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Infecciones de aparato genital

femenino
Matrón Leonardo Reyes Torres
Máster en Anticoncepción, Salud Sexual y Reproductiva
Magister Gestión en Salud AP
Miembro SOCHEG

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Temario
• Generalidades.
• Fisiología habitat vaginal.
• Infecciones vaginales.

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Generalidades
• Las infecciones ginecológicas, pueden ser clasificadas de diversas
maneras:
– según los órganos o sistemas comprometidos.
– según el agente etiológico.
– según el tipo de lesiones.
– según la sintomatología.

• Las infecciones genitales bajas incluyen aquellas que comprometen la


vulva y las glándulas vestibulares, la vagina y el cuello uterino.

• Las infecciones genitales altas incluyen las infecciones del útero, tubas,
ovarios y cavidad abdominal (procesos inflamatorios pelvianos).

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Nicho ecológico vaginal
• Este órgano tubular alberga una cantidad importante de especies
bacterianas y millones de bacterias.

• En la flora normal vaginal hay bacterias potencialmente patógenas


que se comportan como comensales y en determinadas
condiciones pueden invadir el organismo (Gardnerella vaginalis, Bacteroides
fragilis, Micoplasma hominis y Ureaplasma)

• En situaciones normales, existe un equilibrio en la flora vaginal y el


huésped a través del epitelio vaginal, constituyendo un verdadero
ecosistema.

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Nicho ecológico vaginal
• Los microorganismos de la vagina necesitan un mínimo de
requerimientos: macro y micronutrientes, temperatura humedad,
pH y tensión de oxígeno adecuada.

• El pH normal es de 4.5 a 5.0.


• Fuera de este rango puede producir alteraciones cualitativas de la
floraalteraciones de la flora afectar el pH vaginal.

• En la mujer fértil el pH se mantiene ácido por el efecto del


Lactobacillus acidophylus en el glicógeno del epitelio, que se
produce por efecto de los estrógenos
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Flora bacteriana normal vaginal en las diferentes
etapas del desarrollo femenino.
Recién
Estéril
nacida
Micrococos, estreptococos (alfa hemolítico y no hemolítico),
Prepuberal
Enterobacter spp, Difteroides, Corinebacterium spp.
Aeróbica Anaeróbica
Estafilococos (aureus,
epidirmidis)
Cocos Peptoestreptococos
Gram Estreptococos (no
(+) hemolítico)
Lactobacilos Lactobacilos
Adulto Bacilos
Corinebacterium Clostridium
Cocos Veillonella
Gram Enterobacterias Bacteroides
(-) Bacilos
Gardnerella vaginalis Mobiluncus
Levaduras
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Factores que afectan la composición vaginal normal.
• Interrelación de la flora vaginal con el sistema inmune.
– Efecto de las inmunoglobulinas de la superficie vaginal y linfocitos sobre las
bacterias.

• Relación entre la flora vaginal y circunstancias externas.


– Uso de antibióticos, cremas tópicas, semen, duchas vaginales y espermicidas,
alteran el equilibrio de la flora vaginal normal. Pudiendo eliminar cepas que
inhiben cepas patógenas.
– Los corticoides y citostáticos afectan la flora.
– Uso de tampones aumenta el contenido de oxígeno en la cúpula vaginal.
– Uso de DIUs pueden alterar la barrera del moco cervical.

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CLASIFICACIÓN. SEGÚN TOPOGRAFÍA

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CLASIFICACIÓN
• Las infecciones del tracto genital inferior se pueden clasificar:
a. Según su origen: endógenas y exógenas
b. Según su localización: vulvares, vaginales y cervicales
c. Según la respuesta inflamatoria: con o sin respuesta
leucocitaria
d. Según el tipo de lesión: secreciones, papilomas, verrugas,
condilomas, úlceras, vesículas

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CLASIFICACIÓN. SEGÚN ORIGEN.
• Infecciones endógenas:
– Son aquellas cuyo origen se encuentra dentro de los
componentes de la flora habitual o son fruto de su
desequilibrio. Entre éstas se encuentran:
• Candidiasis vulvovaginal
• Vaginosis bacteriana debida al complejo GAMM (Gardnerella
vaginalis, Anaerobios, Mobiluncus, Mycoplasma)
• Vaginitis por Streptococcus grupo B o agalactiae
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CLASIFICACIÓN. SEGÚN ORIGEN.
• Infecciones exógenas
• Son aquellas provocadas por microorganismos que no forman parte de la
flora habitual .
• Entre estas están las enfermedades de transmisión sexual (ITS)
– Tricomoniasis (Trichomonas vaginalis)
– Clamidiasis (Chlamydia trachomatis)
– Linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis, serovares L1,L2,L3)
– Gonococia (Neisseria gonorrhoeae)
– Granuloma inguinal (Calymmatobacterium granulomatis)
– Sífilis (Treponema pallidum)
– Chancro blando (Haemophilus ducreyii)
– Infecciones virales (herpes, HPV, Molusco, etc)

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Definiciones.
• Vulvovaginitis: Proceso inflamatorio-infeccioso que
afecta a la vulva y/o vagina, acompañada, generalmente,
de leucorrea o secreción vaginal.
• Vaginosis bacteriana: infección causada por una cantidad
excesiva de ciertas bacterias que cambian el equilibrio
normal de las bacterias en la vagina aumentando el flujo
y cambiando sus características.
• Cervicitis: Inflamación-infección del cuello uterino

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INFECCIONES VAGINALES
• Entre las consultas más frecuentes de la mujer en ginecología está el flujo
vaginal.

• Existen muchas definiciones de flujo, pero en realidad la más concreta es


aquella que lo define como aumento de la secreción vaginal.

• El principal problema pasa por establecer si ese aumento de la secreción


corresponde a un estado fisiológico o si es patológico, infeccioso o no.

• Si es de naturaleza infecciosa puede serlo de infecciones vaginales


propiamente dichas, cervicales o de otra localización (glándulas de
Bartholino, cavidad uterina, etc).
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Etiologías

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Etiologías
Bacterianas

Micóticas Parasitarias

Vaginitis
Vaginosis

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Niveles de diagnóstico
• Niveles de diagnóstico
a. Sindrómico:
– no demorar la administración de medicamentos con exámenes de
laboratorio.
– no depender de profesionales especializados que pueden ser escasos en
muchas regiones de Latinoamérica.
b. Aproximación diagnóstica.
– Se propone el siguiente manejo diagnóstico.
• Nivel 1: Examen clínico, Determinación del pH y prueba de aminas.
• Nivel 2: Al anterior se le agrega el examen microscópico en fresco.
• Nivel 3: Al nivel 2 se le agrega el cultivo del material vaginal y otras técnicas
complementarias, como la gonoscopía.
c. Etiológico.
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VAGINOSIS BACTERIANA

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Vaginosis bacteriana por Gardnerella vaginalis
• Es un bacilo Gram variable, pequeño,
polimórfico, no esporulado, no
capsulado, anaerobio facultativo,
inmóvil, fermentador.
• Crece a un pH óptimo de 6 a 7.
• Este microorganismo es causante
principal de Vaginosis bacteriana.
• Se puede encontrar hasta en un 69% de
las mujeres.

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Causas
• La vaginosis bacteriana es resultado de la alteración compleja de la flora microbiana de la
vagina.

• Esta es consecuencia de una mayor alteración de G. vaginalis, microorganismos anaerobios


(en especial Bacteroides y especies Mobiluncus) y Mycoplasma hominis con ausencia de los
Lactobacilos normales productores de peróxido de hidrógeno.

• Este crecimiento excesivo provoca incremento del pH vaginal y producción de aminas,


putrecina y cadaverina.

• Este tipo de vaginosis se ha vinculado con endometritis posparto, trabajo de parto prematuro
y rotura prematura de membrana, parto pretérmino con bajo peso al nacer, sangrados
menstruales irregulares y PIP.
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Manifestaciones clínicas
• Presencia de flujo vaginal gris,
homogéneo, adherente y mal oliente
(olor a pescado)
• Además se puede acompañar de
ardor vulvar, prurito e irritación de las
paredes vaginales (muy poco
frecuente)
• En un 50% de los casos esta patología
puede presentarse también sin datos
clínicos.

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Diagnóstico
• Clínico
– La exploración pélvica revela una secreción
homogénea, fétida, blanca o gris que se adhiere a las
paredes vaginales.
– Test de pH >4.5.
• Laboratorio:
– Al administrar una gota de KOH al 10% a una
muestra de secreción vaginal se produce un olor a
pescado o a amina (prueba de KOH positiva).
– La tinción de Gram de la secreción vaginal e
identificación de Clue cells.
– Los cultivos de G. vaginalis no son útiles ni se deben
realizar para diagnosticar esta patología.

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Tratamiento
• Sistémico:
– Metronidazol 500 mg. Oral cada 12 horas por 7 días.
• Local:
– Metronidazol en óvulos de 500 mg. Uno al acostarse por 7 a 10 días.
– Clindamicina en óvulos o en gel o crema al 2% al acostarse por 10 días.
• Alternativas:
– Metronizadol 2 gr. VO dosis única o tinidazol 1 gr. Dosis única.
– Clindamicina300 mg. VO cada 12 horas por 7 días
• Prohibir la ingesta de alcohol si se indica vía oral.
• En embarazadas privilegiar vía local, oral sólo después del primer trimestre.
• Si la enfermedad persiste tratar a la pareja.

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VULVOVAGINITIS POR CÁNDIDA

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Vulvovaginitis por Cándida
• Candida albicans es un Hongo unicelular que se replica por
yemación causante de Vaginitis candidiásica
• También se reproducen a través de hifas.
• Produce la enzima aspartil-proteinasa (virulencia). Esta
enzima requiere pH ácido.
• Posee Microtoxinas con propiedades inmunosupresoras.
• Es inhibida por Escherichia y Salmonella
• Tiene efecto inhibitorio sobre Neisseria.

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Causas
• Los factores que predisponen a
vaginitis candidiásica son:
– Diabetes mellitus.
– Embarazo.
– Uso de antibióticos y corticosteroides.
– Obesidad.
• La frecuencia de cultivos positivos se
incrementa de 2,2 al 16% al final del
embarazo.
• Las infecciones son más comunes en
el verano.

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Manifestaciones clínicas
• Secreción espesa, blanca, caseosa,
inodora y pruriginosa.
• La vulva encontrarse eritematosa y
edematosa, y acompañarse de
prurito (frecuente perimenstrual).
• Muchas pacientes experimentan
dispareunia y los síntomas aumentan
después del coito, otras sufren de
irritación externa y disuria.

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Diagnóstico
• Clínico
– La vulva se observa enrojecida y a veces
edematosa con pequeñas pápulas en
satélite o fisuras en la horquilla posterior.
• Laboratorio
– Al agregar KOH al flujo se observa formas
filamentosas en 80 a 90% en pacientes
sintomáticas
– Muestras para cultivo de la vagina antes de
prescribir cualquier tratamiento agresivo.
– El medio de cultivo más sencillo para
consultorio es el Agar de Biggy, que se lee
en busca de colonias después de un período
de incubación de 3-7 días; también se puede
utilizar el Agar de Sabouraud.

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Tratamiento
• Las opciones terapéuticas abarcan preparaciones intravaginales y
medicamentos orales. Los esquemas varían desde una sola dosis hasta un
tratamiento con duración de 3 a 7 días con cremas u óvulos.
• Si la pareja sexual tiene los mismos síntomas puede usar la misma crema.
• Sistémico:
– El tratamiento oral con fluconazol de 150 mg. se administra en dosis única.
– Los efectos colaterales son cefaleas nauseas y dolor abdominal; también se ha
visto algunos casos raros de anafilaxia y hepatotoxicidad, sus interacciones
medicamentosas más importantes son con rifampicina, fenitoína, ciclosporina
A, hipoglicemiantes orales.
– No se usa la vía sistémica en embarazadas.

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Tratamiento
• Local:
– Clotrimazol, crema al 1% un aplicados diario durante 7
noches
– Miconazol crema 2%, 5grs al día por 7 días.
– Clotrimazol, tabletas vaginales 500mg , aplicación única.
– Clotrimazol, tabletas vaginales 100 mg. durante 7 a 10
noches
– Nistatina tableta vaginal de (100.000 unidades) diarias
durante 10 a 14 noches.

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Seguimiento
• La candidiasis vulvovaginal recurrente, se define como cuatro o
más episodios sintomáticos en un año, es difícil de tratar.
• El problema principal es asegurar el diagnostico de Candida.
Muchas mujeres padecen de inflamaciones de las glándulas
vestibulares menores, infección con HPV o alergias a jabones,
espermicidas e incluso el semen.
• Una vez que se confirma el diagnóstico, se buscan factores
predisponentes como diabetes, además se recomienda a la
enferma que use ropa suelta y protectores sin desodorante para la
ropa interior.

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VULVOVAGINITIS POR TRICHOMONAS

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Vulvovaginitis por Trichomonas
• Es un parásito pequeño, móvil y flagelado
causante de la vaginitis tricomoniásica
• Microarófilo. Se adapta al ambiente vaginal.
Prefiere Ph alcalino.
• Afecta a la vagina y aparato urinario masculino y
femenino.
• Próstata: Reservorio de largo tiempo.
• No invaden pared vaginal, solo se adhieren.
• También colonizan: recto, G. de Bartolino y
Skene.

• Asociaciones más frecuentes:


– Gonorrea en un 10 a 40% de los casos.
– Gardnerella en un 10 a 30% de los casos.

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Causas
• Se trasmite por vía sexual.
• En los varones no provoca síntomas así que infecta de nuevo a la mujer
una vez que ésta termina el tratamiento.
• Como el microorganismo vive durante varias horas en la orina y las toallas
húmedas existe la posibilidad que se trasmita por esta vía, pero es muy
poco probable*.
• Esta infección se acompaña muchas veces de otras enfermedades de
transmisión sexual.
• El periodo de incubación se calcula que es de 4 a 20 días con un promedio
de 7 días.
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Manifestaciones clínicas
• Secreción blanca o
amarillenta fétida y
espumosa que ocasiona
prurito, disuria, hemorragia
poscoital, dispareunia o
cualquier combinación de
estos síntomas.
• En ocasiones es asintomático
y se detecta en el cultivo, la
citología vaginal a la
preparación húmeda.
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Diagnóstico
• Clínico
– La vulva se encuentra eritematosa o excoriada
y las secreciones evidentes a la inspección.
– La secreción clásica de color verde amarillento
ocurre en un 20 a 35% de los casos.
– En un 10% de las mujeres se observa una
secreción espumosa.
– Los puntos hemorrágicos y las papilas
edematosas sólo se ven en el 2% de los casos
• Laboratorio
– Flujo vaginal al fresco a veces se detecta en
PAP.

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Tratamiento
• Metronidazol:
• Sistémico: 2gr vía oral dosis única, es eficaz en el 86-95% de las pacientes,
es importante, se trate a la pareja con la misma dosis y al mismo tiempo.
• Local: Metronidazol en óvulos de 500 mg. Uno al acostarse por 7 a 10 días,
más tratamiento pareja.
• Durante el tratamiento se debe evitar el alcohol y el coito
• Si el microorganismo persiste en la vagina después de dos esquemas de
metronidazol y la causa no es una reinfección, se puede intentar un
esquema más prolongado: 500mg vía oral cada 12 horas durante 7 días.
• Cuando la infección recurre es necesario que la pareja tome el tratamiento
de nuevo y asegurarse que la relación de monogamia.

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Tarea.
• Realice un cuadro
comparativo entre las
distintas infecciones
vulvovaginaes utilizando los
criterios entregados por el
profesor.

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Fuentes de Información.
• Cuello Mauricio y otros. Pautas de práctica clínica en Ginecología. Primera
edición. Santiago de Chile: Ediciones PUC; año 2005.
• Escribano Tórtola Juan José y otros. Ginecología y atención primaria.
Problemas clínicos. Primera edición. Madrid: Edit. Schering; año 2001.
• Mural Juan y otros. Guía de Procedimientos en Ginecología. Buenos Aires:
año 2008.
• Pérez Sánchez Alfredo. Ginecología. Tercera Edición. Santiago de Chile:
Editorial Mediterráneo; año 2003.

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