Ica, 23 de agosto del 2018

DECLARACION JURADA
SOLICITUD DE AUTORIZACION SANITARIA

 Razón social y número de Registro único del contribuyente (RUC) del establecimiento de
salud del cual procede: Unidad Ejecutora Red de Salud Ica - RUC N° 20452726999.
 Nombre del responsable del establecimiento de salud: Fanny Cucho Espinoza.
 Dirección de la farmacia del Establecimiento de Salud: La farmacia del centro de Salud
Mental comunitario vitaliza está ubicado en la calle Francisco Pizarro MZ. Y Lt. 20, distrito
de Parcona, provincia y departamento de Ica.
 Nombre y número de colegiatura del profesional Químico Farmacéutico que asume la
dirección técnica de la farmacia del Establecimiento de Salud: Jorge Ildefonso Arcos Lujan,
Número de colegiatura N° 17031.
 Horario de atención de la Farmacia del Establecimiento de Salud y del Director Técnico: el
horario de atención es de lunes a sábado de 08:00 a 20:00 horas y el de Horario de
permanencia del director técnico es de lunes a sábado de 08:00 a 14:00 horas.

JORGE ILDEFONSO ARCOS LUJAN FANNY CUCHO ESPINOZA

DNI N° 42780125 DNI N° 44035413
Q.F DIRECTOR TECNICO JEFE DEL ESTABLECIMIENTO