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FICHA DE EVALUACIÓN

UNIDAD MUESTRAL N°
TÍTULO

UBICACIÓN

AUTOR ASESOR
ANTIGÜEDAD DE LA ESTRUCTURA LONGITUD
PROGRESIVA INICIAL PROGRESIVA FINAL
LEYENDA
ESPESOR DE MURO
(EM) =
BASE DEL CANAL (B) =
ALTURA DE MURO
(HM) =
ESPESOR DE PISO (EP)
=
ÁREAS EVALUADAS DEL CANAL TOTAL PATOLOGÍAS
ÁREA EVALUADA DEL MURO IZQUIERDO DEL CANAL

ÁREA EVALUADA DE LA BASE DEL CANAL

ÁREA EVALUADA DEL MURO DERECHO DEL CANAL

PATOLOGÍAS NIVELES DE SEVERIDAD LEYENDA

MURO IZQUIERDO DEL CANAL BASE DEL CANAL MURO DERECHO DEL CANAL
LARGO (m) ANCHO (m) AA (m2) LARGO (m) ANCHO (m) AA (m2) LARGO (m) ANCHO (m) AA (m2)

TOTAL DE AA = TOTAL DE AA = TOTAL DE AA =


% TOTAL DE AA = % TOTAL DE AA = % TOTAL DE AA =
NIVEL DE SEVERIDAD NIVEL DE SEVERIDAD NIVEL DE SEVERIDAD

LARGO (m) ANCHO (m) AA (m2) LARGO (m) ANCHO (m) AA (m2) LARGO (m) ANCHO (m) AA (m2)

TOTAL DE AA = TOTAL DE AA = TOTAL DE AA =


% TOTAL DE AA = % TOTAL DE AA = % TOTAL DE AA =
NIVEL DE SEVERIDAD NIVEL DE SEVERIDAD NIVEL DE SEVERIDAD

LARGO (m) ANCHO (m) AA (m2) LARGO (m) ANCHO (m) AA (m2) LARGO (m) ANCHO (m) AA (m2)

TOTAL DE AA = TOTAL DE AA = TOTAL DE AA =


% TOTAL DE AA = % TOTAL DE AA = % TOTAL DE AA =
NIVEL DE SEVERIDAD NIVEL DE SEVERIDAD NIVEL DE SEVERIDAD
LARGO (m) ANCHO (m) AA (m2) LARGO (m) ANCHO (m) AA (m2) LARGO (m) ANCHO (m) AA (m2)

TOTAL DE AA = TOTAL DE AA = TOTAL DE AA =


% TOTAL DE AA = % TOTAL DE AA = % TOTAL DE AA =
NIVEL DE SEVERIDAD NIVEL DE SEVERIDAD NIVEL DE SEVERIDAD

NOTA
ABERTURA (mm) ABERTURA (mm) ABERTURA (mm)

TOTAL DE AA = TOTAL DE AA = TOTAL DE AA =


% TOTAL DE AA = % TOTAL DE AA = % TOTAL DE AA =
NIVEL DE SEVERIDAD NIVEL DE SEVERIDAD NIVEL DE SEVERIDAD

NOTA
ABERTURA (mm) ABERTURA (mm) ABERTURA (mm)

TOTAL DE AA = TOTAL DE AA = TOTAL DE AA =


% TOTAL DE AA = % TOTAL DE AA = % TOTAL DE AA =
NIVEL DE SEVERIDAD NIVEL DE SEVERIDAD NIVEL DE SEVERIDAD

ABERTURA (mm) ABERTURA (mm) ABERTURA (mm)

NIVEL DE SEVERIDAD NIVEL DE SEVERIDAD NIVEL DE SEVERIDAD


LARGO (m) ANCHO (m) AA (m2) LARGO (m) ANCHO (m) AA (m2) LARGO (m) ANCHO (m) AA (m2)

TOTAL DE AA = TOTAL DE AA = TOTAL DE AA =


% TOTAL DE AA = % TOTAL DE AA = % TOTAL DE AA =

NOTA LEYENDA
ÁREA AFECTADA (ÁREA TOTAL DE SELLO DE JUNTA) = ESPESOR (cm)
ESPESOR (cm) EA = (cm) ESPESOR (cm) EA = (cm) ESPESOR (cm) EA = (cm)

TOTAL DE EA = TOTAL DE EA = TOTAL DE EA =


% TOTAL DE EA = % TOTAL DE EA = % TOTAL DE EA =
TOTAL DE AA = TOTAL DE AA = TOTAL DE AA =
NIVEL DE SEVERIDAD NIVEL DE SEVERIDAD NIVEL DE SEVERIDAD

ESPESOR (cm) EA = (m) ESPESOR (cm) EA = (m) ESPESOR (cm) EA = (m)

TOTAL DE EA = TOTAL DE EA = TOTAL DE EA =


% TOTAL DE EA = % TOTAL DE EA = % TOTAL DE EA =
NIVEL DE SEVERIDAD NIVEL DE SEVERIDAD NIVEL DE SEVERIDAD
LARGO (m) ANCHO (m) AA (m2) LARGO (m) ANCHO (m) AA (m2) LARGO (m) ANCHO (m) AA (m2)

TOTAL DE AA = TOTAL DE AA = TOTAL DE AA =


% TOTAL DE AA = % TOTAL DE AA = % TOTAL DE AA =

ELABORACIÓN PROPIA. HUARAZ - 2019.

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