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País de Nacimiento ✔
02/03/1987 CHILE
✔
Conviviente Civil
CHILENA
Doble Nacionalidad (Si/No) En caso afirmativo registrar País
Si no posee “Código de Identificación Tributaria del País”, indicar su relación con ese país:
Teléfono particular
Código País Código Área Número Teléfono Email @
Celular 569 9 89031375
Si según lo anterior, la persona posee dirección, teléfono fijo, teléfono celular y/u otorgó poder notarial a una persona con
dirección en un pais extranjero, debe firmar “Declaración Remediación de indicia”
Empleador Giro
NICOLETTI Y COMPANIA LIMITADA TROS SERVICIOS DE TELECOMUNICACIO
Dirección Comercial Número Piso Oficina
Calle Moneda 812 11 05
Comuna Ciudad Teléfono Comercial
SANTIAGO SANTIAGO 02 2 2352 9000
Código País Código Área Número Teléfono
Renta Líquida Mensual Cargo Antigüedad
800.000.- JEFA DE LOCAL 03/2011
Profesión Actividad Nivel Educacional
Titular ------------------------- EJECUTIVA CLARO MEDIA COMPLETA
Cónyuge /
Conviviente
Actividades Comerciales y Negocios del Cliente
SERV. INTEGRALES EN REFRIGERACION,CLIMATIZACION Y AIRE ACONDICIONADO
Si la respuesta es afirmativa, indicar organismo, cargo, parentesco y/o nombre del pariente:
1) El Declarante es socio, accionista o partícipe con más del 2% del capital y/o participación de las utilidades (Participación Otras Empresas),
en las siguientes sociedades (de cualquier naturaleza, excluyendo las detalladas en los Nº 2 y 3 siguientes)
2) El Declarante es, socio solidario en las siguientes SOCIEDADES COLECTIVAS COMERCIALES Y/O CIVILES, COMUNIDADES O SUCESIONES o
socio gestor en las siguientes SOCIEDADES EN COMANDITA
Ingresos Egresos
8000.000.- 200.000.-
45.000.-
280.000.-
800.000.-
DECLARACIÓN PATRIMONIAL
Declaración de Activos
Bienes Raíces
Ubicación (Calle, Nº, Depto, Comuna) Rol Nº Avalúo Fiscal Valor Comercial
Vehículos
de arrastre, remolque, semiremolque, tolva hidráulica, ampliroll, otros).
Inversiones (Ingrese el tipo de inversiones que posee según el siguiente tipo: Depósitos a plazo, FFMM y Acciones).
Banco Tipo de Inversión Valor Actual
Declaración de Pasivos:
Deudas Bancarias y Comerciales (Ingrese el tipo de deuda según tipo: Líneas de Sobregiro y Tarjeta de crédito).
Banco y Otros Tipo deuda Cupo aprobado Monto deuda actual Cuota mensual
Créditos Comerciales Rotativos (Seleccione el tipo de deuda según tipo: capital de trabajo, boletas de garantías, comercio exterior).
Banco y Otros Tipo deuda Cupo aprobado Monto deuda actual Cuota mensual
Rut Firma
17544982-5