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Psicobiología y psicopatología del trastorno de excoriación

Chapter · January 2014

DOI: 10.13140/RG.2.1.2484.1206

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CAPÍTULO 

Psicobiología y psicopatología
del trastorno de excoriación
Prof. Dr. Julio Torales Benítez, Lic. Jimena
63
Cuadrado Manías & Dr. Marcos Hernán Capurro

Por un lado, se podría considerar al trastorno de excoriación

como un simple acto motor (Stein & Lochner, 2012), por lo
que su psicobiología se superpondría con la de otras acciones
motoras y no necesitaría una explicación propia. No obstante,
y por otro lado, el trastorno de excoriación constituye un sín-
drome psiquiátrico que se acompaña de una constelación de
síntomas afectivos, conativos, cognitivos y motores. Algunos
investigadores afirman que el trastorno de excoriación y otras
conductas repetitivas orientadas al cuerpo (como la tricoti-
lomanía) representan “trastornos de aseo” (grooming disor-
ders), o disrupciones de secuencias conductuales que están
presentes en varias especies (Feusner, Hembacher, & Phillips,
2009). La investigación de estos cuadros podría optimizar su
tratamiento y, además, favorecer la comprensión de un gran
grupo de trastornos psiquiátricos que presentan superposi-
ción de síntomas afectivos, conativos, cognitivos y motores.

PROCESOS COGNITIVO-AFECTIVOS

Un enfoque neuro-científico de los trastornos psiquiátricos

podría ser útil al iniciar la consideración de si procesos cog-
nitivo-afectivos son mediadores del trastorno de excoriación.

PROF. DR. JULIO TORALES BENÍTEZ

 El primer grupo de procesos que podría ser relevante en el
trastorno de excoriación es el involucrado a las repuestas a
estresores y otros estímulos negativos. Tanto en la tricotilo-
manía como en el trastorno de excoriación, las personas afec-
tas tienen tasas más altas de adversidad temprana. Además,
hay evidencia que estas patologías son detonadas por un
rango de afectos negativos, que van desde aquellos experi-
mentados como más activadores (ansiedad) a aquellos con
niveles bajos de activación (aburrimiento) (Schroeder, Oes-
64 ter-Granite, Berkson G, et al., 2001; Christenson, Ristvedt, &
Mackenzie, 1993). En respuesta a esos afectos negativos, las
conductas repetitivas pueden liberar tensión o dirigir hacia
un sentimiento de alivio, más que de dolor, al menos en el
corto plazo. No obstante, a largo plazo, las conductas repeti-
tivas terminan por generar disfunción psicosocial y contribu-
yen a agravar los estresores.

El segundo grupo de procesos es el involucrado con las con-

ductas repetitivas impulsadas por mecanismos de recompen-
sa (Stein & Lochner, 2012). En nuestra experiencia, las con-
ductas repetitivas generan, al menos al inicio, placer y es ese
placer el que puede ayudar a perpetuar la conducta.

Finalmente, un tercer grupo de procesos está en relación con

la disrupción en el control de la conducta. En psiquiatría, esta
disrupción puede verse en patologías como el síndrome de
Gilles de la Tourette y en otros desórdenes impulsivos y com-
pulsivos, que presentan conductas repetitivas no deseadas
(Stein, Goodman, & Rauch, 2000).

CIRCUITOS NEURONALES

Varios circuitos neuronales están involucrados en la media-

ción de conductas repetitivas impulsadas por recompensas.
Se ha demostrado que el núcleo accumbens participa en el
procesamiento de las recompensas y que la parte ventral del
estriado está implicado en varias conductas repetitivas no

EL TRASTORNO DE EXCORIACIÓN
deseadas vistas en desórdenes psiquiátricos, como el jue-
go patológico y los trastornos por uso de sustancias (Grant,
Brewer, & Potenza, 2006; Stein & Lochner, 2012).

La corteza prefrontal y las neuronas descendentes de varias

estructuras subcorticales tienen un rol clave en el control eje-
cutivo. Específicamente, los circuitos fronto-estriatales están
al parecer involucrados en el control de mecanismos ejecu-
tivos: estos circuitos están alterados tanto en los desórde-
nes impulsivos (donde hacen decrecer el control prefrontal) 65
como en los desórdenes compulsivos (donde existirían in-
crementos de la actividad del circuito fronto-estriatal) (Stein,
Goodman, & Rauch, 2000). El cerebelo también juega un pa-
pel preponderante en variados procesos de control, tanto mo-
tores como cognitivos (Berntson, Potolicchio, & Miller, 1973).

En los últimos años se ha informado que el estrés crónico

lleva a cambios estructurales opuestos en los circuitos corti-
coestriados de asociación y sensoriomotor, con atrofia de la
corteza medial prefrontal y del estriado asociativo, pero con
hipertrofia del estriado sensoriomotor. En síntesis, luego de
mucho estrés, se alteraría la citoestructura del estriado y po-
drían generarse conductas repetitivas y estereotipadas.

PSICOBIOLOGÍA

En términos neurobiológicos, es posible que los pacientes

con trastorno de excoriación (y otras conductas repetitivas
orientadas al cuerpo) perciban las sensaciones somáticas
(por ejemplo, el prurito) con mayor intensidad y frecuencia
que las personas sin este trastorno. Consecuentemente, el es-
tímulo somático puede ser más fuerte para estos individuos y,
por ello, el foco de la conducta repetitiva se dirige más hacia
estos estímulos que hacia otro acto repetitivo relativamente
frecuente, tal como golpear rítmicamente un lápiz sobre la
mesa (Teng, Woods, Twohig, & Marcks, 2002).

PROF. DR. JULIO TORALES BENÍTEZ

 Se ha evidenciado una correlación positiva significativa entre
los puntajes en un índice de sensibilidad somática (por ejem-
plo: más sensaciones físicas corporales, músculos apretados,
molestias abdominales, entre otros síntomas) y la frecuencia
de conductas repetitivas orientadas al cuerpo (Woods, 2002).
Vale decir que a más actividad somática informada corres-
ponden más conductas repetitivas (Teng, Woods, Twohig, &
Marcks, 2002; Woods, 2002).

66 De entre las conductas repetitivas orientadas al cuerpo, la

tricotilomanía es hasta ahora la más estudiada. No obstante,
por aproximación psicobiológica y psicopatológica, sus ha-
llazgos pueden extrapolarse a las demás conductas repetivas.
Al parecer los neurotrasmisores monoaminérgicos juegan un
papel importante en la medicación de la tricotilomanía, y por
ende, de algunas conductas repetitivas. La tabla 4.1 resume
estos hallazgos.

Tabla 4.1
SISTEMA SEROTONINÉRGICO Y CONDUCTAS
REPETITIVAS ORIENTADAS AL CUERPO
(Stein, Christenson, & Hollander, 1999)

a. Importante asociación entre la activación de neuronas

serotoninérgicas y la ejecución de conductas motoras repetitivas.
b. Evidencia específica de asociación entre la actividad serotoninérgica y
las conductas de aseo o acicalamiento (grooming disorders).
c. La disfunción serotoninérgica es un factor significativo en el trastorno
obsesivo compulsivo y otros trastornos caracterizados por conductas
repetitivas no deseadas, lo cual se condice con la respuesta positiva a
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

PSICOPATOLOGÍA

Los pacientes con trastorno de excoriación se describen

con rasgos rígidos, obsesivos y con propensión de reprimir
sus emociones. Asimismo, tienen dificultad para verbalizar

EL TRASTORNO DE EXCORIACIÓN
sus problemas y son inseguros (Rodríguez-Pichardo, 2002;
Fruensgaard, 1987). Algunos autores consideran que la sinto-
matología depresiva es la principal (Musaph, 1974).

Los pacientes afectados no constituyen un grupo psiquiátrica-

mente homogéneo, aunque varios autores coinciden en que
habitualmente su psicopatología es la expresión de una pato-
logía obsesivo-compulsiva (Calikusu, Yucel, Polat, & Baykal,
2003; Koblenzer, 1987; Stein & Hollender, 1992). Asimismo, la
exploración psicopatológica constata que estos pacientes son 67
personas con poco entusiasmo, fatigadas, fácilmente irrita-
bles, con pobre relacionamiento social y con marcada labi-
lidad emocional. Los casos graves pueden acompañarse de
insomnio, alteraciones del apetito, y aparición de sintomato-
logía somática florida, pero no específica.

En niños y adolescentes (y en casos leves en adultos), el tras-

torno de excoriación se considera una respuesta al estrés en
aquellas personas con rasgos de personalidad obsesivo com-
pulsiva. Sin embargo, en casos graves y persistentes, la inves-
tigación psicopatológica revela la presencia de un trastorno
obsesivo compulsivo. Psicobiológicamente, las afecciones
obsesivo compulsivas se asocian con una disminución de ac-
tividad de los mediadores de la serotonina, un hallazgo que
se confirma por los estudios tomográficos de emisión de po-
sitrones en la actividad metabólica del cerebro (Stein & Loch-
ner, 2012; Koblenzer, 1996; Murphy, Pato, & Pigott, 1990).

En los pacientes con trastorno de excoriación, los brotes in-

controlables de fuerte ansiedad, síntoma predominante en
los trastornos obsesivo compulsivos, sólo pueden ser mitiga-
dos por el acto compulsivo de rascar la piel (Martínez, Gonzá-
lez, & Lermanda, 2007). Como se mencionó previamente (Ca-
pítulo 3: Clínica del trastorno de excoriación), está actividad
se realiza frecuentemente por la noche o cuando el pacien-
te no está ocupado, haciendo que disminuya su autoestima.
Se destacan como factores precipitantes a estresores psicoso-
ciales importantes.

PROF. DR. JULIO TORALES BENÍTEZ

 Los pacientes con trastorno de excoriación son resultado de
una infancia difícil, con padres violentos, negligentes y exce-
sivamente punitivos (Odlaug & Grant, 2012). En nuestra expe-
riencia, estos pacientes son:

◆ rígidos;
◆ perfeccionistas;
◆ indecisos (por miedo a cometer errores);
68 ◆ con poca autoconfiaza;
◆ muy sensibles a la crítica;
◆ socialmente reservados; y,
◆ con continuos pensamientos de culpa.

La característica más importante de estos pacientes radica en

una profunda dificultad para manejar la ansiedad y la agresi-
vidad (Martínez, González, & Lermanda, 2007). Esta agresivi-
dad es a veces explosiva y, en otras, se desplaza. La dificultad
en manejar la agresividad se convierte en un hecho no acep-
table y muchas de las agresiones están dirigidas, inconscien-
temente, hacia sus padres (o bien a los sustitutos de éstos).
Como estas agresiones son inaceptables para el paciente, las
mismas se reprimen en el inconsciente y se expresan a través
de las lesiones. En definitiva, las lesiones sirven para dejar es-
capar la agresividad y, asimismo, son un castigo por poseerla
(Rodríguez-Pichardo, 2002).

EL TRASTORNO DE EXCORIACIÓN
REFERENCIAS

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EL TRASTORNO DE EXCORIACIÓN

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