Rey, Inst. Med. “Sucre” LXIX.- 124 (82 - 89 ) 2004 Theworia cla ha (echelon LA ULTIMA ENFERMEDAD DE ISABEL LA CATOLICA (1451 - 1504) Palabras clave: Isabel I, Isabella 1 , Ysabel de Trastamara, Reina Catélica, Espafia, vasculitis. Jaime Gomex Gonzalez M.D. Director Emérito— Instituo Newroligico de Colombia Miembro Fundador de la Sociedad Colombiana de Historia de la Medicina Miembro de Nimero de la Academia Nacional de Medicina de Colombia Miembro honoraria de la Sociedad Boliviana de Neurologia RESUMEN LLattima enfermedad de a Reina Isabel la CatGlica, fue una afeccin erdnica, febril ‘ulisistémiea con eompromiso renal, del sistema nervioso perifico y central, de los vasos periféricos y del sistema inmunotogica, La causa mis probable que explica todas las manifestaciones es vas- cults El caso clnico se ha diseutido en forma andnima eon tes eolegas quienes en forma separada han coincidido en el diag nistico de vasculitis. No se ha podide vanzar mis en el proceso clinico pues en el estado actual de la Medicina, la uti- lizacion de métodos de diagndstico de la- boratorio, biopsias y procedimientos, ceseanogrilicos e icanogréficos, son feximenes rfinarios. Por esta rizin no se hha podido establecer si lz vasculitis fue primaria 0 secundaria, Solamente el hallazgo de documentos miss precisos podrian contibuir a definie la solucién definitiva de cardcter nosolégico {que Hevia le tumba ala mujer mis impor ‘ante del segundo milenio de nuestra era la fundadora de Espana, patrocinadora del descubrimiento del Nuevo Mundo © ii ciadora del primer hospital militar de la historia, SUMMARY ‘Quoen Isabel | of Castle, also known as Isobella 1, Ysabel de Trastamara oF the Catholic Queen, was bom in alittle ‘Spanish Town withthe lyre poetical name fof Madrigal de las Altas Torres in 1451 Her parents were King Juan Il of astamara and Isabel of Portugal Princess Isabel was erosined Queen ater the death ot her brother Enrique IV, Isabel mmartied Prince Femando de Aragon, both ‘of the House of Tastamara their vo grand parents were sons of Juan 1. Isabel and Femando (or Ferdinand) had five children Every one of them was born in a different location through Spain. The Catholic Kings, unified Spuin and ended the eight, hundred year war, when they took Granada en January of 1492. Soon ater, they sponsored the expedition to discover the New World. Isabel isto be remember by the Medical profession by the ereation fof the first Military Hospital of the Histor: The tas illness that led vo her dis rmissal was a chronic, febrile condition, with multi systemic involvement of the immune and vascular systems, the kidneys And the peripheral and central nervous sy ‘The medical eovord was discussed without mentioning the name of the patient, with three colleagues, each one of them agreed, thatthe most probable eause ofthe patient of death was a Vasculitis. Everyone rec ‘ommended to have laboratory tests, biop- sles and some image modalities available nowadays, Without applying these 20th Century Methods it will not he entirely possible to 82differentiate benween a primary and asec: ondary vasculitis, although the informa- tion of "visible tumor", may lead con sider Queen Isabel's condition a 2 second- ary vasculitis or parancoplasic syndrome Further research of unknown documents may some day reveal the nature ofthe last, illness of the most important woman ofthe second millennium. En 2004 se celebra el V Centenario de la muerte de la Reina Isabel La Catoliea, la mujer mis influyente det segundo milenio: Ia madre de América, unificadora de Espa y cereadora de los Hospitales Militares. Quinientos afios después de su muerte, el nombre de Isabel de Trastimara permancce entre nosotros ‘como una de las figuras mis represen- tativas de la Hispanidad. Isabel unifi- 0 el lenguaje Castellano en su patria y en toda Hispanoamériea, patrocind el viaje de Colon, dict6 disposiciones muy claras y especifieas sobre la pro- teccidn de los nativos. La visita de Ia reina a un campo de batalla, la ilumind para erear el primer Hospital Militar de la historia, dotado de médicos, cirujanos y enfermeras para cuidar a los heridos. En conse- ccuencia debemos considerarla como la patrona de los Hospitales. Militares, pues fe Ia primera en erear este ser vicio para sus soldados en campaia, La princesa Isabel de Trastimara naci6 en un pueblito espaiiol con el poético nombre de Madrigal de las Altas Torres, el Jueves Santo 22 de Abril de 1451. Era hija del Rey Juan IT de Castilla, de la casa de Trastimara y de Isabel de Portugal. Contrajo matri- monio con el Principe Femando de Aragen y fue coronada como Reina de Castilla y Aragon ‘Como homenaje de los médicos, que~ remos presentar una evaluacién sobre la tltima enfermedad de la reina y hacer el diagnéstico diferencial del padecimiento que la lev6 a la tumba en el Palacio Real de Medina del Campo hace cinco siglos. Los médicos que atendieron a Su Majestad fueron el Dr. Fernando Alvarez de la Reina, y su sobrino Fernando Abarca Maldonado. El primero era catedritico de Prima de Medicina de la Universidad de Salamanca durante veinte afios, fue nombrado médico de camara en 1497 por codula Real. En Ia Gltima enfermedad particips también Don Julin Gutiérrez de Soto, quien en unién de los anteriores escribié al Rey Fernando una carta en la cual establecen la gravedad de la enfermedad. Es posible que hayan intervenido también Juan De la Parra, el licenciado Guadalupe y Julian Gutiérrez de Toledo quien Mevd un diario de la iltima enfermedad, 10 ‘mismo que el secretario de la reina Pedro Martir de Anghiera 0 de Angleria como fue conocido en Espana. Fechada en Alcalé de Henares el 20 de Junio de 1503, figura a carta de los ‘médicos de la Reina, Dr, Soto, Dr. Julian y et Doctor de la Reina, la cual dice: "Muy allo y muy poderoso principe Rey y sefior Desde que a VA. eseribimos el acci- dente que a la Reina ns. vino y en como la sangria SA sintié manifiesta mejoria, lo que después ha sucedido, es que aquella mejoria . continio en todo... més no que la calentura y dolores fuesen del todo tirados, puesto, que hubo mucha ventaja. Ayer lunes SA fue a ver a La Sra, Princesa (Juana) y dice que cuando fue y algo antes sintié SA alguna mas mudanza ue otras dias; y cuando SA volvié vino tal que las personas que vieron a SA se espantaron de fa gran mudanza en el color y figura que traia. Sucedié buen fio que duro casi cuatro horas y 83 con buena calentura; plugo a Dios que sobreviva las cinco un sudor copiosos, Crea VA que es tan grande el peligro para la salud de la Reina NS tener la vida que tiene con la seiiora Princesa, que cada dia tememos estos acci- dentes y plega NS lo haga mejor que lo que lo tememos. ¥ no se debe VA de esto maravillar , pues la disposi- cin de la Seftora Princesa es tal que no solamente a quien tanto va y tanto la quiere debe dar mucha pena mas a ccuslesquiera aunque fueses extrailos: porque duerme mal, come poco y a veces no nada, esta muy triste y bien flaca, Algunas veces no quiere hablar; de manera que asi en todo esto como fen algunas obras que muestran estar transportada, su enfermedad va muy adelante. Esta cura se suele hacer por amor 0 ruego, 0 por temor, El ruego y persuasién no los recibe, antes ningu- ra cosa quiere tomar; pues por fuerza rocibe tanta alteraciOn y algunas veces tanto sentimiento que cualquier pequefia fuerza que se le haga, que es Tastima grande tentatlo, ni creo que nadie la quiera hacer ni ose; de ma- nera que sobre los trabajos y cuidados inmensos que su alteza tiene acostum- brados, esto todo carga 0 por menudo sobre la Reina NS. Parecionos que de todo esto es razén dar a VA cuenta por centero, porque en todo consejo y remedie, como de su Real prudencia se espera. ¥ esta carta humildemente a VA suplicamos fa mande luego que- mar, Cuya vida y excelente estado Iuengos tiempos Nuestro Seftor censalce con vida y salud de la Reina, NS. De Aleali, martes 20 de Junio 130: Un buen numero de autores se han ocupado de la enfermedad de la Reina, entre ellos Gémez de Mercado y de Miguel reseiio la opinion de algunos de ellos: dice que "Gonzalo de Reparez.ereyé que habia muerto de sifilis, Don Eduardo Ibarra atribuy6 I muerte a un cneer de la matriz, tanto montar a caballo", el Dr. Luis Comenge indieé que Isabel murié dehidropesia. Después de ta toma de ‘Granada se le hincharon las piemnas y aparecieron —alceras_—_ también atribuidas al exceso de actividades ecuestres, Estaba decaida, se fatigaba mucho y el edema se generatizi en anasarea. Fue tratada con sudores ‘copiosos y preparados de cafafistla Pedro Martir de Angleria escribié sobre la inapetencia absolutay Ia sed continua y devoradora. Se hizo cl diagndstico de endocarditis mixta de diserasia nerviosas. La Reina per- ‘manecié lucida hasta al final como lo indica la firma del codicilo tes dias antes de su muerte. En el Cronigdn de Valladolid del Dr Toledo quién se suponia que era medicoy vijaba con la cote, no men- ciona la enfermedad, solo en una forma escueia dice fo siguiente: "1504 Abril... vino a estos reinos [el principe] Prosper Colona... © dijo al Rey que venia a ver a aquellas que desde la cama mandaba al mundo" Continaa el autor diciendo: "Muri fa Catsliea y Santa Reina Doda Isabel en Medina del Campo el 26 de Noviembre a medio dia del ano del Sefior de 1504. (Salva etal, 1888) Rodriguez Valencia (1974) en “el capitulo 28 de su obra titulado 1504 Enfermedad y Muerte” dice: "el vera- no de 1504 presenta en Medina del Campo la tragedia de los dos resios exposes enfermos de gravedad al mismo tiempo, La salud de D. Femando se recupera no asi la de la reina". Agrega mis adelante: : desde Septiembre In reina no firma docu- rmentos de Gobierno” No es muy conocido el hecho que ls Reina Isabel inicio los Hospitales Militares, localizados en lugares cer- ccaios al campo belico, Su gran sensi bilidad y espiritu cristiano se vieron estremecidas por su visita a uno de e808 sitios despues de terminar la con- tienda, cuando heridos y muertos se recogian por igual. En ese momento la Soberana concibié ta idea de curar a Jos soldados poco después de ser heri- dos. El primer hospital Militar de la histo- ria fue organizado desde Jaén: "Iba como el taberniculo de Israel, portitil... Se componia de seis tiendas como seis salas de enfermos dife- rentes, con las camas necesarias, médico, cirujanos y botica; que por ser todo de su cuenta y cuidado, se intivulaba "EI Hospital de la Reina’ No solamente los fundaba sino que fos asistia personalmente en cuanto podia, Hevaba regalos y dinero a los heridos (Loja); esto ganaba las voluntades y csforzaba a los mismos combatientes hacia, de leones, hombres. No se le iban los soldados fugitivos, ni eran necesarias levas de forzados (Rodriguez, Valencia cita a Pedraza, Historico Beles de Granada 1638 p 152, (1972, p 34) Otra obra de interés de la reina por la salud piblica de Medina del Campo, en donde el paludismo era endémico por las condiciones sanitarias de la regién. La Reina mando dragar un canal entre el rio Adaja y el rio Zapardiel, para ter- ‘minar eon los pantanos insalubres de este tihtimo. Desafortunadamente cuando la noble villa fue anegada, cl ceanal tuvo que ser discontinuado. ‘Trataremos de recopilar y analizar los informes disponibles y a presentar el diagndstico diferencial desde el punto de vista de los conocimientos actuales de la medicina a finales del Siglo XX. PRESENTACION DEL CASO: Historia Clinica: Una mujer de 52 aos empe76 a tener fiebre prolongada desde easi dos aitos antes. Poco después del comienzo dobserv6 que se le hinchaban los pier- nas, fue aumentando de peso y aparecieron tlecras en las piernas, las cuales fueron atribuidas @ su viajes a caballo. Tenia dificultad progresiva para caminar, se deseribe que tuvo marcha de nade y esto progreso hasta tener que desplazarse en una litera y posteriormente quedar reducida al echo. La enferma se quejaba de inapetencia, insomnio y de una sed devoradora. En Octubre del aito si- guiente uvo una convulsién de la cual se recupero répidamente y permanecid lucida y conseiente hasta el final de su vida, Los médicos informaron al Rey el 20, de Junio, en una carta firmada por los Drs, Soto, Julién y el Dr. de la Reina, cen Aleali de Henares, que "sueedié un buen fio que duré casi cuatro horas y ccon buena calentura; .. a las cinco sobrevino un sudor copioso que durd hhasta las once de la noche... , durmié esa noche mejor y amanecié aliviads de un dolor en el costado...” Un obser- vador dijo que en Junio habia desa- rollado un tumor visible pero no hubo informacién sobre la localizacién ni el ccardcter de la lesion. (Lizz) La paciemte tenia grandes problemas emocionales por la muerte de su padre, de su madre y de dos de sus hijos las cuales ocurrieron en un plazo de tres afios. También por la enter- medad mental de otra de sus hijas, ‘cuyo lada se traslado cuando fue nece- sario a pesar de su dolencia, ANTECEDENTES Y EVOLU- CION: G6 PS Al. Unos diez aiios antes, cuando tenia 41 aftos de edad, suid de fiebres tercianas las cuales fueron traladas. Hubo varias reeurrencias Anasarca, debilidad progresiva de las cextremidades inferiores, sed abrasado- ra, una convulsién no descrita en detalle, Se describe también palidez y pérdida de peso. Poco a poco los sin- tomas fueron progresando y_final- mente la Ilevaron a la tumba en Noviembre de 1504, casi dos afios después del comienzo de la enfer- ‘medad cuando tenia $3 aiios de edad. ANALISIS: Para llegar al diagndstico final selee- cionaremos las posibilidades mais plausibles dentro det Diagndstico 4Diferencial, en forma semejante a los programas de inteligencia artificial que encauzan la informacién, y en forma figurada introducen los datos ‘como en un embudo para obtener las posibles diagnésticos en términos por- centuales. Ademas de la informacién demogrifica, necesitamos hacer las siguientes preguntas: 1. {Cuales son los sintomas, signos y la evolucién de la enfermedad? 2, {Dénde esta la lesién? es unica 0 imiltiple, primaria o secundaria? 3. Cua es ia causa etiolégica més probable dentro de las diez categorias establecidas. 1. Neoplisica 2.- Vascular 3.- Traumatica 4 Infeeciosa 5. Toxo-Metablica 6. Congénita 7. Degenerativa 8.- Osteomuscular 9.~ Psicogenética 10.-Idiopitica Empezaremos por la investigacién de los sintomas: 1. Fiebre Protongada 2. Edema, anasarca 3. Uleeras de las piernas 4, Sed incontrolable 5. Debilidad progresiva general y de los miembros inferiores 6. Convulsiones 7. Posible mass tumoral abdominal. 8. Anemia, También palidez y pérdida de peso. 9. Anorexis 10. Depresién Pérdida de peso 1. La fiebre segiin Gomez Pereyra, "es una reaccién del organismo contra Ia enfermedad”. Se adelant6 ciento cin- cuenta afios el sabio Hipano a Sydenham, cuando eseribié su libro "Novae Veraeque Medicinae" in 1558, 2. La causa mas frecuente de edema y anasarca, llamada — antiguamente Hidropesia, es la insuficiencia Cardio Renal. La causa es cardiaca en forma primaria cuando hay insuficiencia car- diaca congestiva y disnea, En la forma hameda de la insuficiencia renal crénica la acumulacién de liquidos en él ejido subcutineo se va agravando hasta llegar al anasarea. En otra forma seca de esta disfuncion, hay uremia con trastomos cognoscitivos progre- sivos, coma y defuncién, 3. Ulceras de las piemas. Las ilceras ceutneas de las piernas son procesos erénicos asociados con insuficiencia vascular perifériea e infecciones secundaria, 4. Sed insaciable este sintoma puede ser causado por una alteracién del eje hipotélamo-hipofisiario © por una lesin renal er6nica. En el primer eas las causas mas frecuentes de lesién intracraneana son las traumaticas, los tumores selares y paraselares, algunas ‘meningitis de la base y la sarcoidosis. La Diabetes Insipida de origen renal se produce por falta de respuesta del neftén a la actividad de la hormona antidiurética y ocurre en la ins cia renal erénica. En estos dos casos los enfermos sin tratamiento ingieren y eliminan grandes cantidades de liquidos, 5. Debilidad progresiva de los miem- bros inferiores una persona activa, gran equitadora y viajera constante, tiene que abandonar el uso del caba- Ilo, tiene marcha de dnade, debe ser conducida en litera y finalmente queda reducida al Techo, Estas mani- festaciones podrian interpretarse como paraparesia progresiva, real- ‘mente no hay datos para saber si esto fue una mielopatia o una neuropatia periférica, pero nos inclinamos a pen- sar que puede haber sido esta dltima. Esta dltima, tiene muchas causas, las, principales son téxicas, metabdlicas, infecciosas. En casos de vasculitis, los sintomas se producen por obstruccién de Ios vasos nutricios de los nervios petiféricos. 6. Convulsiones. La enferma tuvo convulsiones en la primera semana de Octubre de 1504, pero se recuperd pronto sin alteraciones. cognitivas: estaba consiente y orientada el 12 de Octubre cuando hizo su testamento e inclusive en Noviembre 23 cuando firmo el eodicilo, No tenemos deserip- cidn alguna sobre las erisis convulsi vvas y deseariamos saber si fueron par- ciales © generalizadas. De todas ma- neras indican una lesion cerebral 7, Posible masa tumoral. Se menciona ue la Reina tuvo un tumor visible en el mes de Junio, pero no se menciona 8. Los médicos de la Reina deseri- bieron anorexia, palidez y pérdida de peso. Es muy probable que Ia Reina estuviera anémica por dos causas; primero por su enfermedad y en segundo lugar por las sangrias que le practicaban. Pequefias hemorragias intermitentes 0 eritrocitosis palidica ddan origen a anemia crénica, la cual se refleja en a palidez de los tegumen- tos, La pérdida de peso asociada podria estar relacionada con un proce- 9. El dolor de costado es un viejo sin- oma de infeeciones pulmonares como neumonias, El dolor profundo que escriben es un sintoma frecuente de muchas causas benignas como por ejemplo la ileera péptica, la colecisti- tis erdnica la colitis 0 ileitis regional Lesiones malignas de ta cavided abdomino-pélviea que comprimen 0 invaden las estructuras nerviosas son ‘causa de dolor intenso y persistente 10. Depresién reactiva. "La reina esta ba triste". Tenia suficientes motivos personales para tener una Depresién Reactiva asociada a todas las otras ‘manifestaciones. DIAGNOSTICO —SINDROMA- TICO En resumen tenemos los siguientes sindromes: 852. Sindrome neffotico de insuficiencia renal erénica con Diabetes Insipida secundaria. 3. Sindrome vascular periférico con Ueeras cutineas en las piemas. 4, Neuropatia por compromiso del sis- tema nervioso periférico y de la ‘corteza cerebral con convulsiones. 5. Posible tumor o lesion neoplisica @ 6, Anemia, anorexia y pérdida de peso DIAGNOSTICO ANATOMICO Se trata de una enfermedad cronica, grave, de caricter progresivo, multi- sistémica, comprometiendo ef sistema ‘inmunol6gico, los rinones, los vasos periféricos, el sistema nervioso a lo cual se asocia un posible tumor, cuya localizacion y caracteristicas se desconocen, Solamente se sabe que cra aparente 18 meses después del ccomienzo de la enfermedad. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO Revisaremos las causas etioléuicas ‘mas probables dentro de la lista cestablecida de las causas etioligicas, 1, Neoplasmas. No hay informacion aque nos ayude excepto por la afiema- cidn de Peggy Liss quien dijo - sin dar en Junio habia un Debemos pensar los tumores se hacen visibles en la picl o fen la cavidad abdominal. En esta iti- ma pueden depender del aparato Gastro Intestinal: estémago, colon, higado, vesicula biliar y pancreas. En la pelvis de los érganos ginecoligicos, ltero, endometrio. y ovarios. Em la cavidad retroperitoneal: los rifones, landulas suprarrenales y los sarco- mas de varios tipos. Para completa, ‘quedan los aneurisma de la aorta abdominal, os linfomas y otras masa, del tejido Tinfitico, Las lesiones ‘expansivas intracraneanas (tumores, abseesos o quistes) dan lugar a con- vulsiones pero se asocian con otros manifestaciones cerebrales. Los tumores raquimedulares pueden pro- tumor visible ducir pérdida progresiva de la fuerza de las extremidades inferiores. Seri posible que el tumor fuera abdominal? Los tumores malignos del estémago producen anorexia y dis ‘minucién del peso corporal. Los del ‘colon pueden ser silenciosos por tiem- po prolongado. Los del pancreas fienen una evolucién muy corta ge neralmente con ictericia, Uno de los diagnosticos que se han hhecho es el de un "tumor de la matriz, atribuido a la prolongada equitacién”. Probablemente esta apreciacion es errénea. El céncer del endometrio constituye el 13% de todos los cenceres femeninos, Bs un tumor que se puede curar con el diagnéstico pre coz, Puede haber metastasis a los pul- mones, ganglios linfiticos, higado, huesos, cerebro y vagina. (PDQ) Los quistes del ovario pueden crecer y aleancat grandes proporciones. Los tumores renales: malignos: carci- noma de células claras, hipernefro- Los Feocromocitomas secretan adre- nalina y producen crisis de hiperten- sion paroxistica, Los sarcomas retro- peritoneales pueden aleanzar gran tamafio, La evolucién progresiva dela enfermedad de dos afios y la aparicion de una tumoracion al cabo de 18 meses sugiere la posibilidad de un sin- drome paraneoplisico como ya quedé sefalado, Otra posibilidad a conside- rar es on Mieloma miltple 2. Lesiones vasculares Las causas son centralesy_periféricas, las primeras comprometen el corazin y Tos grandes vasos, las segundas las arterias y venas de mediano y pequetio calibre, En primer lugar la afeeciones cerebro vasculares generalmente tienen un comienzo abrupt. Las lesiones vasculares periféricas pueden ser diseminadas: afectar la piel, pro: ducir dlceras cuténeas, afectar los -yasos nutricios de los nervios periféri- cos y producie una neuropatia. La ‘oclusién 0 ruptura de pequetios vasos cerebrales puede dar lugar a convul- Existen vasculitis primarias y secun- daria. Estas iltimas pueden ser inf ciosas, tWxicas © neoplisicas. Los tumores mas frecuentes son el céncer de células no pequefias del pulmén, de a prostata, seno, colon y renal (Kurzrock R et al, 1994) Las enfer- ‘medades del coligeno, como la poliar- teritis nudosa y el lupus eritematoso son enfermedades necrotizantes de las paredes de los vasos sanguineos de pequenio y mediano calibre. Pueden producir obstruccién de los mismo 0 formacién de aneurismas que al romperse producen hemorragias, La enfermedad comienza entre los 40 y 50 afios, la causa es desconocida Transcurren con fiebre (85%), dolor abdominal (65%), neuropatia periféri- ca (50%), edema (50%), convulsiones, (10%), La evolueién es progresiva y fatal sin tratamiento adecuado con una tervera parte de los casi sobreviven un ato y 88% de los enfermos estén muertos al cabo de cinco afios, (Kohno H et al, 1999) 3. Traumaticn No hay antecedentes de traumatismas conocidos. Pueden producir convulsiones y Diabetes insipid 4. Infecciosa Se deben considerar bacterias, espiroquetas, virus, parisi- tos y hongos. Se dijo que la enferma tuvo “sifilis 0 sifilis hereditaria’ Primero Ia sifilis no es una enf medad febril, Segundo el cuadro Tue co hereditario es completamente dife- rente. No parece que ha habido com- plicaciones de sifilis terciarias como Paralisis General progresiva 0 Tubes dorsal, pero esta iltima es una posibi- lidad que debia considerarse antigua- mente en todo enfermo con parapare sia, Otro diagnéstico de la literatura es cl de "Endocarditis Bacteriana ibaguda". Esta infeccién de las vilvulas cardiacas es producida por el estreplococo, Es una enfermedad febril, multisistémica, embolizante, de 86curso progresivo con episodios agu- ddos ocasionados por infartos en dife- rentes érganos. Ocurre principalmente ‘en personas quienes han sufrido ficbre reumatica en su juventud, con lesiones de las valvulas cardiacas El paludismo 0 malaria que sufrieron la enferma y su esposo posiblemente no tiene relacién con el cuadro elinico que estamos analizando. La forma cerebral de paludismo es una enfer edad grave sobre aguda que produce ‘coma y alta letalidad, La poliomielitis o la poliradiculoneu- ronitis descrita por Guillain Barre son afecciones agudas que se mencionan solamente para descartarlas. Tampoco se puede pensar en enfermedades como la actinomicosis, criptococosis, uu otras semejantes producidas por hhonges. 5. Toxo-Metabélica En esta cate tgoria se incluyen los procesos txivos tendégenos y exdgenos. No parece que se pueda sustentar el diagnéstico de Mixedema en una persona de ince- sante actividad, La Diabetes Mellitus de tipo 2 pro- ‘duce complicaciones vasculares, ocu- fares, renales, del sistema nervioso periférico y tiene curso erénica. Sin tratamiento la enfermedad es mortal en poco tiempo. Las causas toxicas que afectan con mas frecuencia el sistema nervioso periférico son el Alcohol y la Dia- betes. Otras substancias neurot6xivas incluyen Talio, Arsénico y Mercurio, 6. Congénita No pensamos que se pueda establecer el diagnéstico de enfermedades. congénitas. Cabria la posibilidad de un sindrome de Malformacién arteriovenosa cerebral y de rition poliquistico? No Mena los requisitos completos para atribuitles fa causa, La Fiebre Familiar del Mediterrineo, como su nombre lo indica tiene algiin rasgo genético que produce la fiebre prolongada. El curso febril y la resi- deneia de la enferma no son sufi- cientes para explicar todo el cuadro clinica, Ty 8 Solo mencionamos las enfer- medades degenerativas y osteo musculares en razin de disciplina diagndstica, No ereemos que la enter ma tuviera un miopatia que puede ocasionar marcha de anade. La posi- bilidad de Potimiositis es una consi- deracién con bases poco firmes. 9. Psicogénica La enferma suftié la perdida de varios familiares cercanos. y la angustia de ver a su hija enferma. Exceptuando ciertamente compo- nnentes de estrés que afectaron a la paciente, aun cuando estuvie ciados, no fueron la causa de todo el problema, 10, Idiopitiea En esta categoria incluimos todas las enfermedades de ccausa desconocida. Es una cesta de basura de donde a medida que se pro- _aresa en los conocimientos, lo mismo que en el acépite de enfermedades degenerativas, vamos extrayendo los elementos uno por uno para revelatios, detalladamente Debemos incluir Ia Sarcoidosis y la enfermedad de Behecet. (Roda P, 1999) La Sarcoidosis deserita por Besnier, Boeck and Shaummann es una enfer- medad granulomatosa semejante ala Tuberculosis. Las lesiones son multi sistémicas y pueden localizarse en el je hipotalamo-pituitario y dar lugar a Diabetes Insipida. La Enfermedad deserita por Behecet en Turguia, es tuna afeceidn recurrent inflamatoria, ‘con mayor frecuencia en la cuenca del Mediterrineo, con compromiso de los jes, tas articulaciones, la piel y las mucosas, 1a vasculatura periférica y ‘meningitis recurrentes. (Adams et al.) DIAGNOSTICO No cabe duda que los Reyes Catslicos suffieron calenturas tercianas. bien descritas por sus médicos. Ataques recurrentes de ficbre, escaloftios y sudoracién profusa. Sefialaron ‘También que habia tenido dolor de costado. El paludismo, sin embargo no explica todo el cuadro clinico. Se debe considerar la posibilidad de la causa de muerte dela Reina Isabel fue ua vasculitis pero no se puede deter minar si esta fae primaria secun- daria. A continuacién presentamos un breve resumen de esta afecciones. Paludismo. A fines de Ia edad media, en la Peninsula Ibérica y en general en toda Europa, el paludismo era una enfermedad endémica con brotes epidémicos. Se dice que Marcus Terticién siguiente: "El término ‘Vasculitis engloba un grupo heterogé- neo de trastornos multsistémicos ca- racterizados patologicamente por inflamacién y necrosis de las paredes vasculares". El proceso puede ocluit los vasos medianos 0 pequeiios oca- sionando trombosis o formar ancuris- ‘mas los cuales al romperse dan lugar @ hemorragias. Las vasculitis son enfer- medades muy poco frecuentes. Se clasifican en primarias y secundarias. Esa iltimas ocurren en enfermedades del coldgeno, neoplasias malignas y algunas infecciones o drogas. En 1993 la Conferencia de Chapel Hill, NC, (USA) propuso una clasificacién de estos. procesos angeiticos, entre los cuales se contemplan la Periarteritis rudosa, el Lupus sistémico critema- oso, Ia artritis reumatoide, la enfer- medad de Behecet Algunas otras refe- rencias encontradas por gadores del servicio PDQ-« del Instituto Nacional de Salud son las siguientes: Harem, Gamez, Grossin, et al. del Departamento de Reumato- logia, del Hospital Bichat-Claude Bernard de Paris, (1997) presentaron tun estudio sobre vasculitis y estiman que se asocian con eineer en el 5% de los casos. Dos terceras partes son neoplasias hematolégieas y una ter cera parte tumores salidos. La relacin de sexos fue 1.26, y la edad media 8762.5 anos. Las vasculitis mis comunes fueron: leukocitocléstica (33%), poliartertis nudosa (16.5%) y la pair pura de Henoch-Schonlein. FI otigen de la lesién maligna se localizé en pulmén 23%), aparato_ digestivo (17.5%) y el rion (14%). El diagnds- tico de vasculitis se hizo antes de ‘encontrar el cancer en la mayor parte de los casos. Blanco, Martinez-Taboada Rodriguer-Valverde, et al: analizan los resultados de 300 casos de vasculi- tis euténcas y enfermedades asociadas cen nios y adultos. Edgar, Rooney, MeNamee et al. (1993) encontraron la asociacion de Anticuerpos Anti neu- ttofilicos Citoplasmiticos (ANCA en. Inglés), enfermedad renal y neoplas- ‘mas malignos. Navarro JF, Quereda C, Rivera M, et al Departamento of Nefrologia, Hospital Ramon y Cajal, Madr Espa: presentaron en 1994 su expe- rieneia con esa prueba diagnostica (ANCA) Sanchez-Angulo, Benitez-Roldan, Silgado-Rodriguez et al de la Seccién, de Aparato Digestive, Hospital del SAS, Jerez de Ia Frontera, Cadiz, pre- sentaron su experiencia con la vaseuli- tis Leukocitockistica como la primera manifestacién de hepatocarcinoma, (1996) Stashower ME, Rennie TA, Turiansky GW, Gilliland WR publicaron los primeras casos de céncer del ovario en enfermos con—_vaseulitis, Leukocitoclistica, (1999) Tejido, Anta Femandez, Hernandez Hemandez et al; Se refirieron al Mesotelioma peri- toneal maligno como causa de fiebre de origen desconocido (FUO) (1997), Val-Bernal JF, Hernando M, de la Universidad de Cantabria Diseutieron el caso de vasculitis fibrinoide en angiomiolipoma del rifén, (1998) BIBLIOGRAFIA HISTORICA 1.- AIRALDI G: Isabella di Castiglia: una firreavocazione al potere,Genoivam, ‘Costa & Nolan 1992 2-ALONSO CORTES N: Dos médicos de fos Reyes Catslicos Hispania: 19ST 607-657 3-ALONSO CORTES N: Dos médieos de cos Hispania 11: 1951; 4. 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