Sede Rectorado: Junin 516 Capital Tel: 5252-2812

e-mail: eroisen@caece.edu.ar http://www.caece.edu.ar/cursos.htm

Nro………………………
Seña $....... Rcbo………...
Compl……Rcbo………...

Seminario/Curso……………………………………..Fecha incrip…………/ / 20…….

Apellido y Nombre:

Domicilio Particular: Nro. Piso Dto

Localidad: Barrio: C.P.

Teléfono:…………………………….e-mail:……………………………………..

Lugar de Nacimiento Fecha / /

Doc de Identidad DNI CI LE :LC: Numero:………………………………….

Estudios Cursados:

Nombre de la Empresa u Organización en la que trabaja:…………………………………

Domicilio:……………………………………..Nro:……Piso:…..Of…………………….

Localidad:……………….Teléfono:…………………Fax:……………….

Actividad:………………………………………………………………………………….

Cargo:………………………………………………………………………………………

Que temas le interesan para ser tratados en futuras actividades:

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………Como se
entero de las actividades: ………………………………………………………….
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Firma