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Medicina fisica
y rehabilitacion
CUARTA EDICION
ERRNVPHGLFRVRUJ
FREDERIC J. KOTTKE, M.D.
Profesar Emer~to
Departamento de Medmna Fisica y Rehab~ljtac~on
Escuela de i v l e d r c l ~de la Un~versldadde M~hnesota
JUSTUS F. LEHMANN,,M.D.
Profesor
Departamentode.~edici"ade Rehabilitacinn
Escuela.de ~edicina,Universidad de Washington
Seattle, Washington
I
~R2iacidnde la r e h ~ b i l i t a ~con'[?
i $ ~ inactivlq'ad
, , ,
. , .. IM;.D,.,~:$s;
.
Wehabdbcitjn de pacrentes con r& establenda
L E,.~ W
,, A R DEBEQDER, '
Professor and Chairman, Department of Clinical 'Faculty for Occupational Therapy School,
Rehab~l~tat!on Med~cmeBoston Un~verr~tv
, ~,School University -of Minnesota, Minneapolis; Minnesota.
I
~ ~
Osteoporos~s
MAURICE H. MILLER, PH.D.
PrDfesBbt of Audrology, NeMi York Un~veraty,New
Yark, New York. Chief of Awdlblogy, Center for
Communtcat~onD~sorders,Lenox H ~ l Hasp~tal,
l
New ?ark, New York.
Dmgndstteo y rehabrlrtaodn de lostrastornos audr-
t1VQS
Rehabil~ta&%, de pacrenres con &fleer WALTER I. MYSIW, M.D.
Ass~stantProfessor, Department of Phys~cal
Med~cme,O h l o State Unlvers~ty,Columbus,
.Fpicsjor ui (: rwal Rehau' 't.jtim \leciciw, \ w Ohlo
\ark Lniwrsin Sr,ou of Mcd one, h e n 'loci
c \ark: (:l'n~c.al Prr,rt\,or <ri Oral a , n Osteoporas~s
Alax l o t a c ol S..rgrr,. \cw \orL L II \ t r , f l )
IPhC'O. q c o i DenlN ) , hew \ ~ , m k r w \or<. \ d n g PAUL A. NELSON, M,D.
'i;fitiblrman an<) O ~ r c c ~ o rKLSL
, in,l~t.lc of Restdent Emerltus Staff, Cleveland C l ~ n ~
Kchahi ir.<t'm \ l r u i ' n c \ru York L n ~ \ c r s11 Foundat~on,Cleveland, Ohlo
%\.\ed'calCcntcr, \CM Yorn hem York.
Rehabditacrdn tie ios paoentcs con lrnfedema
fpiden7k,.& d r 11
. dirr.~p~maad cn wlas.5n iorr
1.i meoiona dc reltab'!~tJ~.i&l;.4~.!.p~nl..r,,~ 1 1
fisiolerapi.! IOACHIM 4. OPITZ, M,D.
Aseor~ateProfessor of Phys~calMed~crneand
Rehab~htation.Mavo Medical School Rochester
I
Clinical Professor of Medicine, UCLA, Los Angeles,
Manejo de la disiuncrdn neuroggnrca de la vepga y California. Staff, St. lohn's Hospital, Santa Monica,
e l rntestrno California; Staff, Santa Monica Hospital, Santa
Monica, California.
Rehabilitacidn en la artrltis y trastornos relaciona-
dos
..................
ELECTRODIAGN~STICO 72
David 0. Wiechers y Ernest W. Johnson
TRASTORNOS
DEL HABLA Y DEL LENGUAJE
Kathryn M. Yorkstan y David R. Beukelman
EVALUACION
Y MANEJO PSICOLOGICO ...................
d...:..
Jo AnnBrockway y Wilbert E. Fordyce
EVALUACION
PRELABORA .....................................
EPIDEMlOLOGfA DE L
DE REHABILITACI6N
Masayoshi ltoh y Mat
NEUROFISIOLOGIA
DE LA FuNCI~NMOTORA ........
Frederic 1.Kottke
T ~ E U ~CON
C RADIACI~N
A ULTRAVIOLET ...:.<;...:.>:a2.::.;.4.. 3,8!l
Jeffrey R. Basford
,, ., .
15 ............................
ELECTROTERAPIA .
............................................................................ 388
Jeffrey R. Basford
16 ACUPUNTURA
EN FISIOTERAPIA ....................................................................................... 414
Mathew H M Lee y Sung J Llaa
SEGUNDA PART
17 MASAJE...................... .....
........................................................................ 445
Miland E. Knapp
18 EJERCICIO
TERAPEUTICO PARA MANTENER LA MOVILIDAD ............................................... 448
Fredenc J Konke
20 EJERCICIO
T E R A P E ~ C OPARA EL DESARRO-DE LA FUERZA Y DE LA RESISTENCIA
Barbara 1. de Lateur y Justus F. Lehrn'm
21 P o s I C I ~ N EN LA CAMA
Paul i d.Ellwood 01)
22 TRASLADOS:
METODO, EQUIP0 Y PREPARACI6N ............................................................... 549
Paul M Ellwood 01)
25 ENTRENAMIENTO
EN LAS ACTIVDADES DOMESTICAS ................................................. 593
Loren R Leshe
ORTO~IS.
ESPIN 617
Steven V. Fisher
O R T ~ ~DE
C LA
A E X T R E m A D INFERIOR .............. 27
Justus F Lehrnann y Barbara J de Lateur
ERESCRIPCU~N
E S C R ~ AEN MEDICINA ~ S I C AY REHABILITACION ......................... .. ........... 674
Gordon M Marun y G a l L Gamble
LESIONES
TRAWATICAS Y COpG6NlTAS DE LA M ~ D U L AESPLNAL 747
Murray M Freed
CL~IDADOS
DESPU@ DE PRACTUPAS ................ 780
M h n d E Knapp
rome W. Gersten . , . .
MANEIO
I)E LAS ENFERMEDADES VASCULAXES .............................................................. 939
Gary Fell y D E Smndness (h)
CIRUG~A
RECONSTRUCTNA DE LAS EXTREM~DADES 946
loachlm L Opm
DIAGNOSTICO
Y REHABUITACI~N DE LOS TRASTORNOS AUDITIVOS ........................
.... 972
Jerome D Schem y Maurice H Mdla
BOTESIS
DE LA EXTREMIDAD S U ~ O R 1048
Leonard F Bender
: RSIATR~A
EN ~ D I C I N ADEL DEPORTE ,%, , , ; . .....: ........
i.r ~.ri..~~~~:.a;.,icI..~~~~.wiiiii~i~,44444
James C. Agre , , .. _, . . . . . . . .
,.,, :
......... .#,,
,, , . ,,,,,;"
T~LATAMIENTODE J A ESPASTICIDAD POR NIWROL~SIS 1196
Essam A Awad y Denms Dykstra
......................... .*.............................................................................
OSTEOPOROSIS -8
1211
Velrma Matkowc, RebeccaD Jackson, Walter J Myslw, ~ b b e t t ~ h l t t cy nDannk-a Dekanlc
ACCESIBILIDAD
AMBIENTAL PARA PERSONAS CON DRCAPACIDAD ~ I C A 1315
Alan Howard Welner
Índice de capítulos
Capítulos: 1 – 5
Capítulos: 6 – 10
Capítulos: 11 – 16
l$$#?, 'P.9,. f#;;
A . Ii
Prefaci
de la cuarta edicion
.,..
el momento en que entra en prensa la supera con creces Canto el n6mero de fisiotera-
edici6n de Medicina Ffsica y Rehabili- peutas como el apoyoeconSmico disponible
de Krusen, encontramos que la fisiote- para hacerse cargo de la rehabilitacibn a tra-
a, se contin6a v6s d e 10s seguros de salud y de otros semi-
10s conceptos cios que financian la atenci,bn sanitaria. La
sen, Howard A. disponibilidad de 10s servicios de rehabilita-
y 10s demas fundadores de esta especia- c i h no ha :sido suficiente como para provocar
hace 50 ai~os.'.~
En algunos aspectos 10s un impact0 en 16 larga lista de discapacitados
an sido muy alentadores. En otros, que siguen mantenidos en un estado de depen-
amos enfrentando serias barreras e in- dencia y que ne~esitantratamiento. Lamagnl-
as rapido en lo tud de la necesidad de rehabilitacih a g u e
continua ubi- siendo la misma que ha existido durante 19s
de servicios a ultimos 30 af~os?.'~ (vBase fig. 1 en el Prefa~io
ida que el pdblico redonoce 10s beneficios de la tercera edicih, que:se ha vuelto a.publi-
se pueden obtener. Esta demanda todavia aar a continuaci6n de este prefacio). Se e^stim%
XVI PREFACIODE LA CUARTA BDICION
wue en estos momentos entre el 2 v el 3% ds una manera ordenada como uard Cdti~likirId ld-
In publaci6n. alrededor de unos cinco millones red dcl lector.
de Dcrsonu.;. Lon enfernledddcs v dissavacida- Lns ornnxoi 12 smitulos oreientnn divcr\o\
des crunica.; necesits 10s scnlcios de la fiw)- componentcs de la e\ aluacion .iel pucientc pard
terapin. 'I'ambiCn cxi,tc una demand? :reclen- Iaijehabiliwcinn. 1.0s capirulo, 13 a1 2') prcscn-
dc senicios dc rehahilits;i6n para t d o tiyo tan el 'ono~.imicnto fund:tnicn~al h i ~ ~ ).i oIns
dr. pruhlemas mCdj&, dq;ln$a qu> cs pro- tzcnicas +! aplicaa6n d: lus ni>todo, u\~~ilo
porc~ona~ a1 conoiimiknto que se'qn incorpo- por la mcdicina iisicn y la rehnbilitaci6n. En la
rando ~ I laI poblacion general. Je que el r:st:t- rercsrn s~wi611 re encuentrm 32 capitul~squc
hlecimiento de una calidad dc vida vatisfnih)- 5'. wtieren a la aplicxi6n ilc. lu mcdi:in;~ fiiica
ria para el paciente discapaeit;tdo dcpcnde dc, y 1;i rc~llabilit~~~ii,n p.m t~po,,,ipccif~cosde diz-
que ss lc proporiiol~en3 t i e ~ ~ ~1 0ph os~rvi;ios apacidades qu: n c ~ ~ s i t~cmy+utica.
al~
dc rehabilitscion ndecuados. Resulrn guificnnte saber que la 1iriotempi3
La niedicinx contirlcrada en <o~).iunto, ha ha .;id0 rcionocida como un ~ n e r o hquc ~ L I C J
reali~udopropso.; ign~ficativusrespecto de r c d i u ~ ~laucapasidad iuncional dc 10s p'trlc'n-
la orovis16nd: mciorcs \:rvicio.. Je salud. 1.0s les con dise3on~idades0 :nfcr~neJ:~de(cruni-
~~~ ~~~~ ~
se&c~os relacionab con la medmna y la ci- $as para que se conviertan en participantes en
rugfa de agudos han logrado dismmuir la mor- sushogares y comunidades, y que este recono-
talidad y extmder la wpectativa de vlda. A
med~daaue este txito se mcrementa: Cambih
aumenta 14 rj;~apui@@Y$epacientes,que,sbbre- ,.
viven cpn &i@emed2de~'~ discapaoi?k$~dr6-
nicas y requier@i~s rehab'ilita~i6n.~~~ conse-
cuencia, la necedd4 de servicia di~efbabilita~.
citrn para red@&,@l&mero de @$&&as con
problemas derndvilidad. continuarttidurante el'
pf6ximP :&I6..Las. $ers&& viven m.4~tiempo.
La e%pectatiw-dei$d&ha aumentadoien w e - . una!talidad devida quese-aproxime-tanto co-
cia1 para los.a~@i@$",& mayar edad; Ya Oowte mo sea ~Sciondmentep.~$@Jea 1%guedesem-
de sobreviviedte~~&puCsde 10s fl)..ws de pefiaiv lS$.$xemnas. en una%tpiedad normal
d a d s6 ha ido igM$Qenttando en forq%~k&ida.i (vtase <aR': 12: Atencitrn de.l&$alud. Evalua-
Cuandq la ~eharjf:@trn hace que reuupfen su ci6n f~~@$@al del pacients~~$%co). Esta ex-
capadad fu@'r&S.1, Stas peisonag d@m&tie- p ~ @ ~ ~ p de a plg emkf&ma
l romprensiva
n m c,on una independencia ~~gmfi~aiivamente para maytener la sgud ,en su nivel mAs elevado
mayor hasta el inbmento de sus ~ I l f a p d $ d e s (?.we fig. 4 en el Prefacio dq la terGra edi-
termmales, $1 r e ~ i b muna bnena oalidad de e16mj o prva muperarla en la f ~ m ma L com-
atencitrn que contemple sus problem@ QBdicos pleta pd~ib@$uSfidosobrdW@ig@&i eiifennedad
agudos asf c m o la rehabilitacr6n necw&ja pa- (fig. 5 en qtprefacio de la terqra edici6n), es
ra poder mantener su independencia W o n a l , altamentebQ~efici0~a para t?d*, 10s pacientes.
sus vidas se ap).oximar&n a la curva 6ptima de TambiCn yrodace benefidib e:con6micos a1
desempeiio que Se represents en la figura 5 de1 . piais'debiio a que disminuyeeelcosto totnl de la
~
nen 10s mlsmos objetlvos. La calidad de VI- Cuadro 1. Factores Gomponentes que contri-
de 10s pacientes se debe medlr de la msma buyen a la calidad de vda*
ma que la de 10s restantes membros de la
Mayor nrvd de unsecycmn
muntdad.6 Por mzones que en estos momen-
resultan dificiles de comprender, antes que Aspaaa6n de logros personales y creatwdad
A
lera el coneepto de que 10s servlcios mPd1- Capamdad y desempek vocaclonal
InferacclGn swlal
bian devolver a cada uaclente a una c d - Capamdad de comumcac~5n
ida 6ptima. utiliz&do todos 10s recur- Escrstura
ouibles qne,contribuyesen a un funcio- Lectura
o saludable, prevalecia como .concept0 Oral
Acnvidades de la vlda dwza
que 10s servicios m&dicos,y el dereoho Movdviad
os, se detenian bastante lejos deesta meta. Ambulac~6ny aansporte
etivos lirnitados como el alivio del dolor, Habzbllrdad m a man~pular
cuperabih de la capacidad para sobrevivi~ POstura
Percepcr6n sensonal
ra del hospital, la capacidad para vivir
duos debido a1 empleo de enomes sumas de casos hicamente, a cubrlr 109 aspectos de la
dmero para proveer una atenci6n exceslvamen atenei6n m6dica que intentan asegurar la super-
te costosa a un individuo. M~entraslas urgen- vivencla, ya que sin supervivenc~ano son posi-
cias primen en la toma de decwones y absor- bles los nitieles mis avanzados del desarrollo
ban todos 10s fondos dispodbles pZra la aten- del hombre. Sm embargo, la supetvivencia en
ci6n excesivamente cwtosa d m o s pocos, foma aslada s61o urooorciona las bases bio16-
comprometerBn d objetivo de rehabilitar a gicas para nivele; mas altos de de$emperio,
aqnellas perswaa COB enfermedades o discapa- mientras que contnbuye muy poco a la calidad
cidades cr6nicas pafa qne puedan alcanzar la de la vida (vtase cap. 12). Unb de 10s resalta-
mejor calidad de vrda posible si se 10s rehab^. dos de la federahzac16n del s e m o de salud fue
tara a su mvel6ptimo de func~onamientoHas- la expausi6n de 10s semic~os~proporcionados,
ta que se desarr~llem a aetitud nac~onalque ademis de 10s corres~ondientesa la atencibn
apoye la polftica de que una alta cabdad de vi- de emergencias y de Lgudos, para mcluir el ele-
da debe ser la m8ta para todos 10s pacientes y mento de la rehab~l~tacih para ciertos hpos de
que Csta se debs obtcner a travts de la institu- enfermedades y dlseapacidades per0 no para
cibn de programas ddecuados de atenci6n com- otras, Princlpalmente, el foco del seguro de sa-
pfeneiva, de la salud, sMo 10s pocos acaudala- lud ha s ~ d ocolocado sobre la atenci6n de casos
do8 que dkponen de reeumos econbmcos para de evolnci6n corta en pacientes intemados en
adqumm 10s s w c i o s de 1ehabil1taci6p necesa- hospitales, lo que representa el mayor costo
rios para recuperar su mAxima func~ouahdad diario.
podriln aleanar la calidad de vidadeseada. El seguro siempre se ha concentrado en las
Los hosprtales y 10s servicios especializados intewenciones mCdicas dram6ticas para 10s
rwonocen que no pueden proporcionar una rietgui wgcntcs, lo quc requierc de UII ding-
atenpi6n mkdica de alta calidad para la recupe- 11ljdli0ripidu de la pdtologi:~.wpuiilo POI una
raabn de sus pacientes hash el nivd mAx~mo ripida int~.n:nsih en L I ~ plafo
I brew. L a m -
de fonoionalidad que cada uno pnede aloanzar plitud Je I.? cohcnura de 10.; sosto.; habituul-
a'menos que cada inshtuci6n reclba el apoyo Inentr. ha sido nnmon-iondl .? I3 urualcia dc I:!
fisioterap6uricci y el asesoramiento de 10s semi- mtervencicin. EL &gar de m a evaliaci6n y tra-
cios de rehabiktac16n, Sin embargo, cada uno tarnientb comurensmos con nna recuoeracih
de 10s programas de eaguxos de salud restringe
en forma ngurosa la parucipaci6n fisioterap6u-
tica y la supervisi6n continua. La recuperaci6n
6 p h a de la funci6n lograda en sewmos de re-
habilitacibn no es el resultado de la aplicacihn s6lo para efectuar evaluaciones cuando 10s pro-
de f6rmulas estandafizadas sino que depende blemas no presentan un peligro de muerte in-
de m a evaluacih exacta de las posibilidades e mmente. Una evaluaci6n que no e a t awmpa-
iqedimentos y de lag prescnpciones precisas riada del tratamlento necesano no tiene valor
sobre la base del conocnniento adquu~doa @a- alguno para el pmiente EEos pacientes con%
v6s del enfrenamiento, como se presenta en mian en el mmno estado en que estaban antes
Msdiqina i?&m y Rehabditaozbn de Krusen. de la evaluaci6n. Han feclbido una atenci6n
Resulta lamentable para personas con impedi- que no ha temdo lmpacto sobre su calldad de
menm por di~apacidadfisica que un nfimero vlda, es decir, m a actividad que en realidad no
cada vezmay,or de hospitales, clinicas especla- es un servicio para el individuo. S610 cuando
lizadas y #mica* de recuperaci6n que integran retonocemos, adoptamos e instituimos un ma-
10s coinpntfentek eStahles de 10s sewlcios de re- nejo que esti de acuerdo con el concept0 de
habihtacidn no dispongan de sufi~c~entes fisio- atencr6n mCdica comorensiva comenzaremos a
terapeutm oalifitados para proporcionar la su- sewir a la totalldaddi las neces~dadesde la sa-
pewisi6n y evalnaidn que garanuce 10s mejo-
reS result ado^,^
-
lud uara 10s tioos de trastornos urolon~ados
que se disquten en cste lbro.
A m mds pmturbbildor es el hecho de que 10s Los drectores desean exuresar sn mbs uro-
ptogamas para i3handar la atencihm6dica no
provean a1 pxoienfe de la sh&1~in6ninslotera-
peutica completa que &e nwesrta. En el mo-
mento actual, enue ieoddS las especialidades pecinlrmr en tmra que dcsnrroll:~nCII 10s ca-
mCdms la mayor deficiencia de profesmales pituluc respccuvos. Conoccn la h1bliopfi3,
es la que exist&.tentre 10s fisloterqeutas, con pdsadn y prewrne. ) dc din \zlccc~onmel cw
nna demanda de por Lo menos un 50% maypr nocimicnb. Ias aplic;siones y lab t h i c d i p c ~
p e e l n b e r o total de estos profesioales en la tinentr.>para a) uddr a1 lector ;I desempen~rla.;
peBct~cam6dLca. El seguro de salud en la actua- actividndes mi, oportunah a 1 el cxnpo de I3
lidad esti dingido principalmente, yen algunos mcdicins fisioa ! la rshdbilit:iciljn. cwple3ndo
k
PREFAClO DE L A CUARTA E D ~ C I ~ N XXI
:.&
2
REFERENCIAS
Rusk, "la rehabilitacion del enfermo y del dis- 10s EE.UU. han organizado departamentos de
capacitado cr6nico no consiste solo en una se- medicina fisica y rehabilitacidn y a estos de-
rie d e tCcnicas restauradoras; es una filosofia partamentos se les permite nn tiempo muy
de responsabilidad midica. El no asumir esta corto en el curriculum para ensefiar 10s con-
responsabilidad significa garantizar el deterioro ceptos de la medicina de rehabilitacion o los
continuo de muchas personas que presentan procedimientos y el adiestramiento correspon-
-
una incaoacidad no tan erave hasta-oue tam- diente. So10 un 0,5% de 10s mCdicos gradua-
biin ellos alcanzan la categoria de discapacita- dos han elegido la medicina fisica y rehabili-
dos craves v una deoendencia total". El descui- tacion como especialidad. En la actualidad
do d i la di&apacidad durante sus primeras eta- hay tan solo 2.200 fisioterapeutas que practi-
oas es mucho mAs costoso aue la aolicaci6n de can la especialidad, a pesar de que se estima
un programa agresivo temprano de rehabilita- que en estos momentos entre un 5 y un 10%
cion aue devolvera a1 individuo "a su nivel 6 ~ - del total de la oohlaci6n necesita de 10s servi-
timo he autoatencion y de desempeiio funcio- cios de la meiicina fisica y de la rehahilita-
rial".' El pueblo norteamericano, es decir 10s ci6n. Para abastecer la demanda de estos ser-
parientes y amigos del incapacitado cronico, ha vicios se necesitaria contar, por lo menos, con
aceptado esta filosofia y aspira a su aplicacih el triole de fisioteraoeutas. L a mavoria d e 10s
como parte de la atencion midica estandar. midi'cos restantes han tenido m ~ y . ~ o coonin-
Esta demanda de servicios de rehabilitacion glin entrenamiento que 10s habilite para prac-
indicada por la escasez de personal idoneo, pa- ticar la fisioterapia con conocimientos reales
rece muy promisoria hasta que se la compara en la materia. Por consiguiente, mientras que
con 10s esfuerzos relatives dedicados en la ac- la necesidad es grande y sigue en aumento, el
tualidad a la ensefianza de la materia en nnes- entrenamiento d e fisioterapeutas y de otros
tras escuelas de medicina. A pesar de que cuan- mCdicos para ejercer la medicina de rehabili-
titativamente m i s personas de las que se inter- taci6n. indica que la provision de estos servi-
nan en 10s hosoitales Dara el tratamiento d e en- cios no podri satisfacer la demanda para las
fermedades ag'udas nkcesitan de 10s servicios proximas dos dCcadas a menos que se logre un
de rehabilitacih Dara atender discanacidades aumento considerable en la educacidn con res-
significativas deri;adas de enfermedades cr6ni- pecto a la medicina de rehabilitacion.
cas. estas enfermedades reciben en nuestras es- Debido a este ~ a t r 6 ncambiante de las ne-
cuelas de medicina solo una pequefia fraction cesidades por el ineremento ripido de las en-
del Cnfasis que se pone en el diagn6stic0, en la fermedades v d e las discaoacidades cr6nicas
patologfa clinica y en el tratamiento de las como problemas dominantes, la rehabilita-
afecciones agudas (fig. 1). La rehabilitacidn to- ci6n para restituir a1 discapacitado su nivel
davia no haUalcan&& el nivel necesario para 6ptimo de desempefio en la sociedad probara
convertirse en una oarte esencial de la educa- la eficiencia de la atenci6n mCdica en el futu-
ci6n del estudiante de medicina. Sufre del efec- ro inmediato. No obstante, el logro de la efi-
to de "subestimacion" descrito uor Forman v ciencia de la atenci6n midica requeriri una
Hetznecker.' mejor organizacion d e los recursos para la
La medicina prospera en la atenci6n de procesos
orovisi6n d e 10s servicios de salud, de manera
de evolucidn corta y en las curas espectaculares. Los q ~ estos
e servicios se dirijan hacia el reingre-
regimenes sofisticados en base a drogas y las inter- so de 10s individuos en la comunidad con su
venciones quirurgicas, componentes esenciales de maximo nivel funcional, ya sea que la disca-
una metodologia mtdica (para agudos), tienen una pacidad haya tenido su origen en una enfer-
utilidad limitada para el tratamiento de un discapaci- medad aguda o en nna disfuncion cronica.
tado. En realidad, el paciente discapacitado no es Durante 10s filtimos 50 aiios la medicina y la
particularmente atractivo en ttrminos de desafio y cirugia han evitado l a muerte d e uua gran
de las oponunidades mtdicas que presents. Pero no cantidad de personas que se encontraban gra-
solo el paciente es "subestimado" sino tambiCn su
medico. La categoria del midica esti, hasta cierto vemente enfermas. Muchos fueron curados.
punto, determinada por la categoria de su paciente, y Sin embargo, tambiin ha quedado un nlimero
este fendmeno puede ser descrito como "efecto de d e pacientes con discapacidades cr6nicas, que
arrastre". aumenta en forma progresiva. Una gran pro-
oorci6n de estos oacientes no ha sido llevado
Este fenomeno d e "subestimaci6n" invade
tambiin el sistema de la education midica. de
tal manera que la rehabilitacidn del discapaci- tiples relevamientos han estimado que entre
tado, si hien es un problema importante en el 5 y el 10% de la pohlacion total se incluye
nuestra sociedad actual, recibe s61o una aten- dentro de esta categoria de discapacidad. Es-
cion minima en el curriculum midico. Sola- tos individuos discapacitados han aumentado
mente la mltad de las escuelas de medicina de mucho 10s costos para el mantenimiento, ade-
negxi\o Gbrc In ~conomia,yirsea quc pro- atenci6n sanivarix, cnmo lo indica el anblijis
venexn dhPoYRI6T drivWo3.u ohblicon. Ed d e costo-hzneficio. Tal como lo l w e m o s oon
.'uaI&lcra de 10s caios la depen&ncia conso- orrns industria.; y. scrvicios modernoz. neccsi-
rn~.re~ur&~in:,aumentu la .productividad o tamos rclai-ionar 10s costos ilferyadus .:%I pro-
$
la c s l i d ~ d "idn del pxiente. J u c ~ oobtenido de la atcnci6n m6diia. Este
FI dc~srroll~~dE.lii"rehab/litilcci~n como i~nu producro e s el rewlwdo dc la mxici6a ~ n i d i c a
pwle l n r c g r ~ ldc 1s atenci6n nitdica conbide- evaluada por .el cfccto,sobre l a vida del pa-
rad.1 c o n ~ ~ ~ o ~ ~ y , s , u , ~ ppara
l i c repo-
a~io nciente. Exisfc una eficiencin econriniica asi
XXVI PREFACIO DE LA TERCERA EDICION
como una eficiencia humana que deben ser alcanzar el nivel 6ptimo de desempeiio funcio-
consideradas. nal. Si bien para 10s casos de enfermedades
agudas con frecuencia es cierta la suposicion
Beneficios de que si 10s pacientes sobreviven podrin retor-
ubtenidos nar a su actividad normal, 10s 30 millones de
Eficiencia economica = -
-
personas que en 10s EE.UU. presentan una dis-
Inversi6n
capacidad cr6nica que influye en sus estilos de
- (P + CSR - C h ) T - CR
- vida, son un testimonio de que las estadisticas
que cornhnmente se citan sobre mortalidad y
CR supervivencia no presentan una evaluaciirn
donde P = productividad vocacional adecuada de la salud y de la necesidad de semi-
C,, = costo de atenci6n y man- cios de atenci6n sanitaria. El desarrollo de es-
tenimiento sin rebabili- calas cuantitativas de 10s resultados funcionales
taci6n de la atenci6n midica que permitan definir 10s
C,, = costo d e atencidn y man- cambios menores en la funci611, proporciona-
tenimiento tras la rehabi- rian una evaluaci6n mis precisa de 10s pacien-
litaci6n tes a travks del imbito total de su desempeiio.
CR = cost0 de rehabilitaci6n Para todos 10s pacientes se debe emplear una
T = tiempo de supervivencia evaluation de las alteraciones en el desempeiio
funcional para definir los beneficios de la tera-
en afios vkutica. Se deben diseiiar Droeramas para 10s
servicios sanitarios por loscudes se rehabilite
Desempeiio real a 10s pacientes a los maximos niveles de fuo-
Eficiencia humana =
Descmpeiio 6ptimo cionalidad que puedan alcanzar y mantener, en
relacion con 10s recursos intrinsecos y extrinse-
cos que se encuentran a su disposicibn.
Coo demasiada frecuencia cuando se consi- iCuil es el costo econ6mico de la dependen-
dera la eficiencia economica de la rehabilita- cia? Actualmente en 10s EE.UU. 10 millones
cion, s61o se toma en cuenta la productividad de personas reciben subsidios por discapacidad
vocacional y no 10s ahorros en el costo del como ayuda para su autoabaste~imiento.~ Esto
mantenimiento. Resulta casi imposible obtener seiiala que el 7% del Producto Bmto Intemo se
informaci6n con respecto al costo total del dis- destina a subsidios por discapacidad que se
capacitado no rehabilitado debido a que el apo- otorgan aproximadamente al 5% de la pobla-
yo debe provenir de diversos origenes. Sin em- ci6n. Entre la poblaci6n que trabaja, entre 10s
bargo, 10s datos de que ahora se dispone de- 20 a 65 ai~os,10s subsidios por discapacidad as-
muestran la aka eficiencia de la rehabilitacidn cienden a u$s 47.600 millones por aiio. Ade-
como un nuevo componente que proviene de la mis, el programa midico de gastos para este
atenci6n mkdica.Xa reduction de la depen- mismo grupo alcanza a u$s 13.000 millones
dencia par medio de la rehabilitacion justifica anuales. Mas aun, 10s servicios prestados a es-
los costos. tas personas cuestan anualmente u$s 2.400 mi-
La mejor estimation del valor de 10s servi- Ilones. Por lo tanto, en 1977 el total de los gas-
cios mkdicos es el resultado, calculado por el tos federales relacionados con la discapacidad
grado de mejoria de la funcion y de la calidad de la poblacion adulta que uabaja ascendieron
de vida del paciente. El resultado se debe medir a u$s 63.000 millones, cifra que se ha ido in-
por 10s parhetros del desernpeiio del paciente crementando en un 35% cada aiio, es decir,
durante el lapso de vida mAs que por el tiempo mucho mis r$ido que el aumento del costo de
de supervivencia. Anderson y col.' han desarro- vida debido a la inflacibn. Para comprender el
llado una escala general del resultado funcional costo total de la discapacidad, tambiCn debe-
de la rehabilitacion para evaluar 10s niveles de mos agregar el increment0 en el costo de aten-
desempeiio, que es una modification de la es-
cala de William~on,~ que abarca desde lo nor-
mal hasta la muerte, tal como se presenta en el Cuadro 1. Escala de resultados funcionales
cuadro 1. de la rehabilitacidn
Esta escala cenh-aliza su 3tenci6n en las alte- 1. Normal o asintomitica
raciones en el desemuefio funcional del nacien- 2. Sintomjtico
te a medida que el progreso de la enfekedad o 3. Parcialmente independiente (mis dei 50% independien~
de la disca~acidadaumenta la de~endencia .-,
tr,
hasta que sobreviene la muerte. PO; el contra- 4. Parcialmente dependiente (mis del50% dependiente)
5. Totalmente dependiente
rio, con la rehabilitacion el paciente asciende a 6 . Muerte
traves de etapas de mayor independencia hasta
PREFACIO DELA TERCERA E D I C I ~ N xxvn
mantenimiento,de 10s n&os y de 10s an- Castas del Programa de Aststenaa
discapacitados. Para las personas disca- MBd~cade Mtnnesota
Flscal 1980
Total de d6lares. u$s 566.368,921,00
e 10s ingresos obtenidos).
reconoce que durante muchos 'aim el
enimiento de 10s discapacitados ha eonsti-
de serwctos
InstltucIo-
Hosplrales ertatalesl4% nales
Sewwo hoxp~talarbo
lnterno
y ovos suminiskrqs.
80 el Departamento de Bienestar Pu-
Minnesota notifi06 ungasto de u$s
ones para el Medicaid (Pxograma de
cia Mkdicaj. El 53% $e 1os.gastos fue-
a asilos, un 14% para, la atencidn en
bZeWlClOS 5%. 1 1 5% I
Data D e p a m n t o f Public Welfare
J
y ciegos
atencidn midica en forma casi absoluta a1 lo-
Nihc gro de la supervivencia o al alivio del dolor.
Recikn hace anroximadamente 60 aiios co-
no AFCD
] rnenraron a debarrollarse curaciones especifi-
cas para las enfermedades. Durante los 61ti-
am Departrneni ol Pvdlc Werare
mos 40 aiios el desarrollo de 10s antibidticos y
Flg. 3. E 71', oe 0s gasios re3 moos pot e MPO
de 10s sistemas de apoyo fisiol6gico incre-
ca a Programa do As stenc a Me0 ca ao Sslaoo oe mentaron el numero de personas discapacita-
M llresola en 1980 wo~oioalenc on cron ca oara das que sobreviven durante muchos aiios. El
pacientes geriatricos'o pa& jovenes discapacit&i. mantenimiento de la salud pas6, en el curso de
(Reeditado con la autortzacion dei Star Tribune, Dic. 10s ultimos 15 aiios, de una abstracci6n a un
1981.)
proceso aplicable. No obstante, seguimos bus-
cando parlimetros que nos permitan medir 10s
das las que ocurren en los EE.UU. La limita- cambios que se pueden lograr en el proceso de
ci6n de la actividad debida a una cardiopatia, rehabilitacibn de un paciente para su desein-
accidente cerebrovascular y eufermedad vas- peiio dptimo (viase cap. 12). Hasta que sea-
cular perifirica se consideran dentro de las mos capaces de estimar 10s cambios significa-
enfermedades del sistema circulatorio, que re- tivos en el desempeiio y establecer las relacio-
presentan un 21% del total de las discapacida- nes entre 10s servicios de salud prestados y la
des significativas. La discapacidad provocada mejoria alcanzada, no podremos implementar
por enfermedades del sistema nervioso y or- programas de servicios sjstemiticos. Mientras
ganos sensoriales constituyen el 12% del total llega ese momento coutinuaremos teniendo
de las condiciones que limitan la actividad. servicios de salud fraccionados, desorganiza-
En 10s EE.UU. la discapacidad en estas tres dos y descuidados.
categorias de enfermedades conforman las La rehabilitacion comprensiva necesita
dos terceras partes del total de las discapaci- orientarse hacia el logro de resultados, por
dades medidas por la limitacidn de la activi- medio del desarrollo de mbtodos para evaluar
dad. El fisioterapeuta se concentra, y debe se- el efecto y luego proporcionar las directivas
guir haciindolo, en este grnpo de discapacida- necesarias, de manera tal que la aplicaci6n de
des. No obstante, debido a que 10s fisiotera- la totalidad de 10s servicios medicos se orien-
peutas constituyen sdlo el 0,570de los midi- ten hacia el logro de un resultado optimo para
cos en 10s EE.UU., el impacto de 10s sistemas el individuo. Este objetivo debe ser el logro
de rehabilitacidn est6 muy por debajo de las de un desempeiio funcional 6ptimo en el ho-
necesidades de 10s servicios. gar y en la comunidad duraute toda la vida.
PREFACIO DE LA TERCERA EDICION XXIX
~ l g 4.
. El desernpefiodun- Actuaci6n humana seglin la estimaci6n '
cional de una persona nor- de la d u d durante la vida
ma1 y sana se desarrolla
durante la niiiez y se man- FUNC16N
time durante toda la vida
adulta. --- --__
Auto-
suficiente
Parcialmente
independiente
Parcialmente
dependiente
Completamente
dependiente
4
Nacimiento NiRo Adulto Ancianidad Muerte
taciirn limitada, puede devolver a 10s indivi- bulatorios o requirieron supervisiirn durante la
1 ,Ambulacw5n totalmente,
~ndepend~ente' fl 34% (27)
LStlla de ruedas
Reposo
Mantenirniento dptirno
3F:;I8 varias decadas. '
lls111
independiente
Parcialmente
:,I dependienie
..W
,. I. Totalrnente 1
-yb ,-i dependiente
..,&ih
,,
f a x de convalecencia de la recup&acidn. Dos
capitulos se refieren a la selecci6n de protesis
para amputaciones en los miemhros superiores
e inferiores y a la adecuacion del paciente para
a independencia funcional y para el su uso. Los capitulos sohre el manejo de siste-
eiio de tareas domCsticas. Se dedica- mas especificos tratan sobre el intestino y la ve-
apitulos a 10s principios de diseiio y jiga nemg6nicos, la prevencidn de las lilceras
'6n de ortesis para las extremidades isqu6micas, el cuidado de 10s pies, 10s proble-
mas y discapacidades de la funcion sexual y de
la audici6n. Cada uno se presenta desde el pun-
to de vista de una rehabilitaci6n compreisiva.
Finalmente en esta tercera edici6n de Medicina
fisica y rehabilitaci6n de Krusen se han inclui-
efieren a la evaluacidn del manejo de do nuevos capitulos referentes a la rehabilita-
la$ condiciones incapacitantes cion de 10s pacientes con chcer y a la respues-
ouentran en la medicina fisica y reha- ta del organism0 a la inmovilidad.
La artrids y 10s trastomos dorsales Los directores desean expresar su profundo
e se detectan con mayor frecuencia, agradecimiento a cada uno de 10s autores que
5% de la poblacidn que presenta una han conmbuido a Ia obra de Krusen. La mejor
recompensa para ellos es el conocimiento de
que e s t h realizando una contribuci6n signifi-
cativa para el entrenamiento de 10s medicos j6-
sus casas o a recluirse en venes y de otros en profesiones relacionadas
con la rehabilitacidn dentro de 10s principios y
aplicaciones de la medicina fisica y de rehabili-
tacion. Los beneficios finales son el mejora-
miento y la extensidn de 10s servicios de reha-
bilitacidu qne se ponen a disposici6n de las
personas discapacitadas. Sin embargo, ademas
de esto, la amplia aceptacion y nso de este tex-
to en sus dos primeras ediciones indica que
muchos lectores han apreciado la contribuci6n
de 10s autores. Estos colaboradores fueron ele-
.
gidos porque son expertos en sus respectivos
temas, ellos Uevaron a eabo no solo la selec-
y de otras enfermedades neurol6gicas ci6u sino tambiCn la interpretacibn y presenta-
ci6n de la i n f o ~ a c i Q w t i r ~ s , ~ ~ e r ~ ~ : h t ~ ~ , d ~ , l i -
teratura de la mg:aa~miissompmsib1e.pa& el.
lector. Esta preparacih cnidadosa de cadajca-
pi410 eon bibliagrafia seleccionada pxopo~cio-
aa:las bases para acGedeY &laliter'atuia bi6rnL-
dida para todo .gq@J;:q&e,,,des.~e:eSa.udiar' cual-
quiera de 10sternas-eWniayor $Miindidad.
Deseamp8 tigradwer a Edna F$d&d por su
implia asfaencia, editoriaL a Magney por
sus exchenres; ilu@&anes y .especi&nente a
J.Mn Odeg@rd y gnarion Bdnter por sb&@bo7
racE@ mmo ~ $ ? e m a ~ . ..... .3
Eypresm6s nue@ profundo, &adecirnih
ta e q ~ @ d~~!6:%;f~,~8.yd@!$#pany.g~r.
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w W f ~ S c o ~ b o x a c l aji nel exoefente,:apoya.
pi%!&dobke'didi6n y pnblicaci6" @%E'l@i$~'
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& , , , ,7,.,.,,.., .,.
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Índice de capítulos
Capítulos: 1 – 5
Capítulos: 6 – 10
Capítulos: 11 – 16
Índice de capítulos
Capítulos: 1 – 5
Capítulos: 6 – 10
Capítulos: 11 – 16
Índice de capítulos
Capítulos: 1 – 5
Capítulos: 6 – 10
Capítulos: 11 – 16