima oportunidad para evitar el desarrollo de una maloclusion; si se sabe ma- nejarel espacio o sien un momento determinado se Iegaa la conclusion de que definitivamente no existe espacio para ubicara todos los dientes dentro de los, arcos, es el momento ideal para implementar un tra- tamiento de extracciones seriadas. Durante esta etapa, aproximadamente a la edad de 1 Lajos, comienzan a hacer erupcién los primetos premolares permanentes superiores e inferiores; por Jo general, a la edad de 12 aiios, comienzan a hacer erupcién los segundos premolares superiores e infe- riores,y finalmente los caninos maxilares. EI fin de la tereera etapa se da cuando todos los dientes permanentes se encuentran completamente erupcionados. Los tratamientos realizados durante la denticién primaria 0 en cualquiera de las tres etapas de la | ss de 35 mm Fig.25-2 Formato horizontal a) la base de la cémara se coloca paralela al piso. b) dimension pelicula enel formato horizontal. El fotograma en este encuedre tiene una altura de 24 mm. y una longitud de 36mm. 38mm a | Fig. 25-3 Formato vertical a) la base de la camara se coloca con unta angulacién de 90° en relacién al piso. b) dimensiones de la pelicula, El fotograma en este encuadre tiene una altura de 36mm y una longitud de 24 mm. 0mm {+ a b 25-4 Fotograma, a) Dimensiones de la diapositiva montada, b) Dimensiones del fotograma. 438A Cre Fondos para las fotografias extraorales La seleccién del fondo resulta de gran importan- cia, Este debe ser liso y preferentemente de color blanco o negro, muy lamativos, ya que pueden distraer la vista del observador. Una vez. que se elije el color del fondo, resulta titil estandarizarlo a todos los pa- cientes para mantener cierta uniformidad en los registros, No es comiin el uso de colores El fondo blanco requiere mayor cuidado en las condiciones de iluminacién, si estas no son ade- cuadas, es factible observar sombras, sobre todo ena foto de perfil, lo cual representa un verdad ro inconveniente. Por otro lado, el fondo blanco puede distraer la vista del observador. Contrariamente, el fondo negro mata cualquier posible sombra y no distrae la vista del observa- dor, sin embargo, tiende a obscurecer ligeramen- te la imagen, sobre todo en pacientes con tez obs- cura.Posicién natural de la cabeza La posicién en la que el paciente coloca su cabeza al momento de la observacién clinica determina cn gran medida la apreciaci6n del clinico (fi 6). Las caracteristicas frontales, asi como el perfil del paciente, deben ser evaluados en lo que se co- noce como «posicién natural de la cabeza». Esta posicién se refiere a Ia orientaci6n craneal que el paciente asume de forma natural, siendo esta la linica posicién estable y repetible del ser humano, raz6n por la cual es la Gniea posiciéa confiable para realizar un andlisis facial adecuado, Esto se debe a que el eje de la vision de todos los mamiferos es paralelo al piso, siendo ésta una ca~ racteristica necesaria para poder estar ubicados en tiempo y espacio, El ser humano es el tinico ma- mitero realmente bfpedo, lo que hace que su ca- beza se ubique en equilibrio sobre una espina dor- sal vertical. Este equilibrio de la cabeza, aunado al paralelismo que existe entre el eje de la visin y el piso, da como resultado la posicién natural de la cabeza, Durante la toma de las fotografias faciales, esta posicién se puede obtener pidiendo al paciente que se ponga de pic en una postura refajada y mirando. al horizonte o colocando un espejo vertical frente al paciente y pidiéndole que se mire a los ojos. A pesar de que la posicién natural de la cabeza es una postura habitual ¢ inconsciente del ser huma- no, muchas veces, al pedir al paciente que adopte dicha postura, es dificil lograrla de manera cons- ciente, por lo que se sugiere observar al paciente cn repetidas ocasiones y preferentemente cuando se encuentre distraido, Una mala ubicacién de la cabeza puede producir un error en la aprecia- cin; por ejemplo, si el paciente inclina su cabeza hacia abajo puede dar la apariencia de un perfil clase II, retruido 0 convexo (fig.25-6c), y por otro lado, si inelina su cabeza ligeramente hacia arriba se le vera un mentén mas protruido, haciéndolo parecer un paciente clase II] 0 céneavo (fig.25- 6b). ee _____ Solamente la posicién natural de la cabeza ex- presa la posicién espacial real de los maxilares (fig.25-6a). Otras condiciones que debe reunir el paciente para poder realizar las tomas de forma correcta es man- tener los labios en reposo y la posicién mandiby lar en descanso. Para poder evaluar los labios, é tos deben encontrarse completamente relajados y con la mandibula en reposo. Para este efecto se sugieren cuatro pasos: snte que relaje los labios 1) Se pide al pa 2) Con los dedos, se aprietan los labios del pa- ciente hasta lograr que se relajen. Es comiin que el paciente apriete mas el labio inferior que el supe- rior, cuando ocurre esto, se marcan arrugas en el mentén ocasionadas por una hiperactividad mus- cular, adquiriendo éste la textura de un hueso de durazno 0 una pelota de golf. Fl labio inferior se encontraré relajado cuando esta caracteristica des- aparezea. 3) Se observan los labios en repetidas ocasiones, para tener la certeza de que se evaluaron en una posicién relajada. Si se siguen todos estos pasos se puede estar s guro de que todas las tomas se realizarén en una forma éptima. 440Fig. 25.6, a) Posicién natural d perfil céncavo clase III y e) Inclin beza. b) Inclin hacia bajo de cabeza, lo que aparenta un ta un perfil convexo clase ILFotografias Extaorales Fotografia de Frente Esta fotografia se toma con el método directo y en cl formato vertical. Su limite superior se ubica 2 em. por arriba del cabello y su limite inferior se ubica 3 em. por abajo del ment6n. Sus limites late- rales se ubican 1.5 em por fuera de las orejas. En esta toma es de vital importancia que el pa- ciente asuma la posicién natural de la cabeza y que los labios se encuentren en reposo, ( no necesaria- mente deben estar en contacto) el eje bipupilar debe ser paralelo al piso (Fig. 25.8a), el mentén no debe de presentar hiperactividad y los ojos deben estar abiertos. La fotografia de frente es de mucha utili- dad para evaluar la simetria facial, la rel tre los tercios faciales y la distancia interlabial. jin en- Con esta toma es posible evaluar la relacién de la anchura y altura de la cara para determinar el tipo facial del paciente estimando si presenta una cara ancha 0 angosta, larga 0 corta, redonda, cuadrada uoval y categorizar las caracteristicas faciales den- tro de los patrones leptopros6pico, euriprosépico ‘0 mesoprosépico. Z La evaluaci6n de la simetria facial se efectia en orden descendente comenzando por la natiz y ter- ‘minando con el ment6n. Para poder medir la sime- tria se traza una linea imaginaria que divide a la cara en dos hemisferios. En esta toma se pueden observar desviaciones de la nariz.0 desplazamien- tos laterales del mentén. Asimismo, y nuevamente en orden descendente: evaliia la proporcién de los tercios faciales.El ter- cio superior esti demareado arriba por el Triquion (Tr) (linea de implantacién del cabello) y abajo. por clentrecejo (Ec). El tercio medio esti delimitado arriba por el entrecejo (Ee) y abajo por el punto Subnasal (Sn). Y finalmente el tercio inferior ubica entre Subnasal (Sn) y el mentén de tejidos blandos (Me’) (fig.25-7). En un rostro arménico y equilibrado los tres tercios faciales presentan una proporcién de uno Der. leq. Fig. 25.7 Tercios faciales a) tereio superior Tr-Ee ») tercio medio Ee-Sn ¢) tercio inferior Sn-Me”a uno, lo que indica que los componentes esquelé- ticos que forn cuentran balanceados. E] tercio superior esta suje- toa gran variabilidad en su apreciacién ya que la implantacién del cabello resulta algo inestable. Sin embargo, la relacién mas importante es la que existe entre el tercio medio y el inferior. Una alteracion en la proporeién 1:1 de estos tercios indica un pro- blema esquelético. al se en- n el complejo craneo 2. Fotografia de frente con sonrisa Esta fotografia se toma con el método directo y en el formato vertical. Su limite superior se ubiea 2 cm, por arriba del cabello y su limite inferior 3 em. por abajo del ment6n, Sus limites laterales se ubi- can 1.5 em por fuera de las orejas. ‘Al igual que en la toma anterior el paciente debe asumir la posicién natural de la cabeza. Hay que tener en mente que no es sencillo obtener una son- isa natural, ya que a un gran nimero de pacientes le cuesta trabajo sonreir frente a la camara, propor- cionando una sonrisa fingida que no permite una correcta apreciacién de la relacién dento labial Algunos otros pacientes, sobre todo las mujeres, suelen inclinar ligeramente la cabeza al esbozar la sonrisa como una muestra de doqueteria. No obs- tante, hay que recordar, que el plano bipupilar in- variablemente debe ser paralelo al piso. En esta toma se puede evaluar la relacién que existe entre los dientes y el labio. En un paciente con una relacién normal se observa una exposicion dental de | a 5 mm, aunque las mujeres suelen presentar tuna mayor exposicién que los hombres. Algunos pacientes con un crecimiento vertical excesivo (cre- cimiento vertical maxilar) suelen mostrar varios milimetros de encia (Fig.25.8). Esta fotografia también sirve para relacionar la li- nea media dental con 1a linea media facial deter- minando si existe 0 no una coincidencia de ambas, Finalmente, se puede evaluar algin canteamiento del plano oclusal, en condiciones normales, el pla- no bipupilary el plano oclusal deben ser paralelos al piso. Fig.25.8 a) plano bipupilar. b) plano oclusal ¢) distancia dentolabial d) linea media facial.3. Fotografia de Perfil Esta fotografia se toma con el método directo y en el formato vertical. Su limite superior se ubica 3 cm. por arriba de la implantacién del cabello, el inferior 3 cm abajo del mentén. Su limite pi rior se ubica por delante del lébulo de la oreja y su limite anterior 3 em por delante de la nariz. La toma del perfil también requiere que el pacien- te asuma la posicién natural de la cabeza, los la- bios relajados y la mandibula en reposo. Para te- ner la certeza de que el perfil no se esta tomando desde un ngulo equivocado (por atras o por de- lante del paciente) se debe de procurar que en la toma se observe la pestaita superior del ojo izquier- do. El enfoque debe estar dado a nivel del rabillo del ojo. Esta fotografia permite evaluar el perfil facial del paciente, ubicado en sentido anteroposterior la frente, la maxila y la mandjbula, La relacién de estas tres estructuras permite categorizar el perfil en: a) cdncayo o clase III b) convexo 6 clase II y ©) recto 0 clase I Fig. 25.9 Fotograt 2) el paciente debe fijar su vista al frente y el operador debe tener la precaucién de observar la ceja superior del ojo izquierdo. 444Fotografias Intraorales 1. Fotografia Frontal Esta fotografia se toma en el formato horizontal con el método directo, y con Ia ayuda de los separadores bucales. En esta toma el acercamien- to debe ser tal que exista una distancia aproxima- da de | cm entre el borde lateral de la pelicula y la cara vestibular de los segundos molares. Es im- portante mantener una simetria en la toma, por lo que es necesario centrar el encuadre de los incisi- vos, es decir, la distancia que existe entre los inci- sivos y el borde superior de la pelicula debe ser igual a la distancia entre estos y el borde inferior. EI plano oclusal debe ser paralelo al borde infe- rior de la pelicula, y dadas las caracteristicas de la exposicién, el enfoque debe darse a nivel de los caninos para que todo el encuadre se encuentre den- tro de foco. Se podria decir que esta es una toma panorimica de la boca y en ella se observa la relacién inter- oclusal de los arcos superior e inferior. Si se eva- lia esta toma de adelante a atras, lo primero que salta a la vista es la relacién que guarda la linea media dental superior con la inferior. En sentido vertical se puede observar la cantidad de traslape de los dientes superiores sobre los inferiores, asi como la infra o supra erupeidn dental. En sentido transversal se puede identificar colapsos uni o bi- laterales del arco superior, asi como la erupcién cctépica de algun diente. En esta toma, el auxilar se coloca por detris del paciente, sujetando los dos separadores laterales. Para lograr un encuadre completo, se abre la boca del paciente alejando los separadores uno del otro y posicionandolos ligeramente hacia adelante. El ‘operador por su parte, se coloca frente al paciente y juega con el acercamiento hasta lograr el enc te deseado. Una vez que se consigue es impor- tante lograr una toma de frente, evitando tomarla desde un punto mas arriba o abajo del plano oclusal. Fig.25.10 Fotografia Frontal a) Posicién del ope- rador durante la toma de frente, b) Colocacién de los separadores bucales c) Fotografia frontal d) Caso clinico con mordida abierta, dientes ect6picos, api- fiamiento y colapso maxilar, 44s2. Sobremordida Esta fotografia se toma en el formato vertical, con el método directo y con la ayuda de los separadores rrillos, Por lo general se toma la sobremordida derecha del paciente, aunque también se puede tomar la del lado izquierdo. Para tomar la sobre- mordida, se retrae la comisura derecha para evitar que esta cubra los dientes anteriores y lograr un encuadre amplio, el retractor ubicado en la comi~ sura izquierda se deja un poco holgado para per- mitir una retraceién maxima de! lado derecho. El paciente debe de mantener los dientes en oclusion (procurando la mayor intercuspidacién). En esta toma. el plano oclusal debe ser perpendicular al borde anterior del encuadre. de Para lograr esta toma, el auxiliar se ubica por detras del paciente y con la ayuda de los separa-dores proporciona al operador la condicones para lograr el mejor encuadre. El operador por su parte, debe de colocarse a nivel del paciente (en cuclillas), Enesta toma se observa la relacién anteropos-terior de los incisivos asi como su relacién vertical, por Jo que se pueden apreciar mordidas abiertas ante~ riores, traslapes excesivos de los incisivos (mor- didas profudas), relaciones clase III 0 sobremor- didas horizontales excesivas (clase II) Fig. 25.11 Sobremordida a) Posicidn del operador y el auxiliar durante la toma de sobremordida b) uso apro- piado de los separadores bucales c) sobremordida 446 ————_3y 4 Lateralidad derecha e izquierda Estas dos fotografias se toman con el método in- directo y en el formato horizontal. Probablemente esta sea la toma intraoral_mas dificil de lograr. Para obtenerla se necesita colocar el espejo en el ado que se desea fotografiar, y en el lado contra- rio se coloca el retractor labial. El espejo se posiciona con una separacién aproximada de 45° en relacién ala ibular de los dientes pero paralelo a ellas. En sentido vertical, la base del espejo debe ser paralela al plano oclusal. Prefe- rentemente el encuadre debe de extenderse desde los incisivos centrales hasta los molares. Es im- portante evitar al maximo que se observen los bor- des del espejo. Los dientes deben estar bien cen- trados dentro del encuadre el plano oclusal debe ser paralelo a la base del encuadre. Asimismo, se debe de cuidar al maximo el limite posterior del encuadre para que slo aparezcan los dientes re- flejados en el espejo, un error comiin en esta toma es que se lleguen a observar otros dientes por de- trés del espejo. El auxiliar se coloca por detris del paciente. La mano izquierda acomoda el espejo dentro de la boca, mientras que la mano derecha es la encarga- da de ubicar el separador sobresla comisura con- tralateral. Fig, 25.12 Lateralidades a) Posicién del operador du- rante la toma. b) Colocacién del espejo y el separador durante la lateralidad izquierda, c) Lateralidad izquierda 4) Colocacién del espejo y el separador durante la lateralidad derecha. e) Lateralidad derecha, 447Para obtener una buena toma es importante que el espejo se ubique en sentido paralelo al piso. Si el espejo que sube o se baja demasiado, el encuadre puede salir cortado. Esta toma resulta muy util para observar la rela- cién molar y canina del paciente. Asimismo se pueden detectar mordidas cruzadas posteriore dientes sobre 0 sub erupcionados, ectpicos, re: tauraciones, estado de salud periodontal, ete. 5, Arco superior Esta fotografia se toma en el formato horizontal, con el método indirecto (con la ayuda del espejo y separador oclusales). El encuadre debe tener un acercamiento tal, que se observe la totalidad del arco exista una ligera separacién entre los molares y el borde lateral de la pelicula, evitando al maxi ‘mo que se observen los bordes del espejo. Hay que procurar que el encuadre sea simétrico, la distan- cia entre la cara distal del molar al borde inferior de la pelicula debe ser igual en ambos lados. Es importante cuidar la angulacién del arco para que parezca que la toma ha sido tomada desde arriba, es decir, que el plano oclusal y sea paralelo a la lente de la cémara, En esta toma el auxiliar se coloca por detris del paciente, La mano izquierda se encarga de la colo- caci6n del separador oclusal. El labio superior debe descansar por completo sobre la superficie del separador. Con la mano derecha se coloca el esp jo y se le pide al paciente que abra la boca. Con el aire de la jeringa triple se evita que el espejo se empaie. El operador se sitia por delante del pa~ ciente y enfoca la lente directamente sobre el es pejo hasta lograr el encuadre deseado. Esta toma resulta itil para determinar la forma del arco, ( redonda para identificar colapsos maxilares, y observar que tan profundo es el paladar. Asimismo_ proporcio- na un vista completa del arco con lo que se puede determinar que tantas restauraciones presenta el paciente y la condicién en la que se encuentran. triangular, cuadrada, ovoide etc.) 448 Fig. 25.13 Arco superior. a) el operador se ubica por delante y arriba del paciente, para que la toma salga sin ninguna inclinacién. b) el espejo se coloca sobre el arco inferior y se utiliza el aire de la jeringa triple para evitar que éste se empatie. c) arco superiorSe pueden detectar dientes cariados, ausentes, supernumerarios, ectépicos, y permite evaluar las condiciones de salud periodontal. 7. Areo Inferior Esta fotografia se toma en el formato horizon- tal, con el método indirecto, El arco inferior pre- senta la complicacién de la lengua, esta se debe ubicar por detras del espejo. Para lograr esto se le pide al paciente que se toque el paladar con la punta de la lengua. El encuadre debe tener un acercamiento tal, que se observe la totalidad del arco y exista una ligera separacién entre los molares y el borde lateral de la pelicula, evitan- do al maximo que se observen los bordes del espejo. al igual que en la toma anterior hay que procurar que el encuadre sea simétrico, la dis tancia entre la cara distal del molar al borde in- ferior de la pelicula debe ser igual en ambos la- dos. Aqui también es importante cuidar la angu- lacién del arco para que parezca que la toma ha sido tomada desde arriba, cuidando que el plano oclusal sea paralelo a la lente de la cdmara. Es importante cuidar que no se observen los bordes del espejo y evitar que se observen los molares superiores por detras del encuadrg. En esta toma, el enfoque por lo general se da a nivel del pri- mer premolar. Al igual que en la toma anterior el auxiliar se coloca por detras del paciente, el labio inferior es retirado del encuadre con la ayuda del sepa- rador oclusal y en esta ocasién, el espejo des- cansa sobre el arco superior del paciente. Si se llega a empafiar el espejo se utiliza el aire de la jeringa triple. El operador se coloca por delante del paciente enfoca la lente sobre el espejo. Una ‘vez. que se obtiene la imagen deseada se toma el encuadre 49 ec Fig, 25.14 Arco inferior. a) el operador se ubica por delante y arriba del paciente para que la toma salga sin ninguna inclinacién, b) el espejo se coloca sobre el arco superior y se utiliza el aire de la jeringa triple para evitar que 0 inferior ste se empaiiCapitulo 26 Anilisis de Bolton Carlos Zamora Montes de Oca Aurelio Jano Takane Oscar Mazatan Cruzara que un individuo pueda tener una buena oclu- sidn el tamaiio de los dientes superiores debe guar- dar cierta proporcién en relacién a los inferiores De Io contrario, no se podré lograr una buena intercuspidacién ni una sobremordida horizontal adecuada. EL anilisis de Bolton (Wayne A.Bolton,D.DS., M.S.D) tiene como propésito comparar la suma del ancho mesiodistal de los doce dientes supe- riores (de primer molar derecho a primer molar izquierdo) con la suma del ancho mesiodistal de los dove dientes inferiores (de primer molar dere- cho a primer molar izquierdo). Asimismo, com- para la suma de los 6 dientes superiores (de cani- no a canino) con los 6 dientes inferiores. La suma del ancho mesiodistal de los 12 dientes superiores ( Fig. 26-1a) debe ser 8.7% mayor a la suma del ancho mesiodistal de los 12 dientes in- feriores. Por otro lado, 1a suma del ancho mesio- distal de los 6 dientes superiores (Fig. 26-1b) debe ser 22.8% mayor a la suma del ancho mesiodistal de los 6 dientes inferiores. Esta condicién permite que exista un traslape ho- rizontal y que los incisivos superiores se ubiquen aproximadamente 2.5 mm por delante de los in- cisivos inferiores (Fig,26-3a). Si la suma del ancho mesiodistal de los doce dien- tes superiores es menora la suma del ancho mesio- distal de los doce dientes inferiores se puede pre- sentar un traslape negativo dado como resultado una mordida cruzada anterior (Fig. 26-3c). Por otro lado, sila suma del ancho mesiodistal de los doce dientes superiores es igual al de los doce dientes inferiores se puede tener una mordida bor- de a borde (Fly. 26-3b). Finalmente, si la suma del ancho mesiodistal de los doce dientes superiores es mucho mayor al de los doce dientes inferiores, se tendria una sobre- mordida horizontal aumentada (Fig. 26-34) Por lo general, la mayoria de los pacientes pre~ senta una relacién aceptable, sin embargo, exi ten casos que presentan ciertas alteraciones. Aunque puede haber discrepancias en el tamaiio mesiodistal de cualquier diente, tos dientes mas afectados suelen ser los. incisivos laterales supe- riores, Fig. 26-1. Sumatorias maxilar y mane Para obte- ner Ia proporcién total se suma el ancho mesiodistal de los 12 dientes maxilares y de los 12 dientes mandibulares, b. Para obtener la proporcién del segmento anterior se suse ancho mesiodistal de canino a canino maxilar y de eanino a canino mandibular,An isis de Bolton Para llevar a cabo el anilisis de Bolton se deben realizar los siguientes pasos: 1. Medir el ancho mesiodistal de los 12 dien- tes superiores y obtener la suma de todos ellos.(Fig.26.2) 2. Medir el ancho mesiodistal de los 12 dien- tes inferiores y obtener la suma de todos ellos. ‘Fig. 26.2) 3. Se divide la suma de los 12 dientes mandi- bulares enire la suma de los 12 dientes, maxilares_y el resultado se multiplica por 100 para obtener la proporcién total. Mandibular 12 Pzas «100 = Proporcién total E Maxilar 12 Pzas Media [91.3% maxilar, es decir, los dientes mandibulares son pro- porcionalmente mas grandes que los maxilares. DS. 21.91% 4, Se divide la suma de los 6 dientes mandi- bulares entre Ia suma de los 6 dientes maxilares y el resultado se multiplica por 100 para obtener Ja proporcién del segmento anterior E Mandibular 6 Pzas Proporcién ——— _ x 100= del segmento E Maxilar 6 Pzas anterior Media [77.2% DS. 65% 5. De acuerdo con Bolton, en un paciente ideal, la proporcién total corresponde al 91.3%, mientras gue la proporeién del segmento anterior corres- ponde al 77.2% (Fig. 26-3a). Los valores mayo- res al 91.3% en la proporcién total, indican que la suma mesiodistal del arco mandibular excede pro- porcionalmente a lasuma mesiodistal del arco Fig. 26-2. Medicion mesiodistal. Con un compas, se mide el ancho mesiodistal de cada uno de los dientes para obtener las sumatorias maxilar y mandibular. 454Esta condicién afectara directamente la sobre- mordida horizontal, disminuyendola hasta una mordida borde a borde o incluso a una ligera mor- dida cruzada anterior (siempre y cuando el paciente presenta una clase I molar, una clase I esquelética y sin apiffamiento), dependiendo de que tan seve- ra sea la discrepancia (Fig 26-3b). Por otro lado, los valores menores a 91.3% en la proporcién to- tal indican que el arco mandibular es proporcio- nalmente muy pequefio en relacién al maxilar. Esta condicién provocara que la sobremorida horizon- tal se vea aumentada, Es importante considerar que cualquier discrepan- cia de Bolton (Exceso 0 deficiencia) afecta direc- tamente la oclusién, impidiendo que exista una ‘méxima intercuspidacién, Asi mismo, se puede ver afectada Ia coincidencia de lineas medias, la sobremordida vertical, e incluso se pueden presen- tar alteraciones en la dimensién transversa de los arcos. En el caso de que exista una discrepancia de Bolton, ésta se puede presentar tanto en los dien- tes posteriores como en los anteriores. 455 Para determinar en forma precisa que tanta es la discrepancia en el segmento anterior y que tanta cen el segmento posterior se realizan los siguientes pasos: 1. Se determina la discrepancia total de Bolton de las 12 piezas. 2. Se determina la discrepancia de Bolton de las 6 3.A la discrepancia de Bolton de las 12 piezas se le resta la discrepancia de Bolton de las 6 piezas anteriores. 4. E] resultado obtenido correspondera a la dis- crepancia de Bolton en el segmento posterior, es decir premolares y primer molar.A continuacién se presentan algunos casos cli- para observar més facilmente algunas dis- crepancias de Bolton: ni Ejemplo 1: Paciente J.P. Relacién molar derecha clase I, relacién canina derecha clase I. Relacién molar izquierda clase I, relacién canina izquierda clase I, Sobremordida horizontal 9 mm. Sobre- mordida vertical 1.5 mm. 456Paciente J.P 1. Formula: = Mandibular 12 Pzas x 100 = Proporcién total E Maxilar 12 Pza 13% 2. Datos del pacient E Mandibular 12 Pzas = 92.2 mm E Maxilar 12 Pzas= 108 mm 3. Sustitu 0.853 x 100= | 85.3%| 108, 4. Resultado: ~ El arco mandibular proporcionalmente presenta menor tamaiio que e! maxilar. 1. Formula: Mandibular 6 Pzas Proporcién del ———_ x 100= segmento E Maxilar 6 Pza anterior 712% 2. Datos del paciente: Mandibular 6 Pzas = 32.7 mm = Maxilar 6 Pzas = 51.1 mm 3. Sustitucién: 32.7 0.639 x 100 = [ 63.9% Sid 4. Resultado: ~ Los 6 dientes anteriores inferiores son propor- cionalmente més pequefios que los superiores. Esto resulta obvio dado que en el arco mandi- bular falta un incisivo,Paciente J.P Analisis de Bolton E Maxilar 12 Pzas = 108 mm E Maxilar 6 Pzas = S11 mm Dimension mandibular ideal 12 pzas: (913x[_ 108mm ])/100 = [986mm Max. 12 Pras 5 Mand. ideal 12 Pras 22mm |-[ 986mm ]=[ -64mm E Mand, - 2 Mand, ideal = Discrepancia de 12 pras I2pzas Bolton 12 pas Dimensién mandibular ideal 6 pzas: (72x [stimm] )/100 = [394mm E Max. 6 Pzas E Mand. ideat 6 Paas 327mm |-[ 394mm |= [67mm E Mand, - £ Mand. ideal = — Discrepancia de 6 pras 6 pzas Bolton 6 pas E Mandibular 12 Pzas 92.2 mm| Nota: Las discrepancias negativas in mandibular. Las diserepaneias positivas indican exce- E Mandibular 6 Pzas 32.7 mm mee: E Mand.12Pzs 922mm 853 Samm |-[ 67mm ]-[03 mm = x 100-——% = Max 12 Peas 108 mm Diser. Bolton -Diser. Bolton = Discrepancia de Media 91.3% 12 pzas 6 pzas Bolton Posterior E Mand.6Pzas 32.7 mm 39 64mm damm [67mm x 100-—— *%| 5 Max. 6 Pras S1imm Diser, Bolton Diser. Bolton = Diserepancia de Media 77.2%| 12 pzas posterior Bolton Anterior 458.Paciente J.P E Maxilar 12 Pzas E Maxilar 6 Pzas Anilisis de Bolton = [108mm = | 511mm Dimensién maxitar ideal 12 pzas: (100 [922mm] )/91.3 =[ 100.9 mm E Mand. 12 Pzas = Max. ideal 12 Pzas 108mm ]-[1009mm ]=[ 7.1 mm = Max. - E Max. ideal = Discrepancia de| 12 peas 12pzas Bolton 12 pas Dimensién maxilar ideal 6 peas: (100x [327mm ])/77.2 = [423mm E Mané. 6 Pzas = Max. ideal 6 Peas Stimm —|-[423mm _|=[ 38 am E Max. - = Max. ideal = Discrepancia de 6 peas 6 pras Bolton 6 peas E Mandibular 12 Pzas 92.2 mm ‘Nota: Las diserepancias negativas indican deficiencia maxilar. Las discrepaneias positivas indican exceso ® Mandibular 6 Pzas = | 32.7mm maxilar, B Mand.12Pras92.2mm 853 Timm |-[ 88mm ]=[ 7 am = x 100= © Max 12 Pras essa Discr. Bolton Discr. Bolton = Discrepancia de Media 91.3% 12 pas pits Bolton Posterior E Mand.6Pz3s 32.7 mm 639 7 - [7mm [88] x100=—— | B Max. 6 Pras Shinn Discr. Bolton - Diser. Bolton = Discrepancia de Media 77.2%| 12 peas posterior Bolton Anterior 459Ejemplo 2: Paciente F.G : Relacién molar dere- cha clase IT , relacién canina derecha cl Relacién molar izquierda clase 1, relac na izquierda clase I. Sobremordida horizontal 1.3 mm sobremordida vertical § mm. 460Paciente Fy 1. Formula: E Mandibular 12 Pzas x 100 = Proporcién total 13% E Manilar 12 Pza 2. Datos del paciente: E Mandibular 12 Pzas = 92.1 mm B Maxilar 12 Pzas = 97.9 mm 3. Sustitueté 92.1 0.94 x 100=[ 94% 979 4, Resultado: - El arco mandibular proporeionalmente presenta mayor tamafio que el maxilar. 1. Formula: E Mandibular 6 Pzas Proporcién del x 100 = segmento E Maxilar 6 Pra anterior 712%) 2. Datos del paciente: = Mandibular 6 Pzas = 39.3 mm E Maxilar 6 Pzas = 47.8 mm 3. Su! 0.82 x 100=[ 82.2% 4, Resultado: ~ Los 6 dientes anteriores inferiores son propor- cionalmente mas grandes que los superiores. 461Paciente F.G © Maxilar 12 Pzas = = Maxilar 6 Pzas = © Mandibular 12 Pzas = [92.1 mm E Mandibular 6Pzas = | 39.3 mm Analisis de Bolton 97.9 mm 47.8 mm Dimensién mandibular ideal 12 pzas: (o13x[ 979mm ])/ 100 = [894mm Max. 12 Pras E Mand. ideal 12 Peas imma |-[ 94mm ]=[ 27mm B Mand, - & Mand, ideal ~ Discrepancia de 12peas 12pzas Bolton 12 pras Dimensién mandibular ideal 6 pzas: (72x [478mm] )/100 = [369mm E Max. 6 Pras pea mm | -[ 369mm = [24mm B Mand. - & Mand, ideal = Discrepancia de 6 paas 6 peas Bolton 6 pzas Nota: Las discrepancias negativas indican det ‘mandibular. Las diserepaneias positivas indican exee- ‘so mandibular. = Mand. 12 Pzas E Max 12 Paas = Mand. 6 Pras Max. 6 Pras 92.1 mm x 10 97.9 mm Media 91.3 393 mm 478 mm 27mm |-[ 24mm |=[_ 03mm Diser. Bolton -Discr. Bolton = Discrepancia de 12 pas 6 pras Bolton Posterior] 27mm |-[ 03mm |=[ 24mm Diser. Bolton- Diser. Bolton = Diserepancia de 12 peas posterior Bolton Anterior 462Analisis de Bolton Paciente E.G = Maxilar 12 Pzas = [ 97.9mm Dimensin maxilar ideal 12 peas: E Maxilar 6 Pzas = | 47.8mm (100x [921mm ])/913 =[ 008mm E Mand. 12 Pzas E Max, ideal 12Paas 979mm ]-[ 1008mm |= [29 mm Max. - © Max. ideal = Diserepancia de] 12 pas I2pzas Bolton 12 peas Dimensién maxilar ideal 6 pas: (100x [393mm ])/772 = [509mm E Mand. 6 Pzas = Max. ideal 6 Pras 393mm ]- [509mm |=[ 31 mm E Max. - Max.ideal = Discrepancia de 6 pas Gpzas Bolton 6 peas, i E Mandibular 12 Pzas = 92.1 mm. Nota: Las diserepancias negativasindican deficiencia 1. Las discrepancias postivas E Mandibular 6 Pzas = [39.3mm r © Mand. 12 20s 92.1 mm o4 729mm )-[ Simm —]-[ 02am x100-——% aM Pes am || |] Diser Bolton - Discr. Bolton = Discrepancia de Media 913%|] H] 12 peas Gpzas Bolton Posterior = Mand.6P2as 39.3 mm 2, 29mm —_|-[ 2am ]=[ at mel - x100-—= » Max. 6 Pzas 478mm Discr. Bolton - Discr. Bolton = Discrepancia de Media 77.2% 12 paas posterior Bolton. Anterior 463Analisis de Bolton E Maxilar 12 Pzas = Dimensin mandibular ideal 12 pzas E Maxilar 6 Pzas = wes F100 E Max, 12 Pras Mand. ideal 12? E Mand. - E Mand. ideal = Discrepancia de sas 12pm Bolton 12.peas, Dimensin mandibular ideal 6 pzas: (72x )/100 = E Max. 6 Pras = Mand. ideal 6 Pas E Mand, - £ Mand. ideal = Diserepancia de 6 pras 6 pzas Bolton 6 pzas E Mandibular 12 Pzas = Nota: Las disere ‘madibular. Las diserepancias posi ‘mandibular. E Mandibular 6 Pzas = Mand, 12 Pzas - min —- —— «100-— E Max 12 Pras, Diset, Bolton Discr. Bolton = Discrepancia de Media 91.3% 12 peas 6 paas Bolton Posteriot Mand, 6 Pras - mi] ——_ x 100-—— % & Max. 6 Pras Diser. Bolton - Diser. Bolton = Discrepancia de Media 7 12 pas posterior Bolton Anterior 464= Maxilar 12 Pzas = = Maxilar 6 Pzas = = Mandibular 12 Pzas B Mandibular 6 Pzas Analisis de Bolton Dimensiéin maxilar ideal 12 peas: (10x )/91.3 = E Mand, 12 Pzas E Max. ideal 12 Pras = Max. - £ Max. ideal = Discrepancia de| 12 peas 12pzas Bolton 12 pas, Dimensidn maxilar ideal 6 pzas: (100 x 772 = = Mand. 6 Pras = Max, ideal 6 Pras E Max. - © Max. ideal = Diserepancia d Opzas 6 pzas Bolton 6 paas Nota: Las discrepancias negativas indican deficiencia manilar, Las diserepancias positivas indiean exeeso ‘maxilar. B Mand. 12 Pras Max 12 Pzas = Mand. 6 Pras " Max. 6 Pras: x 100-——% Media 91.3% x 100 =-—— %| Media 77.2%| Diser. Bolton- Discr. Bolton = Discrepaneia de 12 peas 6 peas Bolton Post E jE a] Diser. Bolton- Discr. Bolton = Diserepencia de 12 pas posterior Bolton. Anterior 465EI Aniilisis de Bolton proporciona al clinico una herramienta con la que puede conocer, en forma anticipada, si las dimensiénes mesiodistales de los dientes permitiran lograr un resultado estético y funcional ideal. En caso de que se detecten diserepancias de Bolton, puede ser necesario realizar un encerado diagnéstico para determinar la mejor solucién al caso. En las tablas que se presentan en este capitulo existen dos apartados muy importantes que co- rresponden a las & (sumatorias) mandibulares idea- lesy las © maxilares ideales tanto de las 6 como de las 12 piezas, Esta informacién resulta aitil para determinar el tipo de tratamiento que se propon- dra. Habra casos en los que se necesitardi hacer des- gastes en dientes superiores. En otros sera nece- sario quitar un incisivo inferior. Algunos requeri- rin de incrementos de resina en sus caras proxi- males o protesis sobrecontomeadas, etc Supongamos que para las 12 pzas se tiene una discrepancia de Bolton de 94.6%. La interpreta- cin que se daria podria ser alguna de las siguien- 1. El ancho mesiodistal de los dientes inferiores excede proporcionalmente al ancho mesiodistal de los dientes superiores, O 2. El ancho mesiodistal de los dientes superiores presenta una deficiencia proporcional en relacion al ancho mesiodistal de los dientes inferi res. Si consideramos la primera interpretacién, ‘mimos que los dientes inferiores son muy anchos mesiodistalmente, es probable que se tenga que realizar un desgaste interproximal 0 incluso eli- minar un incisivo inferior. Para determinar lo an- terior ¢s necesario conocer Ia # mandibular ideal que le corresponde a la x maxilar con la que con- tamos. asu- Si el exceso se acerca mucho a la medida de algimn incisivo es probable que se opte por la extraccién de un diente. Es necesario resaltar que la necesi- dad de extraer un diente o dientes, no solamente esta indicado en los casos en los que exista una longitud de arco pequefta, también las grandes dis- crepancias en el tamaiio dental pueden requerir de Ja extracci6n de una o varias piezas incluso cuan- do exista una longitud de arco adecuada. Contrariamente, si el exceso no es tan amplio un desgaste interproximal serd suficiente. Por lo ge- neral este tipo de desgastes se realiza en los dien- tes anteriores (de canino a canino), pero en algue nos casos se puede extender hasta los dientes pos- teriores (premolares) Por otro lado, si consideramos la segunda inter- pretacion y asumimos que la maxilar es deficiet te, se puede optar por colocar incrementos de resi- nna proximales a los incisivos 0 colocar algun otro tipo de restauracién fija. En este caso, es neces rio conocer la E maxilar ideal que corresponde a las mandibular con la que cuenta el paciente para no generar una nueva discrepancia con los iner mentos. De esta forma, se sabri con exactitud cuan- to debe incrementarse a cada diente. Hay que recordar que un diente que se ve coméin- mente afectado en su morfologia es el incisivo la- teral superior (dientes cénicos). Si se detecta una discrepancia como ésta, el tratamiento restaurativo podria ser 1a mejor opcién. Finalmente, es importante tener en mente que una buena relacién proporcional de los dientes supe- riores e inferiores, no asegura que la sobremordida sea perfecta, hay que considerar que un angulo interincisal cerrado puede comprometer el traslape horizontal y vertical, asimismo, la dimensién buco- Iingual de los incisivos puede generar ligeras dis- crepancias y en ocasiones, cuando las erestas mar- ginales palatinas de los incisivos superiores son muy prominentes, estas necesitan ser desgastadas ya que pueden generar discrepancias. 466Bibliografia|. Amett GW, Bergman RT. Facial Keys to Orthodontic Diagnosis and Treatment Planning - Part I. Am. J. Onhod. Dentofac, Orthop. 1993:103:299-312. . Ammett GW, Bergman RT. Facial Keys to Orthodontic Diagnosis and Treatment Planning - Pact 1. Am. J. Orthod. Dentofae. Orthop 1993: 103: 395-409 Bhat, M. & Enlow, D.H. 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