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Krusen

Medicina fisica
y rehabilitacion
CUARTA EDICION

ERRNVPHGLFRVRUJ
FREDERIC J. KOTTKE, M.D.
Profesar Emer~to
Departamento de Medmna Fisica y Rehab~ljtac~on
Escuela de i v l e d r c l ~de la Un~versldadde M~hnesota

JUSTUS F. LEHMANN,,M.D.
Profesor
Departamentode.~edici"ade Rehabilitacinn
Escuela.de ~edicina,Universidad de Washington
Seattle, Washington
I

ARGENTINA - BRASIL - COLOMBIA - ESPANA - MEXICO - VENEZUELA


s 10s derechos reservados. Este libro o cualquiera de sus partes no podrh ser reproducidos ni
adas en sistemas recuperables, ni transmitidos en ninguna foma o por ningh medio, ya sean
aciones o cualquier otro, sin el permiso previo de
ca Panamericana, S. A.

ICA PAN&WCANA, S.A.


Madrid, Espafiil , , , ,
Colaboradores

JEFFREYRBAGFQRD,M.4., PH.D., : , '., , ,

Assistant Professor., May.o,M&j!qaI. Sdhool,


Rochsgter, Minnesw. ,tonsultaht, Dparthient df
, Phy$c-al Medjsine and .Rehabilitatbn;: Mayo Clinic
.w$iMays Foundation, Rochester,'Mi~flesta~

KATHLEEN R. BELL, M.D.


Clinical instructor, U?,iv,ei~ity o f kvashi~gton,
Seaele, Washington. P<&vitlen<e'HXfital Medical
Penter, Everett, Washingfon., ,. ., . , ,

~R2iacidnde la r e h ~ b i l i t a ~con'[?
i $ ~ inactivlq'ad
, , ,
. , .. IM;.D,.,~:$s;
.
Wehabdbcitjn de pacrentes con r& establenda
L E,.~ W
,, A R DEBEQDER, '

.~yoiessor:and,Gh,&brman, Departiont .df ,Physical


iRY T. ATHELSTAN, pH.* M e d i c i n a a,nd :Rehabilif&tion, 'Wayne'State
Universi,&,S.chpol of.Medieine, Detroit; MicHigan.
President and ,Chief Executive &firer,
,'~'ehabflit'ati,tinInit%&, Detroit, Mi+iga"., Chief of
%hi%,: Depdrtmen't of Phqeical M,$ditiW:arid
Rehabil,itation;D&eoit R&eivi??R ',Hbsi;ital ,and

' Evaluacrrjn y manelo ocupamnai


SAM A. AWAD, M.D., PH.D. ~bsbtral,Ellen Pafk, Mlch~xan.

DAVID R. BEUKPLMAN, PH.D.


, ,
B.arkley ~ r o f @ i s 6 r ,Spkciiil! E d u d t i m ' d n d
(larnmuhicatia~ Di%%der$; University bf Nrbiaska,
Lihcoln, Nebraska. I .; , , ,. .
..
',Tr&mrtos&zl habl8.y ddlengudje: a
,.
RITA,,Bl~TEMNSj,
,M,D,,PH:D.~.&,c.P.$c). ;

Clinical Assistant PYbfeSor, Depaiimetit of Physical


~ ~ d i . .~~%,t~,i~~,ti'o"n;
~ i ~ ~ liin.i&~~:r+ oi
Mi~nesoTs. M e d i ' L $ k h ~ p l , , &4ipoeapolis
,#jn~esob& Cfltiiear t.hysisii$t, U.h'iv;&f,t @$
~ ~ ~~l~ni:@'~Atte.@&$$.
~ - t i h @ s b t $ ' ' ~ an'd ii~I
Physi@rist,, ~ i ~ ~ ~ ~ o l i ~ ' ~ A ' ~ e d i @'1 d ~ , ~ & & ?
. ' i .<I
El ralrada y sus rnodiiicaciones
VI COLABORADORES

CATHERINE W. BRITELL, M.D BARBARA I. DE LATEUR, M.D.


THERESE J. HANEY, B.S., O.T. , , , 1

Professor and Chairman, Department of Clinical 'Faculty for Occupational Therapy School,
Rehab~l~tat!on Med~cmeBoston Un~verr~tv
, ~,School University -of Minnesota, Minneapolis; Minnesota.

I
~ ~

.of Medicine, Boston, Massachusetts. Direcror of Clinician foi'cardiac Rehabilitation, University of


Rehabilitation,Medicine; Director, New.Englind Minnesota Hospital and'Cilnic.
Regional Spinal Cord Injury Center, The University
Hospital, Boston, MassacK4setts: , 8
Rehabiiitacidn del paciente con cardiop&

ROSS M. HAYS, M.D.


Assistant Professor, Rehab'ilitatidn 'Mkditike &d
LAWRENCE W. FRIEDMANN, M.D., F.A.C.A., Pediatrics, Un.ivearity of Washington ,School of
kF,L.C.A. Med'icine, %attie, Washingqon.. Associate
Director, Departmenpof Rehabilitation Medicine,
Professor of R e h a b ~ l r t a t ~ oM
n e d ~ c ~ n State
e Children's. Hospital and Medical Center, Seattle,
Washin@oton. 8 , , .
Evaluacidn del paciente

H. FREDERIC HELMHOLZ.,.IR.., M.D.


Rehab~lrtacrdndel paciente con ampulacr6n de la Associate ~ r o f e i i h r ' ~ m e i i t i s , ' ~ i $ ~ . C r ; d u a t e
Scha61a f Medicine. Ruihesteri M'indesata '
extrem~dadinferm
Rehi@iitaci6n para la disfuncr6n reipiiatoria
IL 1. GAMBLE, M.D., FAAPMR
Assistant Professor, Physical Medicine and CHANG-ZERN.HONG, M.D. , , , , ' , ,
Rehabilitation, Mayo Medical School, Rochester, Assistant Professor, Department.of Ph.&cal
Minnesota. Consultiint, Department of Physical Medicine and Rehabilitation, University of
:Medicine and, Rehabilitation,. Mayp Clinic, California, Irvi'ne, California. Clihicil, ~ i r d c t a r ,
Rochestet, Minnesota. , , , Department bf " P h ~ s i c a ' l , Medi.ii'be and
Prescripcidn escrita en medicina fisica y rehabilita- Rehabilitation, Uniyefiity of California Medical
cidn Center, Orahge, ~ i l i i b ; h i a ; Cy-Director,
Electrodiagnastic Senion, Rehabi(itati6ri Medicine
E GERSTEN,M.D.
~ O M W. , , .
Service, VA Medical Center, , \ o n @ B,%a,'h,
California.
Rehab~htatmnMed~c~qe, Unlvers~tyof
chool of MeoIhne, Denver, Colorado Medida de l a f u n c h n i + t u i i i e s ' ~ ~ e l e t i c a ;
Physiatrlst, U n ~ v e r s ~ tHospital,y Rrhabilitacidn fisia"tiica y mahtenihii&bto del
of Colorado Health Sc~encesCenter, pacieiente geria'biicq . ,
Phys~atr~st; Rose M e d ~ c a Center, l
Staff. Crate Iiosoltal Honornrv, Siaff DAVID L. HOOKS, PH.D., CRC
- - ,
~ _ p ~ l d ~ ~ g ' R e h a b ~ l' ~
l to~st p~iot anl , Denver, D~rectorof Vocat~onalServ~ces,Sacred Heart
Med~calCenter, Spokane, Wash~ngton
Enfermedades degeneratrvas del s~stemanervroso Evaluacidn preiaboiai
entrd .., ,. , , ,
MASAYOSHI ITOH, N.D., M.P.H.
L V. GRANGER, M.D.
AssociateProfeSsor of Clinicdl Rehabilhation
ofessor ~f Rehabilitation Medicine, State Medicine; New York University Medical School,
niversity 07 New York at Buffalo, School of New York, New York. Associate Deputy Dir&tor,
edicine and Biomedical Scihces, B'LMo, New Department of Rehabilitalion Medicine, Coldwater
ck. Head, Rehabilitation Medicine, The Buffalo Memorial Hospital, New York University Medical
neral Hokpital, Buffalo, New York. Center, New York; New York.. , , , , .

Atencidn de l a salud. Evaluacidn iuncional del

EN M. HALAR, M.D. REBECCA D. JACKSON,M.D.


fessor, Department of Rehabilitation Medicine, Assmant Professor, Department of M e d l c ~ n e
h o d of Medicine, University of Washin~ton, (Endocr~nology)and De'partment of Phyhcal
'ttle, Washington. Chief of Rehabilitation Med~ccne,Q h ~ oState Unlvew~ty,Columbus,
dicirre:'VeteransAdministration Medical Center, Ohro
Osteoporosis
laci8n d't la rehabilitacidn con is
ERNESTW. JOHNSON;M.D.
,
IEL HALPERN, M.D. Professor, Department of P,hysical Medicin*, The
Ohio State Universily, Columbus, Ohio, Attending
iilical PlOfessor, Department of Rehabilitation Staff, The Ohio State University Hospitals,
etlicine) Tufts-New' England Medical Center. Columbus, Ohio; Consulting Staff, The Children's
; nsultant, Rehabilitation Medicine, Worcester Hospital, Columbus, Ohio. . , ' . : ., ./.i&W
tu Hospital,, Warcester, Marwchusetts. EIecrrodragn6strc0, Rehabihtac~dnpmanefo-dP las
habiiifacidn de niiios con daiio eneesiico enfermedades de la unrdad mbtbra I
MILAND E. KNAPP.. B.5... MR.. Ma! - Rehabll~tatjonMedlclne Service, M ~ n n e a p o l ~
Veterans A d r n l n l s t r a t l ~ n M e d ~ c a l Center,
Profe,%,r t m c r ~ t j s ,Ln.$cr, 1% u i E.1 nnrwt;l M~nneapol~s,
Mmnesota
Medical Schm Ltinnedpol s. \ljnncsura. Tor ller
Mernlwr oi mii, Alctropo tan Aleclical Ccntel m a
Henncp I I Cwnr) Meubcal Cmler Minneapol r .

SUNG 1. LIAO, M.D., D.P.H.


L ' Cl~n~ca Professor
l of Oral and Max~llo-Factal
MI.$WE$.&,~W$&ti~#~~., :,, . ,, ,,. , . ,, Surgery, New York Unwers~tyCollege of Dentistry,
Ax4x;kant
i'@
&w&~@w.ni.Da .,partmetit of Physi'cal
ne;a~~@~lE~k.Wl,it~tio'pl, U n iveirity of
New York, New York, Former Cha~rman,Ad Hoc
Carnm~tteeon Acupuncture, ConnectlGut State
ttuli'ti&M@+, & $ & & $ 8 i 1 ~ , ~ , ~ i ~ Director,
~~et~. Medical Society; Former Consultant, Rhode Island
State Board of Acupuncture, Prov~dence,Rhode
t i l l : Mediciwe a n d
D:@a~iriffmsm,..&~~lblbRh\is:i Island Attendmg Phys~atr~st,Waterbury Hosp~tal,
Rehabibdcini &...Pawl-Ramrey Hospital, St. Paul, Waterbury Connecftcut
Mimnes&.. , ,
Acupuntrrra en frsroterapia
'P!eum&f$$~p&habilitacidn
de las ljlceras isqu4micas
, *. . , ,' . . ' :~
I.
FEE~EEIC KOTTKS,,~+,D-,:PH.D.,
CORDON M. MARTIN, M.D.
Emer~tusProfessor, Phys~calM e d ~ c ~ nand
e
Rehabll~tat~on,
Mayo Med~calSchool, Rochester,
Mmnesota
Presmpcdm escrrta en med~cinafirca y rehabdm
crdn

VELlMllkMdTKOVIC, M.D., PH.D.

Osteoporos~s
MAURICE H. MILLER, PH.D.
PrDfesBbt of Audrology, NeMi York Un~veraty,New
Yark, New York. Chief of Awdlblogy, Center for
Communtcat~onD~sorders,Lenox H ~ l Hasp~tal,
l
New ?ark, New York.
Dmgndstteo y rehabrlrtaodn de lostrastornos audr-
t1VQS
Rehabil~ta&%, de pacrenres con &fleer WALTER I. MYSIW, M.D.
Ass~stantProfessor, Department of Phys~cal
Med~cme,O h l o State Unlvers~ty,Columbus,
.Fpicsjor ui (: rwal Rehau' 't.jtim \leciciw, \ w Ohlo
\ark Lniwrsin Sr,ou of Mcd one, h e n 'loci
c \ark: (:l'n~c.al Prr,rt\,or <ri Oral a , n Osteoporas~s
Alax l o t a c ol S..rgrr,. \cw \orL L II \ t r , f l )
IPhC'O. q c o i DenlN ) , hew \ ~ , m k r w \or<. \ d n g PAUL A. NELSON, M,D.
'i;fitiblrman an<) O ~ r c c ~ o rKLSL
, in,l~t.lc of Restdent Emerltus Staff, Cleveland C l ~ n ~
Kchahi ir.<t'm \ l r u i ' n c \ru York L n ~ \ c r s11 Foundat~on,Cleveland, Ohlo
%\.\ed'calCcntcr, \CM Yorn hem York.
Rehabditacrdn tie ios paoentcs con lrnfedema
fpiden7k,.& d r 11
. dirr.~p~maad cn wlas.5n iorr
1.i meoiona dc reltab'!~tJ~.i&l;.4~.!.p~nl..r,,~ 1 1
fisiolerapi.! IOACHIM 4. OPITZ, M,D.
Aseor~ateProfessor of Phys~calMed~crneand
Rehab~htation.Mavo Medical School Rochester

WILLIAM 5. PEASE, M.D.


Asststant Professor, Department of Phys~cal
Mecllcme, The Ohlo State Un~vers~ty College of
Medm~ne,Columbus, 6 h 1 o Attend~ngStaff, Ohlo
State Unlverslty Hosprtalg, Columbus, Ohlo
nsslrtant Professor L n terslt) ,.f Alcnncsola Rehabri~tach5ny manelo de /as enfemedades dc la
Mew< 11 5~ mro , \I'nneapd's. \llnncsoia. Ch t-i. unr&dmotora
COLABORADORES IX

INDER PERKASH, M.D., MS., F.R.C.S. D. E. STRANDNESS, JR., M.D.


Professor of Surger; and Paralyzed Veterans of Professor, Department of Surgery, Unlverslty of
I America Professor of Sp~nalCard Injuries, Stanford Wash~ngton,Seattle, Wash~ngton
Un~vers~ty Medical COnter, Stanford, Cal~fornla Manelo de las eniermedades vasculares
Chtef, Spmal Cord Injury Center, Department of
Veterans Affalrs M e d ~ c a Center,
l Palo Alto, ROBERT 1. SWEZEY, M.D., F.A.C.P., F.A.C.R.
Caldorn~a

I
Clinical Professor of Medicine, UCLA, Los Angeles,
Manejo de la disiuncrdn neuroggnrca de la vepga y California. Staff, St. lohn's Hospital, Santa Monica,
e l rntestrno California; Staff, Santa Monica Hospital, Santa
Monica, California.
Rehabilitacidn en la artrltis y trastornos relaciona-
dos

JEROMES. TOBIS, M.D.


r'ro:+%\<lf t , , C , I l " > l l ? c , < , r l r l ~ c ~ # ,< , I Pnss L,

Rehabrlrtacrdnpara pacrentes con quemaduras \k\d ;nr , ~ n nK C ~ J L I I I I . ~ ~ ; ~ r~ ?~ , .c \ I \ or


( .I i . m m 1 - 5 nc \l+n < a Ccnlcr. In n r CJ lorn .;.
RY D. ROMANO, M.S.W. Medrda de la funcrdn musculoesquelet~ca,
Rehabrlrtacrdn frirdtrrca v mantenrmrento del
panente geridfrrco

IAY M. UOMOTO, PH.D.


Dmgndstlco p s c o ~ o c ~yaservmos
l socfales Asststant Professor, Department of Rehab~i~tat~on
ROME D. SCHEIN, PH.D.
Chair of Deafness Studies, University of Alberta,
Edmonton, hlberta; Emeritus Professor of Sensory Center, Seattle, Wash~ngton
Rehabilitation, New York University, New York, Evaluacidn neoropsicoldgica y entrenamiento en la
lesidn encefdlica aguda
Diagnostico y rehabilitaci6n de 10s trastwnos aodi- ALAN HOWARD WELNER, M.D., M.P.H.
Researcher, Department of Enwronmental Sc~ence
THUR A. SIEBENS, M.D.
,Richard 0 . Darnell Professor of Rehabilitation
Medicine and Sur ery, The Johns Hopkins School
of Medicine, ~aTtimore,Maryland; Director, Pennsylvan~a
Department of Rehabilitation Medicine, The lohns Accesrbr1,dad amb~entalpara personas con d ~ s -
,&Hopkin8Hospital, Baltimore Maryland; Chief of
'Rehabilitation Medicine, heGood Samaritan capacidad f k r a
Hospital, Baltimore, Maryland. ROBERT WHITTEN, M.D.
Rehabilitaci6n de las altemciones en la deglucidn

LTER C. STOLOV, M.D.


hairmah, Department of
habilitation Medicine, University of Washington Osteoporosis
hool of Medicine, Seattle, Washington. Attending
ysician, Harborview Medical Center, University DAVID 0. WIECHERS, M.D.
spital, and Veterans Administration Hospital, Clinical Assistant Professor, Department of Physical
Medicine and Rehabilitation, Ohio State University,
valuacidn del paclente; Evaluacidn prelaboral Columbus, Ohio.
Electrodlagndstim
RYH.STONNINGTON,M.B.B.S.,M.S.,F.R.C.P.
ofessor, Department of Physical Medicine and KATHRYN M. YORKSTON, PH.D.
ehabil,itation, Medical College of Virginia, Professor, Department of Rehabilitation Medicine,
'chmond, Virginia. University of Washington, Seattle, Washington.
ehabilitacidn para la disfuncidn respiratoria Trastornos del habla y del longuaje
PRIMERA PARTI2

EVALUACION DEL PACBNTE ..... 1


Walter C. Stolov y Ross M. Hays

MEDIDADE LA FUNCION MUSCULOESQUELETICA ...............................................................21


Theodore M. Cole, Daniel T. Bany y Jerome S. Tobis

..................
ELECTRODIAGN~STICO 72
David 0. Wiechers y Ernest W. Johnson

ANALISISDE LA MARCHA: DIAGN~STICOY MANEJO ...........................................................108


Justus F. L e h m m y Barbara J. de Lateur

TRASTORNOS
DEL HABLA Y DEL LENGUAJE
Kathryn M. Yorkstan y David R. Beukelman

EVALUACION
Y MANEJO PSICOLOGICO ...................
d...:..
Jo AnnBrockway y Wilbert E. Fordyce

DIAGNOSTICO PSICOSOCIAL Y SERVlCIOS SOClALBS


Mary D. Romano

EVALUAC~ONY MANEJO OCWACIONAL


Gary T. Athelstan

EVALUACION
PRELABORA .....................................
EPIDEMlOLOGfA DE L
DE REHABILITACI6N
Masayoshi ltoh y Mat

NEUROFISIOLOGIA
DE LA FuNCI~NMOTORA ........
Frederic 1.Kottke

ATENCION DE LA SALUD. EVALUACI~N


FUNCIONAL DEL PACIENTE CRONICO ....................... 2g1
Carl V. Granger

Y TERAP~UTICASWERFICIAL CON CALOR, LASER Y FRfO .................................. 2.95


DIATERM~A
Justus F. L e h m m y Barbara1 de Lateur

T ~ E U ~CON
C RADIACI~N
A ULTRAVIOLET ...:.<;...:.>:a2.::.;.4.. 3,8!l
Jeffrey R. Basford
,, ., .
15 ............................
ELECTROTERAPIA .
............................................................................ 388
Jeffrey R. Basford

16 ACUPUNTURA
EN FISIOTERAPIA ....................................................................................... 414
Mathew H M Lee y Sung J Llaa

SEGUNDA PART

17 MASAJE...................... .....
........................................................................ 445
Miland E. Knapp

18 EJERCICIO
TERAPEUTICO PARA MANTENER LA MOVILIDAD ............................................... 448
Fredenc J Konke

19 TERAPEUTICO PARA DESARROLLAR LA COORDlNACI6N NEUROMUSCULAR .......... 466


EJERCICIO
Fredenc I. Kotke

20 EJERCICIO
T E R A P E ~ C OPARA EL DESARRO-DE LA FUERZA Y DE LA RESISTENCIA
Barbara 1. de Lateur y Justus F. Lehrn'm

21 P o s I C I ~ N EN LA CAMA
Paul i d.Ellwood 01)
22 TRASLADOS:
METODO, EQUIP0 Y PREPARACI6N ............................................................... 549
Paul M Ellwood 01)

25 ENTRENAMIENTO
EN LAS ACTIVDADES DOMESTICAS ................................................. 593
Loren R Leshe

ORT6TICA DE LA EXTREMIDAD SWERIOR .......................................................... ..+.. .. 693


Leonard F Bender

ORTO~IS.
ESPIN 617
Steven V. Fisher

O R T ~ ~DE
C LA
A E X T R E m A D INFERIOR .............. 27
Justus F Lehrnann y Barbara J de Lateur

ERESCRIPCU~N
E S C R ~ AEN MEDICINA ~ S I C AY REHABILITACION ......................... .. ........... 674
Gordon M Marun y G a l L Gamble

REHABIL~TACI~N DE PACENTBS CON ICTUS ESTAkLECIDO ............. 684


ThomasP Anderson

kHABILITACI6N EN LA ARTRITIS Y TRASTORNOS RELACIONADOS ................................... 708


Rbbefl L Swezey

LESIONES
TRAWATICAS Y COpG6NlTAS DE LA M ~ D U L AESPLNAL 747
Murray M Freed

CL~IDADOS
DESPU@ DE PRACTUPAS ................ 780
M h n d E Knapp

~ H A B I L I T A C I O NY MANWO DE LAS ENFERMEDADES DE LA UNIDAD MOTORA ................... 785


WlIlmm S Pease y Ernest W Johnson
*
INDICE xm

rome W. Gersten . , . .

'' B L U M N A VERTEBRAL: TRASTORNQS Y DEFORMIDADES


E d Cailliet

ABILITACI6N PARA LA DISFUNCION RESPIRA 893


deric Helmholz (h) y Heruy H. Stonnington
. ,

MANEIO
I)E LAS ENFERMEDADES VASCULAXES .............................................................. 939
Gary Fell y D E Smndness (h)

CIRUG~A
RECONSTRUCTNA DE LAS EXTREM~DADES 946
loachlm L Opm

DIAGNOSTICO
Y REHABUITACI~N DE LOS TRASTORNOS AUDITIVOS ........................
.... 972
Jerome D Schem y Maurice H Mdla

EL CALZADO Y SUS MODIRCACIONES 1005


Rita B~stevms

PREVENCION Y REHABUITACI6N DE LAS ULCERAS ISQU~MICAS .......................................1015


M~chaelKosmk y Fredenc J Kottke

&HABILITACI6N DE LOS PROBLEMAS DE SEXUALIDAD EN LA DISCAPACIDAD RSICA ......... 1027


Theadore M Cole y Sandra S Cole

BOTESIS
DE LA EXTREMIDAD S U ~ O R 1048
Leonard F Bender

D U . PACIENTE CON AMPUTACION DE LA EXTREMIDAD MFERIOR ........... 1064


REHABILITACI~N
Lawrence W linedmann

REHABILITACION PARA PACTENTES CON QUEMADURAS 1110


Elizabeth A R m r s y Steven V Fisher

REHABILITACION DE PACIENTES CON CANCER 1143


Myron M LaBan

LACIO ION DE LA REHABUITACI6N CON LA INACTWIDAD ..........................................1154


Eugen M Halar y Kathleen R Bell

&~HABILITACI~NDB LOS PAClEIVl3S CON LINFEDEMA :.....;.......i....rr ...;.,........... :.>.*


.
.......
.
...3..1;%&
:':,,:',,>:;'. 4.':
..
' ' Paul A. Nelson

: RSIATR~A
EN ~ D I C I N ADEL DEPORTE ,%, , , ; . .....: ........
i.r ~.ri..~~~~:.a;.,icI..~~~~.wiiiii~i~,44444
James C. Agre , , .. _, . . . . . . . .
,.,, :

......... .#,,
,, , . ,,,,,;"
T~LATAMIENTODE J A ESPASTICIDAD POR NIWROL~SIS 1196
Essam A Awad y Denms Dykstra

DEL DOLOR CROWIOO .......


UANEJO 1204
Dlana D Cardenas y Kelly 1 Egan

......................... .*.............................................................................
OSTEOPOROSIS -8
1211
Velrma Matkowc, RebeccaD Jackson, Walter J Myslw, ~ b b e t t ~ h l t t cy nDannk-a Dekanlc

REHABILITACI~NRSIATRICA Y MANTENIMIENTO DEL P8,CIEiWE GERIATRIC0 1251


Chang-Zem Hang y Jerome 5. Tobis

REHABILITACI~NDE LA LESION ENCEFALICATRA,UM,&TI@ ................... .


...................... 1259
D Nathan Cope

EVALUACI~NNEUROPSICOL6GICA Y ENTRENAWNTO BN LA LESl6N ENCEALICA AGUDA 1294


lay M Uomota

ACCESIBILIDAD
AMBIENTAL PARA PERSONAS CON DRCAPACIDAD ~ I C A 1315
Alan Howard Welner
Índice de capítulos
Capítulos: 1 – 5

Capítulos: 6 – 10

Capítulos: 11 – 16
l$$#?, 'P.9,. f#;;
A . Ii

Prefaci
de la cuarta edicion

.,..

autorizaci6n de Johnny Hart yCreator6,Syndicate.

el momento en que entra en prensa la supera con creces Canto el n6mero de fisiotera-
edici6n de Medicina Ffsica y Rehabili- peutas como el apoyoeconSmico disponible
de Krusen, encontramos que la fisiote- para hacerse cargo de la rehabilitacibn a tra-
a, se contin6a v6s d e 10s seguros de salud y de otros semi-
10s conceptos cios que financian la atenci,bn sanitaria. La
sen, Howard A. disponibilidad de 10s servicios de rehabilita-
y 10s demas fundadores de esta especia- c i h no ha :sido suficiente como para provocar
hace 50 ai~os.'.~
En algunos aspectos 10s un impact0 en 16 larga lista de discapacitados
an sido muy alentadores. En otros, que siguen mantenidos en un estado de depen-
amos enfrentando serias barreras e in- dencia y que ne~esitantratamiento. Lamagnl-
as rapido en lo tud de la necesidad de rehabilitacih a g u e
continua ubi- siendo la misma que ha existido durante 19s
de servicios a ultimos 30 af~os?.'~ (vBase fig. 1 en el Prefa~io
ida que el pdblico redonoce 10s beneficios de la tercera edicih, que:se ha vuelto a.publi-
se pueden obtener. Esta demanda todavia aar a continuaci6n de este prefacio). Se e^stim%
XVI PREFACIODE LA CUARTA BDICION

wue en estos momentos entre el 2 v el 3% ds una manera ordenada como uard Cdti~likirId ld-
In publaci6n. alrededor de unos cinco millones red dcl lector.
de Dcrsonu.;. Lon enfernledddcs v dissavacida- Lns ornnxoi 12 smitulos oreientnn divcr\o\
des crunica.; necesits 10s scnlcios de la fiw)- componentcs de la e\ aluacion .iel pucientc pard
terapin. 'I'ambiCn cxi,tc una demand? :reclen- Iaijehabiliwcinn. 1.0s capirulo, 13 a1 2') prcscn-
dc senicios dc rehahilits;i6n para t d o tiyo tan el 'ono~.imicnto fund:tnicn~al h i ~ ~ ).i oIns
dr. pruhlemas mCdj&, dq;ln$a qu> cs pro- tzcnicas +! aplicaa6n d: lus ni>todo, u\~~ilo
porc~ona~ a1 conoiimiknto que se'qn incorpo- por la mcdicina iisicn y la rehnbilitaci6n. En la
rando ~ I laI poblacion general. Je que el r:st:t- rercsrn s~wi611 re encuentrm 32 capitul~squc
hlecimiento de una calidad dc vida vatisfnih)- 5'. wtieren a la aplicxi6n ilc. lu mcdi:in;~ fiiica
ria para el paciente discapaeit;tdo dcpcnde dc, y 1;i rc~llabilit~~~ii,n p.m t~po,,,ipccif~cosde diz-
que ss lc proporiiol~en3 t i e ~ ~ ~1 0ph os~rvi;ios apacidades qu: n c ~ ~ s i t~cmy+utica.
al~
dc rehabilitscion ndecuados. Resulrn guificnnte saber que la 1iriotempi3
La niedicinx contirlcrada en <o~).iunto, ha ha .;id0 rcionocida como un ~ n e r o hquc ~ L I C J
reali~udopropso.; ign~ficativusrespecto de r c d i u ~ ~laucapasidad iuncional dc 10s p'trlc'n-
la orovis16nd: mciorcs \:rvicio.. Je salud. 1.0s les con dise3on~idades0 :nfcr~neJ:~de(cruni-
~~~ ~~~~ ~

se&c~os relacionab con la medmna y la ci- $as para que se conviertan en participantes en
rugfa de agudos han logrado dismmuir la mor- sushogares y comunidades, y que este recono-
talidad y extmder la wpectativa de vlda. A
med~daaue este txito se mcrementa: Cambih
aumenta 14 rj;~apui@@Y$epacientes,que,sbbre- ,.
viven cpn &i@emed2de~'~ discapaoi?k$~dr6-
nicas y requier@i~s rehab'ilita~i6n.~~~ conse-
cuencia, la necedd4 de servicia di~efbabilita~.
citrn para red@&,@l&mero de @$&&as con
problemas derndvilidad. continuarttidurante el'
pf6ximP :&I6..Las. $ers&& viven m.4~tiempo.
La e%pectatiw-dei$d&ha aumentadoien w e - . una!talidad devida quese-aproxime-tanto co-
cia1 para los.a~@i@$",& mayar edad; Ya Oowte mo sea ~Sciondmentep.~$@Jea 1%guedesem-
de sobreviviedte~~&puCsde 10s fl)..ws de pefiaiv lS$.$xemnas. en una%tpiedad normal
d a d s6 ha ido igM$Qenttando en forq%~k&ida.i (vtase <aR': 12: Atencitrn de.l&$alud. Evalua-
Cuandq la ~eharjf:@trn hace que reuupfen su ci6n f~~@$@al del pacients~~$%co). Esta ex-
capadad fu@'r&S.1, Stas peisonag d@m&tie- p ~ @ ~ ~ p de a plg emkf&ma
l romprensiva
n m c,on una independencia ~~gmfi~aiivamente para maytener la sgud ,en su nivel mAs elevado
mayor hasta el inbmento de sus ~ I l f a p d $ d e s (?.we fig. 4 en el Prefacio dq la terGra edi-
termmales, $1 r e ~ i b muna bnena oalidad de e16mj o prva muperarla en la f ~ m ma L com-
atencitrn que contemple sus problem@ QBdicos pleta pd~ib@$uSfidosobrdW@ig@&i eiifennedad
agudos asf c m o la rehabilitacr6n necw&ja pa- (fig. 5 en qtprefacio de la terqra edici6n), es
ra poder mantener su independencia W o n a l , altamentebQ~efici0~a para t?d*, 10s pacientes.
sus vidas se ap).oximar&n a la curva 6ptima de TambiCn yrodace benefidib e:con6micos a1
desempeiio que Se represents en la figura 5 de1 . piais'debiio a que disminuyeeelcosto totnl de la
~

Prefacio de la tercera edici6n. atencitrn y el de la dependencia que ocurre co-


La velocidad del desarrollo de 10s conceotos.
, mo;con'secuencia.deladiscavaoidad v de la en-
conocimicntos y aplicaci6n de In rr.hahilivaci6n ienned.)d crhird (figs. 2 ! 3 en el ~rctaciode
rambi611hn sido ri~ida.El consevtu dc r'kabi- la tcrcm cdiciJn~.\ cunmhu~riiI dll1n:nklr la
p~oductivldade n i a medlda en que mayor
n h e f o de estos paeientes se remcorporen a
sus cofuumdades y parslcipen en el aumento de
la productwidad de nuestra econnmia.
Como lo seiiala la nra de Johnny Hart que
encabeza este Prefacio, el deseo de cada pa-
oiente es qne la atenci6n mkdica que reciba
pueda devolverlu a una calidad de vida que sea
ampliamente satiSfawYoria. Estamos comenzan-
do a recunocer que la medicina compmsiva,
que incluye a la rehabihtaci6n cada vez qoe
gra ~ Q O >prdgresos con el conrenido dc la ter- sea nemsana time -el mismo objetlvo: la reon-
c e n edicih :n una forms iocnli~ada,lu quc peracitrn de aada uno de 10s paclentes a una d-
pennitc comunicar la inti)rmacion esencial, ex- ta cab&& de v!&, El pensamiento de 10s pa-
penencios, t6alic3x y so aplicxi6n clinic3 dc cientes y el de 10s mCdrco6 doncuerda cuando
PREFACIQ DE LA CUARTA EDICION XVII

nen 10s mlsmos objetlvos. La calidad de VI- Cuadro 1. Factores Gomponentes que contri-
de 10s pacientes se debe medlr de la msma buyen a la calidad de vda*
ma que la de 10s restantes membros de la
Mayor nrvd de unsecycmn
muntdad.6 Por mzones que en estos momen-
resultan dificiles de comprender, antes que Aspaaa6n de logros personales y creatwdad
A
lera el coneepto de que 10s servlcios mPd1- Capamdad y desempek vocaclonal
InferacclGn swlal
bian devolver a cada uaclente a una c d - Capamdad de comumcac~5n
ida 6ptima. utiliz&do todos 10s recur- Escrstura
ouibles qne,contribuyesen a un funcio- Lectura
o saludable, prevalecia como .concept0 Oral
Acnvidades de la vlda dwza
que 10s servicios m&dicos,y el dereoho Movdviad
os, se detenian bastante lejos deesta meta. Ambulac~6ny aansporte
etivos lirnitados como el alivio del dolor, Habzbllrdad m a man~pular
cuperabih de la capacidad para sobrevivi~ POstura
Percepcr6n sensonal
ra del hospital, la capacidad para vivir

Supervivencia de ios 6rganos esencides

especialidades m6dicas siem-


diferentes objetivos para 10s
esran, muchos de 10s cuales ~ o famkr
i que mmpbnen la rdidad de vida rsian coimdodos en sste c u d m

0, 10s objet~vosde crertos tipoi de mter-


nes se centralizan en la prevenc16n de

manwa que puede comenzar a desasrollar acb-


vidades s~gnificatwas.La sahdad de vida de
una persona se expande a medda que &a res-
tablece relaclones con otros y con su medio
amb~ente.Esperanza, voluntad y la aspirach~
para nuevamente intentar alcanzar sus propios
er poco pararestablecer una objet~vosson las caractehticas de haber logra-
ida.6 Existe un cieao niunero do la mejor calidad de vida.
se ordenan ed sucesi6n crono- Como resultado de la m a d u r a ~ l hdel con-
cepto de atenc16n maica comprensiva, se estg
comenzando a reconocet que el objjetrvo de la
med~cinaes restitun la mejm calidad de vlda
que sea factible, empleando 10s recursos reel-
dudes dql paciente. En consecuencla, cad&m-
XWI PREFACIO DE LA CWARTA B D I E ~ ~ N

Cervenci6~m&iice &be. cenewebm6 objeti& atem16n mm$ca no puede gaantizar ni propor-


llevq la mbjofla,d ~ l ~ a c ih.asm ~ & esa
, meta. El c~onar.~ S'm embargo, Bsta es una mala interpre-
resultadB'+iiail-qne: s e - e d & ~ f l ~ ee8mbio.cn
l- t a c h dA objetivo de la rehabilitacibn, que
c5n
la, m&6xyc~mOc'~o@++Cy&~fa
o h S ~ t s r ~:: @
~ tje
~ la
, ~
interven.
~ . . j ~consiste
d a en la reposicidn de 10s elementos pdsi-
twos disporiib'les en nn paoiente discapacitado
p e a &v&~'la~f@@lliii&f-dQ.c+ultqqati- con el propdsito de optmzar su capacitaci6n
ficante que ivswite~%o@ g&a la^&.@ uawoa pot h a m un nivel en el cual pueda desarrollar su
10s reWl@&syei obj&iiio de la.tera@utioa pa- v d m a d p intenw logros, m6s que una ga-
a dvida son en la ap@li- rantiads que todos 10s aspectos del6ito (per-
ra restituir l ~ ~ a l ' i dde
dad 1106 qIi&mpta la medicha comprensha son& eocial' y irmb~ental)prbvendr&n de la re-
que para la +&abiHtaci6n m6dida. E&tpde- habilitacibn.
nluestia la &tualidad la xehabilitaci6n Los servlbim de salud necesarios para lami-
d l 6 t4taImenfei~tt@@ -i6nl&mejorpriktica xkha rehabilitaeia funclonal de estas discapa-
qedica, Bxactamente como lo ha .\.enf&.pro; csdadea a que nos acabamos de refenr no son
p u g n a n d 6 ? i a a d~$adtelos 6ltimos 30 Bsequ~blesa travks de todos 10s programas m&-
aRas. La evaluaoi6n de los benefioios de l a dicos legislados o de 10s ssguros m6d1cos pn-
a@ncBn@f@. POI 10s resultades secomrapo- vados.~Enpaae esta situaci6n se relacibna con
ne con el m&odo de evaluacih de la aiepta- la pasisteacia de una mtefpetacibn anticuada
c@nmedi&.XctualmeNe enuso;, por 'a revis!6n y.retrGgrada del papel de la med~cmaque en el
de la clase, cabdad y adecuacih. de,los sefvi- basado centraliEaba su atbnci6n en fonna ex-
+Ts pxdf+Si@ialbs JP$RO) que rec-ibe el pa; h s i v a rn la prevenci6n de Id muen? pur c3u-
cicnte, sobre la base de lo estaljlecHo~Ebn~@€e;w s drudnr v en el a h i o del dolor. Duranre el
riotidad por decigi6n .de,~ t 0 m i t solne
6 'cuaes
sdn 10s procesos adecnadbs 6.e~evcrluaciqn y
fi!iiamV&nto, para cadb ,camgoria a gnrpo .diag- pecificos qrre prbcuraban curaciones, y tanto la
n6stico. Este concept0 qce 'emerge, pronostica oirugfa Como la anestesia estaban vinculadas
u$c.ebio en la foma pe~,la$u+los servicids con .altos nagog. En egos momentos el Masis
rnedp$ sei&i'r:.evaluado,$: sobre la base del de la enseiianza en las escuelas de medxina fue
d&Uklo 0 ~arabiod d estadofuneional del pa- la identiioadtin de la patologfa y el hagnbstl-
cim.t%mtis4~ p& e&r W d o eduni[ evalua- co de la enfermedad. La enserianza de nn ma-
cidn de la calidad y acept~i6nde 10s servicios nejo terapgutico diferente dal quiri-rgisa era
prestados. Esta evaluaci6n de la atenc'ldti de la minima deKido a este. hmtado wamentarium
s@d*ofJo~i resnltcdos aummtsd:m& aun la especifico. HrCcia mediados de este srglo, como
dcnrqdrde l&fisEdtefapiaa n@di4a1tpeke mi- 6onsecaencia de l a avalancha de informac16n
ne mis &%'o que sin :lo$ serviclos apropiados mkdica provenientc de la rnvestigacl6nn,sepn-
$%e.%@h&b@t&i8ii, no t:9posili~&ieintegrar la sa- do disponer de antibactenanos, antib16vicos y
lnd~~~el~hcionamiento.dptbos al mejm nivel de muchas otros tramentos es~ecificosnara
1 , : ! , ,','I. ~
las enicn~~edad~.s. Al mimo ricn~yo.z r produ-
a n a ~k~&~j~~ibn.~~a@&facto~i&!~u~ pennita in u n a dirhii611r-inida de. conocimientu :n lo\
al~&:~tiri~al'efi *el&&lel ~ d i v i pUe& d~ kmpos de la pa&logia y del diagn6snco. La
p&&$a;ran! l&,smieddad,proporcfona las bases mtensificaci6n de la enseiianza, espenalmente
praYtl~@% la apxrahfa y ra aspi~aci6npox en lo que respecta a las condic~onespatpl6gicas
acmmMdaddjpara tx!am.de dcanzaf cdakpie. que conllevan un peligro de muerte inmdata,
r8.a&~~W~b~rnBdeto.rmifi@das que la perso- y el conocmiento que debia ser impamdo, f;i-
s t o , gupse traterde un ~ilmente6onsumian rodo el tiempo mspanlble
a a 4 w ~ ~ ~ p w p u t'Ya,sea
&d@&&&O,&$.il &&,&g~ap&c$ta&; la.,8up&;?rvii-parala ensefianza. La localizac16n y la aspewfl-
vencfa;&:siw&4.& es p ~ r ~ ~ u p u ~ ~ - t o ~ eco- s ~ n Ccaci6n
i a 1 , de la patologfa s e ha conivertrdo en el
mo 'b&~'~?j&&it&6&b:lkker~u~a:caliM de .vida objetwo fmal de la ehsefianza sobre lap enfer-
funcioIml,,~.~e~~~1~~,upe~~i~e~cia:fiEi.oldg~c~ de medades sgadas. Hasra nuestra elasifimcian
s@IO"l'a~~.&~~8(~gqeba~vaa; no propmcisna estindar de lasi enfermedades se basa kn la lo-
una$s&di &iqd. !&;QLme~?e.:dClspqk8,que ealtsacr6n y en la causa patol6g~oa,en tanto
una perSOsa h a ~ m d m @ ! i n ~ a c i 6 n n n i ~que e f en
i ~ningfin momento 6e consideran las alte-
y wn '&&dna~ 4#dl@?&3t% &@s la dalddgd raciorres de,lae-functonesdel organismo.
de vida $6 desamolla"~enlf~~&:~r~ci~~.pm Como urn cim$acuencia, en el tiempo muy
p$opof&J&7&&$' @ & $ ~ & ~ & J @+f@#&,$je. limitado que swdedica a la enseiianza, 10s com-
seams; ,&t&@as .pers@aasip~$~&p:cog$$&~@~ ponentes de1)tratamiento eomprensivo de la6
qge,est&ao@f3@ta &&@g .a m,@.,aemivi-enfemedades m&ms y de la@mLflhples drsca-
dad esii n&&wm&: all$del;&&&$ &rk&&- pacidades han sido considerados en forma ina-
i CNa, pWgrre.,m~ Sa~~faoc:ipifl ~ ~ p l & k , & p n detuada.
- Adem& emste una difereneia bimca
'46 d a faotores!em6mico$: y. .~Oc&ale6. $&:la entre la enkrm'edad aguda con un comlenzo
PRBFaCIO DE LA CUARTA EDLCI~N XIX

seml&os de salud para reducu la amdl~tudde


muchos de estos. servic~osen la med~daen que
anmentan 10s costos de la clrugia, la medicma
y la atenc16n hosp~talanapara agudos, slmult&
neamente con el hecho de que cada vez mis
recepto de que 10s sintomas mhlti- pacientes estin solic~tando10s serv~ciosexcep-
enfermedad aguda deben tener una clonalmente costosos desarrollados para la in-
tervenc16n mkd~ca,como trasplante de 6rganos
y terapm mtenslva prolongada. De la misma
manera, con la d1fusr6n de 10s beneficios de la
atenc16n comprensiva de la salud, mis perso-
nas que padecen de discapac~dadescr6mcas so-
hc~tarinestos servlc~osde rehabilitaci6n que
les devolverin su 6ptimo nwel de funciona-
mlento. La consecuencia es que el costo de la
atenci6n sohcitada supera 10s recursos econ6-
micos &spombles, y 10s praveedores de segu-
ros y e! gob~emoban reduc~do10s servlclos pa-
ra dlsrnrnuir 10s costos hasta un nwel compatl-
ble con 10s recursos dlsponibles. En el momen-
to actual no exlste diferencia entre la atencdn
mt&ca proporcionada por programas gubema-
mentala como Medicare y Med~cald,seguros
m6dicos privados, grupos de seguros asociados
con el empleo, planes de salud por cap~taci6no
recursos personales Con la rara cxccpci6n de
10s que son extremadamente ricos, ninguno de
estos sistemas de fmanc1ac16n dde la salud esti
con\olid:do de m.knero :idccuda p u n hacrrc
cargo de lus .w.m\ de rodss Ius wrvicior rnidl-
~11..comprm~ncrqJe se pwdcn plopor<ionnr.
tbr 10 ran10 e m h i ~ ~ ~ lid x iI lhe v d o 3 exigir
.
u n ; ~rcducrin~idc lus <:~.ilch Je sdud dL, diuer-
do con las finanzas d;spombles, empleando al-
guna forma de racionam~entoen la atenci6n de
, lo que lleva a que Cstos tengan la salud. lhstnbuc16n de resultados. j,A q u i h
raci6n incompleta de acuerdo con se le negaran 10s seni~closm6dicos que solicrta
dades para una mejor calidad de vi- y por q d ? En la actualldad la urgencla en la
demanda de seniclos mkdicos o de cirugia pa-
ra 10s que presentan cuadros agudos ha preva-
lecido, dimglendo las dec~sionesde 10s que pro-
udo, no estin recibiendo la norclonan 10s fondos h a m el subn&o de 10s
tratamlentos de las con&c~onesagudas poten-
cialmente letales. v dlfirendo. o recharando. 10s
problemas menos urgentes. Estae decmones,
como consecuenciade la grave falta de fondos,
han impuesto las restrlcciones mayores en el
desarrollo de programas de rehab~l~tacldn ade-
cuados a pesar de que en la actualidad 10s pa-
clentes con enfermedades o discapacidades
cr6nicas Batadas en forma madecuada constltu-
yen la mayoria de 10s que requieren servicios
de salud Otros programas de d u d , por ejem-
plo, 10s de Canadi y Oreg6n. no han tornado la
mlsma decisi6n. Ellos han decld~dano subsi-
diar aquellas intervenciones agndas emceslva-
mente costosas, sin entrar a coniiderar el nesgo
de letahdad para el mdlviduo. Esta deciy6n
cons~deraque no se pnede just~ficarel pnPar,
de la atenci6n m6dica neces2xia a tantos inclivid
XX PREFACLQ JJE LA CUARTAEDICI~N

duos debido a1 empleo de enomes sumas de casos hicamente, a cubrlr 109 aspectos de la
dmero para proveer una atenci6n exceslvamen atenei6n m6dica que intentan asegurar la super-
te costosa a un individuo. M~entraslas urgen- vivencla, ya que sin supervivenc~ano son posi-
cias primen en la toma de decwones y absor- bles los nitieles mis avanzados del desarrollo
ban todos 10s fondos dispodbles pZra la aten- del hombre. Sm embargo, la supetvivencia en
ci6n excesivamente cwtosa d m o s pocos, foma aslada s61o urooorciona las bases bio16-
comprometerBn d objetivo de rehabilitar a gicas para nivele; mas altos de de$emperio,
aqnellas perswaa COB enfermedades o discapa- mientras que contnbuye muy poco a la calidad
cidades cr6nicas pafa qne puedan alcanzar la de la vida (vtase cap. 12). Unb de 10s resalta-
mejor calidad de vrda posible si se 10s rehab^. dos de la federahzac16n del s e m o de salud fue
tara a su mvel6ptimo de func~onamientoHas- la expausi6n de 10s semic~os~proporcionados,
ta que se desarr~llem a aetitud nac~onalque ademis de 10s corres~ondientesa la atencibn
apoye la polftica de que una alta cabdad de vi- de emergencias y de Lgudos, para mcluir el ele-
da debe ser la m8ta para todos 10s pacientes y mento de la rehab~l~tacih para ciertos hpos de
que Csta se debs obtcner a travts de la institu- enfermedades y dlseapacidades per0 no para
cibn de programas ddecuados de atenci6n com- otras, Princlpalmente, el foco del seguro de sa-
pfeneiva, de la salud, sMo 10s pocos acaudala- lud ha s ~ d ocolocado sobre la atenci6n de casos
do8 que dkponen de reeumos econbmcos para de evolnci6n corta en pacientes intemados en
adqumm 10s s w c i o s de 1ehabil1taci6p necesa- hospitales, lo que representa el mayor costo
rios para recuperar su mAxima func~ouahdad diario.
podriln aleanar la calidad de vidadeseada. El seguro siempre se ha concentrado en las
Los hosprtales y 10s servicios especializados intewenciones mCdicas dram6ticas para 10s
rwonocen que no pueden proporcionar una rietgui wgcntcs, lo quc requierc de UII ding-
atenpi6n mkdica de alta calidad para la recupe- 11ljdli0ripidu de la pdtologi:~.wpuiilo POI una
raabn de sus pacientes hash el nivd mAx~mo ripida int~.n:nsih en L I ~ plafo
I brew. L a m -
de fonoionalidad que cada uno pnede aloanzar plitud Je I.? cohcnura de 10.; sosto.; habituul-
a'menos que cada inshtuci6n reclba el apoyo Inentr. ha sido nnmon-iondl .? I3 urualcia dc I:!
fisioterap6uricci y el asesoramiento de 10s semi- mtervencicin. EL &gar de m a evaliaci6n y tra-
cios de rehabiktac16n, Sin embargo, cada uno tarnientb comurensmos con nna recuoeracih
de 10s programas de eaguxos de salud restringe
en forma ngurosa la parucipaci6n fisioterap6u-
tica y la supervisi6n continua. La recuperaci6n
6 p h a de la funci6n lograda en sewmos de re-
habilitacibn no es el resultado de la aplicacihn s6lo para efectuar evaluaciones cuando 10s pro-
de f6rmulas estandafizadas sino que depende blemas no presentan un peligro de muerte in-
de m a evaluacih exacta de las posibilidades e mmente. Una evaluaci6n que no e a t awmpa-
iqedimentos y de lag prescnpciones precisas riada del tratamlento necesano no tiene valor
sobre la base del conocnniento adquu~doa @a- alguno para el pmiente EEos pacientes con%
v6s del enfrenamiento, como se presenta en mian en el mmno estado en que estaban antes
Msdiqina i?&m y Rehabditaozbn de Krusen. de la evaluaci6n. Han feclbido una atenci6n
Resulta lamentable para personas con impedi- que no ha temdo lmpacto sobre su calldad de
menm por di~apacidadfisica que un nfimero vlda, es decir, m a actividad que en realidad no
cada vezmay,or de hospitales, clinicas especla- es un servicio para el individuo. S610 cuando
lizadas y #mica* de recuperaci6n que integran retonocemos, adoptamos e instituimos un ma-
10s coinpntfentek eStahles de 10s sewlcios de re- nejo que esti de acuerdo con el concept0 de
habihtacidn no dispongan de sufi~c~entes fisio- atencr6n mCdica comorensiva comenzaremos a
terapeutm oalifitados para proporcionar la su- sewir a la totalldaddi las neces~dadesde la sa-
pewisi6n y evalnaidn que garanuce 10s mejo-
reS result ado^,^
-
lud uara 10s tioos de trastornos urolon~ados
que se disquten en cste lbro.
A m mds pmturbbildor es el hecho de que 10s Los drectores desean exuresar sn mbs uro-
ptogamas para i3handar la atencihm6dica no
provean a1 pxoienfe de la sh&1~in6ninslotera-
peutica completa que &e nwesrta. En el mo-
mento actual, enue ieoddS las especialidades pecinlrmr en tmra que dcsnrroll:~nCII 10s ca-
mCdms la mayor deficiencia de profesmales pituluc respccuvos. Conoccn la h1bliopfi3,
es la que exist&.tentre 10s fisloterqeutas, con pdsadn y prewrne. ) dc din \zlccc~onmel cw
nna demanda de por Lo menos un 50% maypr nocimicnb. Ias aplic;siones y lab t h i c d i p c ~
p e e l n b e r o total de estos profesioales en la tinentr.>para a) uddr a1 lector ;I desempen~rla.;
peBct~cam6dLca. El seguro de salud en la actua- actividndes mi, oportunah a 1 el cxnpo de I3
lidad esti dingido principalmente, yen algunos mcdicins fisioa ! la rshdbilit:iciljn. cwple3ndo
k
PREFAClO DE L A CUARTA E D ~ C I ~ N XXI

:.&
2

mejores mktodos en beneficio de 10s pa- puede encontrarse en la bibliografia biomkdica.


.$entes. Par este esfuerzo, la principal compen- En este sentido la lista bihliogrrifica ayudarii al
,&80i6nque 10s autores reciben es la seguridad lector a introducirse en la bibliografia biomkdi-
&e m e cada uno de ellos ha efectuado una con- ca de una manera sensata y a seguir las comen-
tes de la evolucihn de las ideas hasta sus orige-
nes. Estas lecturas tambiCn estimulan nuevas
&aci6n, hacigndo mis isequibles 10s principios ideas e inducen trasmutaci6n de asociaciones y
>Tlaaplicacidn de la rehabilitacih al presentar- conceptos, lo que conduce a una comprensi6n
&s en una forma que resulta ficil para estudiar. rnis profunda del fenhmeno de la fi~ioterapia.~
'&s beneficiaries finales son 10s pacientes dis- Deseamos expresar nuestro agradecimiento a
~tkkpacitadosque serin 10s receptores de semi- Joan Odegard y Ruth Giaconi por su colabora-
%&s mks efectivos, mejores y mks extensos. La cihn en la preparacihn y correccihn de 10s ma-
,bmplia distribucih y el empleo generalizado nuscritos y pruebas de galera. Finalmente, que-
dicina Fisica y Rehabilitacibn de Krusen remos agradecer al seiior Edward H. Wickland
ediciones anteriores sefialan que el "Ex- (h.), Director Mkdico Principal y a sus colabo-
radores y a W.B. Saunders Company par la
complaciente colaboracihn y excelente apoyo
recibidos para la edicidn de este libro.

REFERENCIAS

1. Crewe, N . M.: Quality of life. The ultimate goal in


rehabilitation. Minnesota Med., 63:586-589, 1980.
os nuevos conocimientos en fisioterapia 2. England, G. W., and Lofquist, L. L.: A survey of the
physically handicapped in Minnesota. Minnesota
obligado a que el libro sea reeditado cada 6 Studies in Vocational Rehabilitation Bulletin 26,
on. 1-54. Industrial Relations Center. Universitv of
~innesoia,1958.
3. Flanagan, I. C.: A research approach to improving
our quality of life. Am. Psychol., 33:138-147,
a. El conocimiento en fisioterapia, a1 197R
que en otras especialidades mkdioas, se 4 . f i i e d l i e b , 0 . P.: Letter t o editor. I.A.M.A.,
de en forma muy ripida. Por lo tanto, 10s 2421490, 1979.

ito es suplir las necesidades de 10s es-


,el contenido no puede estar demasia-
nsado o se volverk demasiado general 9. Schoening, H. A., and lversen, i . A : Numerical
scoring and self-care status: A study of the Kenny
self-care evaluation. Arch. Phys. Med. Rehabil.,
49:221-229, 1968.
10. White, K. L.: Life and death in medicine. Sri. Am.,
o guia para ampliar con el material que 229:23-33, 1973.
XXIV PREEACIO DE LA TERCERA EDICION

Rusk, "la rehabilitacion del enfermo y del dis- 10s EE.UU. han organizado departamentos de
capacitado cr6nico no consiste solo en una se- medicina fisica y rehabilitacidn y a estos de-
rie d e tCcnicas restauradoras; es una filosofia partamentos se les permite nn tiempo muy
de responsabilidad midica. El no asumir esta corto en el curriculum para ensefiar 10s con-
responsabilidad significa garantizar el deterioro ceptos de la medicina de rehabilitacion o los
continuo de muchas personas que presentan procedimientos y el adiestramiento correspon-
-
una incaoacidad no tan erave hasta-oue tam- diente. So10 un 0,5% de 10s mCdicos gradua-
biin ellos alcanzan la categoria de discapacita- dos han elegido la medicina fisica y rehabili-
dos craves v una deoendencia total". El descui- tacion como especialidad. En la actualidad
do d i la di&apacidad durante sus primeras eta- hay tan solo 2.200 fisioterapeutas que practi-
oas es mucho mAs costoso aue la aolicaci6n de can la especialidad, a pesar de que se estima
un programa agresivo temprano de rehabilita- que en estos momentos entre un 5 y un 10%
cion aue devolvera a1 individuo "a su nivel 6 ~ - del total de la oohlaci6n necesita de 10s servi-
timo he autoatencion y de desempeiio funcio- cios de la meiicina fisica y de la rehahilita-
rial".' El pueblo norteamericano, es decir 10s ci6n. Para abastecer la demanda de estos ser-
parientes y amigos del incapacitado cronico, ha vicios se necesitaria contar, por lo menos, con
aceptado esta filosofia y aspira a su aplicacih el triole de fisioteraoeutas. L a mavoria d e 10s
como parte de la atencion midica estandar. midi'cos restantes han tenido m ~ y . ~ o coonin-
Esta demanda de servicios de rehabilitacion glin entrenamiento que 10s habilite para prac-
indicada por la escasez de personal idoneo, pa- ticar la fisioterapia con conocimientos reales
rece muy promisoria hasta que se la compara en la materia. Por consiguiente, mientras que
con 10s esfuerzos relatives dedicados en la ac- la necesidad es grande y sigue en aumento, el
tualidad a la ensefianza de la materia en nnes- entrenamiento d e fisioterapeutas y de otros
tras escuelas de medicina. A pesar de que cuan- mCdicos para ejercer la medicina de rehabili-
titativamente m i s personas de las que se inter- taci6n. indica que la provision de estos servi-
nan en 10s hosoitales Dara el tratamiento d e en- cios no podri satisfacer la demanda para las
fermedades ag'udas nkcesitan de 10s servicios proximas dos dCcadas a menos que se logre un
de rehabilitacih Dara atender discanacidades aumento considerable en la educacidn con res-
significativas deri;adas de enfermedades cr6ni- pecto a la medicina de rehabilitacion.
cas. estas enfermedades reciben en nuestras es- Debido a este ~ a t r 6 ncambiante de las ne-
cuelas de medicina solo una pequefia fraction cesidades por el ineremento ripido de las en-
del Cnfasis que se pone en el diagn6stic0, en la fermedades v d e las discaoacidades cr6nicas
patologfa clinica y en el tratamiento de las como problemas dominantes, la rehabilita-
afecciones agudas (fig. 1). La rehabilitacidn to- ci6n para restituir a1 discapacitado su nivel
davia no haUalcan&& el nivel necesario para 6ptimo de desempefio en la sociedad probara
convertirse en una oarte esencial de la educa- la eficiencia de la atenci6n mCdica en el futu-
ci6n del estudiante de medicina. Sufre del efec- ro inmediato. No obstante, el logro de la efi-
to de "subestimacion" descrito uor Forman v ciencia de la atenci6n midica requeriri una
Hetznecker.' mejor organizacion d e los recursos para la
La medicina prospera en la atenci6n de procesos
orovisi6n d e 10s servicios de salud, de manera
de evolucidn corta y en las curas espectaculares. Los q ~ estos
e servicios se dirijan hacia el reingre-
regimenes sofisticados en base a drogas y las inter- so de 10s individuos en la comunidad con su
venciones quirurgicas, componentes esenciales de maximo nivel funcional, ya sea que la disca-
una metodologia mtdica (para agudos), tienen una pacidad haya tenido su origen en una enfer-
utilidad limitada para el tratamiento de un discapaci- medad aguda o en nna disfuncion cronica.
tado. En realidad, el paciente discapacitado no es Durante 10s filtimos 50 aiios la medicina y la
particularmente atractivo en ttrminos de desafio y cirugia han evitado l a muerte d e uua gran
de las oponunidades mtdicas que presents. Pero no cantidad de personas que se encontraban gra-
solo el paciente es "subestimado" sino tambiCn su
medico. La categoria del midica esti, hasta cierto vemente enfermas. Muchos fueron curados.
punto, determinada por la categoria de su paciente, y Sin embargo, tambiin ha quedado un nlimero
este fendmeno puede ser descrito como "efecto de d e pacientes con discapacidades cr6nicas, que
arrastre". aumenta en forma progresiva. Una gran pro-
oorci6n de estos oacientes no ha sido llevado
Este fenomeno d e "subestimaci6n" invade
tambiin el sistema de la education midica. de
tal manera que la rehabilitacidn del discapaci- tiples relevamientos han estimado que entre
tado, si hien es un problema importante en el 5 y el 10% de la pohlacion total se incluye
nuestra sociedad actual, recibe s61o una aten- dentro de esta categoria de discapacidad. Es-
cion minima en el curriculum midico. Sola- tos individuos discapacitados han aumentado
mente la mltad de las escuelas de medicina de mucho 10s costos para el mantenimiento, ade-
negxi\o Gbrc In ~conomia,yirsea quc pro- atenci6n sanivarix, cnmo lo indica el anblijis
venexn dhPoYRI6T drivWo3.u ohblicon. Ed d e costo-hzneficio. Tal como lo l w e m o s oon
.'uaI&lcra de 10s caios la depen&ncia conso- orrns industria.; y. scrvicios modernoz. neccsi-
rn~.re~ur&~in:,aumentu la .productividad o tamos rclai-ionar 10s costos ilferyadus .:%I pro-
$
la c s l i d ~ d "idn del pxiente. J u c ~ oobtenido de la atcnci6n m6diia. Este
FI dc~srroll~~dE.lii"rehab/litilcci~n como i~nu producro e s el rewlwdo dc la mxici6a ~ n i d i c a
pwle l n r c g r ~ ldc 1s atenci6n nitdica conbide- evaluada por .el cfccto,sobre l a vida del pa-
rad.1 c o n ~ ~ ~ o ~ ~ y , s , u , ~ ppara
l i c repo-
a~io nciente. Exisfc una eficiencin econriniica asi
XXVI PREFACIO DE LA TERCERA EDICION

como una eficiencia humana que deben ser alcanzar el nivel 6ptimo de desempeiio funcio-
consideradas. nal. Si bien para 10s casos de enfermedades
agudas con frecuencia es cierta la suposicion
Beneficios de que si 10s pacientes sobreviven podrin retor-
ubtenidos nar a su actividad normal, 10s 30 millones de
Eficiencia economica = -
-
personas que en 10s EE.UU. presentan una dis-
Inversi6n
capacidad cr6nica que influye en sus estilos de
- (P + CSR - C h ) T - CR
- vida, son un testimonio de que las estadisticas
que cornhnmente se citan sobre mortalidad y
CR supervivencia no presentan una evaluaciirn
donde P = productividad vocacional adecuada de la salud y de la necesidad de semi-
C,, = costo de atenci6n y man- cios de atenci6n sanitaria. El desarrollo de es-
tenimiento sin rebabili- calas cuantitativas de 10s resultados funcionales
taci6n de la atenci6n midica que permitan definir 10s
C,, = costo d e atencidn y man- cambios menores en la funci611, proporciona-
tenimiento tras la rehabi- rian una evaluaci6n mis precisa de 10s pacien-
litaci6n tes a travks del imbito total de su desempeiio.
CR = cost0 de rehabilitaci6n Para todos 10s pacientes se debe emplear una
T = tiempo de supervivencia evaluation de las alteraciones en el desempeiio
funcional para definir los beneficios de la tera-
en afios vkutica. Se deben diseiiar Droeramas para 10s
servicios sanitarios por loscudes se rehabilite
Desempeiio real a 10s pacientes a los maximos niveles de fuo-
Eficiencia humana =
Descmpeiio 6ptimo cionalidad que puedan alcanzar y mantener, en
relacion con 10s recursos intrinsecos y extrinse-
cos que se encuentran a su disposicibn.
Coo demasiada frecuencia cuando se consi- iCuil es el costo econ6mico de la dependen-
dera la eficiencia economica de la rehabilita- cia? Actualmente en 10s EE.UU. 10 millones
cion, s61o se toma en cuenta la productividad de personas reciben subsidios por discapacidad
vocacional y no 10s ahorros en el costo del como ayuda para su autoabaste~imiento.~ Esto
mantenimiento. Resulta casi imposible obtener seiiala que el 7% del Producto Bmto Intemo se
informaci6n con respecto al costo total del dis- destina a subsidios por discapacidad que se
capacitado no rehabilitado debido a que el apo- otorgan aproximadamente al 5% de la pobla-
yo debe provenir de diversos origenes. Sin em- ci6n. Entre la poblaci6n que trabaja, entre 10s
bargo, 10s datos de que ahora se dispone de- 20 a 65 ai~os,10s subsidios por discapacidad as-
muestran la aka eficiencia de la rehabilitacidn cienden a u$s 47.600 millones por aiio. Ade-
como un nuevo componente que proviene de la mis, el programa midico de gastos para este
atenci6n mkdica.Xa reduction de la depen- mismo grupo alcanza a u$s 13.000 millones
dencia par medio de la rehabilitacion justifica anuales. Mas aun, 10s servicios prestados a es-
los costos. tas personas cuestan anualmente u$s 2.400 mi-
La mejor estimation del valor de 10s servi- Ilones. Por lo tanto, en 1977 el total de los gas-
cios mkdicos es el resultado, calculado por el tos federales relacionados con la discapacidad
grado de mejoria de la funcion y de la calidad de la poblacion adulta que uabaja ascendieron
de vida del paciente. El resultado se debe medir a u$s 63.000 millones, cifra que se ha ido in-
por 10s parhetros del desernpeiio del paciente crementando en un 35% cada aiio, es decir,
durante el lapso de vida mAs que por el tiempo mucho mis r$ido que el aumento del costo de
de supervivencia. Anderson y col.' han desarro- vida debido a la inflacibn. Para comprender el
llado una escala general del resultado funcional costo total de la discapacidad, tambiCn debe-
de la rehabilitacion para evaluar 10s niveles de mos agregar el increment0 en el costo de aten-
desempeiio, que es una modification de la es-
cala de William~on,~ que abarca desde lo nor-
mal hasta la muerte, tal como se presenta en el Cuadro 1. Escala de resultados funcionales
cuadro 1. de la rehabilitacidn
Esta escala cenh-aliza su 3tenci6n en las alte- 1. Normal o asintomitica
raciones en el desemuefio funcional del nacien- 2. Sintomjtico
te a medida que el progreso de la enfekedad o 3. Parcialmente independiente (mis dei 50% independien~
de la disca~acidadaumenta la de~endencia .-,
tr,

hasta que sobreviene la muerte. PO; el contra- 4. Parcialmente dependiente (mis del50% dependiente)
5. Totalmente dependiente
rio, con la rehabilitacion el paciente asciende a 6 . Muerte
traves de etapas de mayor independencia hasta
PREFACIO DELA TERCERA E D I C I ~ N xxvn
mantenimiento,de 10s n&os y de 10s an- Castas del Programa de Aststenaa
discapacitados. Para las personas disca- MBd~cade Mtnnesota
Flscal 1980
Total de d6lares. u$s 566.368,921,00
e 10s ingresos obtenidos).
reconoce que durante muchos 'aim el
enimiento de 10s discapacitados ha eonsti-

de serwctos
InstltucIo-
Hosplrales ertatalesl4% nales

Sewwo hoxp~talarbo
lnterno
y ovos suminiskrqs.
80 el Departamento de Bienestar Pu-
Minnesota notifi06 ungasto de u$s
ones para el Medicaid (Pxograma de
cia Mkdicaj. El 53% $e 1os.gastos fue-
a asilos, un 14% para, la atencidn en
bZeWlClOS 5%. 1 1 5% I
Data D e p a m n t o f Public Welfare

Flg. 2. El 67%de 10sgastos real~zados pr el estado


de Mlnnesoia a trav6.s eel Medlcald (8rograma de
Asistencla M6dlca) en 1980 se dest~n~ para el man-
tenmento de 10s enferrnos y drscapacltados cr6nlcos
en asllos o en hospltales para la atenclon de enfer-
mos cr6n1cos (Reeditadocon ia autonzac16~ del Star
Tr~bune,Dlc. 1981 )
ostos de enfermedades s610 se
tistics" (Centro Nac~onalde Estadisticas Sam-
tanas) de 1972 proporcionan una representa-
c16n aceptable de nuestro estado actual. Las
12 categorias principales de enfermedades
que se presentan en la figura 1 est6mordena-
s la magnitud de 10s das en forma decreciente segun: 1) la preva-
poteneiaks que podian lograrse me-
: lencia de la hmitac16u de la actindad, y tam-
&?&la rehabilita&n. b h n se sefialan: 2) las admisiones ho$pitala-
re.@ui&nesrecibieron estos servicios del Pro- rias anuales y 3) 10s fallec~mientosanuales.
encia Medica del gobierno? (fig. La limitaci6n en la actlv~dadse define como
sota un 46% de 10s d6lares gasta- un detmoro significat~vode la capacidad del
ograma se Bestin6 a la poblacibn cuidado de si mismo, de ambulaci6n o de la
;lu 35 % a servicios para discapacita: capacidad para realizar las act~vidadescotr-
os del estado; un l4%, en servicios dianas. Las a h s ~ o n e hospitalanas
s son una
.para familias con n6os dependientes. anroximac16n de 10s costos relatmos de aten-
a mm de estos grupos existian muchos
indi~duosa bs-aue se nodfa transformar en in-
$8 o,.en.men& dependientes, de mo- irvldad no presenta relaci6n ni con las muertes
hfb, reducirse 10s costos de depen- anuales n~ con 10s costos hospitahnos. Se de-
be observar que un tereio del total de las ks-
timos 20 afios., no se han pro- capacldades se deben a afecclones del sistema
musculoesquel6t1~0,especialmente a proble-
dades m L importantes que mas dorsales o artropatias. Las lesiones dorsa- v
dencia. For ~onsiguiente, les constituysn la discapacidad mis frecuente
en la rndustrla y tambit5n la rmIs c m 6 n de to-
-

XXVIII PREPACIO DE LA TERCERA E D I C I ~ N

La limitaci6n de la actividad tiene un impac-


to social muy significative puesto que carga
nal de receptores consigo 10s costos econdmicos de dependencia,
mantenimiento v nCrdida de oroductividad. Sin
embargo esta li&aci6n de ia actividad no ha
sido objeto de una mayor preocupaci6n dentro
de la educacidn midica, que ha concentrado su
atenci6n en las causas m i s importantes de
65 afios o m6!
muerte, 10s aspectos patol6gicos de la enferme-
dad y 10s procedimientos diagndsticos que per-
miten identificar la patologia. Tampoco la de-
pendencia que deriva de la discapacidad pre-
senta mayor inter& para 10s servicios de aten-
cion de agudos ni para los hospitales de agu-
dos. Estos recursos se han focalizado en la
erradicacion de la patologia que compromete la
supervivencia o que limita la capacidad para
-AFDC - sobrevivir fuera del hospital, pero no se crea-
ron para conducir a1 paciente hasta un restable-
cimiento completo.
~ P o quC
r no utilizamos nuestros recursos de
atenci6n sanitaria para rehabilitar a 10s pa-
cientes hasta su grado mhximv de desempeiio?
Las razones no son obvias. En parte pueden
estar relacionadas con la perspectiva hist6rica
lncapac~tados que desde hace menos de 100 aiios dirige la

J
y ciegos
atencidn midica en forma casi absoluta a1 lo-
Nihc gro de la supervivencia o al alivio del dolor.
Recikn hace anroximadamente 60 aiios co-
no AFCD
] rnenraron a debarrollarse curaciones especifi-
cas para las enfermedades. Durante los 61ti-
am Departrneni ol Pvdlc Werare
mos 40 aiios el desarrollo de 10s antibidticos y
Flg. 3. E 71', oe 0s gasios re3 moos pot e MPO
de 10s sistemas de apoyo fisiol6gico incre-
ca a Programa do As stenc a Me0 ca ao Sslaoo oe mentaron el numero de personas discapacita-
M llresola en 1980 wo~oioalenc on cron ca oara das que sobreviven durante muchos aiios. El
pacientes geriatricos'o pa& jovenes discapacit&i. mantenimiento de la salud pas6, en el curso de
(Reeditado con la autortzacion dei Star Tribune, Dic. 10s ultimos 15 aiios, de una abstracci6n a un
1981.)
proceso aplicable. No obstante, seguimos bus-
cando parlimetros que nos permitan medir 10s
das las que ocurren en los EE.UU. La limita- cambios que se pueden lograr en el proceso de
ci6n de la actividad debida a una cardiopatia, rehabilitacibn de un paciente para su desein-
accidente cerebrovascular y eufermedad vas- peiio dptimo (viase cap. 12). Hasta que sea-
cular perifirica se consideran dentro de las mos capaces de estimar 10s cambios significa-
enfermedades del sistema circulatorio, que re- tivos en el desempeiio y establecer las relacio-
presentan un 21% del total de las discapacida- nes entre 10s servicios de salud prestados y la
des significativas. La discapacidad provocada mejoria alcanzada, no podremos implementar
por enfermedades del sistema nervioso y or- programas de servicios sjstemiticos. Mientras
ganos sensoriales constituyen el 12% del total llega ese momento coutinuaremos teniendo
de las condiciones que limitan la actividad. servicios de salud fraccionados, desorganiza-
En 10s EE.UU. la discapacidad en estas tres dos y descuidados.
categorias de enfermedades conforman las La rehabilitacion comprensiva necesita
dos terceras partes del total de las discapaci- orientarse hacia el logro de resultados, por
dades medidas por la limitacidn de la activi- medio del desarrollo de mbtodos para evaluar
dad. El fisioterapeuta se concentra, y debe se- el efecto y luego proporcionar las directivas
guir haciindolo, en este grnpo de discapacida- necesarias, de manera tal que la aplicaci6n de
des. No obstante, debido a que 10s fisiotera- la totalidad de 10s servicios medicos se orien-
peutas constituyen sdlo el 0,570de los midi- ten hacia el logro de un resultado optimo para
cos en 10s EE.UU., el impacto de 10s sistemas el individuo. Este objetivo debe ser el logro
de rehabilitacidn est6 muy por debajo de las de un desempeiio funcional 6ptimo en el ho-
necesidades de 10s servicios. gar y en la comunidad duraute toda la vida.
PREFACIO DE LA TERCERA EDICION XXIX

~ l g 4.
. El desernpefiodun- Actuaci6n humana seglin la estimaci6n '
cional de una persona nor- de la d u d durante la vida
ma1 y sana se desarrolla
durante la niiiez y se man- FUNC16N
time durante toda la vida
adulta. --- --__
Auto-
suficiente
Parcialmente
independiente
Parcialmente
dependiente
Completamente
dependiente
4
Nacimiento NiRo Adulto Ancianidad Muerte

En la figura 4 se muestra un simple diagrama duos a un nivel de funcionamiento mas eleva-


ilustrativo del desempeiio del ser humano do, pero si a la rehabilitaciirn no le sigue un
donde se representa la "escala del resultado de programa adecuado de mantenimiento se puede
la rehabilitacion funcional" en funcion del producir una pkrdida progresiva de la funcion
tiempo de vida. A partir del nacimiento se hasta llegar a1 nivel de dependencia (curva B).
produce un aumento progresivo de la funcidn El ohjetivo de todo programa de rehabilitacion
,durante toda la infancia hasta alcanzar un mi- debe ser que 10s pacientes se recuperen hasta
ximo en el desempefio hacia el comienzo de la un nivel de vida independiente, de tal manera
edad adulta. Si durante la vida se mantiene un que a1 concluir el programa de rehabilitacion
buen estado de salud, la funcion se mantendri posean un entrenamiento y comprensiirn ade-
cerca del m h i m o hasta una edad avanzada; la cuados para usar 10s recursos disponibles para
muertc interrumpiria este alto nivel de funcio- mantener sus niveles funcionales durante toda
namiento. la vida. La curva C representa un resultado op-
En la figura 5 se representa la historia fun- timo de este programa.
cional de m a vida cuando se presenta una dis- Una indicacion del kxito que se puede lograr
mpacidad grave durante la etapa adulta. La en- en el mantenimiento de la funcionalidad la in-
famedad disminuye en forma repentina su ca- dica la conservaci6n de la movilidad en un gru-
pacidad funcional hasta alcanzar una depen- po de 80 pacientes con accidentes cerebrovas-
dencia total. La simple atenci6n midica puede culares aue fueron sometidos a rehabilit;lcirin"
~-~~~
asegnrar la supervivencia (curva A) pue- (fig. 6). h a evaluaciirn de estos pacientes en
de dejar a 10s pacientes en una dependencia to- un ~ e r i o d o~romediode 6 6 0 s (varia entre 3 v

taciirn limitada, puede devolver a 10s indivi- bulatorios o requirieron supervisiirn durante la

Fig. 5. El desempeho func~o-


rial de u n adulto que se con-
vlerte en u n dlscaoacitadn

Nacimiento NiRo Adult0 Ancianidad Muerte


XXX PREFACIO DE LA TERCERA E D I C I ~ N

Fig. 6. ~a rehao taclon je


An manien m onio aproplac?; Z
'd
' "L
ronswvar .rl a110 n de oe f-ncona-
;ento durante atios, tal como lo In-

1 ,Ambulacw5n totalmente,
~ndepend~ente' fl 34% (27)

rehabilitation: M.aintenance of achie~


ved gains. Arch. Phys. Med. Reha-
bil., 58:345-352, 1977.)

LStlla de ruedas
Reposo

marcha, el 75% mantuvo La capacdad func~o-


nal que habia recuperado durante el periodo de
rehab~htac~dn. Todos nnestros servlclos se de-
ben medir mediante una evaluac~dnde resulta- ripida para 10s m&hcos que ejenzen.
doss~milara Bsta. El libro esta organ~zadoen tres secciones ge-
La figura 7 ilustra las enrvas de posibles re- nerales: evaluacidn, terapkuhca y rehabfi~taci6n
snltados fnncionales en nnios con discapac~da- de las afecciones mis lmportantes que provo-
des del desarrollo. Los n ~ o que
s no reciben re- can discapacidad. Los 12 capifulos de la pnme-
habilitaoidn s e vuelven profundamente depen- ra secaidn pprsentan 10s compmlentes de eva-
dientes, son mvilidos mny costosos que en la luacldn que proporclonan las bases para una re-
actualldad sobremven dutanie d6cadas en un habllltacldn mtegral. Los capitulos 1 y 2 se re-
estado de completa dependencm Una rehabdi- fieren a la evaluacidn clhica del paclente a re-
tac16n in~ompletae madecuada puede aumen-
tar el nivel de desempeiio durante un periodo
vanahle pero deja a 10s md~viduoscon necesi- del desempeiio, lnchyendo ilelectrodiagudstico,
dades significativas de dependencta. En mu- electromiograffa, anfihsis de la marcha, evalua-
chos casos Cste es el melor resultado que se c16n del habla y de la comumcaci6n, evalua-
puede alcanzar. Se necesita efectuar una ampha cldn ps~coldgicay tratamlento, evaluac16n pre-
1nvesf1gaci6n sobre la rebabllitacidn de nifios vocac~onal,ep~demologfade la dlscapacldad y
con dtscapacidades del desarrollo. Nnevamente evaluacidn de 10s reflejos para valorar la fun-
el objetlvo para la recupera~ldny el mantem- ci6nneuromuscular El capitulo 12 presenta nn
mento de estos mfios debe ser lograr la autosu- slstema para el control de la d u d en el cud la
fluencia, una vlda mdependlente, educaclbn y organ~zaczony el reglstro s~stemat~cos del pro-
productmidad a naves de una v ~ d anormal. ceso de rehabllitac~dnmlctado, ayndan a defi-
Esta tercera edicidn de Medmnafislm y reha- nic el eskado del pac~enteen el momento de la
bzlltacldn de Krusen presenta 10s conceptos y admis16n y su respuesta a la rehablhtacidn.
prichca~de la rehabihtacidn en su expres~dnmas La segnnda seccibn, que se refiere a tera-
ampha y del mantenhento continuo de 10s pa- pCutica, esti constituida por 17 capitulos.
cientes dIscapac~tadosconfonne a las neces~da- Aquellos que tratan sobre 10s aspectos bas]-
des descritas con atrtenondad. Dado que la reha- cos de la terapkut~cacuyo valor se ha demos-
blhtacidn comprenslva no esti totalmente mte- trado durante mis de 50 aiios, como temote-
grada en el cm~culumm6&co, muchos estu&an- rapla, terapeutica con rayos ultramoleta, elec-
tbs de med~cmay m6dlcos que ejercen la profe- troterapla, masajes y ejerciclor, ademis de
SidD carecen del conccmento de 10s pnnclpios y 10s prmclp~osy practicas ya establec~dos,han
deb tkcnicas de la medicma ffsica y de rehabh- sido actuahzados de acuerdo con 10s progre-
t a ~ ~ 6 Aqui
n . se presentan ambos aspectbs, de sos mis rectentes y con el desarrollo de las
PREFACIO DE LA TERCERA EDIUON XXXI

Actuaci6n humana delincapacitado mental


segdn la medida de rehabilitaci6n

Mantenirniento dptirno
3F:;I8 varias decadas. '

lls111
independiente
Parcialmente
:,I dependienie
..W
,. I. Totalrnente 1
-yb ,-i dependiente
..,&ih

IMk',; Nacimiento Nliios Adultos Anc~an~dad Muerte


**,la
de la mfancia ~mpllcala consideraci6n de 10s
aspectos del desarrollo tanto fisico como pslco-
soclal que ocutren durante la mAez, asi como
10s aspectos especfficos de la terapCutlca para
10s trastornos motores e intelectuales. Se ore-

,,
f a x de convalecencia de la recup&acidn. Dos
capitulos se refieren a la selecci6n de protesis
para amputaciones en los miemhros superiores
e inferiores y a la adecuacion del paciente para
a independencia funcional y para el su uso. Los capitulos sohre el manejo de siste-
eiio de tareas domCsticas. Se dedica- mas especificos tratan sobre el intestino y la ve-
apitulos a 10s principios de diseiio y jiga nemg6nicos, la prevencidn de las lilceras
'6n de ortesis para las extremidades isqu6micas, el cuidado de 10s pies, 10s proble-
mas y discapacidades de la funcion sexual y de
la audici6n. Cada uno se presenta desde el pun-
to de vista de una rehabilitaci6n compreisiva.
Finalmente en esta tercera edici6n de Medicina
fisica y rehabilitaci6n de Krusen se han inclui-
efieren a la evaluacidn del manejo de do nuevos capitulos referentes a la rehabilita-
la$ condiciones incapacitantes cion de 10s pacientes con chcer y a la respues-
ouentran en la medicina fisica y reha- ta del organism0 a la inmovilidad.
La artrids y 10s trastomos dorsales Los directores desean expresar su profundo
e se detectan con mayor frecuencia, agradecimiento a cada uno de 10s autores que
5% de la poblacidn que presenta una han conmbuido a Ia obra de Krusen. La mejor
recompensa para ellos es el conocimiento de
que e s t h realizando una contribuci6n signifi-
cativa para el entrenamiento de 10s medicos j6-
sus casas o a recluirse en venes y de otros en profesiones relacionadas
con la rehabilitacidn dentro de 10s principios y
aplicaciones de la medicina fisica y de rehabili-
tacion. Los beneficios finales son el mejora-
miento y la extensidn de 10s servicios de reha-
bilitacidu qne se ponen a disposici6n de las
personas discapacitadas. Sin embargo, ademas
de esto, la amplia aceptacion y nso de este tex-
to en sus dos primeras ediciones indica que
muchos lectores han apreciado la contribuci6n
de 10s autores. Estos colaboradores fueron ele-
.
gidos porque son expertos en sus respectivos
temas, ellos Uevaron a eabo no solo la selec-
y de otras enfermedades neurol6gicas ci6u sino tambiCn la interpretacibn y presenta-
ci6n de la i n f o ~ a c i Q w t i r ~ s , ~ ~ e r ~ ~ : h t ~ ~ , d ~ , l i -
teratura de la mg:aa~miissompmsib1e.pa& el.
lector. Esta preparacih cnidadosa de cadajca-
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Índice de capítulos
Capítulos: 1 – 5

Capítulos: 6 – 10

Capítulos: 11 – 16
Índice de capítulos
Capítulos: 1 – 5

Capítulos: 6 – 10

Capítulos: 11 – 16
Índice de capítulos
Capítulos: 1 – 5

Capítulos: 6 – 10

Capítulos: 11 – 16

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